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医療の質改善に「患者視点のQI」をいかに活用するか〜患者経験:PXの導入〜
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診療所救急

  1. 1. 診療所救急 2014/9/28 北足立生協診療所 青木拓也
  2. 2. さっそくですが… あなたの診療所では  救急カートの点検は手順化されていますか?  ボスミンは何アンプル常備されていますか?  挿管チューブは何mmが何本ありますか?  心肺蘇生の際必要なタイマーはいくつありますか?  最寄りのCCU施設はどこですか?
  3. 3. 想像してみましょう あなたの診療所で  ある冬の混み合った午前外来  今日は常勤医師(所長)が不在 週1日のパート医師しかいません  待合室で急に患者が痙攣を起こしました
  4. 4. 混沌…  パート医師 「この診療所って何置いてあるか知らない…(薬剤・物 品)あれこのアンビュ壊れてない!?」  看護師 「痙攣なんて十年ぶり?何用意するんだっけ?あれれ焦っ てルート取れない!」  事務 「外来ストップしたし、この後先生も救急車同乗するっ て!残った患者さん達どうしよう…」
  5. 5. 医療の質:ドナベディアン 構造 ストラクチャー 過程 プロセス 結果 アウトカム
  6. 6. 備えあれば憂い無し 診療所だからといって、急変が起こら ない訳ではない! 心肺停止 痙攣 心筋梗塞 アナフィラキシー など
  7. 7. 診療所の特徴  人が少ない(人的資源)  薬剤・医療機器が限られている(物的資源)  急変がめったに起こらない ⬇ ①スタッフを総動員する ②使用する薬剤や機器を手順化しておく ③常に目が触れる所に可視化しておく ④定期的に訓練をする
  8. 8. ①スタッフを総動員する  事務職員も参加すべし 救命処置、家族の誘導、他患者への説明など  急変患者発生時の伝達方法を決めておくべし 人的資源が少ない分、病院より重要  他の仕事を中断して診療所の力を結集すべし 特に救命処置はマンパワーが鍵
  9. 9. 例)事務用手順書  救急隊へのcall 文言もマニュアル化  患者家族の誘導  待合室の患者へアナウンス 医師不在となる場合:インスリン等処方を延期できな い薬は近隣の医療機関へ誘導(カルテコピー渡し)
  10. 10. ②対応を手順化しておく  院内での手順を標準化すべし 手順を作成する際は質改善の好機 多職種の経験を共有する  暗黙知を形式知へ スタッフが入れ替わっても継承される
  11. 11. 例)初療 (1)危険な主訴の確認を行う。 ・胸痛、呼吸困難、意識障害、痙攣、麻痺の有無を確認 (2)ABCの評価を行う。 ・Airway(気道):いびき声 ・Breathig(呼吸):息苦しさで会話できない ・Circulation(循環):顔面蒼白、チアノーゼ、冷汗
  12. 12. 例)初療 (3)処置室のベッドに臥位にする。 (4)バイタルサインを測定する。 ・血圧、脈拍数、SpO2、呼吸数、体温 (5)OMI ・O2(酸素):O2マスク3Lから開始 ・Monitor(モニター):心電図装着、SpO2モニター ・IV(静脈路):静脈路確保、まずは生食をつなげる
  13. 13. 例)痙攣 (1)初療 (2)セルシンを投与し痙攣を停止させる。(アンビュを用意する) ①ルート確保ができた場合 ・成人:セルシン2ml(当院採用薬では2A)を静注。 ・小児:セルシン0.06ml/kgを静注。 ・痙攣が停止しない場合、5分後に再投与可能。 ②ルート確保ができない場合 ・成人:セルシン2ml(当院採用薬では2A)を注腸。 ・小児:セルシン0.1ml/kgを注腸。
  14. 14. ③対応を可視化しておく  緊急時にすぐに参照できる様にすべし 手順書を作ったきり、開かないなんて良くあること 医療事故の防止(診療所採用薬・規格で記載) 看護師は事前準備がしやすくなる  常勤医師以外も一目で対応できる様にすべし 診療所のリソースを知らなくても対処できることが重要
  15. 15. 例)処置室掲示ポスター 2013/10/31 青木作成 痙攣が持続しているか確認 • 呼びかけへの反応、筋緊張を確認する ①「初療」 • ①臥位、②バイタルサイン測定、     ③OMI、④付き添いへの対応 ②-1 ルート確保ができた場合 • 呼吸抑制に備えて、アンビュ等を用意 • 成人:セルシン2ml(2A)を静注 • 小児:セルシン0.06ml/kgを静注 • 痙攣が停止しない場合、5分後に再投与可能 ②-2 ルート確保ができない場合 • 成人:セルシン2ml(2A)を注腸 • 小児:セルシン0.1ml/kgを注腸 ③ 痙攣が停止したら原因を考える • 付き添いから病歴・既往の聴取 • 血糖測定など
  16. 16. ④診療所救急訓練  シナリオを作ってシュミレーションすべし 手順書だけあっても片手落ち  PDSAサイクルを回すために活用すべし 実際手を動かすと問題点がうじゃうじゃ出てくる  定期的に開催すべし 医療安全管理研修:診療所も年2回義務づけ
  17. 17. 訓練で浮かび上がる課題例  事務のタイムキーパー記録用紙の準備  アドレナリンのシリンジ製剤の購入  車いすの2階設置、移動しないように利用委員会で通達  救急対応用のタイマー用意  救急備品確認の際、喉頭鏡のライトの確認追加  バッグマスクの購入(接続が外れやすくなっている)  心電図がAEDの通電に耐えられるか、業者に確認
  18. 18. 混沌⇒秩序  パート医師 「処置室にポスターが張ってある!ここではこの通りやれ ばいいんだな。」  看護師 「こないだ訓練したばかり。ルート取れないから注腸でい きましょう。準備しましたよ先生!」  事務 「ご家族の対応をした後、残った患者さん達に休診と再開 目処のアナウンスをしよう!」
  19. 19. オリジナルの手順作成を!  2階にも診察室がある  通所介護施設が併設  医師が一人になる診療単位がある  周辺の紹介先医療機関
  20. 20. 本日のまとめ  診療所救急の備えは重要 ①スタッフを総動員する ②対応を手順化しておく ③対応を可視化しておく ④診療所救急訓練  診療所毎にカスタマイズが必要
  21. 21. 希望される診療所には、当院の手順書、 ポスター、シナリオをメールで差し上 げます。 改変してご使用下さい。 連絡先 taku5924@gmail.com
  • MarinaMiyata1

    Jul. 8, 2018
  • MasahikoSumii

    Dec. 1, 2016
  • SatySaty

    Jul. 5, 2015

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