NGHIÊN CỨU PHỐI HỢP GÂY TÊ KHOANG CÙNG VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN TRONG PHẪU THUẬT BỤNG TRÊN Ở TRẺ EM Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BẢO VỆ LUẬN VĂN THẠC SỸ

2. NGHIÊN CỨU PHỐI HỢP GÂY TÊ
KHOANG CÙNG VỚI GÂY MÊ NỘI
KHÍ QUẢN TRONG PHẪU THUẬT
BỤNG TRÊN Ở TRẺ EM
Học viên: Nguyễn Thị Thu Hằng
Người hướng dẫn: Ts. Bùi Ích Kim

3. ĐẶT VẤN ĐỀ

4. Các phương thức gây mê
 Mê: tĩnh mạch, hô hấp, NKQ
 Tê: tủy sống, ngoài màng cứng (ngực,
lưng, khoang cùng)…
 Phối hợp giữa mê và tê: giảm độc tính
thuốc mê, thuốc tê.

5. GM cho phẫu thuật bụng trên
 GM NKQ
 GM NKQ + gây tê (tủy sống, NMC:
vùng ngực, vùng lưng, khoang cùng )

6. Gây tê khoang cùng ở trẻ em
 Khe cùng: đường vào khoang NMC dễ
nhất, an toàn nhất
 GTKC cho PT bụng trên: tăng thể tích
thuốc tê, luồn catheter.

7. GTKC cho PT bụng
 McGrown (1982) 1,7ml/kg
 Hong J.Y (2009) chụp huỳnh quang:
1ml/kg - T11 và 1,5ml/kg - T6
 Việt Nam: 0,8-1ml/kg, phẫu thuật dưới
rốn, chưa có NC cho PT bụng trên.

8. Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTKC thể
tích 1ml/kg hoặc 1,5ml/kg levobupivacain
3mg/kg kết hợp với GMNKQ trong và sau
mổ bụng trên ở trẻ em
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn
của GTKC ở hai thể tích như trên khi phối
hợp với GMNKQ

9. TỔNG QUAN

10. Các mốc chi phối
 Cơ hoành : C4
 Tim : T1 - T5
 Phổi : T2 - T6
 Dạ dày, gan, túi mật, tụy: T7 - T9
 Ngang núm vú : T4
 Mũi ức : T6
 Rốn : T10

11. Chi phối thần kinh

12. NC thể tích thuốc tê trong GTKC
 1962 Spiegell V (ml) = 4 + (D-15)/2
 1970 Schulte V (ml) = 0,1 x Số đốt
sống cần gây tê x Tuổi
 1977 Takasaki V (ml) = 0,056 x Số đốt
thần kinh cần phong bế x Cân nặng

13. Mô phỏng thể tích và vùng phong bế

14. Thể tích thuốc tê trong GTKC
 1982 McGrown 0,5-1,7ml/kg, PT trên và
dưới rốn
 1989 Dalens 0,75-1ml/kg, PT dưới rốn
 2002 Moyao 1,6ml/kg, PT mở cơ môn vị
 2006 Silvani, 1,8ml/kg và 0,5ml/kg,
Hypospadias

15. Thể tích thuốc tê trong GTKC
 2009 Hong, chụp huỳnh quang: 1ml/kg -
T11 và 1,5ml/kg - T6

16. Thể tích thuốc tê trong GTKC
 2010 Shigh 1,25ml/kg, PT bụng trên
 2011 Loetwiriyakul 1,2ml/kg -1,5ml/kg,
PT ổ bụng
 2012 Beyaz 1,5ml/kg, mổ mở viêm
ruột thừa

17. Liều lượng, nồng độ thuốc tê
 2007 Grand Rounds: 3mg/kg
 1988 Wolf 0,0625 - 0,125 - 0,25%, PT
dưới rốn.
 1991 Gunter 0,125 - 0,15 - 0,175 -0,2
- 0,225 - 0,25% , PT thoát vị bẹn

18. Nghiên cứu GTKC ở Việt Nam
 1960, Trương Công Trung, người lớn
 2001-nay, nhiều NC GTKC cho trẻ em, PT
dưới rốn, 0,8-1ml/kg.
Tất cả các NC đều cho PT dưới rốn, phối hợp
mê hô hấp ở trẻ em

19. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

20. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
 Địa điểm:
Bộ môn GMHS - Trường đại học Y Hà Nội
Khoa PTGMHS - BV Nhi TƯ
 Thời gian:
02/2013 – 09/2013

21. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
 Tuổi: 12 – 72 tháng
 ASA 1 – 2
 Có chỉ định PT vùng bụng trên
 Không mắc bệnh kèm theo

22. Tiêu chuẩn loại trừ
 Chống chỉ định GTKC
 Tiền sử dị ứng thuốc tê
 Sốt trong mổ
 Không đồng ý tham gia NC

23. Phương pháp nghiên cứu
 Thử nghiệm LS, ngẫu nhiên, có đối chứng
 n = 90, chia 3 nhóm (mỗi nhóm 30BN)
Nhóm 1: Gây mê NKQ
Nhóm 2: Gây mê NKQ + GTKC 1ml/kg
Nhóm 3: Gây mê NKQ + GTKC 1,5ml/kg

24. Phương pháp nghiên cứu
 Nhóm 1: propofol, atracurium, fentanyl
 Nhóm 2: propofol, atracurium, GTKC 1ml/kg
 Nhóm 3: propofol, atracurium, GTKC 1,5ml/kg
 Thuốc tê:
Levobupivacain 3mg/kg
Morphin 30mcg/kg
Adrenalin 4mcg/kg

25. Phương pháp GTKC

26. Chỉ số nghiên cứu
Đánh giá NT, HA tại 7 thời điểm
T0: Khởi mê
T1: Rạch da
T2: Bơm hơi
T3: Sau BH 10’
T4: Sau BH 20’
T5: Sau BH 30’
T6: Kết thúc PT
Cho fentanyl khi NT, HA tăng > 20%

27. Chỉ số nghiên cứu
 Rút NKQ: tiêu chuẩn của Rainbow Babies
& Children’s Hospital (Mỹ) có sửa đổi
 Đánh giá đau sau mổ: thang điểm FLACC
0-3: không đau
4-6: đau mức độ trung bình
7-10: đau nhiều

28. Tác dụng không mong muốn
 Buồn nôn
 Nôn
 Ngứa
 Bí tiểu
 Hạ huyết áp < 20%
 Nhịp chậm < 60 lần/phút
 Suy hô hấp SpO2 < 90%
 Ngừng tim

29. KẾT QUẢ
VÀ BÀN LUẬN

30. Giới tính
p > 0,05

31. Tuổi – Cân nặng
Nhóm 1
(n=30)
Nhóm 2
(n=30)
Nhóm 3
(n=30)
Tổng
(n=90)
p
Tuổi
(tháng)
42,8±15,6 31,8±16,9 36,9±14,8 37,2±16,3 >0,05
CN (kg) 13,2±3,2
11,1±2,9 12,3±2,8 12,2±3,1
>0,05
WHO 2007: Tuổi : 37-48 tháng
Cân nặng: 16,1 - 16,3 kg

32. Phân loại bệnh
p > 0,05

33. Thời gian phẫu thuật
p > 0,05
Shigh (2010): 120 phút
Loetwiriyakul (2011): 86 – 98 phút
Beyaz (2012): 37,3 phút

34. Thời gian khởi tê (phút)
Nhóm 2
(n=30)
Nhóm 3
(n-30)
p2-3
Mean ± SD 12,5 ± 2,3 12,4 ± 2,9
> 0,05
Min 10 10
Max 15 25
Dalens (1998):10 – 20 phút
Trần Minh Long, Bùi Ích Kim: 12,8 ± 2,8 phút

35. Mức phong bế
Nhóm 2 (n=30) Nhóm 3 (n=30)
T4 0 4 (13,4)
T5 0 7 (23,3)
T6 1 (3,3) 19 (63,3)
T7 1 (3,3) 0
T8 4 (13,4) 0
T9 2 (6,7) 0
T10 21 (70) 0
T11 1 (3,3) 0
p < 0,001

36. Mức phong bế
Tác giả Thể tích Mức phong bế
Takasi (1977) 0,72 T10
McGrown (1982)
0,55
1,1
1,65
S3 – T11
T8 – T12
T2 – T8
Dalen (1989)
0,5
0,75
1
1,25
T11 (L3-T9)
T10 (L1-T6)
T8 (L1-T2)
T5 (T8-T11)
Moyao (2002) 1,6 T3-T6
Hong (2009)
1
1,5
T11 (L2-T8)
T6 (T11-T3)
N.T.T.Hằng, B.I.Kim
(2013)
1
1,5
T10 (T11-T6)
T6 (T6-T4)

37. Yêu cầu giảm đau trong mổ
Loetwiriyakul (2011): 1,2ml/kg - 67% dùng fentanyl
1,5ml/kg - 66% dùng fentanyl
Benyaz (2012): 1,5ml/kg - 0% dùng fentanyl

38. Lượng fentanyl dùng trong mổ
p < 0,001

39. Lượng atracurium dùng trong mổ
p < 0,001, p2-3 > 0,05
Loetwiriyakul (2011): 38,8 – 57% yêu cầu giãn cơ

40. Thời gian rút NKQ
p < 0,001, p2-3 < 0,001
Loetwiriyakul: 1,2ml/kg – 14,3 phút
1,5ml/kg – 9,5 phút

41. Thay đổi nhịp tim trong mổ
Bơm hơi : p < 0,001
N.N.Anh (2002), N.T.P.Anh (2003)

42. Thay đổi HATB trong mổ
p > 0,05

43. Điểm đau sau rút NKQ
p < 0,001
Singh (2011): 1,25ml/kg – 100% BN không đau
Beyaz (2012): 1,5ml/kg – 100% BN không đau

44. Thời gian giảm đau sau mổ
Silvani (2006)
0,5ml/kg – 8,7h
1,8ml/kg – 15,9h
Hong (2009)
1ml/kg – 6,1h
1,5ml/kg – 9,2

45. Tác dụng không mong muốn
 Không khác biệt giữa 3 nhóm (p>0,05)
 Nhóm 3: 4 BN hạ huyết áp, ổn định sau
truyền dịch
 Không có BN mạch chậm hay ngừng tim
McGrown (1982): 1,65ml/kg – 1BN tử vong do quá liều thuốc tê
Moyao (2002): 1,6ml/kg – 1suy hô hấp, 1 mạch chậm, 1 rung thất

46. KẾT LUẬN

47. Phối hợp GTKC với GMNKQ
 Giảm liều fentanyl
 Giảm liều atracurium
 Rút NKQ sớm
 Giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau
sau mổ

48. GTKC 1,5ml/kg so với 1ml/kg
 Mức phong bế cao hơn: T6 - T10
 Vô cảm tốt hơn: 40 - 60%
 Rút NKQ sớm hơn: 12,6 - 17,6 phút
 Giảm đau sau mổ dài hơn: 9,9 – 1,2h

49. Xin chân thành
cảm ơn !