Ứng dụng siêu lọc máu trong cấp cứu và hồi sức tim mạch BS.Đỗ Ngọc Sơn-Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai NỘI DUNG 1. Tổng quan về quá tải dịch trên bệnh nhân suy tim mất bù. 2. Vai trò của siêu lọc trên bệnh nhân suy timmất bù. 3. Các bằng chứng nghiên cứu và hướng dẫn về siêu lọc máu trên bệnh nhân suy tim mất bù BẤT CẬP CỦA THUỐC LỢI TIỂU Hoạt hóa trực tiếp hệ renin-angiotensin-aldosterone Làm tồi chức năng thận Rối loạn điện giải (vd: hạ kali và giảm magie máu) Thải natri qua nước tiểu không đủ (nước tiểu nhược trương) Gây kháng lợi tiểu Không dự đoán được đáp ứng điều trị Thiếu rõ ràng trong thực hiện (vd: chiến lược liều tối ưu) Tác dụng phụ ngoài thận (vd: độc tính trên thính giác và quá mẫn

1. ỨNG DỤNG SIÊU LỌC MÁU TRONG
CẤP CỨU & HỒI SỨC TIM MẠCH
BS. ĐỖ NGỌC SƠN
KHOA CẤP CỨU A9 – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
06/10/2018

2. NỘI DUNG
1. Tổng quan về quá tải dịch trên bệnh nhân suy
tim mất bù.
2. Vai trò của siêu lọc trên bệnh nhân suy tim
mất bù.
3. Các bằng chứng nghiên cứu và hướng dẫn về
siêu lọc máu trên bệnh nhân suy tim mất bù.
2018/10/15 2
hinhanhykhoa.com

3. TÌNH TRẠNG THỪA NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM
Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Oct 7; 8(10): 1816–1828

4. BẤT CẬP CỦA THUỐC LỢI TIỂU
Hoạt hóa trực tiếp hệ renin-angiotensin-aldosterone
Làm tồi chức năng thận
Rối loạn điện giải (vd: hạ kali và giảm magie máu)
Thải natri qua nước tiểu không đủ (nước tiểu nhược
trương)
Gây kháng lợi tiểu
Không dự đoán được đáp ứng điều trị
Thiếu rõ ràng trong thực hiện (vd: chiến lược liều tối ưu)
Tác dụng phụ ngoài thận (vd: độc tính trên thính giác và
quá mẫn)
hinhanhykhoa.com

5. VỊ TRÍ CỦA SIÊU LỌC TRONG SUY TIM MẤT BÙ

6. HIỆU QUẢ GIẢM NATRI CỦA CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ
VRA, vasopressin receptor antagonists; AA1RA,
adenosine-A1 receptor antagonistshinhanhykhoa.com

8. ƯU ĐIỂM CỦA SIÊU LỌC
• Giảm ứ huyết tĩnh mạch thận và cải thiện huyết động mạch thận
• Loại bỏ nhanh và có kiểm soát tình trạng dịch và triệu chứng ứ huyết
• Loại bỏ khối lượng natri lớn hơn
• Giảm nguy cơ gây rối loạn điện giải (vd, hạ kali máu)
• Không gây kích thích thần kinh thể dịch (SNS, RAAS, và AVP)
• Duy trì hiệu quả bền vững (vd: tác dụng trên trục thần kinh thể dịch)
• Cải thiện kháng lợi tiểu, thải natri niệu và cung lượng nước tiểu
• Giảm tỷ lệ tái nhập viện liên quan đến suy tim
• Giảm thời gian nhập viện
• Sự phổ biến của các máy siêu lọc di động, dễ sử dụng, thể tích ngoài
cơ thể tối thiểu (33 ml), và có thể thực hiện lọc với tốc độ dòng máu
thấp (10–40 ml/phút) hỗ trợ tốt cho triển khai điều trị.
hinhanhykhoa.com

9. NHƯỢC ĐIỂM CỦA SIÊU LỌC
• Không có tác dụng bảo vệ thận
• Không có tác dụng trên các yếu tố liên quan đến tử vong (vd, nồng
độ natri máu và BUN)
• Có thể cần đặt catheter TM trung tâm
• Cần được đào tạo cho nhân viên và thày thuốc
• Cần dùng thuốc chống đông
• Biến chứng liên quan hệ thống dây ngoài cơ thể (vd, phản ứng dị
ứng, tắc mạch khí, tan máu, nhiễm trùng và không tương thích
sinh học)
• Chưa có hướng dẫn được chấp nhận rộng rãi (vd: bệnh nhân gì,
chỉ định nào, thời gian bắt đầu và kết thúc, tốc độ/thể tích siêu
lọc)
• Thiếu dữ liệu về kết cục lâu dài
• Giá thành cao (thiết bị và vật tư tiêu hao)

10. SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ
hinhanhykhoa.com

11. CÁC MODE CRRT
2018/10/15 11

12. CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
CHỨC NĂNG THẬN: KHÔNG KHÁC BIỆT
TỶ LỆ TỬ VONG: KHÔNG KHÁC BIỆT
CHỨC NĂNG THẬN: KHÔNG KHÁC BIỆT
TỶ LỆ TỬ VONG: KHÔNG KHÁC BIỆT
CHỨC NĂNG THẬN: KHÔNG KHÁC BIỆT
TỶ LỆ TỬ VONG: KHÔNG KHÁC BIỆT
CHỨC NĂNG THẬN: CẢI THIỆN NHÓM UF (44% vs 24%)
TỶ LỆ TỬ VONG: KHÔNG ĐỀ CẬP
CHỨC NĂNG THẬN: KHÔNG KHÁC BIỆT
TỶ LỆ TỬ VONG: KHÔNG KHÁC BIỆT
CHỨC NĂNG THẬN: 43% BN UF GIẢM>20% GRF, 10% CẦN LỌC
MÁU
TỶ LỆ TỬ VONG: KHÔNG ĐỀ CẬP
CHỨC NĂNG THẬN: GIẢM SAU UF>48H, 59% CẦN LỌC MÁU
TỶ LỆ TỬ VONG: 30%
CHỨC NĂNG THẬN: GIẢM SAU UF
TỶ LỆ TỬ VONG: 17% NHÓM UF vs 13% LỢI TIỂU
CHỨC NĂNG THẬN: GIẢM SAU UF TRÊN NHÓM SUY TIM GIẢM EF
TỶ LỆ TỬ VONG: CAO HƠN Ở NHÓM ST GIẢM EF (24,1 vs 15,5%)
CHỨC NĂNG THẬN: KHÔNG THAY ĐỔI
TỶ LỆ TỬ VONG: KHÔNG KHÁC BIỆT NHƯNG Ở MỨC CAO
(30,44%)
CHỨC NĂNG THẬN: KHÔNG KHÁC BIỆT
TỶ LỆ TỬ VONG: KHÔNG KHÁC BIỆT
Koratala và cs., lood Purif 2017;43:1–10
hinhanhykhoa.com

13. 2012

14. 2012
hinhanhykhoa.com

16. HƯỚNG DẪN UF
hinhanhykhoa.com

17. HƯỚNG DẪN HIỆN HÀNH
Hội chuyên nghành Hướng dẫn
Hội tim mạch/Trường
môn tim mạch Hoa Kỳ
(2013)
Siêu lọc được cân nhắc trên bệnh nhân QUÁ TẢI DỊCH để giảm triệu chứng và
rút nước (cấp độ bằng chứng: B)
Siêu lọc được cân nhắc trên bệnh nhân phù KHÔNG ĐÁP ỨNG với điều trị nội
khoa (cấp độ bằng chứng: C)
Hội chẩn BS thận trước khi tiến hành siêu lọc, đặc biệt nhóm chăm sóc chưa
có đủ kinh nghiệm với kỹ thuật siêu lọc
Hội tim mạch Canada
(2012)
Siêu lọc tĩnh-tĩnh mạch có thể ích lợi giảm tình trạng phù đặc biệt trên bệnh
nhân KHÁNG LỢI TIỂU
Bệnh nhân PHÙ TRƯỜNG DIỄN dù đã được điều trị lợi tiểu, có hoặc không có
suy chức năng thận, có thể, điều trị bằng siêu lọc tĩnh-tĩnh mạch dưới sự
giám sát của người có kinh nghiệm
Hội tim mạch châu Âu
(2012)
Siêu lọc tĩnh-tĩnh mạch đơn thuần đôi khi sử dụng để rút nước trên bệnh
nhân SUY TIM, mặc dù thường dùng cho những bệnh nhân KHÔNG ĐÁP ỨNG
hoặc KHÁNG với thuốc lợi tiểu
Nếu tăng GẤP ĐÔI LIỀU lợi tiểu hoặc TRUYỀN Dopamine không có kết quả,
bệnh nhân vẫn PHÙ PHỔI, siêu lọc tĩnh-tĩnh mạch đơn thuần nên được cân
nhắc

18. KẾT LUẬN
• Suy tim mất bù, quá tải dịch là tình trạng hay
gặp trong cấp cứu tim mạch.
• Siêu lọc máu là một lựa chọn tốt cho những
trường hợp suy tim mất bù không đáp ứng với
lợi tiểu hoặc có những nguy cơ quá tải dịch.
hinhanhykhoa.com

19. TRÂN TRỌNG CẢM ƠN