NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ MELDNa TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN CHILD-PUGH C Phí tải.20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ MELDNa
TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN
CHILD-PUGH C
TRẦN THỊ HẠNH
Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN NGỌC ÁNH
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

2.  Xơ gan: thường gặp, 19% bệnh lý gan mật
 Tử vong cao: Việt Nam 27,7% do HC não gan, HCGT,XHTH…
 Ghép gan: thay đổi lớn trong điều trị , phân loại BN theo mức
độ bệnh là rất quan trọng.
 Child-Pugh: > 30 năm, dự báo tỷ lệ tử vong BN xơ gan.
 MELD : 2002 sắp xếp BN chờ ghép gan, đánh giá tiên lượng
tử vong trong thời gian ngắn.
 Chỉ số MELDNa: cải thiện giá trị tiên lượng MELD ở BN xơ gan
ĐẶT VẤN ĐỀ

3. 1. Nghiên cứu sự thay đổi của chỉ số MELDNa ở bệnh
nhân xơ gan Child-Pugh C
2. Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong dự báo
các biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng
dịch cổ trướng và hội chứng gan thận.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4.  Đại cương:
• Xơ gan :1819 Laennec
• Xơ gan: hủy hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ và đảo lộn
cấu trúc của gan.
• Nguyên nhân: VG virus, rượu, VG tự miễn…
• Xơ gan rượu: Âu Mỹ (Pháp 55-57%)
• Xơ gan sau hoại tử do viêm gan virus: Việt Nam
• Tỷ lệ tử vong cao: 69% năm đầu, 85% sau 2 năm, 8,3% sống
không quá 3 năm
TỔNG QUAN

5.  Lâm sàng, cận lâm sàng
Lâm sàng: 2 giai đoạn
- GĐ sớm: nghèo nàn
- GĐ muộn : HC suy tế bào gan, HC tăng áp lực TMC
Cận lâm sàng:
- SH máu: Dấu hiệu suy giảm chức năng gan
- NS DD-TQ: giãn TMTQ, TM phình vị
- SA: TMC ≥ 12mm, TM lách > 10mm
- Soi ổ bụng: màu sắc thay đổi, bề mặt lần sần
- Sinh thiết: mức độ xơ hóa, xơ gan
TỔNG QUAN

6. • Biến chứng: HC não gan,XHTH, ung thư hóa, HCGT, NTDCT…
• Điều trị
- Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi
- Cổ trướng
- Biến chứng: HC não gan, XHTH, HCGT, NTDCT…
- Ghép gan
TỔNG QUAN

7.  Các yếu tố tiên lượng
- Bảng phân loại Child-Pugh
- Chỉ số Maddrey
- Bảng điểm APACHE III
- Thang điểm RIFLE
- Mô hình COX hồi quy
- Chỉ số Emory
- Thang điểm Lille
- Thang điểm Glassgow
- Thang điểm ABIC
- Chỉ số MELD và hệ thống MELD: MELD-Na, MELDNa, iMELD, MELD-XI.
TỔNG QUAN

8.  Chỉ số MELDNa ở BN xơ gan:
 2002 ,MELD → BN chờ ghép gan, đánh giá tỷ lệ tử vong .
 MELD đánh giá không chính xác tiên lượng xơ gan ở 15-20% có cổ
trướng, hạ natri máu
 Natri là một yếu tố tiên lượng độc lập trong xơ gan
 Kim phát triển MELD → MELDNa dự báo tốt hơn nguy cơ tử vong,
cải thiện 7% chờ đợi danh sách tử vong năm 2006.
 MELDNa = MELD – Na – [0,025x(140-Na)] + 140
Na: 125-140mmol/l
TỔNG QUAN

9. TỔNG QUAN
• MELDNa dự báo tỷ lệ tử vong 3 tháng
MELDNa≥40: 73,1% tử vong, MELDNa: 30-39: 52,6% tử vong. MELDNa:
20-29: 19,6% tử vong. MELDNa:10-19: 6,0% tử vong.
 Serté T (2012): 174BN,1 năm BN xơ gan cổ trướng có hạ natri máu →
MELDNa tiên lượng tử vong tốt hơn MELD
 M.Somsouk (2009): 1003 BN,1 năm BN xơ gan cổ trướng MELDNa tiên
lượng tử vong tốt hơn MELD
 Brianna E (2011): 180 ngày, VG do rượu → MELDNa dự báo tử vong tốt
hơn MELD ở cổ trướng

10.  Đối tượng nghiên cứu
108 BN xơ gan Child-Pugh C tại khoa Tiêu hóa Bạch Mai
từ 12/2012-07/2013.
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Lâm sàng: HC suy tế bào gan và HC tăng áp lực TMC
- Cận lâm sàng:
+ Protid giảm, Albumin giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược
+ PT < 70%
+ Bilirubin máu tăng
+ SA: Gan nhu mô không đều, bờ mấp mô, TMC ≥ 12mm,
lách có thể to.
+ NS DD-TQ: Giãn TMTQ, giãn TM phình vị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

11.  Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư hóa hoặc nghi ngờ
- Hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác
- Không đủ xét nghiệm phân loại theo MELDNa, Child-Pugh
- Có bệnh lý thận trước đó
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

12.  Phương pháp nghiên cứu:
- BN theo dõi trong 3 tháng: theo một mẫu bệnh án thống nhất
- Creatinin, bilirubin, INR trong vòng 24h đầu nhập viện
- Mức độ xơ gan theo bảng phân loại Child-Pugh
- MELDNa,MELD được tính toán cho mỗi BN
- Đánh giá thời gian sống sót và tỷ lệ tử vong của BN trong 7
ngày và 3 tháng.
 MELDNa = MELD – Na – [0,025 x MELD x (140 – Na)] + 140
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

13.  MELD = 9,6x loge(creatinin mg/dl) + 3,8 x loge(bilirubin mg/dl) +
11,20 x loge(INR)
 Điểm MELDNa và MELD được làm tròn đến giá trị gần nhất
 Bảng phân loại Child-Pugh
Tiêu chuẩn
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Không Ít, vừa Căng
Hc não gan
Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4
Albumin (g/l) > 35 28-35 < 28
Bilirubin (µmol/l) < 35 35-50 > 50
PT (%) 54-100 44-54 <44
CP A: 5-6 điểm,
CP B: 7-9 điểm,
CP C: 10-15 điểm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

14.  Phương pháp xử lý số liệu
- SPSS 16.0
- Test “T”-student so sánh TB 2 biến định lượng với độ tin cậy 95%
- χ2: Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ
- Tìm hiểu mối tương quan tuyến tính giữa hai biến định lượng với hệ
số tương quan r
- Giá trị của MELDNa, MELD được tính toán dựa vào diện tích dưới
đường cong ROC ( AUROC)
AUROC > 0,9: tốt. AUROC: 0,8-0,9: khá. AUROC: 0,7-0,8: trung
bình. AUROC < 0,7: yếu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

15. Đặc điểm chung: 12/2012-06/2013 khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai
108 BN xơ gan Child-Pugh C.
Tuổi TB: 54,27 ± 12,1.
Đặng Thị Kim Oanh(2002) : 45,9 ± 12,13.
Gotthard D (2009): 50,54 ± 11,32.
0,9
10,2
20,4
40,7
27,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
≤ 29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60
10.19%
89.71%
Nữ
Nam
Nam/nữ = 8,8.
Nguyễn Thị Mai Hương(2011): nam/nữ = 5,8
Gotthard D(2009): nam/nữ = 1,7.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo tuổi Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới

16. Nguyễn Thị Mai Hương(2011): rượu: 69,7%,
HBsAg(+): 46%, anti HVC: 2%
Bảng 3.1: Tiền sử bệnh lý gan mật nhóm BN nghiên cứu
Tiền sử n (n = 108) Tỷ lệ %
Rượu 71 65,7
Viêm gan B 43 39,8
Viêm gan C 8 7,4
Đồng nhiễm B và C 1 0,9
Nguyên nhân khác 7 6,48
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

17. lâm sàng N = 108 Tỷ lệ %
Tinh thần tỉnh 108 100
Mệt mỏi , kém ăn 108 100
Sốt 19 17,6
Vàng da 92 85,19
Phù 75 69,4
XHTH 33 30,6
Gan Bình thường 82 75.9
To 18 16,7
Teo 8 7,4
Lách to 31 28,7
Nguyễn Thị Mai Hương (2011):
tỉnh:85,3%,vàng da: 66,7%,
phù:40,2%, XHTH 34,3%, gan to
17,7%, lách to: 31,7%.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.2: Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng

18. Xét nghiệm n (n = 108) Tỷ lệ %
AST (UI/L)
≤ 37 10 9,26
> 37 98 90,74
ALT (UI/L)
≤ 40 54 50
> 40 54 50
GGT (UI/L)
≤ 40 13 12,04
> 40 75 69,44
Albumin(g/l)
> 35 0 0
≤ 35 108 100
Bilirubin
(µmol/l)
≤ 35 16 14,81
> 35 92 85,19
PT (%)
≤ 50 88 81,48
> 50 20 18,52
Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan.
Nguyễn Thị Mai Hương(2011): AST↑:90,2%,
ALT↑: 56,9%, GGT↑:79,4%, Alb↓: 97,1%, Bil↑:
65,7%, PT%↓:68,3%.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

19. Đặc điểm n (n = 108) Tỷ lệ %
Creatinin
(µmol/l)
< 130 86 79,63
≥ 130 22 20,37
Natri
(mmol/l)
< 130 49 45,37
≥ 130 59 54,63
Kali
(mmol/l)
< 5 89 82,41
≥ 5 19 17,59
Bảng 3.4: Đặc điểm chức năng thận
Angeli(2006), (n=977) Na<130: 21,6%
Shaikh (2010), (n=217) Na<130:26,7%
Nguyễn Thị Mai Hương (2011):
Creatinin≥130: 7,8%, Na<130: 17,6%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

20.  Có 81,48% BN có Hb< 120g/l tương đương kết quả của
Nguyễn Thị Mai Hương (2011).
 Dịch cổ trướng chiếm 98,15% . Nguyễn Thị Chi (2007)
nghiên cứu NTDCT ở BN xơ gan có 100% BN có cổ trướng.
Nguyễn Thị Mai Hương có 71,6% có cổ trướng.
 Nội soi DD-TQ: 100% BN có giãn TMTQ cao hơn so với tác
giả Đào Nguyên Khải (2008) là 80%.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

21.  Chỉ số MELDNa ở bệnh nhân xơ gan
MELDNa MELD
Chúng tôi 26,67 ± 6,47 23,21 ± 7,03
Sersté T(2012) 22,8 ± 4,4 18,6 ± 4,2
M. Somsouk(2009) 11(6-35)
Brianna E- VAA (2011) 26(24-34) 24,5(21-29,3)
Kim (2008) 15 (6-40)
Nguyễn Thị Mai Hương (2011) 18,23 ± 7,486
Bảng 3.5: Chỉ số MELDNa, MELD ở BN xơ gan
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

22. 7 ngày BN
Tỷ
lệ
(%)
MELDNa MELD
Max Min TB Max Min TB
Sống 79 73,1 33 9 24,82 ± 5,57 31 6 21,27 ± 5,377
TV 29 26,9 45 21 31,69 ± 6,15 46 6 28,52 ± 8,275
P p < 0,001 p < 0,001
- Tỷ lệ BN tử vong 7 ngày: 26,9%.
MELDNa TB: 31,69 ± 6,15 ở
nhóm tử vong cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với
MELDNa TB ở nhóm sống sót
24,82 ± 5,57, p < 0,001.
- Tỷ lệ BN sống sót sau 7 ngày
73,1% .MELD: 21,27 ± 5,377 ở
nhóm sống sót, thấp hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm tử
vong: 28,52 ± 8,275, p <
0,001.
MELDNa VÀ TIÊN LƯỢNG 7 NGÀY
Bảng 3.6: Chỉ số MELDNa và tiên lượng 7 ngày

23. MELDNa MELD
31,5 28,5
Se 51,7 51,7
Sp 92,4 96,2
PPV 71,4 71,4
NPV 83,9 86,9
AUROC
0,793
(p < 0,001)
0,776
(p < 0,001)
MELDNa có AUROC = 0,793 có giá trị tiên lượng tốt hơn MELD có AUROC = 0,776.
MELDNa VÀ TIÊN LƯỢNG 7 NGÀY
Biểu đồ 3.3: Cutoff MELDNa, MELDBảng 3.7: Cutoff MELDNa, MELD

24. Kết quả
điều trị
MELDNa
< 31,5 > 31,5
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Sống 73 83,91 6 28,57
Tử vong 14 16,09 15 71,43
Tổng 87 100 21 100
Kết quả
điều trị
MELD
< 28,5 > 28,5
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Sống 76 84,44 3 16,67
Tử vong 14 15,56 15 83,88
Tổng 90 100 18 100
+MELD < 28,5 BN sống sau 07 ngày; 84,44%
và 15,56% BN tử vong.
+ MELD > 28,5: 83,88% Bn tử vong.
MELD có giá trị dự báo tỷ lệ tử vong trong vòng
07 ngày với độ tin cậy > 99% (p < 0,001)
MELDNa VÀ TIÊN LƯỢNG 7 NGÀY
+MELDNa < 31,5 BN sống sau 07 ngày;
83,91% và 16,09% BN tử vong.
+ MELDNa > 31,5: 71,43% Bn tử vong.
MELDNa có giá trị dự báo tỷ lệ tử vong trong
vòng 07 ngày với độ tin cậy > 99% (p < 0,001)
Bảng 3.8: Cutoff MELDNa Bảng 3.9: Cutoff MELD

25. 3 tháng BN
Tỷ lệ
%
MELDNa MELD
Max Min TB Max Min TB
Sống 59 54,63 33 9 23,85 ± 5,819 30 6 20,58 ± 5,373
TV 49 45,37 45 21 30,06 ± 5,562 46 12 26,39 ± 7,513
p p < 0,001 p < 0,001
- Tỷ lệ BN tử vong 3 tháng:
45,37%. MELDNa TB: 30,06 ±
5,562 ở nhóm tử vong cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với
MELDNa TB ở nhóm sống sót
23,85 ± 5,819, p < 0,001.
- Tỷ lệ BN sống sót sau 3
tháng: 54,63% .MELD: 20,58 ±
5,373 ở nhóm sống sót, thấp
hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm tử vong: 26,39 ± 7,513, p
< 0,001.
MELDNa VÀ TIÊN LƯỢNG 3 THÁNG
Bảng 3.10: Điểm MELDNa, MELD

26. MELDNa MELD
25,5 27,5
Se 81,6 44,9
Sp 57,6 91,5
PPV 61,54 81,48
NPV 79,07 66,67
AUROC 0,773(p < 0,001) 0,736(p< 0,001)
MELDNa có AUROC = 0,773 có giá trị tiên lượng
tốt hơn MELD có AUROC = 0,736.
Kim (2008): AUROC MELDNa = 0,883; MELD= 0,868
Serté T (2012): AUROC MELDNa= 0,72; MELD= 0,58
N. Somsouk(2009): AUROC MELDNa= 0,77; MELD= 0,73
Brianna (2011):AUROC MELDNa = 0,967; MELD =0,904
MELDNa VÀ TIÊN LƯỢNG 3 THÁNG
Bảng 3.11: MELDNa, MELD và cutoff Biểu đồ 3.4: Cutoff MELDNa, MELD

27. Kết quả
điều trị
MELDNa
< 25,5 > 25,5
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Sống 34 79,1 25 38,5
Tử
vong
9 20,9 40 61,5
Tổng 43 100 65 100
Kết quả
điều trị
MELD
< 27,5 > 27,5
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Sống 54 66,7 5 18,5
Tử vong 27 33,3 22 81,5
Tổng 81 100 27 100
+ MELD < 27,5 BN sống sót sau 03 tháng là
66,7%, và 33,3% BN tử vong.
+ MELD > 27,5 có 81,5%. BN tử vong
MELDNa VÀ TIÊN LƯỢNG 3 THÁNG
+MELDNa < 25,5 BN sống sau 3 tháng 79,1%
và 20,9% BN tử vong.
+ MELDNa > 25,5: 61,5% BN tử vong.
MELDNa có giá trị dự báo tỷ lệ tử vong trong
vòng 3 tháng với độ tin cậy > 99% (p < 0,001)
Bảng 3.12: Cutoff MELDNa Bảng 3.13: Cutoff MELD

28. HCGT
P
Có Không
BN 21 87
MELDN
a
32,95 ± 6,27 25,15 ± 5,57 P < 0,001
MELD 30,05 ± 8,207 21,56 ± 5,627 P < 0,001
+ MELDNa TB nhóm có HCGT: 32,95 ± 6,27. Cao
hơn có ý nghĩa điểm MELDNa TB nhóm không có
HCGT là: 25,15 ± 5,57 với p < 0,001.
+ MELD TB nhóm có HCGT là: 30,05 ± 8,207 cao
hơn có ý nghĩa . Điểm MELD TB nhóm không có
HCGT là: 21,56 ± 5,627. Với p<0,001
MELDNa VÀ HCGT
Bảng 3.14: MELDNa VÀ HCGT
Biểu đồ 3.5: MELDNa VÀ HCGT

29. NTDCT
P
Có Không
BN 35 73
MELDNa 28,94 ± 7,17 25,58 ± 5,85 P = 0,019
MELD 25,57 ± 5,286 22,08 ± 6,084 P = 0,031
+ MELDNa TB nhóm có NTDCT (28,94 ± 7,17) cao hơn
nhóm không có NTDCT (25,58 ± 5,85) có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05 (p = 0,019).
+MELD TB nhóm có NTDCT (25,57 ± 5,286) cao hơn
nhóm không có NTDCT (22,08 ± 6,084) có ý nghĩa thống
kê với p < 0,05 (p = 0,031).
Bảng 3.15: MELDNa và NTDCT
Biểu đồ 3.6: MELDNa và NTDCT
MELDNa VÀ NTDCT

30. XHTH
P
Có Không
BN 33 75
MELDNa 24,24 ± 6,33 27,73 ± 6,28 P = 0,01
MELD 20,91 ± 6,321 24,23 ± 7,125 P = 0,018
+ MELDNa TB nhóm có XHTH là: 24,24 ± 6,33 thấp
hơn có ý nghĩa so với MELDNa TB nhóm BN
không có XHTH là: 27,73 ± 6,28.với p=0,01.
+ MELD TB nhóm không có XHTH là 24,23 ± 7,125
cao hơn nhóm có XHTH 20,91 ± 6,321 với p =
0,018.
MELDNa và XHTH
Biểu đồ 3.7: MELDNa, MELD và XHTH
Bảng 3.16: MELDNa, MELD và XHTH

31. y = 0,848x + 6,967, y:MELDNa,
x: MELD. r = 0,921 (p < 0,001)
y = 3,238x – 13,087; y: MELDNa,
x: CP, r = 0,421 (p < 0,001).
MỐI LIÊN QUAN MELDNa VÀ MELD, CP
Biểu đồ 3.8: Mối liên quan MELDNa và CP Biểu đồ 3.9: Mối liên quan MELDNa và MELD

32.  Chỉ số MELDNa ở bệnh nhân xơ gan
 Điểm MELDNa TB: 26,67 ± 6,47.
 Điểm MELDNa ở nhóm tử vong trong 7 ngày và trong 3 tháng (31,69 ±
6,15; 30,06 ± 5,562) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống sót
(24,82 ± 5,57; 23,85 ± 5,819) với p < 0,001.
 Ngưỡng cắt MELDNa (cut-off) tiên lượng 7 ngày là 31,5 với AUROC =
0,793, Se: 51,7%, Sp: 92,4%. PPV: 71,4%, NPV: 83,9%. MELDNa có giá trị
tiên lượng tốt hơn MELD với AUROC 0,776 (p<0,001) Se: 51,7%, Sp: 96,2%.
 Ngưỡng cắt MELDNa (cut-off) tiên lượng 3 tháng là 25,5 với AUROC =
0,773, Se: 81,6%, Sp:57,6%. PPV:61,54%, NPV:79,09%. MELDNa có giá trị
tiên lượng tốt hơn MELD với AUROC 0,736 (p<0,001) Se: 44,9%, Sp: 91,5%.
 MELDNa và CP có mối tương quan thuận với r =0,421; p < 0,001.
 MELDNa và MELD có mối tương quan thuận rất chặt với r = 0,921; p <
0,001).
KẾT LUẬN

33.  Chỉ số MELDNa và biến chứng của xơ gan:
 HCGT: Có HCGT MELDNa (32,95 ± 6,27 ) cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm không có HCGT (25,15 ± 5,57) với p < 0,001.
 NTDCT: Có NTDCT MELDNa (25,57 ± 5,286) cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với không có NTDCT (22,08 ± 6,084) với p = 0,019.
KẾT LUẬN