lọc máu liên tục

1. 7/27/2016
1
Nguyên lý cơ bản và
các thông số
trong lọc máu liên tục
BS Nguyễn Nghiêm Tuấn
Khoa HSCC – BV Chợ Rẫy
Nội dung
1. Màng bán thấm
2. Cơ chế vận chuyển các chất qua màng
bán thấm
3. Các thông số sử dụng trong lọc máu
liên tục

2. 7/27/2016
2
Cấu tạo của màng lọc
Hollow Fiber
membrane
Máu vào
Dịch lọc ra
Dịch lọc vào
Máu ra
(Khoang
dịch)
Khoang
máu)
Mặt cắt ngang
Cấu tạo của màng lọc

3. 7/27/2016
3
Màng bán thấm
Màng bán thấm

4. 7/27/2016
4
Molecular Weights
Albumin (55000 – 60000)
Beta 2 Microglobulin (11800)
Inulin (5200)
Vit B12 (1355)
Aluminium/Desforoxamine complex (700)
Glucose (180)
Uric Acid (168)
Creatinine (113)
Phosphate (80)
Urea (60)
Potassium (35)
Phosphorus (31)
Sodium (23)
Cơ chế vận chuyển các chất
qua màng bán thấm
• Siêu lọc (ultrafiltration) → v/c nước
• Khuếch tán (diffusion)
• Đối lưu (convection) → v/c chất tan
• Hấp phụ (adsorption)

5. 7/27/2016
5
Khuếch tán (diffusion)
Khuếch tán

6. 7/27/2016
6
Khuếch tán (diffusion)
Các yếu tố ảnh hưởng đến khuếch tán
• Lưu lượng dịch thẩm tách
• Lưu lượng máu
• Thành phần dịch thẩm tách
• Diện tích màng lọc
• Hệ số khuếch tán (diffusion coefficient) của
chất tan

7. 7/27/2016
7
Siêu lọc (ultrafiltration)
Siêu lọc

8. 7/27/2016
8
Đối lưu (convection)
Đối lưu (convection)

9. 7/27/2016
9
Đối lưu (convection)
• Lưu lượng máu
• Lưu lượng dịch thay thế
• Kích thước lỗ màng lọc
• Hệ số sàng (sieving coefficient) của chất tan
• Điện tích của chất tan và của màng lọc
Các yếu tố ảnh hưởng đến đối lưu

10. 7/27/2016
10
• Loại bỏ các chất có TLPT lớn (protein)
bằng cách bám dính vào màng
Hấp phụ (Adsorption)

11. 7/27/2016
11
Hấp phụ (Adsorption)
Hấp phụ (Adsorption)

12. 7/27/2016
12
Các loại dịch trong CRRT
Dịch thay thế (Replacement fluid)
Qs 1000 – 2000 mL/hr
QB
Dịch thải (Effluent) =
Dialysate + Ultrafiltration + Replacement fluid
Dịch thẩm tách (Dialysate)
Qd 600 – 1800 mL/h
Dịch thẩm tách (dialysate)
• Dịch được bơm vào khoang dịch của màng lọc
• Thường có nồng độ Na, Cl, Mg tương đương với
máu
• Nồng độ K thường thấp hơn máu
• Bicarbonate được bổ sung (từ lactate hoặc
bicarbonate) để điều chỉnh toan máu
• Lưu lượng dịch thẩm tách (Qd) luôn luôn nhỏ hơn
lưu lượng máu (Qb)

13. 7/27/2016
13
UltraFiltrate
Dialysate Dialysate
Dịch thay thế (replacement)
• Dịch được bơm vào đường dẫn máu nhằm làm tăng
hiệu quả của quá trình đối lưu.
• Dịch vô trùng (vì truyền thẳng vào máu)
• Thành phần tương tự như huyết tương
• Có thể bù trước màng hoặc sau màng
• Lưu lượng dịch thay thế : Qs

14. 7/27/2016
14
Filtrate
Replace-
ment
fluid
Replace-
ment
fluid
Bù dịch trước màng (Predilution)
Dịch thay thế được cho vào
trước khi màu đến màng lọc
Pha loãng máu
- giảm nguy cơ đông màng
nhưng …
Giảm hiệu quả điều trị
• giảm chênh lệch nồng độ
• giảm độ thanh thải các phân
tử nhỏ
Filtrate
(UF + HDF)
blood (in)
blood pump
Substituate
(pre)
blood (out)

15. 7/27/2016
15
Dịch thay thế được cho vào
sau khi máu ra khỏi màng lọc
Hiệu quả điều trị cao hơn do
máu không bị pha loãng
nhưng…
cô đặc máu : nhanh đông
màng
Cần lưu lượng máu cao hơn
Filtrate
(UF + HDF)
blood (in)
blood (out)
Substituate
(post)
blood pump
Bù dịch sau màng (Postdilution)
Dịch bù trước bơm (PBP)
• Pre Blood Pump
• Dịch được bơm vào đường dẫn máu ở vị trí trước
bơm máu
• Pha loãng máu → kéo dài thời gian sử dụng màng
• Dùng bơm dịch citrate trong phương pháp chống
đông tại chỗ bằng citrate
• Tự động lấy khỏi cơ thể bằng cơ chế siêu lọc

16. 7/27/2016
16
Dịch siêu lọc (ultrafiltrate)
• Lượng dịch lấy ra khỏi máu bằng cơ chế siêu lọc
• Lưu lượng dịch siêu lọc: Quf
• Quf = Qs /+ PFR trong CVVH và CVVHDF
• PFR: patient fluid removal (cân bằng âm)
35

17. 7/27/2016
17
Dịch thải (effluent)
• Tất cả dịch thoát khỏi lối ra của màng
lọc
• Qeff = Qd + PFR trong CVVHD
• Qeff = Quf trong CVVH
• Qeff = Qd + Quf trong CVVHDF
Độ thanh thải (clearance)
• Độ thanh thải do khuếch tán (diffusive
clearance):
Kdiff (mL/phút) = E. Qd
• E (diffusion coefficient) = Nồng độ chất tan trong dịch
thải/nồng độ chất tan trong máu
• Qd: lưu lượng dịch thẩm tách

18. 7/27/2016
18
Độ thanh thải (clearance)
• Độ thanh thải do đối lưu
bù dịch sau màng:
Kconv (mL/phút) = S. Quf
bù dịch trước màng:
Kconv (mL/phút) = S. Quf. Qb/(Qb + Qs)
• S (sieving coefficient) = hệ số sàng (nồng độ chất tan
trong dịch thải /nồng độ chất tan trong máu)

19. 7/27/2016
19
Hệ số siêu lọc
(ultrafiltration coefficient)
• Kuf : đại diện cho tính thấm nước của
màng lọc
• Kuf < 12 mL/phút/mmHg : màng thông lượng thấp
(low flux)
• Kuf > 12 mL/phút/mmHg: màng thông lượng cao
(high flux)

20. 7/27/2016
20
Phân suất lọc
(filtration fraction)
• FF: tỷ lệ giữa lượng nước lấy ra và
lượng huyết tương qua màng lọc
• FF > 25% : nguy cơ đông màng
UF 30 mL/min
100 mL/min
70 mL/min
Hct 30%
Hct 60%
Phân suất lọc

21. 7/27/2016
21
• Bù dịch sau màng:
FF = Qf/Qp
• Qf: lưu lượng dịch thải Qf = Qs + Quf
• Qp: lưu lượng huyết tương Qp = Qb . (1 - Hct)
Phân suất lọc
• Bù dịch trước màng
FF = Qf/(Qp + Qs)
• Qs: lưu lượng dịch thay thế
Phân suất lọc
(filtration fraction)

22. 7/27/2016
22
FF = 0.2
FF = 0.25
FF = 0.3
Replacement fluid rate (L/hour)
Blood
flow
(mL/min)
Blood flow vs replacement fluid rate for
different filtration fractions
Replacement Fluid Rate (L/hour)
Filtration
fraction
High risk of
filter clotting
Hct 45
Hct 30
Filtration fraction vs replacement fluid rate for CVVH

23. 7/27/2016
23
Các loại áp lực
cần theo dõi trong CRRT
Pressure Monitoring
-50 to –150 +100 to +250
> +50 to -150
+50 to +150
49

24. 7/27/2016
24
Áp lực đường máu ra
(Access Pressure , PA)
• Áp lực tạo ra do bơm máu hút
máu từ BN qua catheter
• Thường có giá trị âm và phụ
thuộc vào:
– Tốc độ bơm máu (BFR)
– Độ lớn của catheter
• Có giá trị dương khi nguồn máu
ra từ các thiết bị tuần hoàn
ngoài cơ thể (ECMO...) hoặc AV
fistula
• Bình thường:
-50mmHg đến -150mmHg
• PA cao: tuột đường máu ra khỏi
catheter
• PA thấp: catheter bị nghẹt
Access
– 50 to – 150
Áp lực đường máu về
(Return Pressure, PV)
• Áp lực tạo ra do bơm máu đẩy
màu trả về BN
•Luôn luôn dương
•Bình thường
+50mmHg đến +150mmHg
• PV cao:
– Đường máu về bị đông
– Catheter bị nghẹt
• PV thấp:
– Đường máu về bị tuột khỏi
catheter
Return
+50 to +150

25. 7/27/2016
25
Áp lực màng
(Filter Pressure, PBE)
•Áp lực tạo thành do bơm máu
đẩy máu qua màng lọc
•Là áp lực dương lớn nhất
trong hệ thống
•Bình thường:
+100mmHg đến +250mmHg
• PBE cao: màng lọc bị đông
hoặc lưu lượng máu quá cao
Filter Pressure
Áp lực dịch thải
(Effluent Pressure, PD2)
•Áp lực trên đường dẫn dịch thải
ra khỏi màng lọc
•Phụ thuộc vào:
– Mode
– UF rate
•Bình thường:
+50mmHg đến -150mmHg
Effluent
Pressure

26. 7/27/2016
26
Trans-Membrane Pressure (TMP)
• Chênh lệch áp lực giữa khoang máu và
khoang dịch của màng lọc.
• Do máy tự động tính toán
• Thay đổi tùy theo tốc độ máu, tốc độ dịch
thay thế và UF
• TMP tăng : các lỗ trên màng lọc bị tắc
(do cục máu đông hoặc lắng đọng
protein)
54
Filter Pressure Drop
(Pressure Drop, Filter Drop Pressure)
• Chênh lệch áp lực giữa đầu vào và
đầu ra của màng lọc
• Thay đổi tùy theo tốc độ máu và tình
trạng màng lọc
• FPD tăng: màng lọc bị đông
55

27. 7/27/2016
27