2. AGENDA.
• Definición.
• Clasificación.
• Mecanismo de acción.
• Dosificación
• Efectos adversos.
• Contraindicaciones.
• Interacciones.
• Manejo de toxicidad.
• Conclusiones
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2
3. INTRODUCCIÓN
• Gran utilidad.
• Prescripción aún frecuente.
• Administración cautelosa.
• Estrecha ventana terapéutica
• Variedad interindividual de concentración plasmática.
Predisposición genética
Edad
Capacidad de
biotrasnformación hepática.
Aclaramiento renal.
Presencia de cardiopatía u
otra comorbilidad.
Interacción farmacológica.
Consumo del alcohol.
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3
4. DEFINICIÓN.
• Fármacos que actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina.
• Aumenta la cantidad del NT en la hendidura sináptica.
• Nombre de su estructura química.
• Estructura central de tres anillos + una cadena lateral.
• MAPROTILINA.
• Estructura de 4 aros.
• La naturaleza de la cadena lateral es más importante para su función y actividad.
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4
5. CLASIFICACIÓN
Terciarias: dos grupos metilo en el extremo de la
cadena lateral.
1. amitriptilina.
2. Clomipramina
3. Doxepina.
4. Imipramina
5. Trimipramina.
NA SEROTONINA
Secundarias: Un grupo metilo en el extremo de
la cadena lateral.
1. Desipramina: metabolito activo de
imipramina.
2. Nortriptilina: metabolito activo de
amitriptilina
3. Protriptilina.
NA SEROTONINA
Tetracíclico MAPROTILINA
Cadena lateral idéntica a la de aminas
secundarias.
NA SEROTONINA
AMOXAPINA.
Estructura central de 3 anillos + 1 cadena lateral.
Inhibidor de la recaptación de NE potentes
Bloquea receptores de dopamina postsinápticos.
UNICO ANTIDEPRESIVOCON EFECTO
ANTIPSICOTICO
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5
6. ¿Porqué no se utilizan tan
frecuentemente?
• Efectos secundarios adversos.
• Aminas terciarias +++.
• Efectos secundarios ANTICOLINÉRGICOS
• Estreñimiento.
• Visión borrosa.
• Sedantes
• Efectos a nivel de la histamina.
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6
7. FARMACOCINÉTICA
ID
•Absorción rápida y casi
100%
Circulación portal
•Metabolismo de primer
paso. (50%)
Circulación sistémica
•Unión a proteínas (+90%)
Fracción libre
Activo.
Amplia distribución
en el cuerpo
•Lipofílicos.
Metabolismo y eliminación:
hepática
Isoenzimas: 2D6, 1ª2, 1C19
Desmetilan la cadena
lateral de aminas terciarias
a secundarias.
Hidroxilan la estructura del
anillo central.
V1/2: 24 hrs
Amoxapina: 8
hrs
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7
8. FARMACOCINÉTICAY
FARMACODINAMIA
• Cmax: A. terciarias 1-3 hrs y secundarias 4-8hrs (+seguras y mejor toleradas).
• Administración nocturna efectos secundarios en ventajosos.
• A) inducir sueño nocturno.
• B) Atenuar síntomas de hipotensión arterial.
• Metabolitos lipofílicos EIC, atraviesan BHE.
• 30% secreción gástrica y biliar.
• Excreción fecal insignificante
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8
9. En varices (“terminales”)
de la norepinefrina (NE) L-
tirosina se oxida a
dihidroxifenilalanina (L-
dopa)
Se descarboxila a la
dopamina (DA)
Se almacena en las
vesículas.
La cadena lateral la
oxidación por la dopamina
b-hidroxilasa (DBH)
convierte a NE DA.
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9
Tirosina
hidroxilasa
decarboxilasa
aromática ácido
L-amino (AAD)
10. PRESCRIPCIÓN. PRINCIPIOS
GENERALES
• DESCRIBIR PROBABLES EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES.
• TOMAR SEGÚN LO PRESCRITOY NO SEGÚN “NECESIDADES”.
• RESPUESTA DESPUÉS DE 4 SEMANAS Dosis terapéutica
• Más comúnmente recetados (USA):
• Amitriptilina.
• Imipramina.
• Desipramina.*
• Nortriptilina. *
• EUROPA Clomiramina.
IM: amitriptilina, imipramina y
clomipramina.
No pueden/quieren tomar
medicamentos.
Alternativa a terapia
electroconvulsiva.
FUERA DE USA (Europa y otros).
Amitriptilinóxido, butriptilina,
demexiptilina, dibencepina,
dimetacrina, dosulepina,
imipraminoxide, iprindol, lofepramina,
metitraceno, metapramina,
nitroxazepine, noxiptilina, ipofexine,
propicepina y quinupramina.
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10
11. PRINCIPIOSGENERALES. DOSIS
• Iniciar dosis bajas
• Evitar efectos secundarios
• Aumentar lentamente la dosis.
• Dosis iniciales variables según:
• IMC, rapidez para metabolizar el fármaco y
tolerabilidad de efectos secundarios.
• ENSAYO-ERROR.
• Prescribir por tiempo suficiente (8-12 semanas)
• Determinar si los medicamentos controlan los
síntomas.
Deprimidos: metaanálisis 14 ensayos
aleatorios
100mgx24 vs placebo x 6-8 semanas:
Reducción de síntomas iniciales +50%
Más frecuente con ATC a dosis bajas.
Interrupción >frecuencia a dosis bajas
Heterogeneidad significativa.
Deprimidos que no responden a dosis
convencionales aumentar dosis.
Optimizar concentraciones séricas.
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11
12. • 1x24 vida media.
• Al acostarse sedantes.
• Pueden darse dosis divididas 2x24 o 3x24
• Dosis más pequeñas en el día y la más
grande antes de acostarse.
PRINCIPIOSGENERALES.
ADMINISTRACIÓN
NIVELES PLASMÁTICOSY DOSIS
TERAPEUTICA.
Amitriptilina + nortriptilina 80 y 200
ng/mL
Clomipramina +norclomipramina 230-450
ng/mL.
Desipramina 100-300ng/mL.
Imipramina + desipramina 200-300 ng/mL.
Nortriptilina 50-150ng/mL
Establecer dosis adecuada.
Evaluar adherencia
Concentraciones por encima del limite
superior es poco probable que mejoren aun
más la respuesta terapéutica.
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12
13. • Estrecharlos durante varios días a unas pocas semanas.
• Prevenir síntomas de abstinencia.
• Rebote colinérgico
• Molestias gastrointestinales, malestar general, escalofríos, rinitis y mialgias.
• Reducir la gravedad de inicio de los síntomas depresivos reemergentes.
• Permite reanudar dosis terapéutica completa antes de que el px sufra recaída.
PRINCIPIOSGENERALES.
INTERRUPCIÓN DE LOSADTC
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13
14. Amitriptilina
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• Dosis iniciales de hasta 100mg en px hospitalizados estrechamente
supervisados.
• Sensibles a efectos secundarios y ancianos 10mg al acostarse.
• Incrementar dosis de 25 o 50mgx día cada pocos días.
• Dosis terapéutica 150-300mg.
• Dificil.
• Sedación y otros efectos secundarios.
NA SEROTONINA
H1 y M1
Sedante
Aumenta peso.
Efectos
anticolinérgicos.
NOMBRE
COMERCIAL
• ANAPSIQUE
PRESENTACION
• ORAL
COSTO
• 185.00
IMSS?
• SI
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14
15. Amoxapina
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• 25-50mg 2-3x24 uso común.
• Dosis iniciales de hasta 300mgxdía varias dosis divididas por día.
• Aumento cada 1-2 semanas.
• Dosis diana 200-300mgx día.
• Ambulatorios : 40omg Hospitalizados: 600mgxdía.
• No responden x 2 semanas.
• No tienen historial de convulsiones.
Serotonina NA
DOPAMINA
Actividad
antipsicótica
Relativamente
bien tolerado en
comparación
con otros
tricíclicos y
tetracíclicos.
NOMBRE
COMERCIAL
• ASENDIN
PRESENTACION
• ORAL 75MG
COSTO
• 138.00
IMSS?
• NO
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15
16. Clomipramina
• Dosis inicial 25 mg al acostarse.
• 25mg x3.
• Aumentar lentamente durante 2 semanas 100mg x24
• Aumentar dosis de 250 a 300mg por día durante varias semanas
mas antes de acostarse.
• Puede aumentarse más rápidamente en px hospitalizados.
H1 y M1
Sedación
Aumento de
peso
Efectos
anticolinérgicos
NA SEROTONINA
NOMBRE
COMERCIAL
• ANAFRANIL
PRESENTACION
• ORAL
• IV 25 MG
COSTO
• 40TAB
• 60.37
IMSS?
• NO
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16
17. Desipramina
• Dosis inicial 25mg x día por la mañana o antes de
acostarse.
• Sensibles o ancianos iniciar 10mg x día.
• Aumentar de 25 a 50mg cada 3-4 días. Intervalo de
150 a 30mg x día.
• Mejor respuesta antidepresiva con niveles séricos
>125ng/mL. +300ng/mL (efectos adversos).
Serotonina NA
H1 y
M1
Menos sedante.
Menos efectos
anticolinérgicos
Metabolito de
IMIPRAMINA
NOMBRE
COMERCIAL
• PERTOFRANE
• NEBRIL
PRESENTACION
• ORAL
• 10Y 20 MG.
• CAJA CON 14Y
28TAB
COSTO
• 887.00
IMSS?
• JAJA
• OBVIO NO
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17
18. Imipramina.
• Dosis inicial: 25 mg alacostarse.
• Dosis iniciales de 150mg 1 o 2 veces al día.
• Sensibles o ancianos 10 mg al acostarse.
• Aumentar dosis en 25-50mg cada 3-4 días.
• Dosis diana 150-300mg.
• Mejor respuesta niveles séricos 200ng/mL.
+300 efectos secundarios.
NA Serotonina
H1 y M1
Ortostatismo
Sedación.
Aumento de
peso
Efectos
anticolinérgicos
amitriptilina
NOMBRE
COMERCIAL
• TOFRANIL
PRESENTACION
• 25 MG
• CAJA CON 20
TABLETAS
COSTO
• 113.00
IMSS?
• SI
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18
19. Maprotilina
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• Gravemente enfermos hospitalizados 150mg.
• Incremento de 25mg según tolerancia.
• Objetivo de 100 a 225mg por día al acostarse.
NA SEROTONINA
H1
Altamente
sedante
NOMBRE
COMERCIAL
• LUDIOMIL
• ANEURAL
PRESENTACION
• ORAL
• 10 25Y 75MG.
COSTO
• 342.00
• 396.00
• 495.00
IMSS?
• NO
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19
20. Nortriptilina
• 2 veces más potente que los demás ADTC.
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• Sensibles y ancianos 10mg x díal
• Aumentar 25-50mg cada 3-4 días.
• Rango de 50-150mg antes de acostarse.
• UNICO EN MANTENER UNAVENTANATERAPEUTICA DE EFICACIA.
• + eficaz 50-150ng/ml y – eficaz en niveles séricos de < de 50ng/ml o >
150ng/mL.
Serotonina NA
H1 y
M1
Se tolera tan
bien o mejor que
los demás ADTC
Metabolito de la
amitriptilina.
NOMBRE
COMERCIAL
• MOTIVAL
PRESENTACION
• ORAL
• FLUFENAZINA +
NORTRIPTILINA
10MG
COSTO
• 435.00
IMSS?
• NO
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20
21. Protriptilina
• ANTIDEPRESIVOTRICICLICO MÁS POTENTE.
• Dosis inicial de 10mgx día.
• 5-10mg 3-4 veces por día.
• Sensibles y ancianos dosis inicial 5mgx día al acostarse.
• Dosis objetivo 15-60mg antes de acostarse.
• Dosificación geriátrica: 15mgxdía en 3 tomas. Máx. 60mg/día. Monitorización
cardiaca si la dosis es superior a 20mg/día
Serotonina NA
H1 y
M1
Se tolera tan
bien o mejor que
los demás ADTC
NOMBRE
COMERCIAL
• TRIPTIL
• CONCORDIN
• VIVACTIL (DSC)
PRESENTACION
• ORAL
IMSS?
• NO
PRECIO
• 5MG (100) 330.2
US
• 10MG (100) 330.2
US
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21
22. Trimipramina
• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• 100mg en hospitalizados estrechamente supervisados.
• Incrementar dosis de 25-50mg pordia cada pocos días.
• Según se tolere.
• Dosis terapéutica 150-300mg x día.
NA SEROTONINA
H1
Altamente
sedante.
Doxepina
NOMBRE
COMERCIAL
• SURMONTIL
PRESENTACION
• IRA
• 28
COMPRIMIDOS
75MG
COSTO
• 137.00
IMSS?
• NO
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22
23. EFECTOS SECUNDARIOS
• Relación con la dosis terapéutica.
• Amplio espectro
• Interacción con varios NT.
• Eficacia antidepresiva y efectos secundarios.
• Bloquean receptores M1, H1 y
alfaadrenérgicos.
• Efectos cardiacos, anticolinérgicos,
antihistamínicos, disminución umbral
convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y
temblor.
• Peligrosos en caso de sobredosis.
Terciarios:
• Amitriptilina.
• Clomipramina
• Doxepina
• Imipramina
• Trimipramina
Secundarios
• Nortriptilina.
• Desipramina
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23
24. SOBREDOSIS
• Todos se consideran peligrosos si existe intoxicación.
• Fatales 10 veces la dosis diana.
• Toxicidad prolongación de intervalo QT arritmias.
• Anticolinérgica y convulsiones.
• Altamente lipofílicos unión a proteínas no se eliminan con HD.
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24
25. Anticolinérgico
Visión borrosa. Estreñimiento.
Sequedad de boca
• Caries dental
Retención urinaria.
Taquicardia
Crisis ocular en px con
glaucoma de ángulo
estrecho
Confusión. Delirio.
MENOS PROPENSO:
Amoxapina,
maprotilina,
desipramina y
nortriptilina.
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25
27. Afección cardíaca
• Todos.
• Evitar en pacientes susceptibles con enfermedad cardíaca.
• Niveles séricos terapéuticos: hipotensión ortostática causa
frecuente de suspensión.
• Aumenta con usuarios de antihipertensivos y en caso de deshidratación.
• Causa primaria bloqueo de receptores alfa adrenérgicos.
• Reducir variabilidad de FC. NO CONTRACTILIDAD NI GC
• Conducción intracardiaca lenta.
• Arritmias taquicardia,FV.
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27
28. Afección cardíaca
• Enfermedad isquémica
• Aumenta trabajo cardiaco.
• Disminuyevariabilidad del ritmo cardiaco
• AUMENTA RIESGO DE MUERTE SÚBITA.
• +300MG X DÍA Incluso sin enfermedad previa.
• > riesgo de IAM.
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28
29. • Inhibicion de canales de Na rapidos en sistema His-Purkinje y miocardio.
• Disminucion de velocidad de conducción.
• Aumenta la duración de repolarización.
• Prolongación de periodos refractarios absolutos.
• Like antiarritmicos de clase IA (quinidina).
• HIPOTENSIÓN Disminución de entrada de Ca a miocitos ventriculares, bloqueo de canales
de Na rápidos y vasodilatación periférica del bloqueo de receptores A1 adrenérgicos.
• Taquicardia sinusal acción vagolítica o anticolinérgica
• Mortalidad hipotensión u toxicidad colinérgica (hipertermia, enrojecimiento,
pupilas dilatadas).
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29
30. Toxicidad SNC
• Disminución de estado de ocnciencia efecto antihistamínico.
• Delirium efectos anticolinérgicos.
• Convulsiones efectos antagonistas a nivel de receptor GABA A.
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30
31. Otros:
• Uso de ADTC fracturas óseas.
• Bajan umbral convulsivo. Relación con dosis.
• Disfunción sexual
• Deterioro de excitación. ( + clomipamina). < frecuente comparado a ISRS.
• Diáforesis efectos noradrenérgios.
• Temblor.
• Hepatitis aguda reacción alérgica/ peligrosa/ mortal/ reversible al suspender.
• AMOXAPINA-> bloqueo de dopamina/ sx neuroléptico maligno/ discinesia tardía.
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31
32. Tratamiento
• Bicarbonato de sodio toxicidad cardiaca. 1-2mEq xkg
• Solución salina isotónica hipotensión 250-500ml.
• BDZ control de agitación (lorazepam 1mg IV, diazepam 5mg IV). Repetir cada 5-
10 minutos/ convulsiones
• SE CONTRAINDICA FISOSTIGMINA Alto riesgode paro cardíaco.
• Carbon activado 1gxkg (dentro de 2 primeras horas).
• Hipotensión vasopresores ( NE o fenilefrina)
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33. CONCLUSIONES
• Existen 10 fármacos de la familia de ADTC disponibles enUSA: amitriptilina,
amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina,
protriptilina y trimipramina.
• 1 antidepresivo tetraciclico maprotilina.
• Cada uno inhibe la recaptación de serotonina y/o NE qye aumenta la cantidad de
NT en hendidura sináptica.
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34. CONCLUSIONES
• Tienen el nombre por su estructura química: estructura central de tres anillos y
una cadenalateral.
• Tetracíclico tiene estructura central de 4 aros y la cadena lateral.
• se subdividen en dos categorías.
• Se absorben en ID y tienen metabolismo de 1er paso hepático, unión importante a
proteínas y eliminación hepática.
• Efectos secundarios: cardiacos, anticolinérgicos, antimuscarínicos, disminución de
umbral convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y temblor.
• Peligrosos en caso de sobredosis.
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