NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN MẠN Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@yahoo.com

1. LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y KHOALUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y KHOA
LẠI THANH HÀLẠI THANH HÀ
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNGNHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
SUY THƯỢNG THẬN MẠNSUY THƯỢNG THẬN MẠN
Người hướng dẫn khoa học:Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS TRẦN ĐỨC THỌGS.TS TRẦN ĐỨC THỌ

2. ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ
 STT là tình trạng RLCN vỏ thượng thận lSTT là tình trạng RLCN vỏ thượng thận làmàm
giảmgiảm sx glucocorticoid hoặc mineralocorticoid,sx glucocorticoid hoặc mineralocorticoid,
hoặc androgen, hoặc cả ba do nhiều nguyênhoặc androgen, hoặc cả ba do nhiều nguyên
nhân.nhân.
 TCLS thường âm thầm, không đặc hiệuTCLS thường âm thầm, không đặc hiệu →→ tiếntiến
triển thành STT cấp có thể gây tử vong.triển thành STT cấp có thể gây tử vong.

3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngNhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
suy thượng thận mạn nguyên phát và thứsuy thượng thận mạn nguyên phát và thứ
phát.phát.
2. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây suy thượng2. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây suy thượng
thận thường gặpthận thường gặp

4. TỔNG QUANTỔNG QUAN
VỊ TRÍ VÀ CHỨC NĂNG TUYẾN THƯỢNG THẬNVỊ TRÍ VÀ CHỨC NĂNG TUYẾN THƯỢNG THẬN
Chức năng tuyến vỏ
thượng thận:
- Tổng hợp và bài tiết các
hormon thượng thận vào
máu:
⋅ Glucocorticoid
⋅ Mineralocorticoid
⋅ Androgen

5. TỔNG QUANTỔNG QUAN
Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol
- Tác dụng lên chuyển hoá glucid, protein, lipid
- Tác dụng chống stress, chống viêm, giảm dị ứng
- Tác dụng lên tế bào máu và hệ thống miễn dịch
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác
- Chuyển hoá nước và điện giải
- Các tác dụng khác

6. TTÁC DỤNG VÀ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾTÁC DỤNG VÀ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT
ALDOSTERONALDOSTERON
Tác dụng của aldosteron
- Điều hoà nồng độ Na+,
K+
trong dịch ngoại bào
- Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch
- Tác dụng đối với tế bào ống tuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt
Điều hoà bài tiết
- Tăng nồng độ ion K+
trong dịch ngoại bào → tăng tiết aldosteron
- Tăng hoạt động của hệ thống renin – angiotensin → tăng tiết
aldosteron
- Tăng nồng độ ion Na+
trong dịch ngoại bào → giảm tiết aldosteron

7. VỊ TRÍ VÀ CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN
Thuỳ trước tuyến yên tổng hợp và bài
tiết 6 loại hormon
⋅ GH
⋅ TSH
⋅ FSH
⋅ LH
⋅ ACTH
⋅ PROLACTIN

8. TTÁC D NG VÀ ĐI U HOÀ BÀI TI TỤ Ề ẾÁC D NG VÀ ĐI U HOÀ BÀI TI TỤ Ề Ế
ACTHACTH
Tác dụng:
ACTH
Tác dụng lên cấu trúc
vỏ thượng thận
Tác dụng lên chức
năng vỏ thượng thận

9. STT nguyên phát .
-Do nguyên nhân tự miễn
- Do nhiễm khuẩn: Lao, giang mai,
nhiễm HIV.
- Nhiễm nấm
- Xuất huyết thượng thận
- Phá huỷ tuyến thượng thận do điều trị
- Các bệnh thấm nhuận, xâm lấn tuyến
thượng thận
- Loạn dưỡng chất trắng thượng thận
- Hội chứng đề kháng cortisol
- Suy thượng thận có tính gia đình
Nguyên nhân suy thượng thận mạn
STT thứ phát
Điều trị corticoid dài ngày
Tổn thương vùng dưới đồi hoặc
tuyến yên:
Khối u
Viêm nhiễm khuẩn
Chấn thương
Xạ trị
Phẫu thuật
Chảy máu vùng dưới đồi hoặc
tuyến yên
Phân loại STT theo sinh lý bệnh
-Suy thượng thận nguyên phát
- Suy thượng thận thứ phát

10. ĐỐI TƯỢNGĐỐI TƯỢNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

11. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- 75 BN được chẩn đoán xác định STT mạn điều trị nội trú
tại khoa Nội Tiết bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian từ
tháng 1/2006 đến 8/2009
- Thời gian nghiên cứu tiến cứu thực hiện từ tháng 2-
8/2009

12. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Lâm sàng
- Y u m t, chán ăn, g y sútế ệ ầ
- R i lo n tiêu hoáố ạ
- H huy t ápạ ế
- X m daạ
 Cân lâm sàng
- Cortisol máu 8h gi m (ả Bt: 171-536 nmol/l ).
- NF Synacthen nhanh ho cặ NF HĐH không đáp
ngứ

13. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ
 Nh ng BN đã đ c ch n đoán xác đ nhữ ượ ẩ ị
STT và đi u tr hormon thay th đang trongề ị ế
tình tr ng n đ nh.ạ ổ ị
 Ph n có thaiụ ữ
 B nh nhân không đ ng ý tham gia nghiênệ ồ
c uứ

14. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nhóm BN nghiên cứu hồi cứu
- Thu thập số liệu: theo mẫu bệnh án NC
- Khai thác hồ sơ bệnh án BN được chẩn đoán STT tại
phòng lưu trữ hồ sơ BV Bạch Mai.
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu hồi cứu:
+ BN mới lần đầu được chẩn đoán STT hoặc đã được
chẩn đoán STT nhưng lại vào viện vì mất bù.
+ Bn được làm test synacthen không đáp ứng hoặc NP hạ
đường huyết không đáp ứng

15. Nhóm BN nghiên cứu tiến cứu
 Hỏi bệnh: tiền sử, bệnh sử
 Khám LS: chỉ số BMI , huyết áp, xạm da.
 Cận lâm sàng.
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định
Cortisol máu 8 giờ sáng
NP synacthen nhanh hoặc NP hạ đường huyết
Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
Định lượng ACTH, SA thượng thận, Chụp CT Scanne ổ bụng
Chụp MRI vùng hố yên
Các xét nghiệm khác: Điện giải đồ, Ure, Creatinin máu,
đường máu lúc đói,công thức máu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

16. Nghi suy thượng thận
Nghiệm pháp kích
thích nhanh bằng
ACTH
Loại bỏ teo vỏ thượng thận, không
loại được giảm dự trữ ACTH
Loại bỏ suy thượng thận nguyên
phát
Nghiệm pháp hạ đường
huyết bằng Insulin
Bất thường
Bình thường hoặc giảm Bất thường Bình thường
Suy thượng thận thứ
phát
Loại bỏ suy thượng
thận thứ phát
Bình thường
Suy thượng thận
Đo ACTH
huyết tương
Suy thượng thận
nguyên phát
Tăng
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN STT

17. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
XỬ LÝ SỐ LIỆU:
Các số liệu thu được xử lý theo thuật toán thống kê sử
dụng phần mềm SPSS 15.0
+ Tính tỷ lệ %
+ So sánh hai trung bình
+ Test Fisher

18. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CĐẶC ĐIỂM CHUNG C A NHÓMỦA NHÓMỦ NGHIÊN CỨUNGHIÊN CỨU
Đặc điểm về giới
(42,7%)
(57,3%)
Nam
Nữ
Bruno Allolio (2003)(n=53) Nữ:30/53(56,6%)
Nam: 23/53(43,4%)

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm về tuổi
Tuổi trung bình 46,2 ± 15,8
Bruno Allolio ( 2003) (n = 53) tuổi trung bình 51 ± 14

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM VĐẶC ĐIỂM V CH S KH I C TH C A NHÓMỀ Ỉ Ố Ố Ơ Ể ỦCH S KH I C TH C A NHÓMỀ Ỉ Ố Ố Ơ Ể Ủ
NGHIÊN C UỨNGHIÊN C UỨ
(29,3%)
(46,7%)
(24%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Gầy (< 18,5) Bình thường (18.5-
22.9)
Thừa cân (≥23,0)
Chỉ số BMI
Tỷ lệ %
BMI <18,5 chiếm tỷ lệ 29,3% (22/75 bệnh nhân)
Bruno Allolio(2003)(n=53) Gầy:20%, Thừa cân :19%.

22. Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ ỂĐ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể
Các triệu chứng
STT nguyên phát STT thứ phát Tất cả các căn nguyên
n % n % n %
Yếu mệt 5 100 68 97 73 97,3
Chán ăn 4 80 37 52,9 41 54,7
Gầy sút 5 100 37 52,8 42 56
Xạm da 5 100 0 0 5 6,7
Đau bụng 2 40 1 1,4 3 4
Ỉa chảy 1 20 4 5,7 5 6,7
Buồn nôn 5 100 46 65,7 51 68
Nôn 5 100 22 36,7 27 36
HATTh < 90 mmHg 2 40 8 11.4 10 13,3
Huyết áp tâm thu
<100 mmHg
3 60 19 27,1 22 29,3
Cơn suy thượng thận cấp 2 40 8 11.4 10 13,3
Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường gặp
Kenvin.M .Klauer (2008)n=126 :yếu mệt 99%
Kazue Omori (2003),n=137, cơn STT cấp - Nguyên phát 9,5%,
-Thứ phát 10,4%
Jorn Nerup (1974) n=108 , Xạm da 92%
Bruno Allolio (2003)(n=53)
HATTh thấp : 15%

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đ C ĐI M C N LÂM SÀNG C A B NH NHÂN STTẶ Ể Ậ Ủ ỆĐ C ĐI M C N LÂM SÀNG C A B NH NHÂN STTẶ Ể Ậ Ủ Ệ
Nồng độ cortisol máu 8 giờ
Căn nguyên
x ± SD
(nmol/l)
p
STT nguyên phát 20,69 ± 16,21
> 0,05
STT thứ phát 44,45 ± 48,55
Tất cả các căn nguyên 42,84 ± 47,40

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bệnh
Nồng độ
ACTH
STT nguyên phát STT thứ phát
Số BN (n) Tỷ lệ %
Số BN
(n)
Tỷ lệ %
Thấp 0 0 27 45
Bình thường 0 0 33 55
Tăng 5 100 60 100
p < 0,01
Phân bố nồng độ ACTH máu 8 giờ sáng theo căn nguyên

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nồng độ ACTH máu 8 giờ
Căn nguyên
x± SD
(pg/ml)
p
STT nguyên phát 1111 ± 658
< 0,01
STT thứ phát 20,4 ± 26,2
Nồng độ ACTH máu trung bình 8 giờ theo căn nguyên

26. KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN NHANHKẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN NHANH
1.35
98.65
Đáp ứng bình thường
Đáp ứng bất thường
Cortisol (nmol/l) n Min – Max X± SD
Thời điểm M0 (trước tiêm) 74 0,5 – 272,0 53,8 ± 64,0
Sau tiêm 30 phút (M1) 74 0,5 – 436,6 174,7 ± 110,7
Sau tiêm 60 phút(M2) 74 0,5– 605,2 237,1 ± 133,1
Cortisol máu đỉnh 74 0,5– 605,2 238,6 ± 135,4
Phân bố tỷ lệ đáp ứng của bệnh nhân với nghiệm pháp synacthen nhanh
Nồng độ cortisol máu trung bình theo thời gian tiến hành nghiệm pháp synacthen

27. K T QU NGHI MPHÁPH NG HUY TẾ Ả Ệ Ạ ĐƯỜ ẾK T QU NGHI MPHÁPH NG HUY TẾ Ả Ệ Ạ ĐƯỜ Ế
Nồng độ cortisol
máu
M0 M1
BN1 272 nmol/l 359,4 nmol/l
BN2 343,2 nmol/l 403,9 nmol/l
Nồng độ cortisol theo thời gian tiến hành nghiệm pháp hạ đường huyết
M0: nồng độ cortisol máu 8 giờ trước tiêm insulin
M1: nồng độ cortisol máu khi có biểu hiện hạ đường huyết (triệu chứng lâm
sàng, đường máu <2 mmol/l).

28. K T QU NGHI MPHÁP I N GI IẾ Ả Ệ Đ Ệ Ả ĐỒK T QU NGHI MPHÁP I N GI IẾ Ả Ệ Đ Ệ Ả ĐỒ
Điện giải máu
Giảm Bình thường Tăng
n % n % n %
Natri 27 (36%) 48 (64%) 0 0
Kali 14 (18,7%) 61
(81,3
%) 0 0
Kết quả xét nghiệm điện giải đồ máu khi nhập viện
2.67
16
17.3
64
0
0
10
20
30
40
50
60
70
< 105 105 - 125 125 - 135 135 - 145 > 145
Tỷ lệ %
Nồng độ Na+
máu (mmol/l)
Phân bố mức natri máu khi nhập viện
Bruno Allolio (2003) n=53 Giảm natri máu 26%

29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bệnh
ĐGĐ
STT nguyên phát STT thứ phát
pSố BN
(n)
Tỷ lệ %
Số BN
(n)
Tỷ lệ %
Giảm natri
máu 4 80 23 32,9 > 0,05
Tăng kali
máu 0 0 0 0 > 0,05
So sánh mức độ rối loạn điện giải giữa hai nhóm STT nguyên phát và thứ phát

30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm về mức đường huyết lúc đói
Mức đường huyết lúc đói Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Thấp (<3,6 mmol/l) 8 10,7
Bình thường (3,6 - < 7,0 mmol/l) 61 81,3
Tăng (≥ 7,0 mmol/l) 6 8
Tổng 75 100

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
65,33%
34,67%
Bình thường
Thiếu máu
Thiếu máu: Nam Hb < 130 g/l
Nữ Hb < 120g/l
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI

32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
58.30%
25%
16.70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
U tuyến yên Hội chứng hố yên
rỗng
U sọ hầu
Tỷ lệ %
Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo kết quả chụp MRI sọ não
Tổng số 24 BN ( U TY:14, HC hố yên rỗng :6, U sọ hầu :4)

33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN SUY THƯỢNG THẬN MẠN THƯỜNG GẶP
6.7%
93.3%
STT Nguyên phát
STT Thứ phát
Phân bố nguyên nhân suy thượng thận theo căn nguyên nguyên phát hoặc
thứ phát
Kazue Omori (2003) n=137, STT nguyên phát 16%

34. Nguyên nhân Số BN
(n)
Tỷ lệ
(%)
Suy thượng
thận
nguyên phát
Nhiễm khuẩn 0 0
Teo thượng thận do tự miễn 0 0
Chảy máu thượng thận hai bên 0 0
Xâm lấn thượng thận 0 0
Sau mổ cắt u TT hai bên 0 0
Không rõ nguyên nhân 5 6,7
Suy thượng
thận
thứ phát
U tuyến yên 6 8
U sọ hầu 2 2,65
Hố yên rỗng không rõ nguyên nhân 5 6,7
Sau phẫu thuật u tuyến yên, u sọ hầu 15 20
Hội chứng Sheehan 11 14,7
Điều trị Corticoid dài ngày 31 41,3
Tổng số 75 100
Phân bố nguyên nhân suy thượng thận
Kazue Omori(2003) n=137 Addison 8% (11/137) , U TY và sau phẫu
thuật u TY:55% (76/137), Sheehan 10,9% (15/137), Hố yên rỗng
5%(7/137)

35. KẾT LUẬNKẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng1. Đặc điểm lâm sàng
Các tri u ch ng lâm sàng th ng g p:ệ ứ ườ ặCác tri u ch ng lâm sàng th ng g p:ệ ứ ườ ặ
+ Mệt mỏi : 97,3 %+ Mệt mỏi : 97,3 %
+ Gầy sút : 56%+ Gầy sút : 56%
+ Chán ăn : 54,7 %+ Chán ăn : 54,7 %
+ Buồn nôn : 68%+ Buồn nôn : 68%
+ Nôn : 36 %+ Nôn : 36 %
+ Huyết áp tâm thu <90 mmHg: 13,3 %+ Huyết áp tâm thu <90 mmHg: 13,3 %
+ Xạm da, niêm mạc:+ Xạm da, niêm mạc: (STT(STT nguyên phátnguyên phát)) 100% bệnh100% bệnh nhân.nhân.
Cơn suy thượng thận cấp trên nền mạn tính: 13,3 %.Cơn suy thượng thận cấp trên nền mạn tính: 13,3 %.

36. KẾT LUẬNKẾT LUẬN
22.. Đ c đi m c n lâm sàngặ ể ậĐ c đi m c n lâm sàngặ ể ậ
Nồng độ cortisol máu 8 giờ : thấpNồng độ cortisol máu 8 giờ : thấp
Test synacthen nhanh :Test synacthen nhanh :
+ đáp ứng bất thường : 98,65%+ đáp ứng bất thường : 98,65%
+ Đáp ứng bình thường :1,35%+ Đáp ứng bình thường :1,35%
- Định lượng ACTH :- Định lượng ACTH :
+ Nhóm suy thượng thận tiên phát 100% các bệnh nhân có nồng độ+ Nhóm suy thượng thận tiên phát 100% các bệnh nhân có nồng độ
ACTH tăng rất caoACTH tăng rất cao
+ Nhóm suy thượng thận thứ phát 100% các giá trị nồng độ ACTH+ Nhóm suy thượng thận thứ phát 100% các giá trị nồng độ ACTH
bình thường hoặc thấpbình thường hoặc thấp
- Đường máu lúc đói thấp: 10,8 %.- Đường máu lúc đói thấp: 10,8 %.
Điện giải đồ :Điện giải đồ :
+ Kết quả hạ natri m+ Kết quả hạ natri máuáu: 36%: 36%
+ Tăng kali m+ Tăng kali máuáu : 0 %: 0 %
Thiếu mThiếu máuáu :: Tỷ lệ thiếuTỷ lệ thiếu mmáuáu 34,67%34,67%

37. KẾT LUẬNKẾT LUẬN
2. Nguyên nhân suy thượng thận
Nhóm suy thượng thận nguyên phát chiếm tỷ lệ 6,7%.
Nhóm suy thượng thận thứ phát chiếm tỷ lệ 93,3 % trong đó:
+ Suy thượng thận do bệnh lý tuyến yên chiếm tỷ lệ 46,7 % .
.U tuyến yên chiếm tỷ lệ 25,3 %
.Hội chứng sheehan chiếm tỷ lệ 14,7 %
.Hội chứng hố yên rỗng chiếm tỷ lệ 6,7%
+ Suy thượng thận do u sọ hầu gây suy tuyến yên chiếm tỷ lệ 5,3 %
+ Suy thượng thận do dùng corticoid dài ngày chiếm tỷ lệ 41,3 %
tổng số tất cả các căn nguyên.

38. KIẾN NGHỊKIẾN NGHỊ
 1.BN có các triệu chứng yếu mệt, chán ăn gầy sút, rối1.BN có các triệu chứng yếu mệt, chán ăn gầy sút, rối
loạn tiêu hóa không rõ nguyên nhân cần tìm nguyênloạn tiêu hóa không rõ nguyên nhân cần tìm nguyên
nhân gây STT.nhân gây STT.
 22. Bệnh nhân. Bệnh nhân STTSTT cần được giáo dục tuân thủ điều trị vàcần được giáo dục tuân thủ điều trị và
phòng ngừa cơnphòng ngừa cơn STTSTT cấp là một trong những lý do táicấp là một trong những lý do tái
nhập viện ở bệnh nhân suy thượng thận mạn.nhập viện ở bệnh nhân suy thượng thận mạn.

39. XIN TR¢N TRäNGXIN TR¢N TRäNG
C¶M¥NC¶M¥N