1. A.O.
OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA
U.O. Complessa di Chirurgia generale
Direttore
Dr. Graziano Pisano
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
DELLA GIUNZIONE
ESOFAGO-GASTRICA
G.Pisano; A. Floridi; M. Monti
9. Endoscopia
L’esame endoscopico risulta essere l’indagine piu’
efficace per la diagnosi di lesioni da GERD, poiche’ oltre
ad una visione completa dell’esofago e della giunzione
esofago-gastrica, permette anche l’esecuzione di biopsia
nonche’ una precisa diagnosi differenziale.
10. Classificazione di Los Angeles
• Grado A: una o più lesioni, lunghezza inferiore
ai 5 mm, non estesa tra la sommità di due pliche
mucose
• Grado B: una o più lesioni, lunghezza superiore
ai 5 mm, non estesa tra la sommità di due pliche
mucose
• Grado C: lesione mucose continua tra la
sommità di due o più pliche continue, estensione
minore del 75% della circonferenza esofagea
• Grado D: una o più lesioni mucose, estensione
maggiore del 75% della circonferenza esofagea
11. Esofago di Barrett
chirurgo inglese che descrisse questa condizione negli anni 50
è una metaplasia a carico
dell'epitelio esofageo
distale, che viene
sostituito con epitelio
colonnare, in risposta a
prolungati stimoli lesivi.
12. Ernia iatale e RGE
• nell’80% dei pazienti sintomatici
per RGE è presente un’ernia iatale
• il 20-40% dei pazienti con RGE
non presenta associata un’ernia
iatale
13. Ernia Jatale
L’Ernia Jatale è dovuta
al passaggio di parte
dello stomaco
attraverso lo iato
esofageo/diaframmatico
nel torace
14. Ernia Jatale
Tipo I:
Ernia da scivolamento; giunzione
gastroesofagea sopra il diaframma;
malattia da reflusso
15. Ernia Jatale
Tipo II:
Ernia paraesofagea; la giunione
esofago-gastrica e sotto il diaframma;
sanguinamento occulto-anemia
16. Ernia Jatale
Tipo III:
Ernia combinata; la giunzione esofago-
gastrica e sopra il diframma; malattia da
reflusso, sintomi cardio-respiratori,
sanguinamento occulto
20. • cambia solo il ph del reflusso senza bloccare il reflusso
• durante il trattamento con omeprazolo il reflusso postprandiale è
ancora presete ma è non-acido
21. • cambia solo il ph del reflusso senza bloccare il reflusso
• durante il trattamento con omeprazolo il reflusso postprandiale è
ancora presete ma è non-acido
• GABA B antagonista, possono ridurre sia il reflusso acido e non acido
diminuendo il rilassamento transitorio dello sfintero esofageo inferiore
(TLESR)
22. • studio caso-controllo
• gennaio 1995- settmbre 2007
• 33752 pazienti con diagnosi di frattura
dell’anca e/o del femore (caso)
•130471 soggetti senza frattura (controllo)
• prescrizioni di PPI o H2antagonisti
23. • in pazienti con assunzione per più di 2 anni di PPI avevano un aumentato
rischio di frattura di anca
• il rischio si riduceva dopo lo stop della terapia
• l’alto dosaggio è associato con un aumentato rischio
• rischio di frattura per eccesso di uso di PPI era presente solo tra pazienti
che avevano un altro fattore di rischio per frattura
24. • in pazienti con assunzione per più di 2 anni di PPI avevano un aumentato
rischio di frattura di anca
• il rischio si riduceva dopo lo stop della terapia
• l’alto dosaggio è associato con un aumentato rischio
• rischio di frattura per eccesso di uso di PPI era presente solo tra pazienti
che avevano un altro fattore di rischio per frattura
25.
26. La radiofrequenza modifica la
compliace dello sfintere, probabilmente
creando una neurolisi e abolendo la
neuromodulazione della rilasciamento
del LES
27. • migliora la qualità divita
• diminuisce l’esposizione acida
• 70% dei pazienti (118) non
assumono più PPI a 12 mesi
28. ENTERYX
Alcool etile-vinile copolimero che
endoscopicamente viene iniettato nella
sottomucosa o nella tonaca muscolare
dell’esofago 1-2 mm cadualmente alla
linea Z
Scientific B. Boston Scientific Recalls ENTERYX Product 2005, cited 2005/11/30
37. 1955 – Rudolf Nissen
Primo intervento di fundoplicatio
scoprì per caso l’effetto antireflusso della
fundoplicatio
Nissen R (1956). "[A simple operation for control of reflux esophagitis.]" (in German). Schweizerische
medizinische Wochenschrift 86 (Suppl 20): 590–2.
38. 1963 - André Toupet
Propose la fundoplicatio non totale, ma
parziale sostenendo un minor incidenza di
disfagia postoperatoria
Toupet A. Technique d’eosophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie dans la cure radicales des hernies hiatales et
comme complement de l’operation de Heller dans les cardiospasmes. Mem Acad Chir 1963; 89: 394–399.
39. 1986: DeMeester et al:Fundoplicatio 360°
“floppy” e breve (2.5 cm) con sezione dei
vasi gastrici brevi e sonda esofagea 50-60F
1991: Dallemagne (E)
Geagea(USA):Fundoplicatio 360° laparoscopica
1993: Cuschieri et al:primo studio multicentrico
> 100 casi; risultati funzionali a medio termine
45. Trattamento chirugico
• fundoplicatio controlla la
sintomatologia nel 93% dei pazienti a 5
anni e nell’89% a 10 anni
• aumenta la motilità esofagea sia in termine di competenza
del LES che della qualità della peristalsi esofagea
• ha uguale efficacia e sicurezza sia nei pazienti giovani che anziani
• la presenza di disfagia postoperatoria è di circa 8%, e si
risolve spontanemente in tutti i pazienti senza un successivo
reintervento
46. Trattamento chirugico
Quando?
• Fallimento della terapia farmacologica,
con persistenza dell’esofagite
• Presenza di esofagite da reflusso di
III-IV grado
• Comparsa di complicanze (stenosi, E. di Barrett con displasia)
• Paziente sano, in giovane eta’ che sceglie il trattamento chirurgico
• Malattia che interferisce sensibilmente con la qualita’ della vita di
relazione del paziente.
47. Trattamento chirurgico della MRGE
Algoritmo diagnostico
Dosi scalari di PPI • EGDS
• giovane eta (< 50 anni)
• Rx transito esofago-
• problemi economici
gastrico
• non-compliance alla
• pH-metria/24 ore
terapia medica
Necessità di terapia • manometria esofagea
• scelta del paziente
continua con PPI • impedenzometria (?)
positivi negativi
Chirurgia anti-reflusso Ricerca altra diagnosi
48. Fundoplicatio parziale versus totale
Watson A et al. Br J Surg 1991; 78: 1088
Kauer WK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 141
Roberts KE e al. Word J Gastroenterol 2006; 12:3155
•EGDS •MRGE moderata-severa
•Rx transito esofago- •reflusso dimostrato
gastrico •LES incopetente
•pH-metria/24 ore •peristalsi esofagea
•manometria esofagea conservata
Deficit peristalsi esofagea Minor recidiva
Minor disfagia
49. • importante individuare il migliore trattamento per ogni
paziente in base ai sintomi, età, sesso, funzione esofagea e
tipo di reflusso;
• se i simtomi sono resistenti alla terapia medica il
paziente può essere trattato con una fundoplicatio
laparoscopica;
• l’utilizzo prolungato di PPI e H2antagosti aumento il
rischio di fratture di anca e/o di femore.
50.
51. •la fundoplicatio laparosopica è più
efficace della terapia medica per il
trattamento della MRGE nel breve
e medio termine
• la scelta chirurgica è in base al
paziente e alle preferenze del
chirurgo
52. Esofago di Barrett
• la sola chirurgia non ne causa la
regressione e non previene lo sviluppo
dell’adenocarcinoma
• importante lo studio dell’effetto a lungo
termine della chirurgia in associazione
con i nuovi trattamenti endoscopici
(radiofrequenza, mucosectomie)
53. Note di tecnica I
• Isolamento dei pilastri: da destra? da sinistra?
indifferente?
• Dissezione del giunto e-g: ampia o “appena
quanto basta”?
• Plastica dei pilastri: sempre?
• Fuduplicatio:“Floppy” o “ipercalibrata”?
• Sonda di calibrazione (Mahoney n. 14): serve?
54. Note di tecnica II
• Sezione dei vasi gastrici brevi: sempre, mai,
dipende;
• Riconoscimento e rispetto dei nervi vaghi;
• Punto di Rossetti: serve davvero?
• Manometria intraoperatoria: è necessaria?
• Il problema delle reti e del trattamento del
sacco nelle grandi ernie iatali
60. Chirurgia laparoscopica del giunto
esofago-gastrico
• Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
• Ernia iatale
• Acalasia
61. Acalasia
L'acalasia (dal greco
mancato rilasciamento), è la
più comune patologia
motoria primitiva
dell‘esofago. La malattia è
caratterizzata dalla perdita
progressiva della peristalsi
esofagea e dalla incapacità
di rilasciamento dello
sfintere esofageo inferiore
(LES),
62. Acalasia
L'acalasia (dal greco
mancato rilasciamento), è la
più comune patologia
motoria primitiva
dell‘esofago. La malattia è
caratterizzata dalla perdita
progressiva della peristalsi
esofagea e dalla incapacità
di rilasciamento dello
sfintere esofageo inferiore
(LES),
63. Acalasia
•1700 Cardiospasmo
•1937 Lendrum F.: acalasia
“failure to relax”
•Incidenza 1:100.000
•Disfagia, dolore toracico
•Rx, manometria, EGDS
•Aperistalsi, mancato rilasciamento del
LES
•Pseudoacalasia, M. di Chagas
(patologia infettiva neurotropa l'agente è
noto essere il Tripanosoma cruzii)
64. 1913 – Ernest Heller
Primo intervento di miotomia esofagea: consiste
in una miotomia extramucosa in prossimità del
cardias lasciando intatta la mucosa esofagea.
Heller E. (1914). “Extramukose kardioplastik beim chronis-che kardiospasmus it dilatation des oesophagus. Mitt
Grezgeb Med Chir 1914, 27: 141-149.
