Cập nhật điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam PGS. TS. BS. LÊ TIẾN DŨNG PCT Hội hô hấp TPHCM Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM Đại học Y Dược Tp.HCM - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch hướng dẫn cập nhật điều trị viêm phổi tại Cộng Đồng mới nhất

1. No Action Today , No Cure Tomorrow
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI VIỆT NAM
1
PGS. TS. BS. LÊ TIẾN DŨNG
PCT Hội hô hấp TPHCM
Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM
Đại học Y Dược Tp.HCM - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2. NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.
36.5
3
3.1
4.9
6.7
15.1
29.2
15.4
0 10 20 30 40
Unknown
M. tuberculosis
M. catarrhalis
S. aureus
P. aeruginosa
H. influenzae
K. pneumoniae
S. pneumoniae
NT phối hợp 15-20%
VKKĐH 25%
Virus 20 – 30%
2

3. Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296
Tác nhân gây LRTI (CAP và NPLRTI)
Nghiên cứu tại BV. Khánh Hòa (9/2009-8/2010)
15-64 YO (n=237) >64 YO (n=93)
3

4. Streptococcus pneumoniae
 Đề kháng cao với penicillin đường uống
 Đề kháng cao các macrolide
 Đề kháng các kháng sinh thông dụng như Cotrimoxazole,
tetracycline
 Báo động đề kháng fluoroquinolones 4

5. MIC μg/mL Nhạy cảm Trung gian Kháng
Mới ≤ 2 4 ≥ 8
Cũ ≤ 0.06 0.12-1.0 ≥ 2
5
Điểm gãy mới trong hô hấp
đối với Streptococcus pneumoniae
được thiết lập năm 2008

6. S. pneumoniae đề kháng các kháng sinh
KẾT QỦA SOAR VIETNAM
SOAR VietNam 2010-2011. Y Học TP. HCM 12(855)
Penicillin
Amox/Clav
Cefuroxim
Cefaclor
Vancomycin
Azithromycin
Ofloxacin
Erythromycin
Clindamycin
Sulfa/Trim
Tetracyclin
Chloramphenicol
1
0.3
71.4
87.6
0
96.9
4.8
95.9
85.2
91
78.6
67.9
N=290
6

7. Pneumococci kháng FQs ở Châu Á
12
685 invasive isolates from 11 Asian countries
Ciprofloxacin-resistant(MIC4mg/L)
isolatesas%ofallS.pneumoniae
Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107
0
2
4
6
8
10
12
7

8. Haemophilus influenzae
 Đề kháng với Ampicillin do tiết men betalactamase
 Đề kháng cao với cotrimoxazol, erythromycin, tetracycline
 Khoảng 50% tiết betalactamase tại Việt Nam 8

9. H. influenzae đề kháng các kháng sinh
KẾT QỦA SOAR VIETNAM
SOAR VietNam 2010-2011. Y Học TP. HCM 12(855)
b-lactamase
Ampicillin
Amox/Clav
Cefuroxim
Cefaclor
Ceftriaxon
Azithromycin
Clarithromycin
Sulfa/Trim
Tetracycline
Chloramphenicol
41
48.5
0.5
24.5
27
0.5
30.5
11
82.5
92.5
78
N=200
9

10. Moraxella catarrhalis
 Đề kháng với Ampicillin do tiết men betalactamase
 Đề kháng cao với cotrimoxazol, erythromycin, tetracycline
 Chưa có nhiều nghiên cứu tại Việt nam 10

11. CA- Klebsiella pneumoniae
• Friedländer's Pneumonia
• Carl Friedländer.
 Đề kháng nội sinh do sinh beta-lactamase
 Rất nhiều chủng cộng đồng còn nhạy Amoxiclav
 Các chủng sinh ESBL đã kháng Amoxiclav
 Gia tăng ở các quốc gia Đông nam Á
 Đối tượng nguy cơ: nghiện rượu, ĐTĐ, COPD
11

12. • Nghiên cứu ANSORP, vùng Châu á-TBD: 6,7%
• Nhóm BN nhập viện: 0.9 – 1.9%.
• Nhóm BN nhập ICU: 1.8 – 8.3%, tử vong 50 – 100%.
• Gia tăng đề kháng kháng sinh: FQs 15-40%; Carbapenem
13-23%
• Cơ chế: sinh ESBL, bơm đẩy, mất protein lớp màng ngoài.
• Yếu tố nguy cơ CA P. aeruginosa:
– Bệnh phổi ( Dãn phế quản, COPD, xơ nang phổi)
– Từng nhập viện điều trị
– Đặt nội khí quản
– Đặt ống nuôi ăn trước đó
CA - P. aeruginosa
Rello J et al, Eur Respir J. 2008; 27(6), 1210-1216.
Vonbaum H. et al, Eur Respir J. 2010; 35(3), 598-605.
Yoshimoto A. et al, Intern Med, 44(7), 71-716 12

13. CA- MRSA tại các nước Châu á
% MRSA / nhiễm trùng do S. aureus
ANSORP Surveillance in Asia-2005-6
40.5
38.8
30.1 28.2
20.5
13.8
8.4 8.4
6.9
2.2
0
10
20
30
40
50
Taiwan Sri Lanka Philippines VietNam Korea India Hong Kong Hong Kong China Thailand
%
Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107
13

14. Empiric therapy
with vancomycin
MIC OR (95% CI) P-value
Mortality with
MIC 1.0
Vancomycin 1.0 1 1
Vancomycin 1.5 2.86 (0.87-9.35) 0.08 x ~3
Vancomycin 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001 x ~6
Inappropriate
therapy
3.62 (1.20-10.9) <0.001 x ~4
MIC cao được xác định khi:
• MIC ≥1mg/L bằng BMD (Broth microdilution)
• MIC ≥1.5mg/L bằng E-test
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200.
KẾT QUẢ MIC VANCOMYCIN
High mortality in septicemia due to MRSA with MIC 2 mg/l
14

15. IDSA 2016:
KHÁNG SINH BAO PHỦ MRSA
Trong HAP/VAP:
• Vancomycin
• Linezolide
Các lựa chọn khác:
• Teicoplanin
• Telavancin
• Ceftaroline
• Tedizolid
Hiệu quả kém trong HAP/ VAP:
• Daptomycin
• Tigecycline
• Ceftobiprole
15

16. 00.0% 27.2% 02.4% 22.0% NA 11.3% 02.8% 01.1%
01.6% 17.1% 22.0% 17.0% 36.6% 10.0% 09.7% 03.2%
01.6% 04.0% 00.0% 00.0% 00.0% 00.0% 00.0% 00.0%
M. pneumoniae
C. pneumoniae
L. pneumophila
Vi khuẩn không điển hình trong VPCĐ
ANSORP2001-2003
Do thiếu cấu trúc vách, các vi khuẩn không điển hình kháng với beta-lactam nh
ưng nhạy cảm cao với macrolides, fluoroquinolones and co-trimoxazol

17. Betalactam : Amoxicillin- acid clavulanic
CAP: Chọn phác đồ điều trị
IDSA/ATS Guidelines 2010
Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Trong vùng có  25% S. pneumoniae kháng macrolide nồng độ cao
(MIC  16 g/mL)
Đối với bất kỳ BN nào,
bao gồm cả những BN
không có bệnh đi kèm
Beta-lactam (liều cao*)
Amoxicillin/ a. Clavulanic
hoặc
Fluoroquinolone HH
• Levofloxacin (Vd: Tavanic)
• Moxifloxacin (Vd: Avelox)
Có thể thay thế ß lactam bằng Cefpodoxime
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
17

18. Betalactam : Amoxicillin- acid clavulanic
CAP: Chọn phác đồ điều trị
IDSA/ATS Guidelines 2010
Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Có bệnh đi kèm
COPD
Đái tháo đường
Bệnh tim mạn tính
Bệnh gan, thận, phổi
Ung thư
Nghiện rượu
Tật không lách
Suy giảm MD(bệnh, dùng thuốc)
Có dùng KS trong 3 tháng qua
Beta-lactam (liều cao*)
Amoxicillin/ a. Clavulanic
hoặc
Fluoroquinolone HH
• Levofloxacin
(Vd: Tavanic 0,75g uống / một lần/ ngày)
• Moxifloxacin
(Vd: Avelox 0,4g uống / một lần/ ngày)
Có thể thay thế ß lactam bằng Cefpodoxime
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
18

19. CAP: Chọn phác đồ điều trị
Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Khoa nội
Beta-lactam
Ceftriaxone 1 - 2g IV/ một lần/ ngày, hoặc Cefotaxim 1 – 2 g IV/ mỗi 8 giờ,
hoặc
Ceftaroline 600 mg IV/ mỗi 12 giờ ,Ertapenem 1 g IV mỗi ngày,
hoặc
Ampicillin-sulbactam 1.5 to 3 g IV / mỗi 6 giờ
Hoặc
Fluoroquinolone* HH
• Levofloxacin (Vd: Tavanic 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2 lần/ ngày
TTM hay U)
• Moxifloxacin (Vd: Avelox 0,4g pIV hay U / một lần/ ngày)
Hoặc
Tigecycline: hạn chế
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA NỘI
19

20. Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Khoa ICU
Không nhiễm
Pseudo.
Hay MRSA
Beta-lactam
Ceftriaxone 1 - 2g IV/ một lần/ ngày, hoặc Cefotaxim 1 – 2
g IV/ mỗi 8 giờ,, hoặc Ampicillin-sulbactam 1.5 to 3 g IV /
mỗi 6 giờ
Cộng
Fluoroquinolone HH
• Levofloxacin (Vd: Tavanic 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2
lần/ ngày TTM hay U
• Moxifloxacin (Vd: Avelox 0,4g pIV hay U / một lần/ ngày)
CAP: Chọn phác đồ điều trị
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA ICU
20

21. Tình trạng BN Lựa chọn điều trị
Trường hợp đặc biệt
Enterobacteriacea
Nhiễm Pseudomonas
Acinetobacter spp.
Cephalosporin 3; Carbapenem ( nếu có ESBL); Piperacillin Tazobactam
Antipseudomonal ß lactam:
Imipenem 0,5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ, hoặc
Meropenem 1g truyền tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc
Cefepim 2g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc
Piperacillin-Tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ
- KẾT HỢP VỚI
• Levofloxacin (Vd: Tavanic 750 mg/24 h hoặc 500 mg x 2 lần/ ngày TTM
• Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ/ ngày
Colistin hay Sulbactam
KẾT HỢP VỚI: Carbapenem nhóm 2 (Imipenem, Meropenem)
CA - MRSA
Cân nhắc thêm:
Vancomycin 0,5g truyền tĩnh mạch / mỗi 6 giờ/ ngày, hay Teicoplanin 400mg/
ngày ; hay Linezolide 0,6g uống / mỗi 12 giờ/ ngày
* BN dị ứng penicillin sử dụng: aztreonam thay cho beta-lactam
CAP: Chọn phác đồ điều trị
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm CAP nghi do vi khuẩn
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ – KHOA ICU
21

22. KẾT LUẬN
 CAP:
 Vi khuẩn kháng thuốc gia tăng: PRSP, GNB, MRSA
 Cần lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp.
22

23. • CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN
CÁM ƠN SỰ THEO DÕI
23