ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA FLUCONAZOLE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA FLUCONAZOLE TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM
Người hướng dẫn khoa học
TS. Phạm Ngọc Đông
Hà Nội, 20.11.2013
NGÔ TRÍ THUẬN

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 VLGM NT là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa.
 Trên thế giới:
 Các nước phát triển: 3%
 Các nước đang phát triển: dao động 20 – 60%
 Tại Việt Nam: (1998 – 2007): 50,8%
2

3.  Điều trị VLGM do nấm rất khó khăn
 Việc chọn lựa thuốc điều trị VLGM do nấm rất hạn chế
 Fluconazole: Có KN thấm sâu vào nhãn cầu
ĐẶT VẤN ĐỀ

4. Mục tiêu
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của fluconazole tiêm dưới
kết mạc trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của
fluconazole trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm.
4
ĐẶT VẤN ĐỀ

5. Triệu chứng lâm sàng
 Màu sắc: trắng xám
 Bờ: thâm nhiễm dạng sợi
 Bề mặt: gồ cao, thô ráp
 Trong GM:
 Áp xe giác mạc
 Tổn thương vệ tinh
 Vòng thâm nhiễm
 Trong TP:
 Mảng nội mô
 Mủ tiền phòng
TỔNG QUAN

6. Cận lâm sàng
- Soi tươi, soi trực tiếp nhuộm soi
- Nuôi cấy định danh nấm
- ELISA, PCR…
TỔNG QUAN

7. Tác nhân gây bệnh
 Nấm sợi có vách ngăn, không có sắc tố: Fusarium,
Aspergillus, Acremonium, Paecilomyces, Penicillium
 Nấm sợi có vách ngăn, có sắc tố: Curvularia, Alterlaria,
Bipolaris, Excerohilum,Phialophora, Lasiodiplodia,
Cladosporium, Celletotrichum.
 Nấm sợi không có vách ngăn:Rhizopus
 Nấm men: Các loài Candida
TỔNG QUAN

8. Điều trị
 Nội khoa
 Kháng sinh chống nấm
 Tại mắt
• Tra
• Truyền rửa
• Tiêm
 Toàn thân: Uống
 Hỗ trợ
 Ngoại khoa phối hợp
TỔNG QUAN

9. Phân loại thuốc chống nấm
 Nhóm polyene: natamycine, amphotericin B
 Nhóm pyrimidine: flucytocine
 Nhóm azole: Miconazole, Ketoconazole, Itraconazole,
Fluconazole, Voriconazole
TỔNG QUAN

10. Fluconazole
Công thức hóa học
TỔNG QUAN

11. Fluconazole
Dạng thuốc
 Viên nén
 Lọ bột tinh thể
 Dạng truyền tĩnh mạch:
50mg/25ml, 200mg/100ml,
400mg/200ml
 Dạng pha chế: 2mg/1ml
(BV Mắt TW)
TỔNG QUAN

12. Fluconazole
Cơ chế tác dụng
Ức chế Cytochrom p450 14-γ-methylsterol
ergosterol KN thấm màng TB
ngừng PT nấm
TỔNG QUAN

13. Các NC điều trị VLGM do nấm bằng fluconazole
 Yilmaz S (2005): tiêm 1ml fluconazole 2% DKM cho 13 mắt
VLGM nặng. KQ: khỏi 8/13 (61,5%)
 Mahdy RA (2010):
 Nhỏ amphotericin B 0,05% và tiêm DKM fluconazole
2%): khỏi 83%
 Nhỏ amphotericin B 0,05%: khỏi 67%.
TỔNG QUAN

14. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
 N/C được thực hiện tại khoa KGM, BV Mắt TW từ
2/2013 – 10/1013.
 BN được chẩn đoán VLGM do nấm, điều trị nội trú
và ngoại trú tại khoa.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

15. Tiêu chuẩn loại trừ
 VLGM quá nặng
 Dị ứng thuốc chống nấm
 Phụ nữ có thai
 Trẻ em dưới 15 tuổi
 Đang mắc bệnh gan, thận
 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

16. Thiết kế nghiên cứu
Đây là N/C thử nghiệm LS ngẫu nhiên có đối chứng
Cỡ mẫu nghiên cứu
- α = 0,05, Z(1- α/2) = 1,96
- β=0,2, Z(1-β) =0,84.
- p1 = 0,7
- p2 = 0,91
→ n1 = n2 = 55 mắt, N/C của chúng tôi thực hiện trên 114 mắt (mỗi
nhóm 57 mắt)
     
 21
1)1()1(2
2
2
22111)2/1(
21
pp
ppppZPPZ
nn


 

 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

17. Phương tiện nghiên cứu
 Bảng đo thị lực Slellen
 SHV khám có gắn máy chụp ảnh
 Giấy tẩm Fluorescein
 Thuốc tê Dicain 1%
 Thuốc Betadin 5%
 Bơm tiêm 1ml
 Hồ sơ theo dõi bệnh nhân và B/A nghiên cứu
 Thuốc chống nấm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

18. Thuốc chống nấm
 Fluconazole 2% ống 1 ml, (Mycosyst, chai 200 mg/100ml,
hãng Geodeon Rishter (Hungary)
 Amphotericin B 0,15 %, lọ tra do BV Mắt TW pha từ
Amphotret: 50mg (Ấn Độ).
 Sporal: viên 100mg, hãng Janssen - Cilag
 Natacyn 5%, hãng Alcon
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

19. Cách thức nghiên cứu:
 BN VLGM do nấm, được phân loại theo mức độ trầm
trọng và đánh số thứ tự từ 1 trở đi.
 BN số lẻ cho vào nhóm I
 BN số chẵn cho vào nhóm II
 Nhóm II: tiêm thêm 1 ml fluconazole 2% DKM
 Nhóm I: Sau điều trị 10 ngày, thấy không khỏi → tiêm 1ml
fluconazole 2% như nhóm II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

20. Phác đồ ĐT VLGM do nấm tại khoa Kết – Giác mạc
 Tra Amphotericin B 0,15 % × 10 lần/ngày
 Tuyền rửa Amphotret 0,01%
 Tra Natacyn 5% × 4 lần/ngày
 Amphotret 5µg/0,1ml vào NM, TP
 Uống Sporal 100 mg × 2 viên/ngày
 Điều trị hỗ trợ
 Điều trị ngoại khoa phối hợp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

21. Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị
 Sự biến đổi triệu chứng lâm sàng theo thời gian
 Kết quả loại trừ nấm, bảo tồn nhãn cầu
 Thời gian điều trị
 Kết quả bảo tồn và cải thiện thị lực
 Biến chứng và tác dụng phụ khi tiêm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

22. Điểm
Triệu chứng
3 điểm 2 điểm 1 điểm 0 điểm
TC cơ năng Tăng lên hoặc
không thay
đổi
Giảm ít Giảm rõ Không
Đáy ổ loét
Bẩn hơn hoặc
không thay
đổi
Chất hoại tử
giảm
Chất hoại
tử giảm
rõ
Sạch
Mức độ thu gọn
Ổ loét rộng ra
hoặc giữ
nguyên kích
thước
Biểu mô hóa
< 1/2 ổ
loét
Biểu mô
hóa >
1/2 ổ
loét
Biểu mô
hóa
hoàn
toàn
Thẩm lậu
Tăng lên hoặc
không thay
đổi
Giảm < 1/2
chiều dày
Giảm > 1/2
chiều
dày
Hết thẩm
lậu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

23. Xử lý số liệu nghiên cứu
Chương trình SPSS
Đạo đức nghiên cứu
 Giải thích rõ mục đích của nghiên cứu.
 Nghiên cứu chỉ được tiến hành trên các bệnh nhân tự
nguyện và bệnh nhân có thể rút ra khỏi nghiên cứu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

24. Bảng phân bố bệnh theo tuổi
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Nhóm bệnh
Tuổi
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng
< 20 1 (1,8%) 1 (1,8%) 2 (1,8%)
20 - < 30 6 (10,5%) 5 (8,8%) 11 (9,6%)
30 - < 40 9 (15,8%) 10 (17,5%) 19 (16,7%)
40 - < 50 9 (15,8%) 16 (28,1%) 25 (21,9%)
50 - < 60 18 (31,6%) 8 (14%) 26 (22,8%)
≥ 60 14 (24,5%) 17 (29,8%) 31 (27,2%)
Tổng 57 (100%) 57 (100%) 114 (100%)
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

25. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới
0
10
20
30
40
50
60
Nhóm I Nhóm II
47,4%
43,9%
52,6%
56,1% Nam
Nữ
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

26. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo địa dư
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

27. Bảng mức độ lâm sàng lúc nhập viện
Nhóm bệnh
Mức độ LS
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng
Nặng 44 (77,2%) 44 (77,2%) 88 (77,2%)
Vừa 9 (15,8%) 9 (15,8%) 18 (15,8%)
Nhẹ 4 (7%) 4 (7%) 8 (7%)
Tổng 57 (100%) 57 (100%) 114 (100%)
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

28. TÁC DỤNG FLUCONAZOLE TRONG ĐT VLGM DO NẤM
Nhóm bệnh
Kết quả
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng p
Khỏi 37 (64,9%) 50 (87,7%) 87 (76,3%)
0,004Không khỏi 20 (35,1%) 7 (12,3%) 27 (23,7%)
Tổng 57 (100%) 57 (100%)
114
(100%)
Mahdy RA (2010): I: 66,7%, II: 83% Yilmaz S (2005) : 61,5%
Dev S (2006) : 54,5%
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Bảng kết quả loại trừ nấm và bảo tồn nhãn cầu

29. Bảng thời gian điều trị khỏi
Mahdy RA (2010): I: 37 ± 2; II: 31 ± 3 (p < 0,05)
Yilmaz S (2005): 28,4 ± 11,66
Nhóm bệnh
Thời gian (ngày)
Nhóm I
n1 =37
Nhóm II
n2 =50
Ngắn nhất 16 8
Dài nhất 62 67
Trung bình 39,27 ± 11,21 32,38 ± 15,01
p 0,021
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

30. Bảng tác dụng fluconazole với tác nhân gây bệnh
Tác nhân
Hiệu quả điều
trị
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng
Mọc
Fusarium
Khỏi 13 (68,4%) 12 (80%) 25 (73,5%)
Không khỏi 6 (31,6%) 3 (20%) 9 (26,5%)
Aspergillus
Khỏi 4 (66,7%) 4 (100%) 8 (80%)
Không khỏi 2 (33,3%) 0 (0%) 2 (20%)
Bipolaris
Khỏi 1 (100%) 1 (100%) 2 (100%)
Không khỏi 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Nấm sợi khác*
Khỏi 2 (100%) 6 (85,7%) 8 (88,9%)
Không khỏi 0 (0%) 1 (14,3%) 1 (11,1%)
Nấm men
Khỏi 4 (100%) 4 (100%) 8 (100%)
Không khỏi 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Không
mọc
Khỏi 17 (58,6%) 23 (88,5%) 40(61,5%)
Không khỏi 12 (41,4%) 3 (11,5%) 15 (38,5%)
Dev S và cs (2006): Fusarium: 68%, Aspergillus: 50%, Curvularia: 100%
Krone (2006): nấm sợi75%
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

31. Bảng thị lực sau điều trị
Nhóm bệnh
Kết quả thị lực
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng p
Tăng 16 (43,2%) 32 (64%)
48
(55,2%)
0,044
tăng 21 (57,8%) 18 (36%)
39
(44,8%)
Tổng 37 (100%)
50
(100%)
87 (100%)
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

32. Bảng các di chứng sau điều trị
Nhóm bệnh
Di chứng
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng
Sẹo GM
QS được phía sau 11 (29,7%) 26 (52%) 48 (55,2%)
Ko QS được phía
sau
26 (70,3%) 24 (48%) 66 (44,8%)
Sẹo GM dính
mống mắt
Có 10 (27%) 13 (26%) 23 (72,4%)
Không 27 (73%) 37 (74%) 64 (27,6%)
Sẹo GM
có tân mạch
Có 9 (24,3%) 16 (32%) 25 (28,7%)
Không 28 (75,7%) 34 (68%) 62 (71,3%)
Đục thể thủy
tinh
Có 7 (18,9%) 10 (20%) 17 (19,5%)
Không 30 (81,1%) 40 (80%) 70 (80,5%)
Tăng nhãn áp
Có 1 (2,7%) 0 (0%) 1 (1,1%)
Không 36 (97,3%) 50 (100%) 86 (98,9%)
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

33. Mức độ
LS
Hiệu quả điều trị
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng
Nặng
Khỏi 26 (59,1%) 37 (84,1%) 63 (71,6%)
Không khỏi 18 (40,9%) 7 (15,9%) 25 (28,4%)
Vừa
Khỏi 7 (77,8%) 9 (100%) 16 (88,9%)
Không khỏi 2 (22,2%) 0 2 (11,1%)
Nhẹ
Khỏi 4 (100%) 4 (100%) 8 (100%)
Không khỏi 0 0 0
Thái Lê Na (2006):KQ. Khỏi: nhẹ,vừa, nặng: 96,9%, 91,7%, 53,1%
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Bảng KQ điều trị theo mức độ trầm trọng

34. Mức độ LS Nặng Vừa Nhẹ
Điểm TB
Nhóm I
n1
TB ±SD
Nhóm II
n2
TB ±SD
Nhóm I
n1
TB ±SD
Nhóm II
n2
TB ±SD
Nhóm I
n1
TB ±SD
Nhóm II
n2
TB ±SD
Sau 3 ngày
44
10,9±1,88
44
10,48±1,98
9
10,11±1,90
9
8,44± 2,30
4
6,50±1,00
4
7,00±1,41
Sau 1 tuần
42
9,5± 2,18
44
7,39±2,35
9
7,89±2,52
9
4,56±2,56
4
3,25±1,50
4
4,00±1,41
Sau 2 tuần
33
8,91±2,64
41
7,07±2,50
8
7,38±2,13
9
4,33±2,79
4
2,75±0,96
4
3,00±2,45
Sau 1 tháng
24
2,96±1,60
27
2,89±2,33
4
2
2
2
1
2
1
2
Yilmaz S (2005): 8/13 mắt khỏi (6 mắt: 5 ngày, 1 mắt: 14 ngày )
Isipradit S : 3/6 mắt khỏi : 14 ngày (19 ngày tiêm)
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Bảng tác dụng Fluconazole theo TG điều trị

35. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Mức độ
LS
Nhóm bệnh
TGTB (ngày)
TB ±SD
p
Nặng
Nhóm I (n1 = 26) 44,23 ± 8,51
0,013
Nhóm II (n2 =37) 36,11 ± 14,47
Vừa
Nhóm I (n1 =7) 31,43 ± 6,24
0,087
Nhóm II (n2 =9) 22,00 ± 12,34
Nhẹ
Nhóm I (n1 =4) 20,75 ± 3,40
0,929
Nhóm II (n2 =4) 21,25 ± 5,10
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Bảng TG điều trị TB theo mức độ trầm trọng

36. Hình thái lâm sàng
Hiệu quả
điều trị
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng
Có loét
Có áp xe nhu
mô sâu
Khỏi 8 (40%) 22 (84,6%) 30 (65,2%)
Không khỏi 12 (60%) 4 (15,4%) 16 (24,8%)
Không có áp
xe nhu mô sâu
Khỏi 28 (80%) 25 (92,6%) 53 (85,5%)
Không khỏi 7 (20%) 2 (7,4%) 9 (14,5%)
Không loét
Có áp xe nhu
mô sâu
Khỏi 1 (50%) 3 (75%) 4 (66,7%)
Không khỏi 1 (50%) 1 (25%) 2 (33,3%)
Bảng KQ điều trị theo một số hình thái lâm sàng
Thái Lê Na (2006): áp xe NM :52,4%
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

37. Bảng KQ điều trị theo 2 nhóm trên và dưới 40 tuổi
Nhóm tuổi
Hiệu quả
điều trị
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng
< 40 tuổi
Khỏi 14 (87,5%) 15 (93,8%) 29 (93,5%)
Không khỏi 2 (12,5%) 1 (6,2%) 3 (6,5%)
≥ 40 tuổi
Khỏi 23 (56,1%) 35 (85,4%) 58 (70,7%)
Không khỏi 18 (43,9%) 6 (14,6%) 24 (29,3%)
Lalitha P (2006) ,Thái Lê Na (2006): Tuổi càng trẻ kq càng cao
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

38. Bảng KQ điều trị theo thời gian mắc bệnh đến VV
Nhóm bệnh
Thời gian
Nhóm I
n1(%)
Nhóm II
n2(%)
Tổng
Khỏi Không khỏi Khỏi Không khỏi
< 1 tuần 6 (85,7%) 1 (14,3%) 8 (100%) 0 (0%) 15 (13,1%)
1 - 2 tuần 9 (81,8%) 2 (18,2%) 10 (90,9%) 1 (9,1%) 22 (19,3%)
3 - 4 tuần 15 (65,2%) 8 (34,8%) 19 (90,5%) 2 (9,5%) 44 (38,6%)
5 - 8 tuần 6 (54,5%) 5 (45,5%) 10 (83,3%) 2 (16,7%) 23 (20,2%)
> 8 tuần 1 (20%) 4 (80%) 3 (60%) 2 (40%) 10 (8,8%)
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

39. Bảng KQ điều trị giữa nhóm có và không dùng corticosteroid
Corticosteroid
Hiệu quả
điều trị
Nhóm I
n1 (%)
Nhóm II
n2 (%)
Tổng
Có dùng
Khỏi 6 (42,9%) 5 (62,5%) 11 (50%)
Không khỏi 8 (57,1%) 3 (37,5%) 11 (50%)
Không dùng
Khỏi 31 (72,1%) 45 (91,8%) 76 (82,6%)
Không khỏi 12 (27,9% 4 (8,2%) 16 (17,4%)
Theo Jones BR
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

40. KẾT LUẬN
 Thuốc có tác dụng đối với cả nấm sợi và nấm men
 Làm tăng đáng kể tỷ lệ điều trị khỏi VLGM do nấm.
 Rút ngắn thời gian điều trị bệnh.
 Làm giảm các di chứng sau điều trị VLGM, phục hồi thị lực
cho bệnh nhân.
 Là biện pháp an toàn, ít biến chứng tại mắt và chưa có biến
chứng toàn thân nào được ghi nhận.
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ:

41.  Chỉ nên dùng fluconazole 2% tiêm DKM: VLGM nặng,
có áp xe sâu trong nhu mô.
 Fluconazole 2% tiêm DKM làm tăng hiệu quả điều trị
VLGM do nấm đối với BN trên 40 tuổi.
 Nên tiêm fluconazole 2% DKM trong 2- 3 tuần.
 Sử dụng corticosteroid là một yếu tố làm cho VLGM do
nấm nặng hơn
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ:
KẾT LUẬN

42. 42
KIẾN NGHỊ
 Nên đưa fluconazole vào phác đồ điều trị thường quy để
điều trị viêm loét giác mạc do nấm ở mức độ nặng, có áp
xe nhu mô giác mạc.
 Nghiên cứu số lượng bệnh nhân lớn hơn và trong thời
gian dài hơn để đánh giá chính xác các yếu tố liên quan
tới kết quả điều trị.

43. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ
43
Trước điều trị Sau điều trị

44. 44
Trước điều trị Sau điều trị
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ

45. 45
Trước điều trị Sau điều trị
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ

46. 46
Trước điều trị Sau điều trị
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ

47. 47
Trước điều trị Sau điều trị
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ

48. 48
Trước điều trị Sau điều trị
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KQ ĐIỀU TRỊ