1. RỐI LOẠN
NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
TOAN KI ỀM
1

2. ĐẠI CƯƠNG
Thæåìng gàûp
Coï thãø laì háûu quaí cuía âiãöu trë
Âàûc âiãøm: - tæí vong
- häöi phuûc hoaìn toaìn
Næåïc qua laûi maìng tb nhåì P tháøm
tháúu
Næåïc qua laûi maìng mao maûch nhåì P
keo
2

3. ÂAÛI CÆÅNG: Uäúng,
chuyãön
Phán bäú næåïc
Khoang
huyãút
tæång
285 mosmol/l Khoang
keî
285 mosmol/l Phäøi
40% 5% Da
15% Tiãu
hoaï
Khoang näüi baìo Khoang ngoaûi baìo Tháû
n
3

4. Điều hoà cân bằng thẩm thấu:
Chủ yếu do cơ chế tiết ADH và cơ chế
khát:
- Kích thích tiết ADH: tăng P thẩm thấu và
giảm V ngoại bào
- Kích thích trung tâm khát: t ăng P thẩm
thấu, ngoài ra còn do giảm V ngoại bào.
Điều hoà V ngoại bào:
V ngoại bào chủ yếu do Na+ quyết định.
- Qua trung gian Aldosterone và th ận
4

5. Điều hoà cân bằng Ion:
Na+: đã nêu trên
K+: liên hệ mật thiết với Na+ và pH
ngoại bào
liên hệ với chức năng thận
Ca2+: được điều hoà thông qua PTH
5

6. Điều hoà cân bằng kiềm toan:
Nhiều hệ đệm, trong đó hệ Bicarbonat
đóng vai trò chính.
H+ + HCO3- ⇔ H2CO3 ⇔ CO2 + H2O
HCO3- có thể được điều chỉnh bởi thận,
CO2 được điều chỉnh dễ dàng nhờ phổi
6

7. M ẤT N ƯỚC NGO ẠI BÀO
ĐỊNH NGHĨA:
Giảm thể tích khoang ngoại bào
(kẽ+mạch)
Mất Na tương đương mất nước nên Bilan
Na luôn âm tính.
Nồng độ thẩm thấu ngoại bào bình
thường
Thể tích nội bào bình thường (Na bt)
7

8. M ẤT N ƯỚC NGO ẠI BÀO
NGUYÊN NHÂN:
- Ngoài thận: (Na niệu < 20 mmol/24 giờ)
Mất qua đường tiêu hoá
Mất qua da, niêm mạc
- Mất qua thận:
+ Bệnh lý thận: bệnh thận kẽ, STM gđ cuối + tiết thực
hạn chế muối nhiều, STC gđ tiểu nhiều
+ Bệnh lý ngoài thận: Lợi tiểu thẩm thấu (ĐTĐ), Tăng
Ca máu, suy thượng thận cấp, thuốc LT
- Mất nước vào khoang thứ 3: VFM, VTC, tắc ruột
8

9. M ẤT N ƯỚC NGO ẠI BÀO
SINH LÝ BỆNH:
- Mất nước và muối theo tỷ lệ đẳng trương
- Chỉ có giảm thể tích dịch ngoại bào
- Không có thay đổi về nồng độ thẩm thấu
- Không có thay đổi thể tích dịch ngoại bào
9

10. M ẤT N ƯỚC NGO ẠI BÀO
CHẨN ĐOÁN:
Lâm sàng: - Hạ huyết áp
- Tim nhanh
- Shock giảm thể tích (mất >30%)
- Xẹp tĩnh mạch nông
- Thiểu, vô niệu.
- Giảm cân.
- Casper (+)
- Da khô, niêm mạc khô
- Khát nước.
10

11. M ẤT N ƯỚC NGO ẠI BÀO
Cận lâm sàng:
- Không có XN phản ánh khoang ngoại bào
XN ở khoang nội mạch:
- Tăng Protid máu
- Tăng Hct (mà không có dấu xuất huyết)
- STC chức năng
11

12. M ẤT N ƯỚC NGO ẠI BÀO
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:
Bối cảnh bệnh, t/c lâm sàng, lượng Na niệu
Mất nước - điện giải ngoài thận:
Thiểu niệu.
Na niệu < 20 mmol/24h.
Cô đặc
Urê niệu/ Urê máu > 10
nước
Creatinin niệu/Creatinin máu >40
tiểu
Thẩm thấu niệu > 500 mosmol/l
12

13. M ẤT N ƯỚC NGO ẠI BÀO
Mất nước-muối do thận:
- Lượng nước tiểu bình thường hoặc
tăng (>1000 ml/24h)
- Na niệu tăng >20 mmol/24h.
- Urê niệu/ Urê máu < 10
- Creatinin niệu/Creatinin máu <20
(nước tiểu không bị cô đặc)
13

14. M ẤT N ƯỚC NGO ẠI BÀO
ĐIỀU TRỊ:
- ĐT triệu chứng:
- Giảm V, rối loạn huyết động: truyền máu,
dd cao phân tử
- Cung cấp Na:
+ Đường uống
+ Đường tĩnh mạch: dung dịch NaCl 9‰
Lượng nước = 20%×P hiện tại ×(Hct/0,45-1)
14

15. Ứ NƯỚC NGOẠI BÀO
ĐỊNH NGHĨA:
Tăng thể tích dịch ngoại bào, đb là khoang kẽ,
dẫn đến phù toàn
Thường do ứ nước+muối tương đương
Bilan Na (+)
15

16. Ứ NƯỚC NGOẠI BÀO
NGUYÊN NHÂN:
- 3 nguyên nhân thường gặp: Suy tim, xơ
gan, HCTH
- Các nguyên nhân tại thận khác:
+ VCTC, VCTM
+ STC, STM.
- Nguyên nhân ngoài thận:
+ Suy dinh dưỡng
+ Giãn mạch ngoại biên nhiều.
16

17. Ứ NƯỚC NGOẠI BÀO
Sinh lyï bãûnh: phuì laì háûu quaí cuía:
- ↓ P keo näüi maûch.
- ↑ P thuyí ténh näüi maûch: suy tim, suy
tháûn.
- Phäúi håüp nhiãöu cå chãú:
Suy tim: ↑ P thuyí ténh, tháûn ↑ taïi háúp thu
næåïc, muäúi
Xå gan: tàng P cæía, giaîn maûch taûng, ↓ P
keo 17

18. Ứ NƯỚC NGOẠI BÀO
Cháøn âoaïn: chuí yãúu dæûa vaìo LS:
LS: + Phuì:
+ Dáúu æï næåïc loìng maûch: THA, OAP.
+ Tàng cán.
CLS: thæåìng ngheìo naìn.
+ Loaîng maïu: khäng hàòng âënh
+ Khäng coï XN CLS naìo phaín aính V khoang
keî.
∆ ng/nhán: dæûa vaìo bäúi caính xuáút hiãûn vaì
tr/chæïng lám saìng.
18

19. Ứ NƯỚC NGOẠI BÀO
Âiãöu trë:
- Âiãöu trë tr/chæïng: àn ↓ muäúi (<2g/24h)
+ ↓ næåïc.
- Nghè ngåi khi phuì nhiãöu.
- Sæí duûng låüi tiãøu nãúu cáön:
+ Låüi tiãøu quai Furosemide,
Bumetamide.
+ Thiazides
+ Låüi tiãøu giæî Kali: Amiloride,
19

20. MÁÚT NÆÅÏC NÄÜI BAÌO
5.1. Âënh nghéa:
↓ V ngoaûi baìo
+ ↑ tháøm tháúu maïu > 300 mosmol/l.
Biãøu hiãûn chuí yãúu laì ↑ Na maïu.
Posmol = [Na+ × 2] + Glucose maïu = 285
mmol/ l
20

21. MÁÚT NÆÅÏC NÄÜI BAÌO
5.2. Nguyãn nhán:
5.2.1. Máút næåïc näüi baìo coï tàng Natri maïu:
- Máút næåïc máút buì: Qua da, hä háúp, tháûn, tiãu
hoaï.
- Cung cáúp nhiãöu Na: trong häöi sæïc, TNT.
- ↓ cung cáúp næåïc: RL dæåïi âäöi treí ss, giaì,
hän mã.
5.2.2. Máút næåïc näüi baìo nhæng khäng tàng Na
maïu:
- ↑ Glucose, Mannitol, Ethylene glycol
- Urã, Ethanol → khäng gáy räúi loaûn 21
næåïc näüi

22. MÁÚT NÆÅÏC NÄÜI BAÌO
Sinh lyï bãûnh
- Bilan næåïc váùn âæåüc cán bàòng.
- Khaït næåïc: âiãöu hoaì næåïc uäúng vaìo
+ hoaût âäüng tháûn
- ADH âæåüc âiãöu hoaì båíi:
+ Thay âäøi P tháøm tháúu huyãút
tæång
+ Thãø têch loìng maûch
+ Cå chãú khaït
22

23. MÁÚT NÆÅÏC NÄÜI BAÌO
Chá ø n â o a ïn x a ïc â ë nh:
Triãûu chæïng LS:
+ Tháön kinh: Lå må, nguí gaì, caím giaïc mãût
laí.
Räúi loaûn yï thæïc daûng kêch
thêch.
Säút, co giáût, hän mã.
+ Khaït: âäi luïc ráút dæî däüi.
+ Niãm maûc khä: âàûc biãût màût trong cuía
maï.
+ HC uäúng, tiãøu nhiãöu nãúu nguyãn nhán do
tháûn. 23

24. MÁÚT NÆÅÏC NÄÜI BAÌO
Chá ø n â o a ïn x a ïc â ë nh:
Triãûu chæïng CLS:
+ Tháøm tháúu huyãút tæång > 300
mmol/l.
+ Na maïu > 145 mmol/l.
24

25. MÁÚT NÆÅÏC NÄÜI BAÌO -
Âiãöu trë
ÂT ng/
nhán: Ngæìng thuäúc gáy bãûnh
âiãöu trë ÂTÂ.
ÂT triãûu chæïng:
Cung cáúp næåïc tháûn troüng, âiãöu chènh Na
maïu <0,5 mmol/l/giåì hoàûc <12 mmol/lêt/ ngaìy
+ Uäúng hoàûc qua sonde daû daìy.
+ Truyãön dung dëch Glucose 5% hoàûc
2,5%.
+ Truyãön TM dung dëch NaCl 4,5‰ hoàûc
6‰
25

26. ÆÏ NÆÅÏC NÄÜI BAÌO:
Âënh nghéa: ↑ V näüi baìo do Bilan næåïc (+) phäúi
håüp våïi ↓ tháøm tháúu maïu, Na maïu <135
mmol/l.
6.2. Nguyãn nhán:
- Háúp thu næåïc nhiãöu hån khaí nàng tiãút: tám
tháön
- SIADH.
- Do giaím baìi tiãút næåïc: xå gan, suy tim,
HCTH, ...
- Trong STM nàûng (MLCT < 20 ml/phuït)
26

27. ÆÏ NÆÅÏC NÄÜI BAÌO
Cháøn âoaïn:
Triãûu chæïng LS:
+ Räúi loaûn tháön kinh
+ Tàng cán væìa phaíi
+ Khäng khaït, ngæåüc laûi khäng thêch uäúng
næåïc.
Triãûu chæïng CLS:
+ Tháøm tháúu huyãút tæång < 270 mosmol/l.
+ Na maïu < 135 mmol/l.
27

28. ÆÏ NÆÅÏC NÄÜI BAÌO
Âiãöu trë:
Æåïc tênh læåüng næåïc thæìa:
Næåïc = 60% × P(kg) × (Na maïu/ 140 – 1)
- ↓ Na maïu khäng tr/ch: uäúng 500-700
ml/24h
- Nàûng: truyãön NaCl æu træång
âiãöu chènh Na maïu < 1 mmol/h,
<12 mmol/24h âáöu vaì <24mmol/48h âáöu
Sau âoï duy trç nhæ ↓ Na maïu khäng
28
t/chæïng

29. TÀNG KALI MAÏU:
Âënh nghéa: K+ maïu > 5,0 mmol/l
Triãûu chæïng:
1. Tim maûch: ECG
- Soïng T cao, nhoün vaì âäúi xæïng.
- RL dáùn truyãön nhé: ↓ biãn âäü P→ máút, Bloc
SA, AV
- Räúi loaûn dáùn truyãön trong tháút: QRS giaîn
- Nàûng: nhanh tháút, rung tháút vaì ngæìng tim
2. Triãûu chæïng tháön kinh cå:
- Khäng âàûc hiãûu: dë caím âáöu chi, quanh
miãûng 29

30. TÀNG KALI MAÏU-Nguyãn nhán
1. Cung cáúp quaï nhiãöu Kali: hiãúm
2. Do Kali tæì näüi baìo ra ngoaûi baìo :
- Nhiãùm toan chuyãøn hoaï.
- Tàng phán huyí tãú baìo:
- Hoaût âäüng thãø læûc nàûng.
- Caïc nguyãn nhán do thuäúc: ÆÏc chãú Bãta,
Digital, Fluor vaì Cyanure.
3. Giaím tiãút Kali qua tháûn:
- Suy tháûn cáúp, maûn.
- Thiãúu Corticoides khoaïng: Suy thæåüng tháûn.
- Thuäúc: AINS, Cyc A , Heparine, IEC, ARA2
30

31. TÀNG KALI MAÏU
Cháøn âoaïn:
- Nghi ngåì ↑ K+
- ECG
- âiãûn giaíi âäö
31

32. TÀNG KALI MAÏU- Âiãöu trë:
1. Cháút âäúi khaïng maìng træûc tiãúp:
- 10-30ml Gluconat Ca hoàûc CaCl2 IV
- Khäng hiãûu quaí coï thãø tiãm nhàõc laûi sau 5'
2. Âáøy Kali vaìo näüi baìo:
- Kiãöm hoaï: HCO3-, taïc duûng trong 15-30'
- 500ml Glucose æu træång + 10-20 UI Insulin PIV
Tàng âaìo thaíi Kali:
- Låüi tiãøu quai: taïc duûng trong 1-4h
- Caïc Resine trao âäøi ion
- Loüc maïu ngoaìi tháûn.
32

33. Âiãöu trë cuû thãø
* Tàng K+ nàûng (>7 mmol/l) âaî räúi loaûn
ECG:
- Khäng ngäü âäüc Digital: Gluconate Ca IV
âåüi loüc maïu. Sau âoï tiãúp tuûc
Bicarbonate hoàûc Glucose + Insulin .
- Coï OAP: CCÂ Natri Bicarbonate, duìng
Furosemide vaì Kayexalate chåì loüc maïu
33

34. Âiãöu trë cuû thãø tàng Kali
maïu
Tàng Kali maïu væìa phaíi, khäng räúi loaûn
ECG:
+ Giaím cung cáúp thæïc àn, uäúng giaìu
Kali.
+ Resine trao âäøi Ion bàòng âæåìng
uäúng.
+ Chäúng toan maïu bàòng Bicarbonate.
+ Traïnh duìng caïc thuäúc laìm tàng Kali
maïu 34

35. HAÛ KALI MAÏU:
1. Âënh nghéa: K+ < 3,5 mmol/l
2. Triãûu chæïng:
2.1. Tim maûch: Cháûm taïi cæûc tháút do daìi thåìi
kyì trå:
+ Âoaûn ST loîm xuäúng
+ Soïïng T âaío ngæåüc
+ Tàng biãn âäü soïng U
+ Keïo daìi khoaíng QU
+ Giaîn QRS sau âoï loaûn nhëp trãn tháút hoàûc
tháút
35

36. HAÛ KALI MAÏU
2.2. Triãûu chæïng cå:
- Chuäüt ruït
- Âau cå
- Yãúu cå, liãût
- Khi nàûng dáùn âãún coï thãø huyí cå ván
2.3.Triãûu chæïng tiãu hoaï: boïn (do liãût ruäüt)
2.4. Tháûn: giaím K+ maïu maûn tênh nàûng coï thãø
laì:
- Biãøu hiãûn 1 häüi chæïng tiãøu nhiãöu uäúng
nhiãöu
- Nhiãùm kiãöm chuyãøn hoaï
36
- Bãûnh tháûn keî maîn tênh

37. HAÛ KALI MAÏU -nguyãn nhán:
1.Giaím cung cáúp K+
2. Chuyãøn K+ vaìo näüi baìo:
- Nhiãùm kiãöm chuyãøn hoaï hoàûc hä
háúp
- Âiãöu trë Insulin trong ÂTÂ.
- Caïc taïc nhán kêch thêch β - Adrenergic:
+ Pheochromocytome
+ Salbutamol, Dobutamin, ngäü âäüc
Theophyllin
Bãûnh liãût chu kyì gia âçnh. 37

38. HAÛ KALI MAÏU -nguyãn nhán:
3.Máút quaï nhiãöu Kali:
- Qua âæåìng tiãu hoaï: iaí chaíy, doì ruäüt non.
- Qua âæåìng tháûn:
+ Låüi tiãíu quai vaì thiazide
+ Tàng tiãút tuyãún thæåüng tháûn, cæåìng
Aldosterone
- Bãûnh tháûn keî
- Bãûnh äúng tháûn do thuäúc Amphotericine B,
Aminoside
38

39. HAÛ KALI MAÏU - Cháøn âoaïn:
- Cháøn âoaïn xaïc âënh:
Kali maïu
ECG
- Cháøn âoaïn nguyãn nhán: khoï
39

40. HAÛ KALI MAÏU - Âiãöu trë:
- Âiãöu chènh K maïu duì nguyãn nhán gç.
- Haû K væìa phaíi, ECG ⊥: buì Kali âæåìng
uäúng:
+ Thæïc àn nhiãöu Kali (traïi cáy, rau quaí)
+ Uäúng muäúi Kali (Kaleïoride, Diffu -K...)
- ↓ K+ nàûng, + dáúu chæïng tim:
náng ngay K+ > 3mmol/l bàòng PIV. Liãöu
<1,5g/h (KCl) theo doîi kyî K+, tim maûch
40

41. NHIÃÙM TOAN CHUYÃØN
HOAÏ< 7,38.
1. Âënh nghéa: - pH maïu
- HCO3- < 22 mmol/l.
- PCO2 ↓thæï phaït do ↑ thäng khê buì.
2. Triãûu chæïng:
Hä háúp: + Tàng thäng khê
+ Sau âoï suy hä háúp khi nàûng
Tim maûch: + Giaím cung læåüng tim,
tháûn,gan
+ Loaûn nhëp
+ Giaím nhaûy caím våïi Catecholamine
Tháön kinh: + räúi loaûn yï thæïc, hän mã.
41
Xeït nghiãûm: Tàng Kali maïu

42. NHIÃÙM TOAN CHUYÃØN HOAÏ
Âiãöu trë:
1. Nhiãùm toan chuyãøn hoaï cáúp nàûng: (pH <
7,10, HCO3- < 8 mmol/l , coï tàng thåí buì)
- Tçm vaì âiãöu trë nguyãn nhán.
- Thäng khê nhán taûo: khi coï suy hä háúp.
- Dung dëch NaHCO3:
Læåüng HCO3- (mmol) = ∆ [HCO3-] × 0,5 × P(kg)
Muûc âêch cáúp cæïu: pH>7,20 vaì HCO3- >10
- Loüc maïu ngoaìi tháûn khi cáön
42

43. NHIÃÙM TOAN CHUYÃØN HOAÏ Âiãöu trë
2. Nhiãùm toan chuyãøn hoaï maûn tênh:
- Toan chuyãøn hoaï nguäön gäúc äúng
tháûn: cung cáúp Bicarbonat hoàûc Citrat
Na hoàûc K.
Nhiãùm toan chuyãøn hoaï coï keìm tàng K
maïu:
+ Resin: Kayexalate, Calcium Sorbisterite.
+ Phäúi håüp låüi tiãøu thaíi Kali.
43

44. NHIÃÙM KIÃÖM CHUYÃØN
HOAÏ
Âënh nghéa: - pH âäüng maûch> 7,4
- HCO3-maïu > 27 mmol/l.
- Tàng PCO2 thæï phaït (buì).
44

45. NHIÃÙM KIÃÖM CHUYÃØN
HOAÏ
Nguyãn nhán:
- Cung cáúp quaï nhiãöu cháút kiãöm trong
âiãöu trë.
- Räúi loaûn baìi tiãút cháút kiãöm cuía
tháûn.
- ↓ V maïu, kêch thêch RAA: thæåìng keìm
↓ K+ maïu vaì cæåìng Aldosterone thæï
phaït.
- Cæåìng Aldosterone nguyãn phaït,
h/chæïng Cushing
45

46. NHIÃÙM KIÃÖM CHUYÃØN
HOAÏ
Triãûu chæïng:
- Tháön kinh: nhæïc âáöu, buäön nguí, luï láùn, co
giáût
- Tim maûch: loaûn nhëp, dãù ngäü âäüc Digital
- Hä háúp: giaím thäng khê
- Tháön kinh cå: Chwostek, Trousseau (+), yãúu cå
- Xeït nghiãûm: ↓ K+, ↓ Ca , ↓ Mg , ↓ Phospho maïu
pH maïu > 7,42; HCO3-> 27.
Tháûn: tiãøu nhiãöu, khaït nhiãöu, RL cä âàûc
næåïc tiãøu
46

47. NHIÃÙM KIÃÖM CHUYÃØN
HOAÏ
Âiãöu trë:
- Ngæìng âiãöu trë låüi tiãøu, ngæìng
truyãön cháút kiãöm.
- Træåìng håüp nàûng (pH> 7,6; HCO 3->
45mmol/l):
truyãön dung dëch HCl, phaíi theo doîi
saït.
- Loüc maïu ngoaìi tháûn khi nàûng
47

48. NHIÃÙM TOAN HÄ HÁÚP (PCO2> 40
mmHg)
1. Nguyãn nhán: khê phãú thuíng, OAP
↓ hoaût TT hä háúp.
2. Lám saìng: têm, thåí nhanh näng, nhæïc âáöu,
run chán tay, räúi loaûn tám tháön.
3. Âiãöu trë:
- θ ng/nhán laìm ↓ thäng khê: tám phãú maûn,
PQPV
- Huït âåìm giaíi, giaíi phoïng âæåìng hä háúp trãn.
- Häù tråü hä háúp: thåí oxy.
- Thãø duûc váûn âäüng hä háúp, táûp thåí sáu
48

49. NHIÃÙM KIÃÖM HÄ HÁÚP (PCO2 <40 mmHg)
1. Nguyãn nhán:
- Histeria
- Täøn thæång tháön kinh trung æång
- Thåí gàõng sæïc.
2. Lám saìng: Thåí nhanh, sáu, räúi loaûn yï
thæïc.
3. Âiãöu trë:
- Thåí cháûm tæû yÏ, hä háúp nhán taûo.
- Âiãöu trë nguyãn nhán 49

50. Caïc räúi loaûn cán bàòng toan kiãöm âån
giaín
pH maï
u H+ HCO3- PCO2
Toan chuyãø hoaï
n ↓ ↑ ↓ ↓
Kiãö chuyãø hoaï
m n ↑ ↓ ↑ ↑
Toan hä háú
p ↓ ↓ ↑ ↑
Kiãö hä háú
m p ↑ ↑ ↓ ↓
50