2. Plan de l’exposé:
Introduction
Qu’est ce qu’un arbre de causes?
But de l’arbre des causes
Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail
1ère étape :Recueillir les faits relatifs à l’accident
Ce qu’il faut éviter lors de la recueille des faits
Qu’est ce qu’un fait ?
2 ème étape :Construire l’arbre des Causes
Les différents types de liaison
3 ème étape :Proposer des mesures de prévention
Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
Les limites et les intérêts d’un arbre des causes
Conclusion
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3. Introduction
Les accidents résultent rarement d’une cause unique.
Ils sont plus généralement la conséquence d’une
combinaison de facteurs.
Établir l’arbre des causes permet d’analyser un
accident a posteriori .L’objectif est d’identifier les
circonstances qui ont conduit à l’accident, afin de
mettre en place des mesures permettant d’éviter que
l’événement ne se reproduise.
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4. Qu’est ce qu’un arbre des causes?
L’arbre des causes est la représentation
graphique de l’enchaînement logique des
faits qui ont provoqué un accident.
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5. But de « l’arbre de causes »
L’arbre des causes est utilisé dans un but de
prévention.
Cette analyse permet de mettre en évidence les
différentes causes d’un accident.
Cette analyse doit permettre de proposer des mesures
de prévention pour éviter un futur accident similaire.
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6. Les deux phases de l’analyse
d’un accident du travail
1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
2. La recherche des causes puis des actions à
réaliser
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7. 1 èreétape :
Recueillir les faits
relatifs à l’accident
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8. Il s’agit de:
Collecter des faits concrets, précis, objectifs
Examiner l’ensemble des éléments de la
situation de travail.
Remonter le plus loin possible en partant de
la blessure.
Rechercher en priorité les faits inhabituels.
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9. Ce qu’il faut éviter lors de la
recueille des faits
La recherche des responsabilité
« à qui la faute ?»
Les solutions immédiates
« y’a qu’à … »
Les informations à priori
« c’est bien sûr parce que… »
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10. Qu’est ce qu’un fait ?
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement
passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise
EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main
gauche »
et non pas
« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »
Ceci est un jugement
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11. Enquête accident
Le plus tôt possible après l’accident
Sur les lieux mêmes de l’accident
Avec l’ensemble des personnes concernées
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13. Principe de construction
L’arbre des causes est une représentation graphique
des faits ayant conduit à l’accident.
Il se construit à partir du fait ultime (blessure ou
incident que l’on veut analyser).
Il se construit de la droite vers la gauche (sens inverse
de la lecture) et permet de remonter pas à pas aux faits
ayant provoqué l’incident.
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14. Exemple d’arbre des causes
LES FAITS :
« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a
été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne
couvrait pas latéralement les engrenages. »
L’ARBRE
? Ressort
par terre
Tombe bras
en avant
? Ouvrier
se déplace
Engrenages
? découverts ACCIDENT
Machine
? en marche
QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?
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15. Les différents types de liaison
Enchaînement :
un fait et un seul antécédent
Djallal glisse Djallal tombe
Le fait que « Djallal glisse » a été nécessaire et suffisant
pour que « Djallal tombe ».
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16. Conjonction :
un fait et plusieurs antécédents
carburant
feu
étincelle
Chacun des faits (carburant et étincelle) a été
nécessaire pour que le feu se produise.
Aucun des deux ne suffisait seul : il a fallu l’action
conjuguée des deux.
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17. Disjonction :
Plusieurs faits et un antécédent
Djallal
blessé
Explosion
Bâtiment
détruit
« l’explosion » a été nécessaire et suffisante pour
que «Djallal soit blessé » et que « le bâtiment soit
détruit ».
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18. 3 ème étape :
Proposer des mesures
de prévention
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19. Mesures de prévention
Il faut proposer des solutions pour empêcher la
réalisation des faits qui ont conduit à l’accident.
Il faut partir des faits à l’origine de l’accident
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20. Exemple
L'analyse d'un incident/accident a révélé les faits
suivants:
Forte pluie,
Vitesse trop élevée;
Accident;
En retard ;
Route glissante.
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21. Exemple (Suite):
• L'Arbre des Causes se construit en partant du fait
ultime, c’est à dire de droite à gauche:
Forte pluie Route glissante
Accident
En retard
Vitesse élevée
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22. Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES
CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À
UNE CAUSE HUMAINE »
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33. Limites:
Les principales limites de l’arbre des causes sont les
suivantes :
Il ne permet pas une représentation
chronologique des événements,
il s'agit d'une méthode binaire, c'est-à-dire
que les événements se produisent ou ne se
produisent pas, il n'y a pas de stade
intermédiaire,
l'arbre des causes ne permet pas de distinguer
la différence entre des combinaisons en « OU »
et des combinaisons en « ET » entre les
différents événements.
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34. Intérêts:
Les principaux intérêts de cet arbre sont les suivants :
La méthode de l'Arbre Des Causes est un moyen
simple et efficace pour rechercher des mesures de
prévention à mettre en place à la suite d'un
incident/accident. Elle induit comme effet secondaire
bénéfique l'implication de tous dans la recherche des
risques potentiels.
C'est un outil pédagogique très efficace pour la
formation et la sensibilisation à la sécurité.
C'est le principal outil des partenaires de la sécurité
pour 1e développement et le prolongement d'une
politique de prévention planifiée .
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35. Conclusion
L’Arbre des causes reste une analyse très précise des
accidents qui permet de les comprendre comme un
ensemble de faits et de mettre un terme à une
conception fataliste de l’accident. Cette étude permet
de plus, de dépasser la vision simpliste des solutions
déguisées et de mettre en œuvre des solutions bien
plus appropriées.
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