SlideShare a Scribd company logo
1 of 87
Download to read offline
TỔNG QUAN VỀ
LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY HUYẾT TƯƠNG
TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
PGĐ BV CHỢ RẪY
TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC
LỌC MÁU LIÊN TỤC
Các thuật ngữ
• Trị liệu thay thế thận (Renal Replacement Therapy – RRT):
– Các phương pháp LM ngoài cơ thể nhằm thay thế chức năng thận suy giảm
• Trị liệu thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT)
– Là một trong các phương pháp RRT, còn gọi là Lọc Máu Liên Tục
– Tiến hành liên tục 24 giờ mỗi ngày
• Thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent HemoDialysis – IHD):
̶ Thận nhân tạo
̶- Là một trong các phương pháp RRT
̶- Tiến hành trong thời gian vài giờ
Lọc máu ngoài cơ thể
Các phương pháp lọc máu bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
VD: IHD, CRRT, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ than hoạt, CPFA…
Lọc máu liên tục
Liệu pháp thay thế thận liên tục
Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT
Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục
Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT
Sự cần thiết ra đời của CRRT
• Nhược điểm của kỹ thuật IHD:
– Thường gây tụt HA cho BN nặng, huyết động không ổn
định
• Tốc độ loại bỏ chất hòa tan nhanh  ALTT ngoại bào
giảm nhanh  nước vào nội bào  giảm V máu lưu
hành hiệu quả  tụt HA
• Làm suy yếu đáp ứng giao cảm bảo vệ trong trường
hợp giảm thể tích
– Không loại bỏ hiệu quả:
• Một số “chất độc” gắn với protein
• Các chất có TLPT trung bình và lớn
Ưu điểm của CRRT
• Lấy bỏ dịch, các chất hòa tan chậm, từ từ, liên tục:
– Phù hợp sinh lý, gần giống với thận tự nhiên
– Ngăn ngừa tổn thương thận thêm vào và thúc đẩy hồi
phục thận
– Áp dụng rất tốt cho BN nằm trong ICU:
• HĐ không ổn định
• Suy tim nặng
• Tăng áp lực nội sọ
– Dùng để cân bằng nội môi rất tốt: nước, điện giải, kiềm
toan, T0
– Hỗ trợ cho liệu pháp dinh dưỡng liên tục
Ưu điểm của CRRT
• Lấy bỏ được cả các chất trọng lượng nhỏ và TB:
– Suy thận cấp (ARF):
• Australia 90%, Europe 50%, US > 40% BN ICU có
ARF  LMLT
– Không có suy thận:
• ARDS (đb H5N1, SARS)
• Phù kháng trị lợi tiểu trên BN suy tim
• Viêm tụy cấp
......
– Ngộ độc cấp
Nhược điểm của CRRT
• Dùng chống đông kéo dài
• Bất động kéo dài
• Phải chăm sóc và theo dõi sát 24/24 giờ
• Chi phí đắt
Cơ chế và kỹ thuật
• Cơ chế:
– Siêu lọc: ultrafiltration
– Khuếch tán: diffusion
– Đối lưu: convection
– Hấp phụ: adsorption
• Kỹ thuật:
– Thẩm tách máu (Hemodialysis – HD)
– Siêu lọc máu (Hemofiltration – HF)
– Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu (Hemodiafiltration – HDF)
Lấy chất hòa tan
Lấy nước
Khuếch tán
• Chất tan chuyển động tự do qua lại 2 bên màng bán thấm theo độ
chênh lệch về nồng độ
• Phụ thuộc: TLPT, T0 dung dịch, bản chất màng bán thấm (diện tích, độ
dày, lỗ màng…)
• Hiệu quả cao đối với chất hòa tan TLPT nhỏ: urê, creatinin, điện giải…
• TLPT chất hòa tan càng lớn thì hiệu quả càng giảm
Máu Dịch thẩm tách
Kỹ thuật thẩm tách máu – Hemodialysis
Dòng dịch thẩm tách đi ngược chiều dòng máu, ngăn cách bởi màng bán thấm
Doøng maùu töø bn
Dòch thaûi
NOÀNG ÑOÄ THAÁP NOÀNG ÑOÄ CAO
Doøng maùu ñeán bnDòch thaåm taùch
Đặc điểm:
Lấy bỏ tốt các chất tan TLPT nhỏ
Cân bằng điện giải, kiềm toan tốt
Siêu lọc
Ultrafiltration
• Nước qua màng bán thấm do chênh lệch AL (tạo bởi AL thủy tĩnh, AL
thẩm thấu hoặc AL keo)  có tác dụng lấy bỏ nước khỏi cơ thể
• AL dẫn dịch siêu lọc qua màng  AL xuyên màng (transmembrane
pressure – TMP)
• AL xuyên màng càng lớn  tốc độ dịch siêu lọc càng lớn
AL dương “đè” Áp lưc âm hút
Đối lưu
Convection
• Nước qua màng bằng cơ chế Siêu
Lọc sẽ “lôi kéo” theo chất hòa tan
(solvent drag)  Đối lưu
• Khả năng xuyên màng của chất hòa
tan TLPT nhỏ và TB là như nhau
miễn là chui được qua lỗ màng
• Cơ chế đối lưu phụ thuộc vào: lưu
lượng siêu lọc, nồng độ chất tan và
tính thấm của màng
Blood In
Blood Out
Dịch thải
(Từ BN ra)
(về BN)
Áp lực caoÁp lực thấp hơn
Dịch thay
thế
Kỹ thuật Hemofiltration
Lấy nước bằng Ultrafiltration, lấy chất tan bằng Convection
Lượng nước thải lớn nên cần dịch thay thế
Dịch thay
Thế
Dịch thẩm
tách
Blood In
Blood Out
Dịch thải
(từ BN ra)
(đi về BN)
Áp lực caoÁp lực thấp
Nồng độ caoNồng độ thấp
Kỹ thuật Hemodiafiltration
Kết hợp cả Hemodialysis và Hemofiltration
• Protein hấp thụ vào màng lọc  loại bỏ được các P gây hại
(cytokin, nội độc tố…)
• Hình thành màng thứ cấp -> giảm HQ lọc của màng theo thời
gian
• Bù dịch sau màng làm tăng bám dính do sự cô đặc máu ở cuối
quả lọc.
• Tốc độ dòng máu cao có thể làm giảm hiện tượng này và cuốn
protein đã bám dính trở lại dòng máu.
Hấp phụ
ADSORPTION
Tất cả các loại màng lọc tổng hợp
hiện nay đều hấp phụ protein
Renal Replacement Modality
Terminology
Modality/Physic
Phenomenon
Intermittent Semi-Continuous Continuous
Diffusion IHD SLED CVVHD
Convection online-IHF CVVHF (bag)
Diffusion + Convection
online-IHDF
(post/predilution)
ol-SLEHDF
(post/predilution)
CVVHDF (bag)
(pre/postdilution)
Adsorption IAD
(Toraymyxin Column)
Plasmapheresis IPH
Hybrid methods CPFA
(Coupled Plasma Filtration Adsorption)
Components of Solute Clearances and Renal Replacement
Modalities
Low Flux HD High Flux HD HDF HF
Diffusion
Diffusive Permeability (KoA)
Convection
Convective
Volume
Sieving Coefficient (SC)
Qb & tHD
102 103 104
105
Molecular Weight
Urea
(60)
Vit B12
(1355)
Inulin
(5200)
B2-Microglobulin
(11800)
Albumin
(66000)
Different Dialysis Modalities
Hemodialysis
Dialysate
Blood
Membrane
Postdilution
HemofiltrationUltrafiltrate
Blood
Membrane
Substitution
Postdilution
Hemodiafiltration
Ultrafiltrat
e
Substitution
Dialysate
Blood
CVVHDF – Substitution Modalities
Postdilution HDF
Predilution HDF
Renal Replacement Therapy, Options
Renal replacement therapy
Solute profile Mass removal Electrolytes
Periodicity Modality Membrane Dialysate
Hemodynamic
tolerance
Patient
outcome
Renal
recovery
Cost
Effectiveness
ARF classification
Hemodynamic instability
High risk patient
Isolated ARF
< 65 y
No organ failure
No comorbid
Early diagnose
Medical injury
Associated ARF
or ≥ 65 y
or 1 Organ failure
or Comorbid
or Late diagnose
or Surgery
Secondary ARF
or ≥ 75 y
or Sepsis
or Shock
or Ventilation
or Multiple Organ failure
ICU Management & Closed MonitoringNephrology Ward
Simple
ARF
Severe
ARF
MOF
ARF
Choose a RRT Modality
Simple
ARF
Severe
ARF
MOF
ARF
Intermittent
x 4 sessions/week
Daily
and/or Extended
x 7 sessions/week
Continuous
or Daily Extended
ARF - ICU
HF-HD
HDF
(HF)
HF-HD
HDF post/predil.
SHF-HD
(HF)
HDF post/predil.
HF-HD
SHF-HD
(HF)
Hemodynamic stability
High risk patient
KỸ THUẬT
 Catheter 2 nòng: lấy máu ra và trả máu về
 Quả lọc: loại bỏ chất độc qua màng bán thấm
 Máy lọc máu liên tục
Catheter
 Dịch thay thế và/hoặc dịch thẩm phân
 Thuốc chống đông hệ thống lọc
Catheter 2 nòng
Cấu trúc quả lọc máu
Dịch
thải ra
Khoang chứa dịch
thẩm tách/dịch
siêu lọc
Sợi rỗng
Nguyên liệu vỏ:
Polycarbonate
Máu vào
Máy lọc máu liên tục
Loại bỏ tốt hơn
nhờ sự đối lưu
(convection)
(solvent drag)
Loại bỏ tốt hơn
nhờ sự khuếch tán
(conduction)
(diffusion)
29
Dịch thẩm phân (Dialysate) và
dịch thay thế (Replacement fluids)
B0 Prismasol 2 Prismasol 4
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Sodium Na+
140 142 140
Calcium Ca ++
1.75 1.75 1.75
Magnesium Mg ++
0.50 0.50 0.50
Potassium +
0 2 4
ChlorideCl-
109.5 111.5 113,5
LactateC3H5O3
-
3 3 3
Bicarbonate HCO 3
-
32 32 32
Glucose (g/l) 0 1.1 1.1
Th. Osmolarit ät (mOsm/l) 287 297 301
Nồng độ điện giải giống huyết tương và sẽ được pha chế theo nhu cầu của BN
Dịch thẩm tách và dịch thay thế thường dùng chung cùng loại
Chống đông
• Máu tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 
hoạt hóa dòng thác đông máu  tắc màng lọc
• Chống đông để dự phòng tắc màng lọc  nguy cơ xuất
huyết
• Nguyên tắc: “Mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” (Bellomo
& Ronco)
• Biện pháp:
– Chống đông toàn thể: heparin không phân đoạn, heparin TLPT
thấp
– Chống đông cục bộ: citrate
– Rửa quả lọc
Biến chứng của CRRT
Kỹ thuật Lâm sàng
Tuột, tắc, xoắn vặn catheter
Tuột, tắc, xoắn dây dẫn
Tắc màng và hệ thống lọc
Vỡ màng
Thiếu dòng
Lỗi cân bằng dịch
Lọc không hiệu quả
Hematome, xuất huyết
Thuyên tắc huyết khối
Nhiễm khuẩn huyết và tại chỗ
Giảm thân nhiệt
Mất chất dinh dưỡng
Mất cân bằng nước, điện giải
(đặc biệt K+ và P), kiềm toan
Giảm HA,loạn nhịp tim
Giảm TC, rối loạn đông máu
Hạ đường huyết
Phương thức CRRT
• 1. SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration
Siêu lọc liên tục chậm
• 2. CVVH - Continuous Veno – venous Hemofiltration
Siêu lọc máu TM – TM liên tục
• 3. CVVHD - Continuous VenoVenous HemoDialysis
Thẩm tách máu TM – TM liên tục
• 4. CVVHDF - Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration
Thẩm tách – siêu lọc TM – TM liên tục
Access
Return
Effluent
SCUF CVVH CVVHD CVVHDF
Tóm tắt
Replacement
(pre or post
dilution)
Access
Return
Effluent
Access
Return
Effluent
Dialysate
Replacement
(pre or
post dilution)
I
Access
Return
Effluent
Dialysate
Lọc máu liên tục
cho tổn thương thận cấp
Tiêu chuẩn RIFLE
Risk
Injury
Failure
Loss
ESRD
Tăng creatinine x 1.5 hoặc
giảm GFR >25%
Bệnh thận giai đoạn cuối
Độ lọc cầu thận Cung lượng nước tiểu
NT <.3ml/kg/h
x 24 h hoặc
Vô niệu x 12 hrs
NT < 0.5ml/kg/h
x 12 h
NT < 0.5ml/kg/h
x 6 h
Tăng creatinine x 2
hoặc giảm GFR >50%
Tăng Cre x 3
hoặc giảm GFR >75%
hoặc Cre 4mg/dl
(Acute rise of 0.5 mg/dl)
Độ nhạy cao
Độ chuyên biệt cao
SGCNT kéo dài = mất hoàn toàn chức
năng thận > 4 weeks
Bellomo R, et al. Crit Care. 2004;8:R204–R212.
Tiêu chuẩn AKIN
(Acute Kidney Injury Network)
Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL hoặc  1.5 lần mức nền trong vòng 48 giờ hoặc NT
< 0.5mL/kg/h trong 6h
Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin (Cr) Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu
Giai đoạn I Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền
Hoặc tăng  0.3mg/dL
Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 6 giờ
Giai đoạn II Tăng Cr gấp 2 – 2.9 lần mức nền Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 12 giờ
Giai đoạn III Tăng Cr gấp 3 lần mức nền
Hoặc Cr  4mg/dL
(với tăng cấp  0.5mg/dL)
Nước tiểu < 0,3mL/kg/giờ x 24 giờ
hoặc Vô niệu x 12 giờ hoặc
Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung
lượng nước tiểu ở giai đoạn nào).
 Nhóm AKIN đã đề xuất các thay đổi sau:
 Đề nghị dùng thuật ngữ AKI thay cho ARF chỉ tất cả mức độ rối loạn chức năng thận cấp
 Tiêu chuẩn creatinin và cung lượng nước tiểu thay đổi cấp tính có nghĩa là trong vòng 48 giờ
Theo hướng dẫn của KDIGO
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL trong 48h or tăng Cr ≥ 1.5 mức nền trong 7 ngày or
cung lượng NT < 0.5mL/kg/h trong 6h
Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu
Giai đoạn I Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền
Hoặc tăng  0.3mg/dL
Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong 6 –
12h
Giai đoạn II Tăng Cr gấp 2.0 – 2.9 lần mức nền Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong > 12h
Giai đoạn III Tăng Cr gấp 3 lần mức nền hoặc
Cr  4mg/dL hoặc
Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung
lượng nước tiểu ở giai đoạn nào)
hoặc
BN < 18T có GFR < 35
mL/ph/1.73m2
Nước tiểu < 0,3mL/kg/h trong ≥ 24h
hoặc Vô niệu ≥ 12h
Chỉ định cho CRRT
• STC trong bệnh cảnh suy đa tạng
• Có chỉ định RRT ở BN có các tình trạng sau:
– Huyết động không ổn định
– Tăng áp lực nội sọ
– Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong
những ngày không làm IHD
– Suy tim nặng
– Thiếu máu nặng
Khi nào bắt đầu RRT
cho tổn thương thận cấp?
• Theo KDIGO: RRT ngay khi thay đổi dịch, điện giải, kiềm toan đe dọa
tính mạng
• Các trường hợp khác:
– Chưa có sự đồng thuận
– Theo ADQI: nên bắt đầu CRRT trước khi có biến chứng do ARF
– Theo Kellum:
• Bắt đầu RRT khi có thiểu niệu
• BN ICU có AKI tăng TLTV 3 – 10 lần
• CRRT có ít biến chứng
– Theo UptoDate: RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy
thận (Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL
Nên bắt đầu CRRT sớm, VD: đạt
tiêu chuẩn F của phân loại RIFLE
Kellum JA. Indications, timing, and patient selection. Continuous Renal Replacement Therapy.
Published by Oxford University Press, Inc. 2010; 6: 39 – 45.
CÁC THÔNG SỐ
• Thời điểm: xem xét khởi đầu sớm
– Thiểu niệu: nước tiểu <30 ml/h
– Urea  27 mmol/L
– %FO  10%
• Cường độ: ngắt quãng / liên tục
– Nếu ngắt quãng, HD hàng ngày có thể cần thiết
• Mode: Xem xét mode đối lưu, nhất là bn nhiễm khuẩn
huyết
– Thêm mode khuếch tán nếu tăng dị hóa
• Liều: ít nhất 25 ml/kg/h
– Xem xét liều đối lưu cao hơn nếu bn NKH
Compensation for Pre-dilution
• Qb = 150 ml/min
• Quf = 2500ml/hr = 41.7 ml/min
• Post-dilution:
– UF fraction = 41.7  150 = 27.8%
• Pre-dilution:
– UF fraction = 41.7  (150+41.7) = 21.8%
• Loss of UF fraction: (27.8 - 21.8)  27.8 = 21.5%
• Compensation for pre-dilution = Quf  (1 – 0.215)
= Quf x 1.28 for Qb 150 ml/min
6 March 2017
Ngưng RRT
• Khi chức năng thận đã phục hồi
• Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi
thể tích nước tiểu > 30mL/h
Độ thanh thải creatinin RRT
< 12mL/ph Tiếp tục RRT
12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng
> 20 mL/ph Ngưng RRT
AKI là 1 hội chứng thường gặp ở ICU, làm tăng TLTV
Cần làm RRT ngay khi có quá tải dịch, tăng kali máu,
toan CH nặng đe dọa tính mạng
CRRT có nhiều ưu điểm cho các BN nặng trong ICU,
đặc biệt:
BN có rối loạn huyết động
BN có tăng áp nội sọ
BN suy tim nặng, NMCT
BN đang thở máy cần cai máy
Trong các phương thức CRRT nên sử dụng CVVHDF
CRRT TRONG
BỆNH LÝ NGOÀI THẬN
• SIRS/Sepsis
• Suy gan cấp
• ARDS
• Ngộ độc
• Suy tim ứ huyết
• Các chỉ định khác
TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
High-volume Hemofiltration (HVHF)
• Honoré:
– 50 – 70 mL/kg/h
– 100 – 120 mL/kg/h trong 4 – 8 h, tiếp theo bởi
liều thông thường
• Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI):
– > 35 mL/kg/h
Hemoperfusion
• Chất hấp phụ tiếp xúc trực tiếp với máu trong
hệ thống lọc
• Hấp phụ được các phân tử lớn vượt quá kích
thước lỗ lọc
• Kỹ thuật:
– PMX-DHP (chất hp:polymyxin B)
– PMMA-CHDF (dùng màng polymethyl
methacrylate)
– Màng phủ PEI (polyethyleneimine) (Oxiris)
– coupled plasma filtration adsorption (CPFA)
Lọc hấp phụ huyết tương kép
9:50 PM 51
CPFA
Resin
Haemofilter Blood
out
Dialysate in
30 ml/min
Dialysate
out + UF
Plasmafiltration
30-40 ml/min
Plasmafilter
Blood in
100-200
ml/min
1. huyết tương được tách ra khỏi máu
nhờ một quả lọc huyết tương
2. lọc hấp phụ huyết tương qua quả lọc
với resin được chọn để hấp phụ hóa
chất trung gian như AmberchromTM
(Rohm and Haas)
4. Máu sau khi được trộn trở lại qua hệ
thống CRRT tiếp theo
3. Máu sau quả lọc được trộn trở lại với
huyết tương đã qua hấp phụ
CPFA avoids the contact of cellular components of the blood with the resin.
High cut-off filter
• Màng lọc có lỗ lớn hơn bình thường (0.01 –
0.02 µm)
• Cho phép loại bỏ các phân tử có MW tới 45
kD
• Sử dụng với CVVHD để hạn chế mất
albumin
Suy gan cấp
Định nghĩa: suy gan cấp (*)
– Không có bệnh gan mạn tính
– Rối loạn tri giác: hôn mê gan
– Rối loạn đông máu (INR > 1.5)
– Thời gian bệnh < 26 tuần
• Lọc máu: có vai trò như cầu nối cho
ghép gan hoặc dành thời gian cho tế
bào gan hồi phục
(*) theo American Association for the Study of Liver Diseases 2011
Vai trò của CRRT trong suy gan cấp
• Loại bỏ các chất gây hôn mê gan
• Bổ sung yếu tố đông máu
• Điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng kiềm
toan
• Điều chỉnh tăng áp lực nội sọ
• Loại bỏ các cytokine tiền viêm
• Hỗ trợ dinh dưỡng
Kỹ thuật CRRT trong suy gan cấp
• CVVHDF (thải trừ NH3 và cytokine)
• Plasma Exchange
• MARS
• Bioartificial Liver Device
ARDS
BN ARDS
24% có tổn thương thận cấp (AKI) trong 4
ngày đầu
35% xuất hiện AKI trong suốt tg nằm viện
ARDS without AKI: tử vong 28%
ARDS with AKI: tử vong 60% (*)
(*) Liu KD. Crit Care Med. 2007;35(12):2755-2761
TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
Vai trò CRRT trong ARDS
• Điều chỉnh toan hô hấp hậu quả của
“permissive hypercapnia”
• Điều chỉnh cân bằng dịch
• Loại bỏ các cytokine tiền viêm
• Phương thức: CVVH hoặc CVVHDF
Ngộ độc
Chỉ định
• Tình trạng toàn thân ngày càng nặng mặc dù đã
điều trị nội khoa
• Có dấu hiệu nguy hiểm: hôn mê, tụt huyết áp,
ức chế hô hấp, rối loạn nhịp
• Đường đào thải tự nhiên bị tổn hại (suy gan, suy
thận...)
• Ngộ độc liều gây tử vong
Lựa chọn phương thức
• Dựa vào các đặc tính của chất gây độc:
– Thể tích phân bố (volume of distribution VD)
– Trọng lượng phân tử
– Độ gắn kết với protein
– Tính tan trong nước
– Đặc tính tích điện (âm, dương, trung tính…)
Lựa chọn phương thức lọc máu
trong ngộ độc
- MARS
CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁC
• Suy tim ứ huyết
• Hội chứng ly giải khối u
• Hội chứng vùi lấp
• Tăng thân nhiệt đe doạ tính mạng
• Phẫu thuật có dùng máy tim phổi nhân tạo
THAY HUYẾT TƯƠNG
ĐỊNH NGHĨA
• Thuật ngữ “Thay thế huyết tương”:
– Therapeutic plasma exchange (TPE)
– Plasma Exchange
– Plasmapheresis
– Apheresis
ĐỊNH NGHĨA
• Thay thế huyết tương:
– Tách và loại bỏ một thể tích lớn huyết tương
của cơ thể và thay thế bằng huyết tương mới
hoặc dịch thay thế phù hợp
NGUYÊN LÝ
• Máu = Huyết tương(55%) + Huyết cầu(45%)
– Huyết cầu: HC, BC, TC
– Huyết tương: là thành phần dịch của máu
không chứa các huyết cầu
• Điện giải, glucose, acid amin, lipid...
• Albumin, globulin α1, α2, β1, β2, γ...
• Fibrinogen, các yếu tố đông máu...
NGUYÊN LÝ
• Phân tách máu (Apheresis)
– Phân tách huyết tương (Plasmapheresis)
– Phân tách huyết cầu (Cytapheresis)
• Tách bạch cầu (Leukapheresis)
• Tách tiểu cầu (Thrombocytapheresis)
• Tách hồng cầu (Erythrocytapheresis)
NGUYÊN LÝ
• Máy ly tâm
– Sử dụng lực ly tâm phân tách các thành phần
có tỷ trọng khác nhau
Thành phần Tỉ trọng
Huyết tương 1.025 – 1.029
Tiểu cầu 1.040 – 1.045
Lymphocyte 1.050 – 1.061
Bạch cầu hạt 1.087 – 1.092
Hồng cầu 1.078 – 1.114
NGUYÊN LÝ
• Máy ly tâm
– Liên tục:
• COBE Spectra
Apheresis System
– Ngắt quãng
NGUYÊN LÝ
• Máy ly tâm
NGUYÊN LÝ
• Màng lọc tách huyết tương
Hiệu quả phân tách huyết tương phụ thuộc:
• Qb: lưu lượng máu
• Hct của bệnh nhân, độ nhớt máu
• Kích thước lỗ màng lọc
• TMP: áp lực xuyên màng
Qb 100-150
Hct 25-45%
TMP <50 mmHg
Plasma được phân tách
Kích thước lỗ màng lọc
NGUYÊN LÝ
KHÁNG ĐÔNG
Heparin: Nếu đông máu bình thường:
• Priming: 2000UI/1000ml Normal Saline
• Liều bolus đầu tiên: 20 – 60UI/kg
• Liều duy trì: 10 – 20UI/kg
• Mục tiêu duy trì aPTT 1,5 – 2 lần bt (~50-70s)
• Chú ý: liều kháng đông trong TPE cao hơn so
với CRRT (gần gấp 2 lần) vì heparin sẽ bị mất
đi khi huyết tương được thay thế
BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN
• Xuất huyết
• Giảm tiểu cầu do
heparin
• Kháng heparin (đặc
biệt ở bn NKH)
74
KHÁNG ĐÔNG
Citrate
Blood
pump
Citrate
Ca2+ 0.25-0.35 mmol/l
Bù Calcium
(central or dialysis line)
Calcium free dialysate / replacement
Ca2+ 0.90-1.0 mmol/l
Kháng đông tại chổ
Không có tác dụng kháng đông
trong cơ thể BN.
Chỉ có tác dụng kháng đông trong
hệ thống lọc.
CHỈ ĐỊNH TPE
Bệnh lý
thần
kinh
Myasthenia gravis (MG)
Bệnh lý
huyết học
Thrombotic thrombocytopenic
purpura (TTP)
Guillain-Barré syndrome (GBS) Primary macroglobulinemia
Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy (CIDP)
Multiple myeloma
Multiple sclerosis (MS)
Bệnh thận
Focal glomeruler sclerosis
Bệnh lý
hệ tạo
keo
Systemic lupus erythematosus (SLE)
ABO mismatched renal
transplantation
Malignant rheumatoid arthritis (MRA)
Khác
Arteriosclerosis obliterans
(ASO)
Bệnh da
Pemphigoid
Familial hyper-cholesterolemia
(FH)
Pemphigus vulgaris
Hemolytic uremic syndromeToxic epidermal necrosis
Stevens-Johnson syndrome
Bệnh
gan
Fulminant hepatitis Drug intoxication
Acute hepatic failure
Severe blood-type
incompatible pregnancy
Post operative hepatic failure
Chronic hepatitis C
CHỈ ĐỊNH
• Bệnh lý thận nguyên phát
• Goodpasture’s disease
• IgA nephritis/HSP
• Pauci-immune RPGN
• Focal segmental
glomerulosclerosis
(recurrence post-
transplant)
• Transplantation
• Bệnh thận thứ phát
• APA syndrome
• Cryoglobulinemia
• Multiple myeloma
(myeloma kidney)
• TTP/HUS
Kaplan AA.. Am J Kidney Dis. 2008;52:1180-1196.
CHỌN LỰA DỊCH THAY THẾ
FFP vs ALBUMIN
FFP
Ưu điểm:
– Rẻ
– Có các yếu tố đông máu
Nhược điểm
– Khả năng lây nhiễm virus
– Dị ứng
– Hạ calci máu do kháng đông
citrate
– Phản ứng viêm do các
globulin miễn dịch
– Đồng nhóm máu ABO
ALBUMIN 5%
Ưu điểm:
– Ít dị ứng
– Ít nguy cơ lây
nhiễm
– Không có các
globulin miễn dịch
Nhược điểm:
– Không có yếu tố
đông máu
– Chi phí cao
THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ
• Công thức ước tính thể tích huyết tương:
– EPV (nam) = 0.07 * cân nặng (kg) * (1 – Hct)
– EPV (nữ) = 0.065 * cân nặng (kg) * (1 – Hct)
• VD: nam, 65 kg, hct = 40%  EPV = 2.7 lít
Hiệu quả thay thế huyết tương cao nhất lúc ban
đầu và giảm dần sau đó
THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ
Thể tích thay thế nhỏ hay lớn?
• Vthay thế = 1.0 – 1.5 lần Vhuyết tương:
– Thời gian ngắn thực hiện ngắn
– Hiệu quả thay thế thấp hơn, phải thực hiện
nhiều lần.
• Vthay thế = 2.0 – 3.0 lần Vhuyết tương:
– Hiệu quả loại bỏ những chất gây bệnh cao
– Thời gian thực hiện kéo dài hơn
TẦN SUẤT
• IgM: 75% trong huyết tương  làm TPE 1-2
lần nhanh chóng làm giảm IgM  làm cách
ngày
• IgG: 40% trong huyết tương, và khôi phục 40%
trong 48 giờ  làm TPE nhiều lần và lâu hơn
để loại bỏ IgG
HIỆN TƯỢNG “REBOUND”
• Tái phân bố:
– Xảy ra sau 6 – 12 giờ
– Các chất từ ngăn ngoại mạch  ngăn nội mạch
• Tái tổng hợp
– Khi nồng độ các chất bị giảm  kích thích tổng
hợp thêm
TPE cần thực hiện nhiều lần và kết hợp các phương
pháp khác, vd như ức chế miễn dịch
NHƯỢC CƠ
MYASTHENIA GRAVIS (MG)
• TPE nhằm loại bỏ các kháng thể lưu hành, thường chỉ
định trong đợt cấp, trước và sau phẫu thuật cắt tuyến
ức. Hiệu quả càng cao nếu bắt đầu sớm
• Hiệu quả TPE vs IVIG như nhau. Hiệu quả bắt đầu
xuất hiện sau 24h và kéo dài 2 – 4 tuần. Do đó phải
phối hợp các thuốc UCMD.
– Dịch thay thế: Albumin
– Thể tích: 1 – 1.5 TPV
– Tần suất: hàng ngày hoặc cách ngày
– Thời gian: thường khoảng 2 tuần.
HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE
ACUTE INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY
• TPE vs IVIG: hiệu quả như nhau, rẻ hơn
• TPE hiệu quả nhất khi khởi đầu sớm trong vòng 7
ngày khởi phát bệnh
• TPE
– Dịch: albumin
– Thể tích: 1 – 1.5 lần TPV
– Tần suất: cách ngày
– Thời gian: 5 – 6 lần TPE trong 10 – 14 ngày
BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU DO HUYẾT KHỐI
THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (TTP)
• TTP giúp giảm tỉ lệ tử vong TTP < 10%. TTP nên bắt
đầu ngay khi TTP được chẩn đoán. Nếu chưa thể
thực hiện TPE ngay, truyền plasma cho đến khi TPE
có thể thực hiện được.
• Dịch thay thế: Plasma, cryoprecipitate poor plasma
• Thể tích: 1 – 1.5 TPV
• Tần suất: hàng ngày
• Thời gian: TPE mỗi ngày cho đến khi tiểu cầu >
150k/ul và LDH còn 2 – 3 lần bt.
87
Trân trọng cảm ơn

More Related Content

What's hot

THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNGTHAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNGSoM
 
TỔNG QUAN LỌC MÁU LIÊN TỤC.pptx
TỔNG QUAN LỌC MÁU LIÊN TỤC.pptxTỔNG QUAN LỌC MÁU LIÊN TỤC.pptx
TỔNG QUAN LỌC MÁU LIÊN TỤC.pptxHoàng Endo
 
SỬ DỤNG CÁC THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ
SỬ DỤNG CÁC THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊSỬ DỤNG CÁC THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ
SỬ DỤNG CÁC THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊSoM
 
TĂNG NATRI MÁU BS BIÊN
TĂNG NATRI MÁU BS BIÊNTĂNG NATRI MÁU BS BIÊN
TĂNG NATRI MÁU BS BIÊNSoM
 
TS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdf
TS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdfTS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdf
TS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdfSoM
 
Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứu
Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứuXử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứu
Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứuSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
CẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNG
CẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNGCẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNG
CẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNGSoM
 
rối loạn đông máu và chảy máu trong icu
rối loạn đông máu và chảy máu trong icurối loạn đông máu và chảy máu trong icu
rối loạn đông máu và chảy máu trong icuSoM
 
cài đặt thông số máy crrt - bảng theo dõi lọc máu liên tục
cài đặt thông số máy crrt - bảng theo dõi lọc máu liên tụccài đặt thông số máy crrt - bảng theo dõi lọc máu liên tục
cài đặt thông số máy crrt - bảng theo dõi lọc máu liên tụcSoM
 
Tiếp cận tiểu máu
Tiếp cận tiểu máuTiếp cận tiểu máu
Tiếp cận tiểu máuSauDaiHocYHGD
 
Các dung dịch thường dùng trong hscc yhocthuchanh2015
Các dung dịch thường dùng trong hscc yhocthuchanh2015Các dung dịch thường dùng trong hscc yhocthuchanh2015
Các dung dịch thường dùng trong hscc yhocthuchanh2015Tuấn Anh Bùi
 
Tiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóa
Tiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóaTiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóa
Tiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóalong le xuan
 
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬNĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬNSoM
 
biến chứng điều trị thay thế thận liên tục
biến chứng điều trị thay thế thận liên tụcbiến chứng điều trị thay thế thận liên tục
biến chứng điều trị thay thế thận liên tụcSoM
 
TÌNH TRẠNG SỐC
TÌNH TRẠNG SỐCTÌNH TRẠNG SỐC
TÌNH TRẠNG SỐCSoM
 
CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨC
CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨCCÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨC
CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨCSoM
 
HẠ NATRI MÁU BS BIÊN
HẠ NATRI MÁU BS BIÊNHẠ NATRI MÁU BS BIÊN
HẠ NATRI MÁU BS BIÊNSoM
 

What's hot (20)

THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNGTHAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
 
TỔNG QUAN LỌC MÁU LIÊN TỤC.pptx
TỔNG QUAN LỌC MÁU LIÊN TỤC.pptxTỔNG QUAN LỌC MÁU LIÊN TỤC.pptx
TỔNG QUAN LỌC MÁU LIÊN TỤC.pptx
 
SỬ DỤNG CÁC THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ
SỬ DỤNG CÁC THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊSỬ DỤNG CÁC THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ
SỬ DỤNG CÁC THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ
 
Lọc máu liên tục và thay huyết tương
Lọc máu liên tục và thay huyết tươngLọc máu liên tục và thay huyết tương
Lọc máu liên tục và thay huyết tương
 
TĂNG NATRI MÁU BS BIÊN
TĂNG NATRI MÁU BS BIÊNTĂNG NATRI MÁU BS BIÊN
TĂNG NATRI MÁU BS BIÊN
 
TS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdf
TS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdfTS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdf
TS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdf
 
Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứu
Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứuXử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứu
Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứu
 
CẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNG
CẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNGCẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNG
CẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNG
 
rối loạn đông máu và chảy máu trong icu
rối loạn đông máu và chảy máu trong icurối loạn đông máu và chảy máu trong icu
rối loạn đông máu và chảy máu trong icu
 
cài đặt thông số máy crrt - bảng theo dõi lọc máu liên tục
cài đặt thông số máy crrt - bảng theo dõi lọc máu liên tụccài đặt thông số máy crrt - bảng theo dõi lọc máu liên tục
cài đặt thông số máy crrt - bảng theo dõi lọc máu liên tục
 
Hội chứng vành cấp
Hội chứng vành cấpHội chứng vành cấp
Hội chứng vành cấp
 
Sốc điện
Sốc điệnSốc điện
Sốc điện
 
Tiếp cận tiểu máu
Tiếp cận tiểu máuTiếp cận tiểu máu
Tiếp cận tiểu máu
 
Các dung dịch thường dùng trong hscc yhocthuchanh2015
Các dung dịch thường dùng trong hscc yhocthuchanh2015Các dung dịch thường dùng trong hscc yhocthuchanh2015
Các dung dịch thường dùng trong hscc yhocthuchanh2015
 
Tiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóa
Tiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóaTiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóa
Tiếp cận bệnh nhân toan chuyển hóa
 
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬNĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
 
biến chứng điều trị thay thế thận liên tục
biến chứng điều trị thay thế thận liên tụcbiến chứng điều trị thay thế thận liên tục
biến chứng điều trị thay thế thận liên tục
 
TÌNH TRẠNG SỐC
TÌNH TRẠNG SỐCTÌNH TRẠNG SỐC
TÌNH TRẠNG SỐC
 
CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨC
CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨCCÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨC
CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨC
 
HẠ NATRI MÁU BS BIÊN
HẠ NATRI MÁU BS BIÊNHẠ NATRI MÁU BS BIÊN
HẠ NATRI MÁU BS BIÊN
 

Similar to TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

Nguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục CRRT
Nguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục CRRTNguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục CRRT
Nguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục CRRTSoM
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PH...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PH...ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PH...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PH...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrt
Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrtĐiều chỉnh liều kháng sinh trong crrt
Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrtSoM
 
Hoi suc suy than cap , ky thuat loc mau (ag)
Hoi suc suy than cap , ky thuat loc mau (ag)Hoi suc suy than cap , ky thuat loc mau (ag)
Hoi suc suy than cap , ky thuat loc mau (ag)Bác sĩ nhà quê
 
TUẦN-HOÀN-NGOÀI-CƠ-THỂ.pptx
TUẦN-HOÀN-NGOÀI-CƠ-THỂ.pptxTUẦN-HOÀN-NGOÀI-CƠ-THỂ.pptx
TUẦN-HOÀN-NGOÀI-CƠ-THỂ.pptxThnhTranDuy
 
Đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận n...
Đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận n...Đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận n...
Đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận n...Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
LOC_TAI_CAU_THAN.pdf
LOC_TAI_CAU_THAN.pdfLOC_TAI_CAU_THAN.pdf
LOC_TAI_CAU_THAN.pdfNgHongUyn2
 
CATHETER, màng lọc và dịch lọc trong LỌC MÁU LIÊN TỤC crrt
CATHETER, màng lọc và dịch lọc trong LỌC MÁU LIÊN TỤC crrtCATHETER, màng lọc và dịch lọc trong LỌC MÁU LIÊN TỤC crrt
CATHETER, màng lọc và dịch lọc trong LỌC MÁU LIÊN TỤC crrtSoM
 
Bien chung va dieu tri xo gan
Bien chung va dieu tri xo gan Bien chung va dieu tri xo gan
Bien chung va dieu tri xo gan dhhvqy1
 
Hội chứng thận hư
Hội chứng thận hưHội chứng thận hư
Hội chứng thận hưtuntam
 
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓAĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓASoM
 
Hồi sức choáng chấn thương.pptx
Hồi sức choáng chấn thương.pptxHồi sức choáng chấn thương.pptx
Hồi sức choáng chấn thương.pptxtamnguyenminh18
 
V-TUY-CAP-Y-hue.pdf
V-TUY-CAP-Y-hue.pdfV-TUY-CAP-Y-hue.pdf
V-TUY-CAP-Y-hue.pdfLongVirt
 
Chia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaa
Chia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaaChia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaa
Chia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaaDuy Phan
 
RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI
RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢIRỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI
RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢISoM
 
SUY THẬN CẤP TRONG NGOẠI KHOA
SUY THẬN CẤP TRONG NGOẠI KHOASUY THẬN CẤP TRONG NGOẠI KHOA
SUY THẬN CẤP TRONG NGOẠI KHOASoM
 
TIẾP CẬN LÂM SÀNG THẬN HỌC NHI
TIẾP CẬN LÂM SÀNG THẬN HỌC NHITIẾP CẬN LÂM SÀNG THẬN HỌC NHI
TIẾP CẬN LÂM SÀNG THẬN HỌC NHISoM
 

Similar to TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG (20)

Nguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục CRRT
Nguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục CRRTNguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục CRRT
Nguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục CRRT
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PH...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PH...ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PH...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PH...
 
Xhth 2017 - y6
Xhth   2017 - y6Xhth   2017 - y6
Xhth 2017 - y6
 
Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrt
Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrtĐiều chỉnh liều kháng sinh trong crrt
Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrt
 
Hoi suc suy than cap , ky thuat loc mau (ag)
Hoi suc suy than cap , ky thuat loc mau (ag)Hoi suc suy than cap , ky thuat loc mau (ag)
Hoi suc suy than cap , ky thuat loc mau (ag)
 
TUẦN-HOÀN-NGOÀI-CƠ-THỂ.pptx
TUẦN-HOÀN-NGOÀI-CƠ-THỂ.pptxTUẦN-HOÀN-NGOÀI-CƠ-THỂ.pptx
TUẦN-HOÀN-NGOÀI-CƠ-THỂ.pptx
 
Đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận n...
Đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận n...Đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận n...
Đề tài: Khảo sát tình trạng tăng huyết áp trong ca lọc máu ở bệnh nhân thận n...
 
LOC_TAI_CAU_THAN.pdf
LOC_TAI_CAU_THAN.pdfLOC_TAI_CAU_THAN.pdf
LOC_TAI_CAU_THAN.pdf
 
CATHETER, màng lọc và dịch lọc trong LỌC MÁU LIÊN TỤC crrt
CATHETER, màng lọc và dịch lọc trong LỌC MÁU LIÊN TỤC crrtCATHETER, màng lọc và dịch lọc trong LỌC MÁU LIÊN TỤC crrt
CATHETER, màng lọc và dịch lọc trong LỌC MÁU LIÊN TỤC crrt
 
Bien chung va dieu tri xo gan
Bien chung va dieu tri xo gan Bien chung va dieu tri xo gan
Bien chung va dieu tri xo gan
 
Hội chứng thận hư
Hội chứng thận hưHội chứng thận hư
Hội chứng thận hư
 
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓAĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
 
Hồi sức choáng chấn thương.pptx
Hồi sức choáng chấn thương.pptxHồi sức choáng chấn thương.pptx
Hồi sức choáng chấn thương.pptx
 
V-TUY-CAP-Y-hue.pdf
V-TUY-CAP-Y-hue.pdfV-TUY-CAP-Y-hue.pdf
V-TUY-CAP-Y-hue.pdf
 
Vai trò lọc máu trong ngộ độc
Vai trò lọc máu trong ngộ độcVai trò lọc máu trong ngộ độc
Vai trò lọc máu trong ngộ độc
 
Chia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaa
Chia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaaChia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaa
Chia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaa
 
Nk o bung
Nk o bungNk o bung
Nk o bung
 
RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI
RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢIRỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI
RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI
 
SUY THẬN CẤP TRONG NGOẠI KHOA
SUY THẬN CẤP TRONG NGOẠI KHOASUY THẬN CẤP TRONG NGOẠI KHOA
SUY THẬN CẤP TRONG NGOẠI KHOA
 
TIẾP CẬN LÂM SÀNG THẬN HỌC NHI
TIẾP CẬN LÂM SÀNG THẬN HỌC NHITIẾP CẬN LÂM SÀNG THẬN HỌC NHI
TIẾP CẬN LÂM SÀNG THẬN HỌC NHI
 

More from SoM

Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonSoM
 
Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy SoM
 
Điều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpĐiều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpSoM
 
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíQuá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíSoM
 
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxCÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxSoM
 
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápCác yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápSoM
 
Điều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timĐiều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timSoM
 
Chu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timChu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timSoM
 
Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusSoM
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuSoM
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào SoM
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfSoM
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfSoM
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdfSoM
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfSoM
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdfSoM
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfSoM
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfSoM
 

More from SoM (20)

Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột non
 
Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy
 
Điều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpĐiều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấp
 
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíQuá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
 
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxCÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
 
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápCác yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
 
Điều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timĐiều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của tim
 
Chu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timChu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của tim
 
Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesus
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdf
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdf
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdf
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdf
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdf
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdf
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
 

Recently uploaded

SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdffdgdfsgsdfgsdf
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfHongBiThi1
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfHongBiThi1
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳHongBiThi1
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfHongBiThi1
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfHongBiThi1
 
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfPhngon26
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Phngon26
 
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học SlideHiNguyn328704
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfPhngon26
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfPhngon26
 
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfHongBiThi1
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfHongBiThi1
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfHongBiThi1
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 

Recently uploaded (18)

SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
 
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
 
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
 
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 

TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

  • 1. TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY HUYẾT TƯƠNG TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO PGĐ BV CHỢ RẪY TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC
  • 3. Các thuật ngữ • Trị liệu thay thế thận (Renal Replacement Therapy – RRT): – Các phương pháp LM ngoài cơ thể nhằm thay thế chức năng thận suy giảm • Trị liệu thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT) – Là một trong các phương pháp RRT, còn gọi là Lọc Máu Liên Tục – Tiến hành liên tục 24 giờ mỗi ngày • Thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent HemoDialysis – IHD): ̶ Thận nhân tạo ̶- Là một trong các phương pháp RRT ̶- Tiến hành trong thời gian vài giờ
  • 4. Lọc máu ngoài cơ thể Các phương pháp lọc máu bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể VD: IHD, CRRT, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ than hoạt, CPFA…
  • 5. Lọc máu liên tục Liệu pháp thay thế thận liên tục Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT
  • 6. Sự cần thiết ra đời của CRRT • Nhược điểm của kỹ thuật IHD: – Thường gây tụt HA cho BN nặng, huyết động không ổn định • Tốc độ loại bỏ chất hòa tan nhanh  ALTT ngoại bào giảm nhanh  nước vào nội bào  giảm V máu lưu hành hiệu quả  tụt HA • Làm suy yếu đáp ứng giao cảm bảo vệ trong trường hợp giảm thể tích – Không loại bỏ hiệu quả: • Một số “chất độc” gắn với protein • Các chất có TLPT trung bình và lớn
  • 7. Ưu điểm của CRRT • Lấy bỏ dịch, các chất hòa tan chậm, từ từ, liên tục: – Phù hợp sinh lý, gần giống với thận tự nhiên – Ngăn ngừa tổn thương thận thêm vào và thúc đẩy hồi phục thận – Áp dụng rất tốt cho BN nằm trong ICU: • HĐ không ổn định • Suy tim nặng • Tăng áp lực nội sọ – Dùng để cân bằng nội môi rất tốt: nước, điện giải, kiềm toan, T0 – Hỗ trợ cho liệu pháp dinh dưỡng liên tục
  • 8. Ưu điểm của CRRT • Lấy bỏ được cả các chất trọng lượng nhỏ và TB: – Suy thận cấp (ARF): • Australia 90%, Europe 50%, US > 40% BN ICU có ARF  LMLT – Không có suy thận: • ARDS (đb H5N1, SARS) • Phù kháng trị lợi tiểu trên BN suy tim • Viêm tụy cấp ...... – Ngộ độc cấp
  • 9. Nhược điểm của CRRT • Dùng chống đông kéo dài • Bất động kéo dài • Phải chăm sóc và theo dõi sát 24/24 giờ • Chi phí đắt
  • 10. Cơ chế và kỹ thuật • Cơ chế: – Siêu lọc: ultrafiltration – Khuếch tán: diffusion – Đối lưu: convection – Hấp phụ: adsorption • Kỹ thuật: – Thẩm tách máu (Hemodialysis – HD) – Siêu lọc máu (Hemofiltration – HF) – Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu (Hemodiafiltration – HDF) Lấy chất hòa tan Lấy nước
  • 11. Khuếch tán • Chất tan chuyển động tự do qua lại 2 bên màng bán thấm theo độ chênh lệch về nồng độ • Phụ thuộc: TLPT, T0 dung dịch, bản chất màng bán thấm (diện tích, độ dày, lỗ màng…) • Hiệu quả cao đối với chất hòa tan TLPT nhỏ: urê, creatinin, điện giải… • TLPT chất hòa tan càng lớn thì hiệu quả càng giảm Máu Dịch thẩm tách
  • 12. Kỹ thuật thẩm tách máu – Hemodialysis Dòng dịch thẩm tách đi ngược chiều dòng máu, ngăn cách bởi màng bán thấm Doøng maùu töø bn Dòch thaûi NOÀNG ÑOÄ THAÁP NOÀNG ÑOÄ CAO Doøng maùu ñeán bnDòch thaåm taùch Đặc điểm: Lấy bỏ tốt các chất tan TLPT nhỏ Cân bằng điện giải, kiềm toan tốt
  • 13. Siêu lọc Ultrafiltration • Nước qua màng bán thấm do chênh lệch AL (tạo bởi AL thủy tĩnh, AL thẩm thấu hoặc AL keo)  có tác dụng lấy bỏ nước khỏi cơ thể • AL dẫn dịch siêu lọc qua màng  AL xuyên màng (transmembrane pressure – TMP) • AL xuyên màng càng lớn  tốc độ dịch siêu lọc càng lớn AL dương “đè” Áp lưc âm hút
  • 14. Đối lưu Convection • Nước qua màng bằng cơ chế Siêu Lọc sẽ “lôi kéo” theo chất hòa tan (solvent drag)  Đối lưu • Khả năng xuyên màng của chất hòa tan TLPT nhỏ và TB là như nhau miễn là chui được qua lỗ màng • Cơ chế đối lưu phụ thuộc vào: lưu lượng siêu lọc, nồng độ chất tan và tính thấm của màng
  • 15. Blood In Blood Out Dịch thải (Từ BN ra) (về BN) Áp lực caoÁp lực thấp hơn Dịch thay thế Kỹ thuật Hemofiltration Lấy nước bằng Ultrafiltration, lấy chất tan bằng Convection Lượng nước thải lớn nên cần dịch thay thế
  • 16. Dịch thay Thế Dịch thẩm tách Blood In Blood Out Dịch thải (từ BN ra) (đi về BN) Áp lực caoÁp lực thấp Nồng độ caoNồng độ thấp Kỹ thuật Hemodiafiltration Kết hợp cả Hemodialysis và Hemofiltration
  • 17. • Protein hấp thụ vào màng lọc  loại bỏ được các P gây hại (cytokin, nội độc tố…) • Hình thành màng thứ cấp -> giảm HQ lọc của màng theo thời gian • Bù dịch sau màng làm tăng bám dính do sự cô đặc máu ở cuối quả lọc. • Tốc độ dòng máu cao có thể làm giảm hiện tượng này và cuốn protein đã bám dính trở lại dòng máu. Hấp phụ ADSORPTION Tất cả các loại màng lọc tổng hợp hiện nay đều hấp phụ protein
  • 18. Renal Replacement Modality Terminology Modality/Physic Phenomenon Intermittent Semi-Continuous Continuous Diffusion IHD SLED CVVHD Convection online-IHF CVVHF (bag) Diffusion + Convection online-IHDF (post/predilution) ol-SLEHDF (post/predilution) CVVHDF (bag) (pre/postdilution) Adsorption IAD (Toraymyxin Column) Plasmapheresis IPH Hybrid methods CPFA (Coupled Plasma Filtration Adsorption)
  • 19. Components of Solute Clearances and Renal Replacement Modalities Low Flux HD High Flux HD HDF HF Diffusion Diffusive Permeability (KoA) Convection Convective Volume Sieving Coefficient (SC) Qb & tHD 102 103 104 105 Molecular Weight Urea (60) Vit B12 (1355) Inulin (5200) B2-Microglobulin (11800) Albumin (66000)
  • 21. CVVHDF – Substitution Modalities Postdilution HDF Predilution HDF
  • 22. Renal Replacement Therapy, Options Renal replacement therapy Solute profile Mass removal Electrolytes Periodicity Modality Membrane Dialysate Hemodynamic tolerance Patient outcome Renal recovery Cost Effectiveness
  • 23. ARF classification Hemodynamic instability High risk patient Isolated ARF < 65 y No organ failure No comorbid Early diagnose Medical injury Associated ARF or ≥ 65 y or 1 Organ failure or Comorbid or Late diagnose or Surgery Secondary ARF or ≥ 75 y or Sepsis or Shock or Ventilation or Multiple Organ failure ICU Management & Closed MonitoringNephrology Ward Simple ARF Severe ARF MOF ARF
  • 24. Choose a RRT Modality Simple ARF Severe ARF MOF ARF Intermittent x 4 sessions/week Daily and/or Extended x 7 sessions/week Continuous or Daily Extended ARF - ICU HF-HD HDF (HF) HF-HD HDF post/predil. SHF-HD (HF) HDF post/predil. HF-HD SHF-HD (HF) Hemodynamic stability High risk patient
  • 25. KỸ THUẬT  Catheter 2 nòng: lấy máu ra và trả máu về  Quả lọc: loại bỏ chất độc qua màng bán thấm  Máy lọc máu liên tục Catheter  Dịch thay thế và/hoặc dịch thẩm phân  Thuốc chống đông hệ thống lọc
  • 27. Cấu trúc quả lọc máu Dịch thải ra Khoang chứa dịch thẩm tách/dịch siêu lọc Sợi rỗng Nguyên liệu vỏ: Polycarbonate Máu vào
  • 28. Máy lọc máu liên tục
  • 29. Loại bỏ tốt hơn nhờ sự đối lưu (convection) (solvent drag) Loại bỏ tốt hơn nhờ sự khuếch tán (conduction) (diffusion) 29
  • 30. Dịch thẩm phân (Dialysate) và dịch thay thế (Replacement fluids) B0 Prismasol 2 Prismasol 4 (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Sodium Na+ 140 142 140 Calcium Ca ++ 1.75 1.75 1.75 Magnesium Mg ++ 0.50 0.50 0.50 Potassium + 0 2 4 ChlorideCl- 109.5 111.5 113,5 LactateC3H5O3 - 3 3 3 Bicarbonate HCO 3 - 32 32 32 Glucose (g/l) 0 1.1 1.1 Th. Osmolarit ät (mOsm/l) 287 297 301 Nồng độ điện giải giống huyết tương và sẽ được pha chế theo nhu cầu của BN Dịch thẩm tách và dịch thay thế thường dùng chung cùng loại
  • 31. Chống đông • Máu tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể  hoạt hóa dòng thác đông máu  tắc màng lọc • Chống đông để dự phòng tắc màng lọc  nguy cơ xuất huyết • Nguyên tắc: “Mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” (Bellomo & Ronco) • Biện pháp: – Chống đông toàn thể: heparin không phân đoạn, heparin TLPT thấp – Chống đông cục bộ: citrate – Rửa quả lọc
  • 32. Biến chứng của CRRT Kỹ thuật Lâm sàng Tuột, tắc, xoắn vặn catheter Tuột, tắc, xoắn dây dẫn Tắc màng và hệ thống lọc Vỡ màng Thiếu dòng Lỗi cân bằng dịch Lọc không hiệu quả Hematome, xuất huyết Thuyên tắc huyết khối Nhiễm khuẩn huyết và tại chỗ Giảm thân nhiệt Mất chất dinh dưỡng Mất cân bằng nước, điện giải (đặc biệt K+ và P), kiềm toan Giảm HA,loạn nhịp tim Giảm TC, rối loạn đông máu Hạ đường huyết
  • 33. Phương thức CRRT • 1. SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration Siêu lọc liên tục chậm • 2. CVVH - Continuous Veno – venous Hemofiltration Siêu lọc máu TM – TM liên tục • 3. CVVHD - Continuous VenoVenous HemoDialysis Thẩm tách máu TM – TM liên tục • 4. CVVHDF - Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration Thẩm tách – siêu lọc TM – TM liên tục
  • 34. Access Return Effluent SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Tóm tắt Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre or post dilution) I Access Return Effluent Dialysate
  • 35. Lọc máu liên tục cho tổn thương thận cấp
  • 36. Tiêu chuẩn RIFLE Risk Injury Failure Loss ESRD Tăng creatinine x 1.5 hoặc giảm GFR >25% Bệnh thận giai đoạn cuối Độ lọc cầu thận Cung lượng nước tiểu NT <.3ml/kg/h x 24 h hoặc Vô niệu x 12 hrs NT < 0.5ml/kg/h x 12 h NT < 0.5ml/kg/h x 6 h Tăng creatinine x 2 hoặc giảm GFR >50% Tăng Cre x 3 hoặc giảm GFR >75% hoặc Cre 4mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dl) Độ nhạy cao Độ chuyên biệt cao SGCNT kéo dài = mất hoàn toàn chức năng thận > 4 weeks Bellomo R, et al. Crit Care. 2004;8:R204–R212.
  • 37. Tiêu chuẩn AKIN (Acute Kidney Injury Network) Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL hoặc  1.5 lần mức nền trong vòng 48 giờ hoặc NT < 0.5mL/kg/h trong 6h Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin (Cr) Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu Giai đoạn I Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền Hoặc tăng  0.3mg/dL Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 6 giờ Giai đoạn II Tăng Cr gấp 2 – 2.9 lần mức nền Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 12 giờ Giai đoạn III Tăng Cr gấp 3 lần mức nền Hoặc Cr  4mg/dL (với tăng cấp  0.5mg/dL) Nước tiểu < 0,3mL/kg/giờ x 24 giờ hoặc Vô niệu x 12 giờ hoặc Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào).  Nhóm AKIN đã đề xuất các thay đổi sau:  Đề nghị dùng thuật ngữ AKI thay cho ARF chỉ tất cả mức độ rối loạn chức năng thận cấp  Tiêu chuẩn creatinin và cung lượng nước tiểu thay đổi cấp tính có nghĩa là trong vòng 48 giờ
  • 38. Theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL trong 48h or tăng Cr ≥ 1.5 mức nền trong 7 ngày or cung lượng NT < 0.5mL/kg/h trong 6h Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin Tiêu chuẩn cung lượng nước tiểu Giai đoạn I Tăng Cr gấp1,5 – 1.9 lần mức nền Hoặc tăng  0.3mg/dL Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong 6 – 12h Giai đoạn II Tăng Cr gấp 2.0 – 2.9 lần mức nền Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong > 12h Giai đoạn III Tăng Cr gấp 3 lần mức nền hoặc Cr  4mg/dL hoặc Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào) hoặc BN < 18T có GFR < 35 mL/ph/1.73m2 Nước tiểu < 0,3mL/kg/h trong ≥ 24h hoặc Vô niệu ≥ 12h
  • 39. Chỉ định cho CRRT • STC trong bệnh cảnh suy đa tạng • Có chỉ định RRT ở BN có các tình trạng sau: – Huyết động không ổn định – Tăng áp lực nội sọ – Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong những ngày không làm IHD – Suy tim nặng – Thiếu máu nặng
  • 40. Khi nào bắt đầu RRT cho tổn thương thận cấp? • Theo KDIGO: RRT ngay khi thay đổi dịch, điện giải, kiềm toan đe dọa tính mạng • Các trường hợp khác: – Chưa có sự đồng thuận – Theo ADQI: nên bắt đầu CRRT trước khi có biến chứng do ARF – Theo Kellum: • Bắt đầu RRT khi có thiểu niệu • BN ICU có AKI tăng TLTV 3 – 10 lần • CRRT có ít biến chứng – Theo UptoDate: RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy thận (Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL Nên bắt đầu CRRT sớm, VD: đạt tiêu chuẩn F của phân loại RIFLE Kellum JA. Indications, timing, and patient selection. Continuous Renal Replacement Therapy. Published by Oxford University Press, Inc. 2010; 6: 39 – 45.
  • 41. CÁC THÔNG SỐ • Thời điểm: xem xét khởi đầu sớm – Thiểu niệu: nước tiểu <30 ml/h – Urea  27 mmol/L – %FO  10% • Cường độ: ngắt quãng / liên tục – Nếu ngắt quãng, HD hàng ngày có thể cần thiết • Mode: Xem xét mode đối lưu, nhất là bn nhiễm khuẩn huyết – Thêm mode khuếch tán nếu tăng dị hóa • Liều: ít nhất 25 ml/kg/h – Xem xét liều đối lưu cao hơn nếu bn NKH
  • 42. Compensation for Pre-dilution • Qb = 150 ml/min • Quf = 2500ml/hr = 41.7 ml/min • Post-dilution: – UF fraction = 41.7  150 = 27.8% • Pre-dilution: – UF fraction = 41.7  (150+41.7) = 21.8% • Loss of UF fraction: (27.8 - 21.8)  27.8 = 21.5% • Compensation for pre-dilution = Quf  (1 – 0.215) = Quf x 1.28 for Qb 150 ml/min 6 March 2017
  • 43. Ngưng RRT • Khi chức năng thận đã phục hồi • Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi thể tích nước tiểu > 30mL/h Độ thanh thải creatinin RRT < 12mL/ph Tiếp tục RRT 12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng > 20 mL/ph Ngưng RRT
  • 44. AKI là 1 hội chứng thường gặp ở ICU, làm tăng TLTV Cần làm RRT ngay khi có quá tải dịch, tăng kali máu, toan CH nặng đe dọa tính mạng CRRT có nhiều ưu điểm cho các BN nặng trong ICU, đặc biệt: BN có rối loạn huyết động BN có tăng áp nội sọ BN suy tim nặng, NMCT BN đang thở máy cần cai máy Trong các phương thức CRRT nên sử dụng CVVHDF
  • 45. CRRT TRONG BỆNH LÝ NGOÀI THẬN
  • 46. • SIRS/Sepsis • Suy gan cấp • ARDS • Ngộ độc • Suy tim ứ huyết • Các chỉ định khác
  • 49. High-volume Hemofiltration (HVHF) • Honoré: – 50 – 70 mL/kg/h – 100 – 120 mL/kg/h trong 4 – 8 h, tiếp theo bởi liều thông thường • Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): – > 35 mL/kg/h
  • 50. Hemoperfusion • Chất hấp phụ tiếp xúc trực tiếp với máu trong hệ thống lọc • Hấp phụ được các phân tử lớn vượt quá kích thước lỗ lọc • Kỹ thuật: – PMX-DHP (chất hp:polymyxin B) – PMMA-CHDF (dùng màng polymethyl methacrylate) – Màng phủ PEI (polyethyleneimine) (Oxiris) – coupled plasma filtration adsorption (CPFA)
  • 51. Lọc hấp phụ huyết tương kép 9:50 PM 51 CPFA Resin Haemofilter Blood out Dialysate in 30 ml/min Dialysate out + UF Plasmafiltration 30-40 ml/min Plasmafilter Blood in 100-200 ml/min 1. huyết tương được tách ra khỏi máu nhờ một quả lọc huyết tương 2. lọc hấp phụ huyết tương qua quả lọc với resin được chọn để hấp phụ hóa chất trung gian như AmberchromTM (Rohm and Haas) 4. Máu sau khi được trộn trở lại qua hệ thống CRRT tiếp theo 3. Máu sau quả lọc được trộn trở lại với huyết tương đã qua hấp phụ CPFA avoids the contact of cellular components of the blood with the resin.
  • 52. High cut-off filter • Màng lọc có lỗ lớn hơn bình thường (0.01 – 0.02 µm) • Cho phép loại bỏ các phân tử có MW tới 45 kD • Sử dụng với CVVHD để hạn chế mất albumin
  • 53. Suy gan cấp Định nghĩa: suy gan cấp (*) – Không có bệnh gan mạn tính – Rối loạn tri giác: hôn mê gan – Rối loạn đông máu (INR > 1.5) – Thời gian bệnh < 26 tuần • Lọc máu: có vai trò như cầu nối cho ghép gan hoặc dành thời gian cho tế bào gan hồi phục (*) theo American Association for the Study of Liver Diseases 2011
  • 54. Vai trò của CRRT trong suy gan cấp • Loại bỏ các chất gây hôn mê gan • Bổ sung yếu tố đông máu • Điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng kiềm toan • Điều chỉnh tăng áp lực nội sọ • Loại bỏ các cytokine tiền viêm • Hỗ trợ dinh dưỡng
  • 55. Kỹ thuật CRRT trong suy gan cấp • CVVHDF (thải trừ NH3 và cytokine) • Plasma Exchange • MARS • Bioartificial Liver Device
  • 56. ARDS BN ARDS 24% có tổn thương thận cấp (AKI) trong 4 ngày đầu 35% xuất hiện AKI trong suốt tg nằm viện ARDS without AKI: tử vong 28% ARDS with AKI: tử vong 60% (*) (*) Liu KD. Crit Care Med. 2007;35(12):2755-2761
  • 58. Vai trò CRRT trong ARDS • Điều chỉnh toan hô hấp hậu quả của “permissive hypercapnia” • Điều chỉnh cân bằng dịch • Loại bỏ các cytokine tiền viêm • Phương thức: CVVH hoặc CVVHDF
  • 59. Ngộ độc Chỉ định • Tình trạng toàn thân ngày càng nặng mặc dù đã điều trị nội khoa • Có dấu hiệu nguy hiểm: hôn mê, tụt huyết áp, ức chế hô hấp, rối loạn nhịp • Đường đào thải tự nhiên bị tổn hại (suy gan, suy thận...) • Ngộ độc liều gây tử vong
  • 60. Lựa chọn phương thức • Dựa vào các đặc tính của chất gây độc: – Thể tích phân bố (volume of distribution VD) – Trọng lượng phân tử – Độ gắn kết với protein – Tính tan trong nước – Đặc tính tích điện (âm, dương, trung tính…)
  • 61. Lựa chọn phương thức lọc máu trong ngộ độc - MARS
  • 62. CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁC • Suy tim ứ huyết • Hội chứng ly giải khối u • Hội chứng vùi lấp • Tăng thân nhiệt đe doạ tính mạng • Phẫu thuật có dùng máy tim phổi nhân tạo
  • 64. ĐỊNH NGHĨA • Thuật ngữ “Thay thế huyết tương”: – Therapeutic plasma exchange (TPE) – Plasma Exchange – Plasmapheresis – Apheresis
  • 65. ĐỊNH NGHĨA • Thay thế huyết tương: – Tách và loại bỏ một thể tích lớn huyết tương của cơ thể và thay thế bằng huyết tương mới hoặc dịch thay thế phù hợp
  • 66. NGUYÊN LÝ • Máu = Huyết tương(55%) + Huyết cầu(45%) – Huyết cầu: HC, BC, TC – Huyết tương: là thành phần dịch của máu không chứa các huyết cầu • Điện giải, glucose, acid amin, lipid... • Albumin, globulin α1, α2, β1, β2, γ... • Fibrinogen, các yếu tố đông máu...
  • 67. NGUYÊN LÝ • Phân tách máu (Apheresis) – Phân tách huyết tương (Plasmapheresis) – Phân tách huyết cầu (Cytapheresis) • Tách bạch cầu (Leukapheresis) • Tách tiểu cầu (Thrombocytapheresis) • Tách hồng cầu (Erythrocytapheresis)
  • 68. NGUYÊN LÝ • Máy ly tâm – Sử dụng lực ly tâm phân tách các thành phần có tỷ trọng khác nhau Thành phần Tỉ trọng Huyết tương 1.025 – 1.029 Tiểu cầu 1.040 – 1.045 Lymphocyte 1.050 – 1.061 Bạch cầu hạt 1.087 – 1.092 Hồng cầu 1.078 – 1.114
  • 69. NGUYÊN LÝ • Máy ly tâm – Liên tục: • COBE Spectra Apheresis System – Ngắt quãng
  • 71. NGUYÊN LÝ • Màng lọc tách huyết tương
  • 72. Hiệu quả phân tách huyết tương phụ thuộc: • Qb: lưu lượng máu • Hct của bệnh nhân, độ nhớt máu • Kích thước lỗ màng lọc • TMP: áp lực xuyên màng Qb 100-150 Hct 25-45% TMP <50 mmHg Plasma được phân tách Kích thước lỗ màng lọc NGUYÊN LÝ
  • 73. KHÁNG ĐÔNG Heparin: Nếu đông máu bình thường: • Priming: 2000UI/1000ml Normal Saline • Liều bolus đầu tiên: 20 – 60UI/kg • Liều duy trì: 10 – 20UI/kg • Mục tiêu duy trì aPTT 1,5 – 2 lần bt (~50-70s) • Chú ý: liều kháng đông trong TPE cao hơn so với CRRT (gần gấp 2 lần) vì heparin sẽ bị mất đi khi huyết tương được thay thế
  • 74. BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN • Xuất huyết • Giảm tiểu cầu do heparin • Kháng heparin (đặc biệt ở bn NKH) 74
  • 75. KHÁNG ĐÔNG Citrate Blood pump Citrate Ca2+ 0.25-0.35 mmol/l Bù Calcium (central or dialysis line) Calcium free dialysate / replacement Ca2+ 0.90-1.0 mmol/l Kháng đông tại chổ Không có tác dụng kháng đông trong cơ thể BN. Chỉ có tác dụng kháng đông trong hệ thống lọc.
  • 76. CHỈ ĐỊNH TPE Bệnh lý thần kinh Myasthenia gravis (MG) Bệnh lý huyết học Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) Guillain-Barré syndrome (GBS) Primary macroglobulinemia Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) Multiple myeloma Multiple sclerosis (MS) Bệnh thận Focal glomeruler sclerosis Bệnh lý hệ tạo keo Systemic lupus erythematosus (SLE) ABO mismatched renal transplantation Malignant rheumatoid arthritis (MRA) Khác Arteriosclerosis obliterans (ASO) Bệnh da Pemphigoid Familial hyper-cholesterolemia (FH) Pemphigus vulgaris Hemolytic uremic syndromeToxic epidermal necrosis Stevens-Johnson syndrome Bệnh gan Fulminant hepatitis Drug intoxication Acute hepatic failure Severe blood-type incompatible pregnancy Post operative hepatic failure Chronic hepatitis C
  • 77. CHỈ ĐỊNH • Bệnh lý thận nguyên phát • Goodpasture’s disease • IgA nephritis/HSP • Pauci-immune RPGN • Focal segmental glomerulosclerosis (recurrence post- transplant) • Transplantation • Bệnh thận thứ phát • APA syndrome • Cryoglobulinemia • Multiple myeloma (myeloma kidney) • TTP/HUS Kaplan AA.. Am J Kidney Dis. 2008;52:1180-1196.
  • 78. CHỌN LỰA DỊCH THAY THẾ FFP vs ALBUMIN FFP Ưu điểm: – Rẻ – Có các yếu tố đông máu Nhược điểm – Khả năng lây nhiễm virus – Dị ứng – Hạ calci máu do kháng đông citrate – Phản ứng viêm do các globulin miễn dịch – Đồng nhóm máu ABO ALBUMIN 5% Ưu điểm: – Ít dị ứng – Ít nguy cơ lây nhiễm – Không có các globulin miễn dịch Nhược điểm: – Không có yếu tố đông máu – Chi phí cao
  • 79. THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ • Công thức ước tính thể tích huyết tương: – EPV (nam) = 0.07 * cân nặng (kg) * (1 – Hct) – EPV (nữ) = 0.065 * cân nặng (kg) * (1 – Hct) • VD: nam, 65 kg, hct = 40%  EPV = 2.7 lít
  • 80. Hiệu quả thay thế huyết tương cao nhất lúc ban đầu và giảm dần sau đó THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ
  • 81. Thể tích thay thế nhỏ hay lớn? • Vthay thế = 1.0 – 1.5 lần Vhuyết tương: – Thời gian ngắn thực hiện ngắn – Hiệu quả thay thế thấp hơn, phải thực hiện nhiều lần. • Vthay thế = 2.0 – 3.0 lần Vhuyết tương: – Hiệu quả loại bỏ những chất gây bệnh cao – Thời gian thực hiện kéo dài hơn
  • 82. TẦN SUẤT • IgM: 75% trong huyết tương  làm TPE 1-2 lần nhanh chóng làm giảm IgM  làm cách ngày • IgG: 40% trong huyết tương, và khôi phục 40% trong 48 giờ  làm TPE nhiều lần và lâu hơn để loại bỏ IgG
  • 83. HIỆN TƯỢNG “REBOUND” • Tái phân bố: – Xảy ra sau 6 – 12 giờ – Các chất từ ngăn ngoại mạch  ngăn nội mạch • Tái tổng hợp – Khi nồng độ các chất bị giảm  kích thích tổng hợp thêm TPE cần thực hiện nhiều lần và kết hợp các phương pháp khác, vd như ức chế miễn dịch
  • 84. NHƯỢC CƠ MYASTHENIA GRAVIS (MG) • TPE nhằm loại bỏ các kháng thể lưu hành, thường chỉ định trong đợt cấp, trước và sau phẫu thuật cắt tuyến ức. Hiệu quả càng cao nếu bắt đầu sớm • Hiệu quả TPE vs IVIG như nhau. Hiệu quả bắt đầu xuất hiện sau 24h và kéo dài 2 – 4 tuần. Do đó phải phối hợp các thuốc UCMD. – Dịch thay thế: Albumin – Thể tích: 1 – 1.5 TPV – Tần suất: hàng ngày hoặc cách ngày – Thời gian: thường khoảng 2 tuần.
  • 85. HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE ACUTE INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY • TPE vs IVIG: hiệu quả như nhau, rẻ hơn • TPE hiệu quả nhất khi khởi đầu sớm trong vòng 7 ngày khởi phát bệnh • TPE – Dịch: albumin – Thể tích: 1 – 1.5 lần TPV – Tần suất: cách ngày – Thời gian: 5 – 6 lần TPE trong 10 – 14 ngày
  • 86. BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU DO HUYẾT KHỐI THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (TTP) • TTP giúp giảm tỉ lệ tử vong TTP < 10%. TTP nên bắt đầu ngay khi TTP được chẩn đoán. Nếu chưa thể thực hiện TPE ngay, truyền plasma cho đến khi TPE có thể thực hiện được. • Dịch thay thế: Plasma, cryoprecipitate poor plasma • Thể tích: 1 – 1.5 TPV • Tần suất: hàng ngày • Thời gian: TPE mỗi ngày cho đến khi tiểu cầu > 150k/ul và LDH còn 2 – 3 lần bt.