Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA FLUCONAZOLE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA FLUCONAZOLE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM
Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

  • Be the first to comment

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA FLUCONAZOLE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM

  1. 1. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA FLUCONAZOLE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM Người hướng dẫn khoa học TS. Phạm Ngọc Đông Hà Nội, 20.11.2013 NGÔ TRÍ THUẬN
  2. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ  VLGM NT là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa.  Trên thế giới:  Các nước phát triển: 3%  Các nước đang phát triển: dao động 20 – 60%  Tại Việt Nam: (1998 – 2007): 50,8% 2
  3. 3.  Điều trị VLGM do nấm rất khó khăn  Việc chọn lựa thuốc điều trị VLGM do nấm rất hạn chế  Fluconazole: Có KN thấm sâu vào nhãn cầu ĐẶT VẤN ĐỀ
  4. 4. Mục tiêu 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của fluconazole tiêm dưới kết mạc trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm. 4 ĐẶT VẤN ĐỀ
  5. 5. Triệu chứng lâm sàng  Màu sắc: trắng xám  Bờ: thâm nhiễm dạng sợi  Bề mặt: gồ cao, thô ráp  Trong GM:  Áp xe giác mạc  Tổn thương vệ tinh  Vòng thâm nhiễm  Trong TP:  Mảng nội mô  Mủ tiền phòng TỔNG QUAN
  6. 6. Cận lâm sàng - Soi tươi, soi trực tiếp nhuộm soi - Nuôi cấy định danh nấm - ELISA, PCR… TỔNG QUAN
  7. 7. Tác nhân gây bệnh  Nấm sợi có vách ngăn, không có sắc tố: Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Paecilomyces, Penicillium  Nấm sợi có vách ngăn, có sắc tố: Curvularia, Alterlaria, Bipolaris, Excerohilum,Phialophora, Lasiodiplodia, Cladosporium, Celletotrichum.  Nấm sợi không có vách ngăn:Rhizopus  Nấm men: Các loài Candida TỔNG QUAN
  8. 8. Điều trị  Nội khoa  Kháng sinh chống nấm  Tại mắt • Tra • Truyền rửa • Tiêm  Toàn thân: Uống  Hỗ trợ  Ngoại khoa phối hợp TỔNG QUAN
  9. 9. Phân loại thuốc chống nấm  Nhóm polyene: natamycine, amphotericin B  Nhóm pyrimidine: flucytocine  Nhóm azole: Miconazole, Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole, Voriconazole TỔNG QUAN
  10. 10. Fluconazole Công thức hóa học TỔNG QUAN
  11. 11. Fluconazole Dạng thuốc  Viên nén  Lọ bột tinh thể  Dạng truyền tĩnh mạch: 50mg/25ml, 200mg/100ml, 400mg/200ml  Dạng pha chế: 2mg/1ml (BV Mắt TW) TỔNG QUAN
  12. 12. Fluconazole Cơ chế tác dụng Ức chế Cytochrom p450 14-γ-methylsterol ergosterol KN thấm màng TB ngừng PT nấm TỔNG QUAN
  13. 13. Các NC điều trị VLGM do nấm bằng fluconazole  Yilmaz S (2005): tiêm 1ml fluconazole 2% DKM cho 13 mắt VLGM nặng. KQ: khỏi 8/13 (61,5%)  Mahdy RA (2010):  Nhỏ amphotericin B 0,05% và tiêm DKM fluconazole 2%): khỏi 83%  Nhỏ amphotericin B 0,05%: khỏi 67%. TỔNG QUAN
  14. 14. Tiêu chuẩn lựa chọn BN  N/C được thực hiện tại khoa KGM, BV Mắt TW từ 2/2013 – 10/1013.  BN được chẩn đoán VLGM do nấm, điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  15. 15. Tiêu chuẩn loại trừ  VLGM quá nặng  Dị ứng thuốc chống nấm  Phụ nữ có thai  Trẻ em dưới 15 tuổi  Đang mắc bệnh gan, thận  BN không đồng ý tham gia nghiên cứu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  16. 16. Thiết kế nghiên cứu Đây là N/C thử nghiệm LS ngẫu nhiên có đối chứng Cỡ mẫu nghiên cứu - α = 0,05, Z(1- α/2) = 1,96 - β=0,2, Z(1-β) =0,84. - p1 = 0,7 - p2 = 0,91 → n1 = n2 = 55 mắt, N/C của chúng tôi thực hiện trên 114 mắt (mỗi nhóm 57 mắt)        21 1)1()1(2 2 2 22111)2/1( 21 pp ppppZPPZ nn        ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  17. 17. Phương tiện nghiên cứu  Bảng đo thị lực Slellen  SHV khám có gắn máy chụp ảnh  Giấy tẩm Fluorescein  Thuốc tê Dicain 1%  Thuốc Betadin 5%  Bơm tiêm 1ml  Hồ sơ theo dõi bệnh nhân và B/A nghiên cứu  Thuốc chống nấm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  18. 18. Thuốc chống nấm  Fluconazole 2% ống 1 ml, (Mycosyst, chai 200 mg/100ml, hãng Geodeon Rishter (Hungary)  Amphotericin B 0,15 %, lọ tra do BV Mắt TW pha từ Amphotret: 50mg (Ấn Độ).  Sporal: viên 100mg, hãng Janssen - Cilag  Natacyn 5%, hãng Alcon ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  19. 19. Cách thức nghiên cứu:  BN VLGM do nấm, được phân loại theo mức độ trầm trọng và đánh số thứ tự từ 1 trở đi.  BN số lẻ cho vào nhóm I  BN số chẵn cho vào nhóm II  Nhóm II: tiêm thêm 1 ml fluconazole 2% DKM  Nhóm I: Sau điều trị 10 ngày, thấy không khỏi → tiêm 1ml fluconazole 2% như nhóm II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  20. 20. Phác đồ ĐT VLGM do nấm tại khoa Kết – Giác mạc  Tra Amphotericin B 0,15 % × 10 lần/ngày  Tuyền rửa Amphotret 0,01%  Tra Natacyn 5% × 4 lần/ngày  Amphotret 5µg/0,1ml vào NM, TP  Uống Sporal 100 mg × 2 viên/ngày  Điều trị hỗ trợ  Điều trị ngoại khoa phối hợp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  21. 21. Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị  Sự biến đổi triệu chứng lâm sàng theo thời gian  Kết quả loại trừ nấm, bảo tồn nhãn cầu  Thời gian điều trị  Kết quả bảo tồn và cải thiện thị lực  Biến chứng và tác dụng phụ khi tiêm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  22. 22. Điểm Triệu chứng 3 điểm 2 điểm 1 điểm 0 điểm TC cơ năng Tăng lên hoặc không thay đổi Giảm ít Giảm rõ Không Đáy ổ loét Bẩn hơn hoặc không thay đổi Chất hoại tử giảm Chất hoại tử giảm rõ Sạch Mức độ thu gọn Ổ loét rộng ra hoặc giữ nguyên kích thước Biểu mô hóa < 1/2 ổ loét Biểu mô hóa > 1/2 ổ loét Biểu mô hóa hoàn toàn Thẩm lậu Tăng lên hoặc không thay đổi Giảm < 1/2 chiều dày Giảm > 1/2 chiều dày Hết thẩm lậu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  23. 23. Xử lý số liệu nghiên cứu Chương trình SPSS Đạo đức nghiên cứu  Giải thích rõ mục đích của nghiên cứu.  Nghiên cứu chỉ được tiến hành trên các bệnh nhân tự nguyện và bệnh nhân có thể rút ra khỏi nghiên cứu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
  24. 24. Bảng phân bố bệnh theo tuổi KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Nhóm bệnh Tuổi Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng < 20 1 (1,8%) 1 (1,8%) 2 (1,8%) 20 - < 30 6 (10,5%) 5 (8,8%) 11 (9,6%) 30 - < 40 9 (15,8%) 10 (17,5%) 19 (16,7%) 40 - < 50 9 (15,8%) 16 (28,1%) 25 (21,9%) 50 - < 60 18 (31,6%) 8 (14%) 26 (22,8%) ≥ 60 14 (24,5%) 17 (29,8%) 31 (27,2%) Tổng 57 (100%) 57 (100%) 114 (100%) ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
  25. 25. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 0 10 20 30 40 50 60 Nhóm I Nhóm II 47,4% 43,9% 52,6% 56,1% Nam Nữ KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  26. 26. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo địa dư KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  27. 27. Bảng mức độ lâm sàng lúc nhập viện Nhóm bệnh Mức độ LS Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng Nặng 44 (77,2%) 44 (77,2%) 88 (77,2%) Vừa 9 (15,8%) 9 (15,8%) 18 (15,8%) Nhẹ 4 (7%) 4 (7%) 8 (7%) Tổng 57 (100%) 57 (100%) 114 (100%) KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  28. 28. TÁC DỤNG FLUCONAZOLE TRONG ĐT VLGM DO NẤM Nhóm bệnh Kết quả Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng p Khỏi 37 (64,9%) 50 (87,7%) 87 (76,3%) 0,004Không khỏi 20 (35,1%) 7 (12,3%) 27 (23,7%) Tổng 57 (100%) 57 (100%) 114 (100%) Mahdy RA (2010): I: 66,7%, II: 83% Yilmaz S (2005) : 61,5% Dev S (2006) : 54,5% KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bảng kết quả loại trừ nấm và bảo tồn nhãn cầu
  29. 29. Bảng thời gian điều trị khỏi Mahdy RA (2010): I: 37 ± 2; II: 31 ± 3 (p < 0,05) Yilmaz S (2005): 28,4 ± 11,66 Nhóm bệnh Thời gian (ngày) Nhóm I n1 =37 Nhóm II n2 =50 Ngắn nhất 16 8 Dài nhất 62 67 Trung bình 39,27 ± 11,21 32,38 ± 15,01 p 0,021 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  30. 30. Bảng tác dụng fluconazole với tác nhân gây bệnh Tác nhân Hiệu quả điều trị Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng Mọc Fusarium Khỏi 13 (68,4%) 12 (80%) 25 (73,5%) Không khỏi 6 (31,6%) 3 (20%) 9 (26,5%) Aspergillus Khỏi 4 (66,7%) 4 (100%) 8 (80%) Không khỏi 2 (33,3%) 0 (0%) 2 (20%) Bipolaris Khỏi 1 (100%) 1 (100%) 2 (100%) Không khỏi 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Nấm sợi khác* Khỏi 2 (100%) 6 (85,7%) 8 (88,9%) Không khỏi 0 (0%) 1 (14,3%) 1 (11,1%) Nấm men Khỏi 4 (100%) 4 (100%) 8 (100%) Không khỏi 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Không mọc Khỏi 17 (58,6%) 23 (88,5%) 40(61,5%) Không khỏi 12 (41,4%) 3 (11,5%) 15 (38,5%) Dev S và cs (2006): Fusarium: 68%, Aspergillus: 50%, Curvularia: 100% Krone (2006): nấm sợi75% KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  31. 31. Bảng thị lực sau điều trị Nhóm bệnh Kết quả thị lực Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng p Tăng 16 (43,2%) 32 (64%) 48 (55,2%) 0,044 tăng 21 (57,8%) 18 (36%) 39 (44,8%) Tổng 37 (100%) 50 (100%) 87 (100%) KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  32. 32. Bảng các di chứng sau điều trị Nhóm bệnh Di chứng Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng Sẹo GM QS được phía sau 11 (29,7%) 26 (52%) 48 (55,2%) Ko QS được phía sau 26 (70,3%) 24 (48%) 66 (44,8%) Sẹo GM dính mống mắt Có 10 (27%) 13 (26%) 23 (72,4%) Không 27 (73%) 37 (74%) 64 (27,6%) Sẹo GM có tân mạch Có 9 (24,3%) 16 (32%) 25 (28,7%) Không 28 (75,7%) 34 (68%) 62 (71,3%) Đục thể thủy tinh Có 7 (18,9%) 10 (20%) 17 (19,5%) Không 30 (81,1%) 40 (80%) 70 (80,5%) Tăng nhãn áp Có 1 (2,7%) 0 (0%) 1 (1,1%) Không 36 (97,3%) 50 (100%) 86 (98,9%) KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  33. 33. Mức độ LS Hiệu quả điều trị Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng Nặng Khỏi 26 (59,1%) 37 (84,1%) 63 (71,6%) Không khỏi 18 (40,9%) 7 (15,9%) 25 (28,4%) Vừa Khỏi 7 (77,8%) 9 (100%) 16 (88,9%) Không khỏi 2 (22,2%) 0 2 (11,1%) Nhẹ Khỏi 4 (100%) 4 (100%) 8 (100%) Không khỏi 0 0 0 Thái Lê Na (2006):KQ. Khỏi: nhẹ,vừa, nặng: 96,9%, 91,7%, 53,1% KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bảng KQ điều trị theo mức độ trầm trọng
  34. 34. Mức độ LS Nặng Vừa Nhẹ Điểm TB Nhóm I n1 TB ±SD Nhóm II n2 TB ±SD Nhóm I n1 TB ±SD Nhóm II n2 TB ±SD Nhóm I n1 TB ±SD Nhóm II n2 TB ±SD Sau 3 ngày 44 10,9±1,88 44 10,48±1,98 9 10,11±1,90 9 8,44± 2,30 4 6,50±1,00 4 7,00±1,41 Sau 1 tuần 42 9,5± 2,18 44 7,39±2,35 9 7,89±2,52 9 4,56±2,56 4 3,25±1,50 4 4,00±1,41 Sau 2 tuần 33 8,91±2,64 41 7,07±2,50 8 7,38±2,13 9 4,33±2,79 4 2,75±0,96 4 3,00±2,45 Sau 1 tháng 24 2,96±1,60 27 2,89±2,33 4 2 2 2 1 2 1 2 Yilmaz S (2005): 8/13 mắt khỏi (6 mắt: 5 ngày, 1 mắt: 14 ngày ) Isipradit S : 3/6 mắt khỏi : 14 ngày (19 ngày tiêm) KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bảng tác dụng Fluconazole theo TG điều trị
  35. 35. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Mức độ LS Nhóm bệnh TGTB (ngày) TB ±SD p Nặng Nhóm I (n1 = 26) 44,23 ± 8,51 0,013 Nhóm II (n2 =37) 36,11 ± 14,47 Vừa Nhóm I (n1 =7) 31,43 ± 6,24 0,087 Nhóm II (n2 =9) 22,00 ± 12,34 Nhẹ Nhóm I (n1 =4) 20,75 ± 3,40 0,929 Nhóm II (n2 =4) 21,25 ± 5,10 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bảng TG điều trị TB theo mức độ trầm trọng
  36. 36. Hình thái lâm sàng Hiệu quả điều trị Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng Có loét Có áp xe nhu mô sâu Khỏi 8 (40%) 22 (84,6%) 30 (65,2%) Không khỏi 12 (60%) 4 (15,4%) 16 (24,8%) Không có áp xe nhu mô sâu Khỏi 28 (80%) 25 (92,6%) 53 (85,5%) Không khỏi 7 (20%) 2 (7,4%) 9 (14,5%) Không loét Có áp xe nhu mô sâu Khỏi 1 (50%) 3 (75%) 4 (66,7%) Không khỏi 1 (50%) 1 (25%) 2 (33,3%) Bảng KQ điều trị theo một số hình thái lâm sàng Thái Lê Na (2006): áp xe NM :52,4% KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  37. 37. Bảng KQ điều trị theo 2 nhóm trên và dưới 40 tuổi Nhóm tuổi Hiệu quả điều trị Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng < 40 tuổi Khỏi 14 (87,5%) 15 (93,8%) 29 (93,5%) Không khỏi 2 (12,5%) 1 (6,2%) 3 (6,5%) ≥ 40 tuổi Khỏi 23 (56,1%) 35 (85,4%) 58 (70,7%) Không khỏi 18 (43,9%) 6 (14,6%) 24 (29,3%) Lalitha P (2006) ,Thái Lê Na (2006): Tuổi càng trẻ kq càng cao KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  38. 38. Bảng KQ điều trị theo thời gian mắc bệnh đến VV Nhóm bệnh Thời gian Nhóm I n1(%) Nhóm II n2(%) Tổng Khỏi Không khỏi Khỏi Không khỏi < 1 tuần 6 (85,7%) 1 (14,3%) 8 (100%) 0 (0%) 15 (13,1%) 1 - 2 tuần 9 (81,8%) 2 (18,2%) 10 (90,9%) 1 (9,1%) 22 (19,3%) 3 - 4 tuần 15 (65,2%) 8 (34,8%) 19 (90,5%) 2 (9,5%) 44 (38,6%) 5 - 8 tuần 6 (54,5%) 5 (45,5%) 10 (83,3%) 2 (16,7%) 23 (20,2%) > 8 tuần 1 (20%) 4 (80%) 3 (60%) 2 (40%) 10 (8,8%) KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  39. 39. Bảng KQ điều trị giữa nhóm có và không dùng corticosteroid Corticosteroid Hiệu quả điều trị Nhóm I n1 (%) Nhóm II n2 (%) Tổng Có dùng Khỏi 6 (42,9%) 5 (62,5%) 11 (50%) Không khỏi 8 (57,1%) 3 (37,5%) 11 (50%) Không dùng Khỏi 31 (72,1%) 45 (91,8%) 76 (82,6%) Không khỏi 12 (27,9% 4 (8,2%) 16 (17,4%) Theo Jones BR KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
  40. 40. KẾT LUẬN  Thuốc có tác dụng đối với cả nấm sợi và nấm men  Làm tăng đáng kể tỷ lệ điều trị khỏi VLGM do nấm.  Rút ngắn thời gian điều trị bệnh.  Làm giảm các di chứng sau điều trị VLGM, phục hồi thị lực cho bệnh nhân.  Là biện pháp an toàn, ít biến chứng tại mắt và chưa có biến chứng toàn thân nào được ghi nhận. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ:
  41. 41.  Chỉ nên dùng fluconazole 2% tiêm DKM: VLGM nặng, có áp xe sâu trong nhu mô.  Fluconazole 2% tiêm DKM làm tăng hiệu quả điều trị VLGM do nấm đối với BN trên 40 tuổi.  Nên tiêm fluconazole 2% DKM trong 2- 3 tuần.  Sử dụng corticosteroid là một yếu tố làm cho VLGM do nấm nặng hơn CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ: KẾT LUẬN
  42. 42. 42 KIẾN NGHỊ  Nên đưa fluconazole vào phác đồ điều trị thường quy để điều trị viêm loét giác mạc do nấm ở mức độ nặng, có áp xe nhu mô giác mạc.  Nghiên cứu số lượng bệnh nhân lớn hơn và trong thời gian dài hơn để đánh giá chính xác các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị.
  43. 43. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ 43 Trước điều trị Sau điều trị
  44. 44. 44 Trước điều trị Sau điều trị MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ
  45. 45. 45 Trước điều trị Sau điều trị MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ
  46. 46. 46 Trước điều trị Sau điều trị MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ
  47. 47. 47 Trước điều trị Sau điều trị MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ
  48. 48. 48 Trước điều trị Sau điều trị MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ

×