Este documento describe la anatomía, fisiopatología, clasificación, diagnóstico y tratamiento de las hernias abdominales, con énfasis en las hernias inguinales e incisionales. Explica las estructuras anatómicas involucradas, los tipos de hernias según su localización y contenido, y los métodos quirúrgicos para su reparación, incluyendo las complicaciones asociadas.
11. HERNIAS INCISIONALES
MANEJO
REPARACION PRIMARIA
Cierre simple con sutura
Abierta
43% reincidencia
Separacion de
componentes
Riesgo de infección 20%
18,2% reincidencia
REPARACION CON MALLA
Según relación con
aponeurosis
Intraperitoneal o preperitoneal
intraparietal
Superficial al defecto
aponeurotico
Según forma de
colocacion
Tecnica abierta
Tecnica laparoscopica
Según material de malla
protesicas
biologicas
12.
13. Epiplon menor o
ligamento
hepatoduodenal y
ligamento
hepatogastrico
Epiplon mayor o
ligamento
gastrocolico y
gastroesplenico
INFARTO
QUISTES
TUMORES
MESENTERIOEPIPLON
MESENTERITIS ESCLEROSANTE
QUISTES
TUMORES
19. ETIOLOGIA
Enfermedad congénita o
adquirida
Causas precisas de la
formación
Debilidad de la musculatura
Tos EPOC
Obesidad
Esfuerzo
Embarazo
Ascitis
Antecedentes familiares
Trastornos congénitos del tejido conjuntivo
Aneurismas arteriales
Tabaquismo
22. ANATOMIA
4-6 cm
Porción antero
inferior del hueco
pélvico
Cono
Base VérticeAnillo inguinal
interno o
profundo
Anillo inguinal
superficial o
externo Cordón espermático
25. PERSPECTIVA ANTERIOR
Anillo inguinal superficial y el ligamento inguinal
Anillo inguinal profundo o interno
• Formado por fibras del MOE, borde externo de la
vaina del recto y ligamento inguinal
• Pasa cordón espermático y los nervios
genitofemorales e ilioinguinal
• Formado por la capa mas profunda a la aponeurosis del MOE
haz iliopubico y fascia transversalis
• Pasa cordón espermático y rama genital del nervio genito
femoral
27. Venas epigástricas
Transcurren junto con
las arterias en la vaina
del musculo recto
Inspección del anillo
inguinal revela
ubicación profunda de
los vasos
28. HERNIAS INGUINALES
INDIRECTAS
Protruyen por fuera de los
vasos epigástricos
inferiores a través del anillo
inguinal profundo
HERNIAS INGUINALES
DIRECTAS
Protrusiones que se
encuentran dentro de los
vasos epigástricos
inferiores en el
TRIANGULO DE
HESSELBACH
29. PERSPECTIVA POSTERIOR
5 Pliegues peritoneales
Vejiga
Vasos epigástricos inferiores
Musculo del psoas
Hernias homónimas ---- medio y lateral
Hernias directas ---- medial y lateral
Hernias inguinales ---- fosa externa y lateral
indirectas
34. CIRCULO DE LA MUERTE
1.Vasos iliacos externos
2. Vasos epigástricos
3. Anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores
4. Vasos obturadores
5. Vasos iliacos primitivos
6. Vasos hipogástricos
35. CLASIFICACIÓN
Sistema Ideal
Tendría la capacidad de estratificar las hernias en el
preoperatorio y permitir el método mas apropiado de
reparación
Clasificación de Gilbert
Anillo interno Pequeño, hernia indirecta
Anillo interno moderadamente dilatado,
hernia indirecta
36. Anillo interno grande, hernia
indirecta
Hernia directa, incluye la
afectación completa del piso
inguinal
Hernias directas con abertura diverticular pequeña que no
abarca de un través de dedo
Hernia directa, combinación de
un saco herniario directo e
indirecto
Hernia Femoral
38. Clasificación de Schumpelick
• L- Hernia directa o lateral
• M- Hernia directa o medial
• F- Hernia femoral
En base al tamaño:
Tipo I. <1,5 cm Tipo III. >3cm
Tipo II. 1,5 – 3 cm
40. HERNIA INGUINA SINTOMATICA
Dolor inguinal
Síntomas extrainguinales
• Dolores neurogenos que se irradian a escroto, testículo y cara interna del muslo
• Cambios en el habito intestinal o síntomas urinarios
IMPORTANTE!!!!
Duracion y progresión de síntomas
> Tiempo
Poco frecuente encontrar hernias después de
actividad extenuante
41. • Exploración física
Explorar, de pie con exposición completa de la región inguinal y al escroto
Inspección: Identificar protrusión anormal en la región inguinal o escroto,
si no existe prominencia en la exploración física para confirmar
Palpación
Prueba de oclusión inguinal
Indirecta
Directa
42.
43. ESTUDIOS DE IMAGEN
Para hernias
inguinales dudosas
Ptes obesos
Hernias que no se detectan en el
examen físico
Hernias inguinales recurrentes
Ecografía
Tomografía computarizada
Resonancia magnética nuclear
Menos penetración y radiación corporal
Presión intraabdominal + es útil para diagnostico
Falta del movimiento del contenido falsos negativos
Pacientes delgados Falsos positivos
Zubiri,Revista Argentina de radiologia
44. Ecografía
Tomografía computarizada
Resonancia magnética nuclear Util para presentaciones clinicas ambiguas
Método ideal para el diagnostico
Mayor sensibilidad
Principios de cirugia. Schwartz
Cirugía de Hernias de Pared Abdominal – Reparación Laparoscópica y Tradicional
http://clinyco.cl/portal/cirugia-de-hernia-laparoscopica/.
45. COMPLICACIONES
Dolor
Lesión al cordón espermático y testículos
Infección de la herida
Seroma
Hematoma
Lesión vesical
Osteítis del pubis
Retención urinaria
46. DOLOR
Dolor crónico
+ 3 meses
Atrapamiento del
nervio, tx cicatrizal
o adherencia de
malla
Dolor agudo
localizado o
parestesias
Nervio Ilioinguinal
Nervio femoral
cutaneo externo,
nervio
genitofemoral
Nervio cutáneo
femoral externo
47. SOMÁTICO
Lesion de ligamentos y musculos
Mas comun
Se da en esfuerzo o movimiento
NEUROPÁTICO
Agudo y localizado
Sensación urente o lacerante
Lesion indirecta o atrapamiento
del nervio
VISCERAL
El dolor visceral se refiere al que
se experimenta durante la
función de vísceras, como la
eyaculación, y puede ser
consecuencia de lesión al plexo
nervioso simpático.
48. LESION DEL
CORDON INGUINAL
Y TESTICULOS
• Hematoma escrotal significativo
• Resolución con compresas frias o
calientes
• Orquitis isquemica (1%) o atrofia
testicula
• Ptosis secundaria a la division del
musculo cremaster
Tratamiento inicial incluye un tratamiento conservador que utilizaba bragueros, el tratamiento era peor que la enfermedad. Incluía la ablación del testículo, las heridas se cerraban con cauterización, todo esto antes del establecimiento de las técnicas asépticas en donde se asumía una tasa de mortalidad alta, todo esto se debía a el conocimiento inadecuado de la anatomía inguinal y mala compresión de la evolución para la formación de hernias
Hesselbach, Cooper Camper Scarpa Ritcher y Gimbernat identificaron componentes vitales de la región inguinal y sus contribuciones hacen parte hoy en día de a nomenclatura
Marcy, Kocher y Lucas-Championnière con el progreso aséptico realizaron un desarrollo de la compresión anatómica asociada al penetrar al conducto inguinal y realizar resección del saco, ligadura alta y cierre del anillo interno, pero aun había alta recurrencia
Bassini compresión alta de la anatomía inguinal y transformo a reparación de la hernia inguinal que tenia mínima morbilidad del paciente
En hombres tienen mayor probabilidad después de los 40 años de descubrirse una hernia
10% mujeres siendo de prevalencia la indirecta
> Derecho pero 33% de los que generan unilateral desarrollan una contralateral y 22% pacientes que tenían unilateral se encontraba contralateral oculta durante reparación laparoscópica
Congénita es considerado como un trastorno del desarrollo normal mas que una debilidad adquirida con el tiempo
Factores de riesgo multifactoriales
Actividad disida extenuante es un física para hernias
Antecedentes heredofamiliares tenían 8 veces mas probabilidades de desarrollar hernia inguinal
Obesidad, efecto protector? Debido a lo difícil de detectar las hernias inguinales en obesos
Trastornos congénitos del tx conjuntivo, debido a la disminución significativa de colágena tipo I y tipo II----- Sx de Ehlers-Dahlos
Hallaron relación entre componentes aneurismáticos y hernias debido a metabolismo patológico de la matriz extracelular
Testículos descienden de la cavidad abdominal hacia el escroto en el 3er trimestre de gestación, el descenso es precedido por el gubernaculo y un divertículo peritoneal, los cuales protruyen a través del conducto inguinal y finalmente da origen al PROCESO VAGINAL, se cierra entre la semana 36 y 40 y se elimina la abertura peritoneal al nivel del anillo inguinal interno (profundo)
Hacia el sexto mes de vida intrauterina el peritoneo que se relaciona con el gubernáculum testi forma una evaginación, a modo de un dedo de guante, que dará origen a un canal en la pared abdominal que se extiende hasta la bolsa escrotal. Esta proyección de peritoneo se conoce como proceso vaginal o peritoneo vaginal.
Falta del cierre del peritoneo da origen a el proceso vaginal permeable (PPV) y es la principal causa de hernias inguinales indirectas en niños prematuros pero la presencia de ppv no necesariamente indica hernia inguinal
Conducto inguinal
Base: borde supero lateral de la cavidad pélvica
Vértice: En sentido inferomedial hacia la sínfisis del pubis
Anillo inguinal interno o profundo: inicia en la región intraabdominal pasa el cordón espermático pasa a través del hiato en la fascia transversales pero en las mujeres pasa por el ligamento redondo
Anillo superficial o externo: que se ubica en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal
Sentido Anterior, limite con la aponeurosis del musculo oblicuo externo,
Sentido externo, musculo oblicuo interno
Sentido posterior, formado por la fusión de la fascia transversalis y el musculo transverso del abdomen
Sentido superior arco formado por fibras del musculo oblicuo interno
Cordón espermático: 3 arterias 3 venas y 2 nervios
Haz iliopubico
Femoral
Ilioinguinal y ilihipogastrico se origina del primer nervio lumbar
Ilioinguinal inerva la piel en porción superior e interna del muslo, inervación del pene y porción superior del escroto
Iliohipogastrica: se origina en T2 Y L1, se ramifica en cutánea externa y anterior
Genitofemoral: se origina en L1 Y L2 se divide en genital y femoral, mujeres inerva el monte de venus y labios mayores
Femoral, inerva cara externa del muslo
Musculo oblicuo externo paralela a la posición de los dedos, se origina de las 8 costillas inferiores
Musculo oblicuo interno: perpendicular al musculo oblicuo externo, por arriba del cordón, se despliega en forma de abanico y forma techo del conducto inguinal,
Musculo transverso del abdomen: se encuentra profundo al anillo inguinal,, mucho mas aponeurótico a la línea media, creencia de que sea el musculo importante para la formación de hernias
Conforme se acerca al conducto inguinal el oblicuo externo
Se re conceptualizo con el uso de procesos laparoscópicos
Puntos de referencia intraperitoneal
D vasos epigástricos inferiores, arteria epigástrica inferior borde externo del triangulo de Hesselbach, referencia anatómica para mirar si es derecha o izquierda
No se visualiza el anillo inguinal superficial desde esta perspectiva
Identificar el anillo inguinal interno, se mira cordón espermático, mas debajo se identifica los vasos iliacos
Borde superior arco del musculo oblicuo interno y transverso del abdomen
Borde externo ,musculo iliopsoas
Borde interno, borde externo del musculo recto del abdomen
Haz iliopubico divide el orificio en porción superior del cordón espermático, y porción inferior contiene vasos iliacos
Delimitado por dirección interna por el conducto deferente, por fuera por los vasos del cordón espermático
Contiene vasos iliacos externos, la venas iliaca circunfleja profunda, nervio femoral y rama genital del nervio genitofemoral
Espacio delimitado entre el haz iliopubic y vasos gonadales
Contiene rama femoral del nervio genitofemoral, nervio cutáneo, nervio femoral externo y rama femoral
Sirve para evitar los riesgos relacionados con la lesión de su contenido
Rutkow y robbins
Uso limitado por su por su subjetividad en cuanto a la valoración de la distorsión del anillo inguinal y del piso posterior en especial laparoscopio
Sensacion de presión generalizada, dolor local agudo, dolor irradiado, como al finalizar día con actividad prolongada
Hernia por deslizamiento que consiste en participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario
>tiempo- > tamaño y volumen del contenido y entre mas grande mas difícil de reducir
Es mas probable que una hernia inguinal asintomática previamente desconocida sea evidente una vez experimente síntomas relacionadas con un evento agudo
Obesidad es difícil definir la anatomía inguinal y dificulta encontrar hernias
Tiene ventaja de pie porque aumenta la presión intraabdominal, la palpación coloca el dedo índice en el escroto en dirección al anillo inguinal profundo, se le pide que toda he incremente la presión intraabdominal (Maniobra de Valsalva) para favorecer la protrusión del contenido herniario
Prueba de oclusión inguinal, colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide que tosa, si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, hernia indirecta, es decir se percibe en la punta del dedo en el conducto inguinal, si el impulso de la tos aun se manifiesta es hernia directa y se percibe en el dorso del dedo. Probabilidad de diagnosticar 50%, mejor utilizar para saber de la existencia de hernia o no, mas no para el tipo de hernia
IMPORTANTE!!! Exploración de la región contralateral da oportunidad para comparar la extensión de la herniación de ambos lados (o encontrar hernias pequeñas)
Estudios radiológicos podrían brindar respuesta a la hora de diferenciar tumores inguinales
Exploración radiológica es un método auxiliar a la anamnesis y exploración física
Cada técnica tiene ciertas ventajas sobre la exploración física, sin embargo también se asocia con fallas potenciales
La presión intraabdominal positiva es útil para favorecer la herniación del contenido abdominal. El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía, pero la falta de movimiento puede ocasionar resultados negativos falsos.
En pacientes delgados, el movimiento normal del cordón espermático y de la pared abdominal posterior contra la pared abdominal anterior puede ocasionar el diagnóstico positivo falso de hernia
La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y muestran la presencia de hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden simular el cuadro clínico
CT pocos estudios favorecen su uso
Complicaciones de la reparacion es Riesgo bajo
La introducción de la cirugía laparoscópica a la reparación de la hernia inguinal ha ocasionado complicaciones específicas relacionadas con la vía de acceso
Sin importar la causa o el nervio especí- fico, los pacientes por lo común se presentan con síntomas comunes como dolor agudo localizado o parestesias en la distribución cutánea del nervio afectado.
El nervio ilioinguinal se encuentra en riesgo considerable de lesión durante el cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
En los accesos laparoscópicos, el nervio femoral cutáneo externo y las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral se encuentran en riesgo cuando se colocan las grapas de fijación por debajo del haz iliopúbico
el nervio cutáneo femoral externo puede verse afectado por atrapamiento con la malla.
Tales lesiones al nervio cutáneo femoral externo conducirán a meralgia parestésica, una sensación de “alfileres y agujas” sobre la cara externa del muslo. También puede relacionarse con un tipo específico de parestesias conocida como hormigueo, una sensación de insectos caminando por debajo o sobre la piel.
Puede lograrse una mejor comprensión de los síndromes dolorosos después de reparación de hernia inguinal al clasificar el dolor en uno de tres síndromes
consecuencia de lesión al plexo nervioso simpático
El dolor somático por lo común se trata con reposo, NSAID y tranquilización. El dolor neuropático también puede ser susceptible al tratamiento con NSAID, aunque también son útiles las inyecciones dirigidas al nervio con esteroides y anestésicos. Si fracasa el tratamiento conservador puede llevarse a cabo la neurectomía.
el cordón espermático es una estructura bien vascularizada que está propensa a la formación de hematomas o isquemia con la manipulación excesiva.
La orquitis isquémica por lo común se manifiesta en la primera semana después de la reparación inguinal. El paciente puede referir febrícula pero más a menudo hay induración, aumento de tamaño y dolor en el testículo. La orquitis isquémica probablemente es causada por lesión al plexo pampiniforme, no a la arteria testicular
La lesión de la arteria testicular también puede ocasionar atrofia testicular, que se manifiesta después de periodos prolongados. No es urgencia quirurgica
la cirugía por hernia recurrente ocasiona mayores tasas de atrofia testicular.