Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

ho ra mau chan doan nguyen nhan va dieu tri

1,515 views

Published on

Ho ra máu chẩn đoán nguyên nhân và điều trị
Bs Nguyễn Quang Hòa
Ho ra máu được định nghĩa là ho khạc ra máu có nguồn
gốc từ đường hô hấp dưới.
• Là triệu chứng nặng có thể đe dọa đến tính mạng của
bệnh lý lồng ngực và cần phải có các thăm dò cấp.
Phổi được cấp máu bởi 2 hệ thống động mạch, bao gồm:
– (a) Động mạch phổi, cung cấp khoảng 99% máu động mạch cho
phổi và tham gia vào quá trình trao đổi khí.
– (b) Động mạch phế quản, là động mạch nuôi dưỡng các cấu trúc của đường hô hấp và các động mạch phổi (vasa vasorum),không tham gia vào quá trình trao đổi khí và nối thông với hệ mao mạch phổi.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

ho ra mau chan doan nguyen nhan va dieu tri

  1. 1. HO RA MÁU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ Bs Nguyễn Quang Hòa
  2. 2. Tài liệu tham khảo • Hartmann IJ, Remy-Jardin M, Menchini L, Teisseire A, Khalil C, Remy J. Ectopic origin of bronchial arteries: assessment with multidetector helical CT angiography. Eur Radiol 2007;17(8):1943–1953 • Remy-Jardin M, Bouaziz N, Dumont P, Brillet PY, Bruzzi J, Remy J. Bronchial and nonbronchial systemic arteries at multidetector row CT angiography: comparison with conventional angiography. Radiology 2004;233(3):741–749 • Alexander Benson, Richard K.Albert. Massive hemoptysis. Principles of critical care 4th 2015; 509-513 • Steven E Weinberger,MD. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. Uptodate, Dec 4, 2013. • Anna Rita Larici et al. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagn Interv Radiol 2014; 20: 299-309. • L.Sakr et al. Massive Hemoptysis: An update on the Role of Bronchoscopy in Diagnosis and Management. Respiration 2010;80:38-58.
  3. 3. Định nghĩa • Ho ra máu được định nghĩa là ho khạc ra máu có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới. • Là triệu chứng nặng có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh lý lồng ngực và cần phải có các thăm dò cấp. (Stedman TL. Stedman’s Medical dictionary. 27th ed. Philidelphia: Lipincott Williams & Wilkins, 2000.) 3
  4. 4. Tổng quan • Phổi được cấp máu bởi 2 hệ thống động mạch, bao gồm: – (a) Động mạch phổi, cung cấp khoảng 99% máu động mạch cho phổi và tham gia vào quá trình trao đổi khí. – (b) Động mạch phế quản, là động mạch nuôi dưỡng các cấu trúc của đường hô hấp và các động mạch phổi (vasa vasorum),không tham gia vào quá trình trao đổi khí và nối thông với hệ mao mạch phổi. Các cơ chế gây chảy máu • Viêm  Hoại tử thành mạch máu • Tăng áp lực trong mạch máu  Tăng kích thước mạch máu  Vỡ Giả phình
  5. 5. Áp lực thấp Tuần hoàn phổi SBP = 15-20 mmHg DBP = 5-10 mmHg Bn có áp lực động mạch phổi bình thường (không tăng áp) hiếm khi chảy máu: chỉ chiếm khoảng 5% ho ra máu nặng. Áp lực cao Tuần hoàn phế quản = Áp lực hệ thống Các động mạch phế quản và bàng hệ có nguồn gốc từ động mạch chủ. Là nguồn gốc chảy máu ở hầu hết các trường hợp • Tuần hoàn tại phổi - Ho ra máu nặng chiếm 5% Bn ho ra máu - 90% HRM nặng có nguồn gốc từ ĐM phế quản, 5% ĐM phổi và 5% bàng hệ khác
  6. 6. • Ho ra máu nặng: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lượng máu khạc ra, chưa thống nhất cutoff • Ho ra máu nếu có tình trạng suy hô hấp hoặc tuần hoàn cũng nên được định nghĩa ho ra máu nặng. • Các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong ở Bn ho ra máu: thở máy, tổn thương ít nhất ½ phổi, ung thư, chảy máu từ ĐM phổi, u nấm Aspegilus, nghiện rượu
  7. 7. Phân độ ho ra máu • Ho ra máu ít: Có dây máu trong đờm, vài ml đến < 30ml/24h • Ho ra máu trung bình: 30 – 200ml/24h. • Ho ra máu nặng: > 200ml/24h. • Ho ra máu đe dọa tính mạng: Là ho ra máu mức độ nặng trên 500ml/24 hoặc > 100ml/giờ, có các thể đặc biệt: - Ho ra máu tắc nghẽn: Ho ra máu gây suy hô hấp cấp tính do tràn ngập máu phế nang hoặc tắc nghẽn khí phế quản. - Ho máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lượng lớn, ồ ạt tràn ngập 2 phổi gây ngạt thở và tử vong nhanh chóng.
  8. 8. Nguyên nhân 1. Nguồn gốc khí phế quản  Ung thư  Giãn phế quản  Sỏi phế quản  Chấn thương đường thở  Dị vật đường thở 3. Nguồn gốc nhu mô  Lao phổi, Áp xe phổi, Viêm phổi  U nấm  Hội chứng Goodpasture  U hạt Wegener’s; Viêm phổi lupus  Chấn thương ngực 2. Nguồn gốc ban đầu từ mạch máu  Dị dạng động tĩnh mạch.  Tắc mạch phổi  Tăng áp TM phổi  Vỡ động mạch phổi do đặt catheter động mạch phổi 4. Hiếm gặp/ không rõ nguyên nhân  Lạc nội mạc tử cung  Rối loạn đông máu/ dùng thuốc chống đông  ....
  9. 9. Đánh giá nhanh khi BN nhập viện Mức độ nặng HRM nhẹ, trung bình, không có rối loạn huyết động, hô hấp Ưu tiên chẩn đoán nguyên nhân HRM nặng, có rối loạn huyết động, hô hấp Ưu tiên xử trí cấp cứu
  10. 10. Chẩn đoán • Chẩn đoán phân biệt ho ra máu • Chẩn đoán mức độ ho ra máu → thái độ xử trí • Chẩn đoán vị trí, nguyên nhân ho ra máu
  11. 11. Đảm bảo đúng ho ra máu Chẩn đoán phân biệt: • Nôn ra máu • Chảy máu mũi • Các chảy máu mũi họng khác Khẳng định
  12. 12. Tiếp cận chẩn đoán Tiền sử và thăm khám lâm sàng Thăm dò: Xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh Chẩn đoán hình ảnh Nội soi phế quản MỤC TIÊU: 1. Xác định vị trí chảy máu (nhanh, sớm) 2. Xác định nguyên nhân chảy máu (nguồn gốc, căn nguyên)
  13. 13. Chẩn đoán Cơ bản Xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh Chẩn đoán hình ảnh Nội soi phế quản chẩn đoán
  14. 14. 1. Xét nghiệm Công thức máu PT, PTT & INR Soi cấy đờm Xét nghiệm nước tiểu Khí máu
  15. 15. 2. Chẩn đoán hình ảnh • Xquang ngực • CT ngực: 1 dãy, đa dãy • Chụp mạch
  16. 16. 2.1. Xquang thường quy • Xquang ngực thường quy là cơ bản, có thể thực hiện ngay cả trong tình trạng cấp cứu. • Giúp chẩn đoán và định khu lao, viêm, u hoặc áp xe • Giúp phát hiện các bất thường nhu mô và màng phổi • Tuy nhiên có khoảng 30% trường hợp ho ra máu có Xquang ngực bình thường .
  17. 17. 2.2. CTscaner ngực • CT ngực có cản quang có lợi thế trong việc phát hiện các tổn thương phổi, nhanh, an toàn và không xâm lấn. • NC cho thấy CT ngực 1 dãy cho giá trị định khu vị trí chảy máu tương tự như nội soi nhưng có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán bệnh căn. • MSCT cho giá trị chẩn đoán cao hơn và nhanh hơn so với CT 1 dãy.
  18. 18. • Mục đích của MSCT trong đánh giá ho ra máu: : – (a) phát hiện các tổn thương ở nhu mô phổi và trung thất rõ ràng hơn, đặc biệt trong phát hiện sớm ung thư. – (b) đánh giá hậu quả việc chảy máu vào phế nang và đường thở – (c) cung cấp hình ảnh cấu trúc mạch, vai trò trong Xquang can thiệp và phẫu thuật. • Một số NC cho thấy MSCT có giá trị hơn so với chụp mạch khi tìm các vị trí xuất phát của động mạch phế quản và bàng hệ, đặc biệt khi phối hợp với tái cấu trúc 3D.
  19. 19. • CT và nội soi phế quản hỗ trợ nhau trong chẩn đoán ho ra máu, tuy nhiên trong thực tế không phải lúc nào cũng kết hợp cả CT và nội soi trong chẩn đoán. • Nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng nên chụp CT trước khi nội soi phế quản ở tất cả BN ho ra máu. • Ở Bn nặng nên NSPQ tại giường chẩn đoán và can thiệp, Bn ổn định nên chụp CT ngực trước.
  20. 20. Nội soi ống mềm • Quan sát tốt hơn • Quan sát các phân thùy • Soi tại giường ICU • Hút máu kém • Khó can thiệp cầm máu Nội soi ống cứng • Hút máu tốt hơn • Có thể can thiệp cầm máu • Cần gây mê • Kỹ năng thành thạo Nội soi phế quản
  21. 21. Định hướng chẩn đoán ho ra máu nhẹ và trung bình
  22. 22. ĐIỀUĐIỀU TRỊTRỊ HO RAHO RA MÁUMÁU
  23. 23. Nguyên tắc chung • Duy trì kiểm soát đường thở, tình trạng oxy hóa máu và hồi sức tích cực (trong ho ra máu nặng) • Định khu vị trí và nguyên nhân chảy máu • Kiểm soát chảy máu và dự phòng tái phát
  24. 24. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ HO RA MÁU Management of Hemoptysis in Emergency Department, Eddy Jean-Baptiste, Hospital Physician Januray 2005 pp 53-59
  25. 25. Kiểm soát ho ra máu nhẹ, trung bình Ưu tiên Thiết lập chẩn đoán Liệu pháp Kháng sinh, giảm ho, bất động, điều trị nguyên nhân - Đờm lẫn máu hoặc ho ra máu ít - Trao đổi khí thường ổn định
  26. 26. Kiểm soát ho ra máu nặng CẤP CỨU NỘI KHOA Thường vào ICU Quyết định điều trị cấp cứu dựa vào: •Tốc độ mất máu •Chức năng hô hấp Ưu tiên Bảo vệ đường thở Đặt NKQ Ổn định bệnh nhân Tìm vị trí/nguyên nhân chảy máu Cố gắng cầm máu Ngăn ngừa chảy máu lại Các liệu pháp đặc biệt
  27. 27. Đường thở Tình trạng hô hấp Tuần hoàn Hút máu. Cung cấp O2 Dịch đẳng trương
  28. 28. Điều trị nội khoa • Giảm ho • Kháng sinh • Chống tiêu sợi huyết như tranexemic acid • An thần (tránh quá liều) • Điều chỉnh rối loạn đông máu • ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
  29. 29. • Nội soi can thiệp và bảo vệ đường thở • Chụp và nút mạch phế quản • Phẫu thuật CAN THIỆP CẦM MÁU
  30. 30. Can thiệp đường thở & Nội soi can thiệp 30
  31. 31. Bảo vệ phổi lành  Nếu biết vị trí chảy máu, để người bệnh: - Nghỉ ngơi - Nằm nghiêng - Vị trí chảy máu xuống dưới - Đầu thấp hoặc bằng Phế quản gốc phải Phế quản gốc trái đầy máu
  32. 32. Đặt NKQ chọn lọc Ống NKQ 1 nòng  Đặt ống vào bên phổi lành.  Dưới hướng dẫn nội soi 32 Đặt ống NKQ vào bên phế quản gốc trái
  33. 33. Đặt NKQ chọn lọc Ống NKQ hai nòng  Được thiết kế đặc biệt để đưa nòng ống vào một bên phế quản  Lựa chọn cuối cùng ở BN ho ra máu ồ ạt
  34. 34. Các biện pháp can thiệp dựa vào nội soi phế quản • Có nhiều biện pháp thực hiện cầm máu qua nội soi can thiệp: Hỗ trợ đặt NKQ chọn lọc, dùng các thuốc co mạch tại chỗ, dùng bóng chèn (Fogarthy, nút silicone)…. • Thực hiện trong trường hợp cấp cứu, tình trạng Bn không ổn định 34
  35. 35. NÚT MẠCH PHẾ QUẢN BAE
  36. 36. Mục đích của BAE • Có 3 mục đích chính: – Kiểm soát việc chảy máu ngay ở tất cả các bệnh nhân. – Kiểm soát chảy máu ở những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật; – Cải thiện tình trạng lâm sàng để chuẩn bị cho phẫu thuật. Hiệu quả cao trong cầm máu cấp cứu, xâm lấn tối thiểu.
  37. 37. Phẫu thuật • Khi không thể nút mạch phế quản • Không kiểm soát được bằng nút mạch phế quản • Tổn thương khu trú • Tỷ lệ tử vong từ 1-50% (tùy từng NC), tăng lên trong hoàn cảnh cấp cứu
  38. 38. Chỉ định phẫu thuật • Ung thư phổi, • U nấm Aspergilos, chấn thương ngực, dị dạng động tĩnh mạch phổi- chảy máu phế nang, sán lá phổi... • Giãn phế quản, di chứng lao, kén phế quản, kén khí ,phổi biệt lập, viêm phổi mạn tính.
  39. 39. Chống chỉ định • Tổn thương lan tỏa, dị dạng động tĩnh mạch nhiều vị trí... • Rối loạn về đông cầm máu, rối loạn về tim mạch, rối loạn về chức năng hô hấp, hoặc chảy máu nặng hai bên phổi cùng một thời điểm
  40. 40. Key point in massive hemoptysis • Đảm bảo cung cấp đủ oxy và khai thông tốt đường thở • Điều chỉnh các rối loạn đông máu • Định khu vị trí chảy máu dựa vào nội soi (bn không ổn định) hoặc CT ngực (Bn ổn định) và để bn nằm nghiêng bên tổn thương • Ở Bn không ổn định có giảm oxy máu cân nhắc nội soi phế quản hút, các liệu pháp cầm máu đường nội soi và dùng bóng chèn. • BAE rất có giá trị và nên được thực hiện ngay khi bn ổn định • Phẫu thuật ít được đề cập đến trong khi đang ho ra máu nặng Alexander Benson, Richard K.Albert. Massive hemoptysis: Principles of critical care 4th 2015; 509-513
  41. 41. TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

×