1. 診療所救急
2014/9/28
北足立生協診療所 青木拓也

2. さっそくですが…
あなたの診療所では
 救急カートの点検は手順化されていますか？
 ボスミンは何アンプル常備されていますか？
 挿管チューブは何mmが何本ありますか？
 心肺蘇生の際必要なタイマーはいくつありますか？
 最寄りのCCU施設はどこですか？

3. 想像してみましょう
あなたの診療所で
 ある冬の混み合った午前外来
 今日は常勤医師（所長）が不在
週1日のパート医師しかいません
 待合室で急に患者が痙攣を起こしました

4. 混沌…
 パート医師
「この診療所って何置いてあるか知らない…（薬剤・物
品）あれこのアンビュ壊れてない！？」
 看護師
「痙攣なんて十年ぶり？何用意するんだっけ？あれれ焦っ
てルート取れない！」
 事務
「外来ストップしたし、この後先生も救急車同乗するっ
て！残った患者さん達どうしよう…」

5. 医療の質：ドナベディアン
構造
ストラクチャー
過程
プロセス
結果
アウトカム

6. 備えあれば憂い無し
診療所だからといって、急変が起こら
ない訳ではない！
心肺停止
痙攣
心筋梗塞
アナフィラキシー など

7. 診療所の特徴
 人が少ない（人的資源）
 薬剤・医療機器が限られている（物的資源）
 急変がめったに起こらない
⬇
①スタッフを総動員する
②使用する薬剤や機器を手順化しておく
③常に目が触れる所に可視化しておく
④定期的に訓練をする

8. ①スタッフを総動員する
 事務職員も参加すべし
救命処置、家族の誘導、他患者への説明など
 急変患者発生時の伝達方法を決めておくべし
人的資源が少ない分、病院より重要
 他の仕事を中断して診療所の力を結集すべし
特に救命処置はマンパワーが鍵

9. 例）事務用手順書
 救急隊へのcall
文言もマニュアル化
 患者家族の誘導
 待合室の患者へアナウンス
医師不在となる場合：インスリン等処方を延期できな
い薬は近隣の医療機関へ誘導（カルテコピー渡し）

10. ②対応を手順化しておく
 院内での手順を標準化すべし
手順を作成する際は質改善の好機
多職種の経験を共有する
 暗黙知を形式知へ
スタッフが入れ替わっても継承される

11. 例）初療
(1)危険な主訴の確認を行う。
・胸痛、呼吸困難、意識障害、痙攣、麻痺の有無を確認
(2)ABCの評価を行う。
・Airway(気道)：いびき声
・Breathig(呼吸)：息苦しさで会話できない
・Circulation(循環)：顔面蒼白、チアノーゼ、冷汗

12. 例）初療
(3)処置室のベッドに臥位にする。
(4)バイタルサインを測定する。
・血圧、脈拍数、SpO2、呼吸数、体温
(5)OMI
・O2(酸素)：O2マスク3Lから開始
・Monitor(モニター)：心電図装着、SpO2モニター
・IV(静脈路)：静脈路確保、まずは生食をつなげる

13. 例）痙攣
（1）初療
（2）セルシンを投与し痙攣を停止させる。（アンビュを用意する）
①ルート確保ができた場合
・成人：セルシン2ml(当院採用薬では2A)を静注。
・小児：セルシン0.06ml/kgを静注。
・痙攣が停止しない場合、5分後に再投与可能。
②ルート確保ができない場合
・成人：セルシン2ml(当院採用薬では2A)を注腸。
・小児：セルシン0.1ml/kgを注腸。

14. ③対応を可視化しておく
 緊急時にすぐに参照できる様にすべし
手順書を作ったきり、開かないなんて良くあること
医療事故の防止（診療所採用薬・規格で記載）
看護師は事前準備がしやすくなる
 常勤医師以外も一目で対応できる様にすべし
診療所のリソースを知らなくても対処できることが重要

15. 例）処置室掲示ポスター
2013/10/31 青木作成
痙攣が持続しているか確認
• 呼びかけへの反応、筋緊張を確認する
①「初療」
• ①臥位、②バイタルサイン測定、
③OMI、④付き添いへの対応
②-1 ルート確保ができた場合
• 呼吸抑制に備えて、アンビュ等を用意
• 成人：セルシン2ml(2A)を静注
• 小児：セルシン0.06ml/kgを静注
• 痙攣が停止しない場合、5分後に再投与可能
②-2 ルート確保ができない場合
• 成人：セルシン2ml(2A)を注腸
• 小児：セルシン0.1ml/kgを注腸
③ 痙攣が停止したら原因を考える
• 付き添いから病歴・既往の聴取
• 血糖測定など

16. ④診療所救急訓練
 シナリオを作ってシュミレーションすべし
手順書だけあっても片手落ち
 PDSAサイクルを回すために活用すべし
実際手を動かすと問題点がうじゃうじゃ出てくる
 定期的に開催すべし
医療安全管理研修：診療所も年２回義務づけ

17. 訓練で浮かび上がる課題例
 事務のタイムキーパー記録用紙の準備
 アドレナリンのシリンジ製剤の購入
 車いすの２階設置、移動しないように利用委員会で通達
 救急対応用のタイマー用意
 救急備品確認の際、喉頭鏡のライトの確認追加
 バッグマスクの購入（接続が外れやすくなっている）
 心電図がAEDの通電に耐えられるか、業者に確認

18. 混沌⇒秩序
 パート医師
「処置室にポスターが張ってある！ここではこの通りやれ
ばいいんだな。」
 看護師
「こないだ訓練したばかり。ルート取れないから注腸でい
きましょう。準備しましたよ先生！」
 事務
「ご家族の対応をした後、残った患者さん達に休診と再開
目処のアナウンスをしよう！」

19. オリジナルの手順作成を！
 2階にも診察室がある
 通所介護施設が併設
 医師が一人になる診療単位がある
 周辺の紹介先医療機関

20. 本日のまとめ
 診療所救急の備えは重要
①スタッフを総動員する
②対応を手順化しておく
③対応を可視化しておく
④診療所救急訓練
 診療所毎にカスタマイズが必要

21. 希望される診療所には、当院の手順書、
ポスター、シナリオをメールで差し上
げます。
改変してご使用下さい。
連絡先
taku5924@gmail.com