NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG AUTOMODE TRONG THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. CAO VIỆT HƯNG
NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG AUTOMODE TRONG
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP Ở BỆNH
NHÂN ĐỢT CẤP COPD
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
TS ĐỖ NGỌC SƠN
PGS.TS ĐẶNG QUỐC TUẤN

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Đợt cấp COPD là cấp cứu thường gặp trong HSCC,
Đặc trưng tổn thương SLB là co thắt, xẹp các tiểu
PQ  bẫy khí , AutoPEEP  căng phổi
 50% BN đợt cấp COPD phải TKNT xâm nhập *
 VCV-A/C được ưa dùng cho BN COPD, do đặc
trưng SLB nên còn nhiều nhược điểm **
 Mục tiêu TKNT: giảm căng phổi quá mức và
autoPEEP. Giải pháp mới: sử dụng mode kiểm
soát kép + VCV, tăng sự đồng thì, tôn trọng nhịp
thở tự nhiên, và thôi thở máy sớm cho BN
(*) Boles.JM, Annane.D (1995)
(**)American College Chest Phisician’s consensus conferen(1993

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Nghiên cứu gần đây về mode thở kiểm soát kép
VCV + autoflow đã được chứng minh có hiệu quả
tốt cho BN COPD, chưa khẳng định được hiệu
quả thôi máy sớm
 Automode® là tính năng chuyển Mode thở tự
động, khi phối hợp VCV, máy thở tự chuyển
VCV-A/C sang VS khi BN có nhịp tự thở.
 VS là chế độ hỗ trợ KS kép (hỗ trợ áp lực đảm
bảo thể tích)* tự động thay đổi dòng và mức áp
lực hỗ trợ để phù hợp BN. Giảm dần mức hỗ trợ
khi BN hồi phục
(*) Mazen Kherallah, MD, FCCP “ADVANCEDMODES OF MECHANICAL VENTILATION”

4. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá ảnh hưởng phương thức Automode
phối hợp VCV đến các thông số hô hấp thể tích,
áp lực độ giãn nở phổi ở BN đợt cấp COPD được
TKNT xâm nhập.
2. Đánh giá ảnh hưởng phương thức Automode
phối hợp VCV tới nồng độ oxy máu và một số chỉ
số sinh học, thời điểm thích hợp thôi thở máy và
rút NKQ ở BN đợt cấp COPD được thông khí nhân
tạo xâm nhập

5. TỔNG QUAN

6. Tình trạng bẫy khí dẫn đến tăng Vee (thể tích cuối thì thở ra)
 autoPEEP  căng phổi quá mức
Vee = VEI –VT (VEI : end inspiratory volume Vee: end
expriratory volume)
Vee
Nguyễn Thị Dụ (1996), AutoPEEP. Báo cáo trong hội thảo HSCC, Hà Nội
Tuxen DV: Permissive hypercapneic ventilation. Am J Respir crit care Med .1994
CƠ CHẾ HÌNH THÀNH AUTO PEEP

7. Phổi bình thường:
Vee = 0
Phổi BN COPD
Vee > 0
MỐI LIÊN QUAN GIỮA LƯU LƯỢNG DÒNG CUỐI
THÌ THỞ RA VÀ AUTO PEEP
ee
K. Sim and B. Keogh “Ventilation in severe acute asthma: is there safety in numbers?“
Downloaded from thorax.bmj.com on October 28, 2013 - Published by group.bmj.com

8. VCV- A/C TRONG TKNT CHO Đ/C COPD
• Ưu điểm : kiểm soát được VT, dễ dàng phát hiện các
thay đổi AL đường thở khi sức cản thay đổi
• Do tổn thương sinh lý bệnh đặc trưng, nên VCV có
nhược điểm : Dòng cố định AL đỉnh PN có thể
tăng kịch phát nếu trở kháng thay đổi căng phổi.
Khi BN có một nỗ lực thở hay một thay đổi trong
chu kỳ thở, máy thở đáp ứng không phù hợp gây
nên sự không đồng thì  tăng autoPEEP, BN khó
chịu, tăng sử dụng an thần  Kéo dài TG thở máy

9. LỢI ÍCH CỦA NHỊP THỞ TỰ NHIÊN TRONG TKNT*
• Cho phép phân phối khí vào các vùng phổi dễ dàng
phù hợp với sinh lý với một áp lực thấp nhất 
giảm autoPEEP, giảm căng phổi
• Nhịp thở tự nhiên mở được nhiều phế nang nhất, cải
thiện trao đổi khí và giảm được xẹp phổi. Ưu tiên
thông khí ở vùng phổi nhận nhiều máu nhất
• Cho phép duy trì dao động màng phổi, giảm áp lực
lồng ngực, tạo thuận lợi cho tuần hoàn trở về nhờ
đó giảm ảnh hưởng bất lợi trên huyết động
(*) Putensen C, Muders T, Varelmann D (2006), “The impact of spontaneous breathing
during mechanical ventilation”. Curr Opin Crit Care, 12(1): 13-18.

10. TỔNG QUAN VỀ AUTOMODE PHỐI HỢP VCV
VC VS VS VC
Automode
VCV VS

11. TỔNG QUAN VỀ AUTOMODE
ĐẶC ĐIỂM HOẠT ĐỘNG CHẾ ĐỘ VS (KIỂM SOÁT KÉP)*
(*) Mazen Kherallah, MD, FCCP ‘’ADVANCEDMODES OF MECHANICAL
VENTILATION’’
10 cmH2
Hỗ trợ áp lực đảm bảo thể tích
10 cmH2 o
Mức áp lực hỗ trợ trong 1 nhịp thở:
delta P (DP) = Ppeak – PEEP.

12. Ưu điểm của Automode +VCV
 Tự động chuyển chế độ kiểm soát -> chế độ hỗ trợ ngay
khi BN phục hồi nhịp tự thở
 Tự động điều chỉnh cung lượng dòng, AL hỗ trợ để
phù hợp với cơ học phổi và nhu cầu BN
 VT được đảm bảo với AL thấp nhất --> giảm PIP, giảm
căng phổi--> giảm công thở và nguy cơ CT áp lực
 Tôn trọng nhịp thở tự nhiên > tạo sự đồng thì -> Giảm
autoPEEP và sử dụng an thần
 Tự động giảm dần mức hỗ trợ theo sự hồi phục của BN
AL hỗ trợ < 10 cmH2 O gợi ý xét thôi thở máy *
 Giảm báo động, nhân lực theo dõi và thao tác điều
chỉnh máy thở
(*) SERVOI_OTHERSSM_Servo-iPocketGuide040107FINAL. (*) “ Respriratory update – volume
support [ internet] References. Available from:
http://www.respiratoryupdate.com/members/VS_Volume_Support.cfm

13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

14. 1. Địa điểm và thời gian
 Địa điểm nghiên cứu: khoa cấp cứu
bệnh viện bạch mai
 Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 1/3/2013
đến ngày 31/9/2013.

15. 2. Đối tượng nghiên cứu
 Tiêu chuẩn chọn BN
 Các BN Suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD phải TKNT
xâm nhập *
 Tiêu chuẩn loại trừ
− Tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi
− Có bệnh cấp, mãn tính khác kèm theo gây ra suy hô
hấp
− BN và gia đình không hợp tác làm nghiên cứu
(*) Vũ Văn Đính (1997), “Phác đồ xử trí đợt cấp của bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính”.
Tài liệu hội thảo thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực, Hà nội; trang: 24-26.

16. 3. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu
4. Cỡ mẫu: thuận tiện (31 BN)
5. Phương tiện: máy thở MAQUET Servo I
V6.0
6. Phân tích và xử lý số liệu : phần mềm
thống kê y học,
• Tính giá trị TB, độ lệch chuẩn, trung vị,
tối thiểu tối đa, tứ phân vị
• So sánh 2 TB bằng T – test
• Kết quả nghiên cứu được coi là có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05

17. CÀI ĐẶT VCV BAN ĐẦU: VT 8ml/kg, F 10 nhịp/p, điều chỉnh FiO2 SPO2: 90-95%
Hút đờm, dùng thuốc giãn PQ
PH: 7,3 – 7,45
XN KHÍ MÁU, Pplat, autoPEEP
Pplat< 30cmH2O
Giảm F 1-2nhịp/p
Pplat> 25cmH2O
Tăng F: 1-2 nhịp/p
PH > 7.45 PH < 7.3
Pplat< 25cmH2O
Tăng Vt: 1ml/kg
autoPEEP≥ 5cmH2O
autoPEEP≥ 5cmH2O. Huyết động ổn định
PEEP ngoài = 0.5 x autoPEEP
Pplat> 30cmH2O
Giảm Vt :1ml/kg
Pa02 <55 Pa02 >75
ꜛFiO2 ꜜFiO2
BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Thở máy VCV- A/C Tiến hành cài đặt Thông ban đầu
BẬT TÍNH NĂNG AUTOMODE
Nguyễn Đạt Anh (2009), "Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo". Nhà xuất bản Y học, Hà nội.

18. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Thở máy VCV- A/C Tiến hành cài
đặt Thông số theo quy trình
Theo dõi lâm sàng SPO2,
khí máu, thông số hô hấp
30p, 1h, 3h, 6h /lần
Đủ T/C: Lâm sàng, khí máu
ổn định. Những chỉ số dự
báo thôi máy thành
công,(Delta P ≤ 10 cmH2O)
Thành công: chuyển thở, oxy
kính, hoặc thở máy KXN
Thất bại: đặt lại NKQ trước 24h
Thoát khỏi nghiên cứu
Bật tính năng automode
Thực hiện quy
trình cài đặt VCV
sau đó 1h, 3h, 6h
1lần Thành công
Thất Bại
Thoát N/cAutomode on
VS
Thôi thở
máy rút NKQ
Automode off
VCV

19. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn thành công: BN thở máy automode ở chế độ VS
đến khi rút ống NKQ thành công, không đặt lại trong 24h.
Tiêu chuẩn thất bại: Phải ngừng thở Automode chuyển lại
thở VCV-A/C do:
o Nhịp tự thở > 35 lần/phút. SPO2 < 90%
o Thông khí phút > 15 lít/phút.
o BN kích thích phải dùng an thần liên tục.
o Ngừng thở. Máy thở tự chuyển lại chế độ VCV-AC
o Tăng công thở.
o Không điều chỉnh được toan máu, tăng CO2 và giảm oxy
máu, (pH< 7,25, PaO2<55mmHg, PaCO2 không cải thiện).

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

21. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 31 BN NGHIÊN CỨU
96.8%
3.2%
Nam
Nữ
- Nguyễn Đăng Tố (2012): 12,3/1*
- Moran. J.L (1998):2.1/1 Fagon J.V (1990):2.8/1
•Tỉ lệ nam/nữ : 30/1
Nguyễn Đăng Tố (2012), “Đánh giá hiệu quả của Autoflow trong thông khí nhân tạo xâm nhập
phương thức VCV - A/C trên bệnh nhân COPD”. Luận văn thạc sỹ y học – trường Đại học Y Hà
Nội.
Tuổi trung
bình ± SD
Tứ phân vị
69,35 ± 9,66 64 – 77

22. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 31 BN NGHIÊN CỨU
93.3%
6.7%
0% 50% 100%
Có hút thuốc
Không hút thuốc
Trung bình
(bao năm)
Nhiều nhất
(bao năm)
Ít nhất
(bao năm)
Số lượng thuốc lá
đã hút
27,4 ± 14,0 60 1,5
TỈ LỆ HÚT THUỐC LÁ

23. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 31 BN NGHIÊN CỨU
- Nguyễn Đăng Tố (2012): NK (55%), ST (20%), NN khác (20%)
- Dương vương Trung (2011) NK 21,7%
- T.T Cảng (2001): - NK (95.24%) - ST(16.67%) - RLĐG(28.57%)
- Tương tự kết quả của Snider G.L (1994), Similowski(1995)
Các yếu tố khởi phát đợt cấp COPD
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
SUY TIM NHIỄM
KHUẨN
SUY DINH
DƯỠNG
NN KHÁC
16.1%
54.8%
16.1% 12.9%

24. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG
• Nguyễn Đăng Tố (2012): tỉ lệ rút NKQ trước 72h 80%, ngày thứ 1: 25%
54.8%25.7%
13%
6.5%
Ngày thứ 1
Ngày thứ 2
Ngày thứ 3
Thất Bại
TỈ LỆ RÚT NKQ
Ngày thứ 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3 Tổng
Rút NKQ
Thành công
17 (54.8%) 8 (25.7%) 4 (13%) 29 (93.5%)
Rút NKQ
Thất bại
2 (6.5%)
Automode được áp dụng
thành công cho 31 BN COPD
với tỉ lệ rút NKQ thành công
trước 72h thở máy: 93,5%

25. ĐẶC ĐIỂM DÙNG THUỐC AN THẦN
Không dùng 22 BN (71%) Có dùng 9 BN (29%) 31 BN (100%)
7 BN dùng ngắt quãng (22,5%.)
Tổng liều15,7 mg/ tổng thời gian thở máy
2 BN dùng duy trì (6,5%).
Tổng liều 157mg trong 20h
71.0%
22.5%
6.5%
Không dùng an thần
An thần ngắt quãng
An thần duy trì
Nguyễn đăng Tố: Thời gian dùng an thần TB 22,5h tổng liều TB 225mg

26. THỜI ĐIỂM CHUYỂN MODE THỞ
VCVVS
Thời gian BN thở VCV trước khi automode kích hoạt TB 4,9h,sớm nhất 1h có 8
BN muộn nhất 17 -19h, có 2 BN (6,5%) là 2 BN duy trì an thần.
Không thấy mối liên quan giữa thời gian kích hoạt automode với tổng thời gian
BN phải thở máy.
8 BN
75% BN

27. ĐẶC ĐIỂM BÁO ĐỘNG ÁP LỰC ĐỈNH
• Ở chế độ VS số lần báo động áp lực đỉnh có tỉ lệ thấp hơn
nhiều so với khi ở chế độ thở VCV (p<0,01)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Mode VCV Mode VS
36.18
9.69
Lần

28. VC cuối VS0 p
PPeak 27,38 ± 4,69 20,19 ± 3,80 0,000
Pmean 9,79 ± 1,50 9,03 ± 1,62 0,000
VTi 418,72 ± 46,52 426,23 ± 43,16 0,520
VTe 417,48 ± 62,5 406,71 ± 52,39 0,209
MVi 7,18 ± 1,67 7,14 ± 2,27 0,438
MVe 6,97 ± 1,77 6,99 ± 2,39 0,580
ee 2,90 ± 2,06 1,03 ± 1,11 0,000
Cdyn 20,3 ± 4,95 27,37 ± 7,88 0,000
WOBv 1,60 ± 0,52 1,25 ± 0,35 0,002
THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP TẠI THỜI ĐIỂM
AUTOMODE KÍCH HOẠT (VS0)

29. ÁP LỰC ĐỈNH VÀ ÁP LỰC TRUNG BÌNH
Nhóm 1 thở máy <24h (17BN), Nhóm 2 thở máy < 48h (8BN), Nhóm 3 thở máy < 72h(4BN)
Ppeak VC cuối -> VS0: (27,38 20,19cmH2O ) , Rút NKQ: 13,7 ± 1,7 cmH2O
Nguyễn Đăng Tố Ppeak sau 12 -18h mới ổn định 25 cmH2O *
0
5
10
15
20
25
30
35
PpeakNhom1
PpeakNhom2
PpeakNhom3
PmeanNhom1
PmeanNhom2
PmeanNhom3
P<0.01
P<0.01
cmH2O
(*) Nguyễn Đăng Tố (2012), “Đánh giá hiệu quả của Autoflow trong thông khí nhân tạo xâm nhập phương thức
VCV - A/C trên bệnh nhân COPD”. Luận văn thạc sỹ y học – trường Đại học Y Hà Nội.

30. THAY ĐỔI Cdyn TRONG QUÁ TRÌNH THỞ MÁY
• Độ giãn nở phổi tăng rõ ngay tại thời điểm được automode
kích hoạt (20,3  27,3 l/cmH2O) .Nhóm1 và Nhóm 2 tốc độ
và mức độ giãn nở phổi nhiều hơn nhóm 3
0
10
20
30
40
50
60
70
Cdyn N1
Cdyn N2
Cdyn N2
P<0.01
L/ CmH2O

31. THAY ĐỔI VTi & VTe TRONG QUÁ TRÌNH THỞ MÁY
• Khi BN thở ơ mode VCV, VTi >VTe, có thể do hiện
tượng bẫy khí, khi automde kích hoạt VTi xu hướng
giảm về bằng VTe và ổn định trong thời gian thở máy
370
380
390
400
410
420
430
440
VTi
VTe
P>0.05
mL

32. THAY ĐỔI Vee TRONG QUÁ TRÌNH THỞ MÁY
• Vee có giảm thở ở chế độ VCV nhưng không ổn
định. Đến khi automode kích hoạt Vee giảm rõ
(2,9  1,0 l/phút) p< 0,01
0
1
2
3
4
5
6
Vee N1
Vee N1
Vee N3
P<0.05
P<0.01
L/phút

33. THAY ĐỔI SPO2 TRONG QUÁ TRÌNH THỞ MÁY
• SPO2 lúc vào 73,4% trở về giá trị bình thường
sau 1h thở máy (73,4  97,4 %)
0
20
40
60
80
100
120
Lúc vào T0 T1 T3 T6 T12 T24 T48 T60 T72
SPO2
p<0.05

34. THAY ĐỔI PaCO2 VÀ PaO2 TRONG QUÁ TRÌNH THỞ MÁY
• Automode giảm PaCO2 máu về giới hạn cho phép (85,3
59,7mmHg) sau 3h, PaO2 tăng nhanh (76,296,3mmHg)
sau 3h thở máy tiếp tục duy trì sự ổn định
0
20
40
60
80
100
120
Lúc vào T3 T6 T12 T24 T48
PaCO2
PaO2
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
mmHg

35. THAY ĐỔI HA TB VÀ NHỊP TIM TRONG QUÁ TRÌNH THỞ MÁY
• Nhịp tim giảm (117106l/p), HATB (96,7 89,5mmHg)
sau 3h thở máy và duy trì ổn định trong suốt thời gian
thở máy
0
20
40
60
80
100
120
140
Lúc
vào
T0 T1 T3 T6 T12 T24 T48 T60 T72
Nhịp Tim HA TB
P<0.01
P<0.05

36. KẾT LUẬN
Automode áp dụng thành công cho 31 BN đ/c COPD. Kết
quả thôi thở máy sớm (≤ 72h). rút NKQ thành công 93,5%
Automode có hiệu quả:
- Tăng nhanh Vte về giá trị sinh lý ngay tại thời điểm được kích
hoạt, VTi và VTe duy trì ổn định trong TG thở máy
- Giảm nhanh Ppeak (27,38 20,19cmH2O) ngay tại thời điểm
được kích hoạt, tiếp tục giảm dần, Rút NKQ là: 13,7 ± 1,7 cmH2O
- Tăng độ giãn nở phổi, tăng rõ ngay tại thời điểm được kích hoạt
(20,3  27,3 l/cmH2O) tiếp tục tăng lên theo thời gian thở máy.
Tại thời điểm rút NKQ là 42,7 ± 15,7 l/cmH2O

37. KẾT LUẬN
Automode cải thiện nhanh các chỉ số oxy máu: SPO2 về
giới hạn bình thường sau 1h thở máy (73,497,4%).
PaCO2 giảm nhanh (85,3 59,7mmHg) về giới hạn cho
phép sau 3h, PaO2 cải thiện tốt (76,2  96,3mmHg), tiếp
tục ổn định trong thời gian thở máy
Automode giảm nhịp tim (117106l/p), HATB (96,7
89,5mmHg) sau 3h thở máy và tiếp tục duy trì sự ổn định
Ở thời điểm mức áp lực hỗ trợ Delta P ≤ 10 cmH2O, tỉ lệ rút
NKQ thành công là 93,5%

38. KIẾN NGHỊ
• Nên áp dụng Automode phối hợp VCV - A/C thường qui
cho tất cả các BN đợt cấp COPD phải TKNT xâm nhập.
Cần tiến hành N/c với mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn
để đánh giá mức giá trị DeltaP <10cmH2O làm tiêu chí xét
thôi thở máy và rút NKQ
• Do N/c chỉ tiến hành trong 72h và cho 1 nhóm BN COPD
nên cần có N/c dài hơn, mẫu lớn hơn để đánh giá về
hiệu quả cai thở máy của phương thức này, và cần
nghiên cứu áp dụng cho nhiều nhóm bệnh nhân khác
nữa

39. Em xin trân trọng cảm ơn !