1. CHĂM SÓC VÀ XỬ TRÍ VẾT THƢƠNG PHẦN MỀM
Mục tiêu:
- Biết dược cách phân loại vết
thương
- Biết các kiểu lành vết
thương
- Biết cách xử trí một vết
thương nhiễm
1. Khái niệm:
Vết thương được định nghĩa
chung là sự mất liên tục của bất cứ
phần nào của cơ thể do chấn thương,
bao gồm những tổn thương do tác
động cơ học và tổn thương do chất
hoá học, nhiệt, tia xạ.
Vết thương lành nhanh nhất là
vết thương vô khuẩn và được may kì
đầu. Cho đến nay, không có chất nào
có thể làm cho vết thương lành nhanh
hơn được. Chăm sóc và xử trí vết
thương phần mềm nhằm mục đích là
loại trừ hoặc ngăn ngừa những yếu
tố, tác nhân cản trở sự lành bình
thường của vết thương.
2. Phân loại vết thương:
2.1 Theo cơ chế vết thương
Vết thương do rạch: do dụng cụ
sắc, bén, nhọn, có tổn thương giải
phẫu như đứt cơ, mạch máu…
nhưng nguy cơ chính là nhiễm
trùng.
Vết thương bầm giập: do vật tù,
đặc trưng như tổn thương phần mềm
có chảy máu, tổn thương giải phẫu
nhiều, sưng, nhiễm trùng, có nhiều
mô giập nát.
Vết thương rách nát: là vết
thương bờ lởm chởm không đều, tổn
thương giải phẫu nhiều, nhiễm trùng
tăng cao, lành vết thương chậm và
sẹo xấu.
Vết thương thủng: do dao đâm,
đạn bắn, lỗ vào nhỏ nhưng lỗ ra lớn
và tổn thương giải phẫu nhiều.
2.2 Theo mức độ ô nhiễm
Vết thương sạch: là vết thương
ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn.
Vết thương không mở vào đường hô
hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu. Ví
dụ: vết mổ cắt tuyến giáp. Tỉ lệ
nhiễm trùng của vết thương sạch là
1,5-5,1%
Vết thương sạch-nhiễm: là vết
thương theo kĩ thuật vô khuẩn có
mở của hô hấp, bài tiết, sinh dục,
tiết niệu tuy nhiên không có sự tràn
dịch đáng kể từ các cơ quan này. Ví
dụ: vết mổ cắt túi mật (không viêm).
Tỉ lệ nhiễm trùng của vết thương
sạch-nhiễm là 7,7-10,8%
Vết thương nhiễm: vết thương
do chấn thương, tai nạn, vết thương
phẫu thuật có chảy dịch tiêu hoá
nhiều, hoặc mở vào mô mềm, dịch
mật, nước tiểu đang có tình trạng
2. nhiễm trùng. Ví dụ: vết mổ viêm túi
mật có làm thủng túi mật. Tỉ lệ
nhiễm trùng của vết thương nhiễm
là 15,2-16,3%
Vết thương bẩn: vết thương có
mủ và có nguồn gốc bẩn trước. Tỉ lệ
nhiễm trùng của vết thương bẩn là
28 – 40%
2.3 Theo nguyên nhân
Phẫu thuật: do vết rạch hay cắt
lọc.
Chấn thương: do cơ học, do
nhiệt độ, do hoá chất.
1.4. Theo thời gian
Vết thương cấp tính:
Vết thương mới: vết thương
được chăm sóc trong vòng 8 giờ
Vết thương trễ: vết thương
được chăm sóc >= 8h sau tổn
thương
Vết thương mạn tính: loét
giường, bàn chân tiểu đường, rò vết
thương do lao thường kéo dài thời
gian lành vết thương. Nguyên nhân
chậm lành vết thương do tiểu đường,
tuần hoàn kém, tình trạng dinh dưỡng
kém, giảm sức đề kháng.
Vết thương mạn tính thường có
nhiều mô hoại tử, vì thế việc điều trị
thường kèm theo cắt lọc vết thương
và chăm sóc tốt.
3. Các hình thức lành vết
thương:
3.1 Lành nguyên phát (kì đầu)
Vết thương không nhiễm trùng,
không đọng máu, không ngoại vật,
không ổ hoại tử, các mép vết thương
khép chặt vào nhau, có sinh lực tốt
và có fibrin giữ 2 mép vết thương
giúp vết thương liền trong thời kỳ
đầu, vì thế sẹo nhỏ, đẹp.
3.2 Lành thứ phát (kì hai)
Liền bằng tổ chức hạt.
3.3 Lành kì ba (kì đầu muộn)
Vết thương không được may
liền mà được chăm sóc một thời gian
để hết nhiễm khuẩn, mô hoại tử, và
được khâu lại.
Hình 1. Các kiểu lành vết thương
3. 4. Xử trí các loại vết thương
4.1 Vết thương sạch:
Vết thương sạch là đường mổ
qua mô bình thường trong tình trạng
vô khuẩn. Tất cả các vết thương còn
lại đều xem như không phải là vết
thương sạch.
Để đảm bảo vết thương sạch,
khi phẫu thuật cần phải lưu ý:
- Cắt lông và rửa cẩn thận vùng
da xung quanh vị trí phẫu thuật bằng
thuốc sát khuẩn
- Khi mổ phải rửa lại vị trí mổ
bằng dung dịch xà phòng sát khuẩn,
sau đó là dung dịch sát khuẩn
- Bờ mép da vùng mổ phải được
che chắn cẩn thận ngăn ngừa vi
khuẩn xâm nhập từ phần da xung
quanh.
Xử trí vết thƣơng sạch:
- Cầm máu cẩn thận, tránh có
cục máu đông ở giữa làm cản trở quá
trình lành vết thương.
- Hạn chế dị vật, ví dụ: chỉ
khâu.
- Đường mổ cần được khâu lại
theo đúng theo các lớp giải phẫu,
không được để lại khoảng chết.
- Rửa lại phẫu trường bằng
nước đẳng trương.
- Sát trùng lại vùng da quanh
vết thương bằng thuốc sát trùng.
- Khâu da. Không cần thiết
dùng nhiều chỉ khâu và chỉ cần dùng
mũi khâu rời với nút vuông là đủ.
4.2 Vết thương sạch nhiễm:
Xử trí như vết thương sạch, khi
đóng da chú ý rửa vết mổ với thật
nhiều nước đẳng trương. Tuỳ tình
trạng nhiễm có thể đặt ống dẫn lưu
hoặc không. Kháng sinh phù hợp.
4.3 Vết thương nhiễm:
Mục tiêu chính trong việc xử trí
vết thương nhiễm là biến nó thành
một vết thương sạch. Vết thương
nhiễm được xử trí như sau:
- Đắp 1 miếng gạc vô khuẩn lên
vết thương, cắt lông xung quanh, lau
bờ mép vết thương bằng xà phòng
khử khuẩn, sát khuẩn da xung quanh
(không đổ vào vết thương).
- Khu trú vết thương bằng khăn
trải vô khuẩn.
- Gây tê (nếu cần)
- Bỏ miếng gạc ra và chuẩn bị
cắt lọc vết thương. Đây là thì quan
trọng nhất. Cắt lọc giúp loại bỏ mô
hoại tử, dị vật giúp hạn chế nhiễm
khuẩn và tạo điều kiện cho vết
thương lành tốt.
Việc cắt lọc được tiến hành
bằng dụng cụ bén (dao hoặc kéo) và
làm từ nông đến sâu. Ban đầu là mép
da nham nhở của vết thương rồi đếm
mô dưới da, mô mỡ, cân cơ, mạch
máu. Đôi khi khó xác định ranh giới
giữa mô hoại tử và mô còn sống. Ví
dụ, với cơ, màu sắc không có giá trị,
ta phải đánh giá bằng kích thích, nếu
cơ co là còn sống. Những mô như cân
da đầu, cân cơ và gân có thẻ sống
4. được nếu được che phủ bằng một vạt
có máu nuôi dồi dào. Nhưng mô này
không nên cắt bỏ.
Hình 2. Đắp gạc và rửa xung
quanh
Hình 3. Cắt lọc với dụng cụ bén
Hình 4. Cắt lọc từ nông đến sâu
và rửa vết thương với nước có
áp lực cao
- Rửa vết thương với thật nhiều
nước đẳng trương có áp lực cao. Có
thể pha thêm kháng sinh vào dung
dịch rửa. Đối với vết thương có nhiếu
ngóc ngách, có thể pha thêm dung
dịch oxy già để rửa vết thương. Mục
đích của rửa vết tương là loại bỏ dị
vật, mô hoại tử và vi khuẩn.
- Che phủ lại vết thương đã xử
trí bằng gạc vô khuẩn. Bỏ tấm trải,
thay găng, sát trùng lại xung quanh
vết thương và thay tấm trải mới.
- Cầm máu kĩ, kiểm soát các
mao quản đang chảy máu rỉ rả bằng
gạc nước ấm hoặc oxy già.
- Đến đây, tuỳ tình hình tại chổ
mà ta có nhiều cách xử trí:
+ Khâu lại vết thương
không dẫn lưu
+ Khâu lại vết thương có
dẫn lưu (± hút áp lực âm)
5. + Để hở vết thương và băng
lại bằng gạc. Khâu lại sau 2-5 ngày
nếu vết thương tiến triển tốt.
+ Để hở da cho lành kì hai
- Băng ép, bất động, kê cao
- Kháng sinh phù hợp
4.4 Vết thương bẩn:
Nguyên tắc điều trị vết thương
bẩn gồm:
- Cô lập ổ nhiễm trùng, không
đễ ổ nhiễm trùng lây nhiễm sang các
khoang, mô lân cận khác.
- Thoát lưu ổ mủ
- Tiệt khuẩn vùng nhiễm khuẩn
- Che phủ bề mặt vết thương
- Kháng sinh phù hợp
Rạch thoát lưu ổ mủ được tiến
hành khi ổ mủ có dấu hiệu “phập
phều”, khi rạch cần chú ý:
- Không nguy hiểm: không
được cắt vào cấu trúc quan trọng như
gân, thần kinh, mạch máu, ổ khớp.
- Không làm hư hoại thêm mô
và lượng máu nuôi. Nên gây mê hoặc
tê vùng hơn tê tại chỗ.
- Đường rạch đi trực tiếp và
ngắn nhất vào ổ nhiễm khuẩn. Chú ý
thoát lưu mủ theo chiều trọng lực
- Đường rạch đủ rộng nhưng
không vi phạm qua mô lành.
- Dẫn lưu và để hở đường rạch
- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn
trong khi rạch và thay băng.
5. Biến chứng
Chảy máu, tụ máu:
Nhiễm khuẩn vết thương
Sẹo xấu
+ Sẹo lồi
+ Sẹo phì đại:
+ Sẹo co rút
+ Sẹo ung thư hoá
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hồng Ri
(2007), “Chăm sóc và xử trí vết
thương”, Phẫu Thuật Thực Hành,
Nhà xuất bản y học, TP.HCM, tr 88-
99.
2. David G. Burris (2004),
“Soft-Tissue Injuries”, Emergency
War Surgery, Walter Reed Army
Medical Center, Texas, pp. 22.1-
22.15
3. Thomas Lawrence
(2006), “Acute wound care”, ACS
Surgery: Principles and Practice,
Web MD
4. Mihály Boros (2006),
"Wound", Surgical Techniques,
Innovariant Ltd., Szeged, pp. 76-87.
5. Jacqueline Rhoads
(2008), Wound Care, F. A. Davis
Company, Philadelphia, pp.488-510.
