1. 1
CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM MẮT
I/ Đo thị lực:
Đo thị lực là một trong các khám nghiệm được tiến hành trước tiên khi khám bệnh
nhân về mắt. Thị lực là khả năng của mắt có thể nhìn rõ chi tiết một vật. Đo thị lực
gồm có đo thị lực nhìn gần và đo thị lực nhìn xa.
1. Đo thị lực nhìn xa
Có nhiều loại bàng thị lực được sử dụng để đo thị lực nhìn xa: Snellen, vòng tròn
hở, bàng chữ E.
Quy trình tiến hành:
Đo thị lực của từng mắt. Mắt còn lại phải được che kín bằng miếng che mắt. Ngoài
ra bệnh nhân có thể tự che mắt bằng lòng bàn tay, nhưng chú ý nhắc bệnh nhân
không đè quá mạnh lên mắt và kiểm tra bệnh nhân không che kín mắt và có thể
nhìn qua kẽ tay.
Bảng thị lực được đặt cách bệnh nhân 5m, độ chiếu sáng tối thiểu là 100Lux.
Ghi nhận hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân có thể đọc được. Ví dụ, bệnh nhân có
thể đọc được hàng 10, thị lực của bệnh nhân là 10/10.
Trong trường hợp bệnh nhân không thể đọc được chữ trên bảng thị lực, cho bệnh
nhân đếm số ngón tay và ghi nhận khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân còn đếm
đúng số ngón tay. Ví dụ: ĐNT 3,5m
Nếu bệnh nhân không thể đếm ngón tay, khoa bàn tay trước mặt bệnh nhân và ghi
nhận bệnh nhân có thể thấy được bóng bàn tay hay không. Ví dụ: BBT
2. 2
Nếu bệnh nhân không nhìn thấy bóng bàn tay, chiếu đèn pin vào mắt bệnh nhân và
hỏi xem bệnh nhân có thể nhìn thấy ánh sáng hay không, chiếu đèn pin 4 hướng
trên dưới mũi thái dương và ghi nhận bệnh nhân có thể thấy ánh sáng ở hướng
nào. Ví dụ ST+ phía mũi.
2. Đo thị lực qua kính lỗ
Khi bệnh nhân có giảm thị lực cần cho bệnh nhân nhìn qua kính lỗ bình thường có
đường kính khoảng 1mm. Nếu thị lực tăng lên, nghĩ tới giảm thị lực ở đây do có
tật khúc xạ. Nếu thị lực không tăng hay giảm đi, cần xem xét có bệnh lý thực thể ở
mắt.
3. Đo thị lực nhìn gần:
Đo thị lực nhìn gần bằng cách sử dụng bảng thị lực nhìn gần đặt cách mắt 30cm.
Mỗi mắt được đo riêng biệt và kính được sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ nếu
có. Ghi nhận dòng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân có thể đọc được.
II/ Cách khám mắt bằng đèn pin
1. Khám phản xạ đồng tử
Đồng tử nằm chính giữa mống mắt, có tác dụng điều chỉnh lượng ánh sáng ra vào
mắt nhờ vào sự co hay dãn của mống mắt.
3. 3
Cho bệnh nhân nhìn cố định vào một điểm ở xa để tránh co đồng tử khi nhìn gần.
Chiếu đèn pin với cường độ ánh sáng thấp nhất từ phía mũi người bệnh hướng lên,
bệnh nhân nhìn vào phòng tối. Khám cần mô tả:
_Kích thước đồng tử, kích thước 2 bên có đều nhau không. Bình thường
trong tối kích thước đồng tử khoảng 3-4mm và khi ra sáng là 1-2mm. Có thể có sự
chênh lệch kích thước đồng tử sinh lý khoảng 1mm, nếu có thì kích thước đồng tử
luôn cố định khi cường độ ánh sáng chiếu vào mạnh hay yếu và tốc độ co đồng tử
tương đương nhau.
_Hình dạng đồng tử: tròn đều hay méo lệch, hay có dính mống như trong
viêm màng bồ đào
_Phản xạ ánh sáng: gồm có phản xạ ánh sáng trực tiếp và phản xạ ánh sáng
gián tiếp. Khi khám phản xạ ánh sáng cần khám trong phòng tối, cho bệnh nhân
định thị vào vật ở xa. Chiếu đèn vào mắt bệnh nhân từ phía thái dương vào, không
để bệnh nhân nhìn thẳng vào ánh đèn. Quan sát mức độ co của đồng tử, đây là
phản xạ ánh sáng trực tiếp. Tiếp tục khám phản xạ ánh sáng gián tiếp (hay đồng
cảm), chiếu đèn vào một mắt của bệnh nhân, có thể đặt tay dọc mũi của người
bệnh để ngăn ánh sáng chiếu vào mắt kia, quan sát độ co đồng tử của mắt không
được chiếu đèn, nếu tương tự như mắt được chiếu đèn thì phản xạ ánh sáng gián
tiếp là bình thường.
Cách tìm tổn thương đường đồng tử hướng tâm (relative afferent pupillary defect -
RAPD): RAPD biểu hiện sự gián đoạn dẫn truyền tín hiệu thần kinh từ mắt về não
bộ.
4. 4
RAPD là một dấu hiệu thường có trong các bệnh lý thần kinh nhãn khoa như viêm
thị thần kinh, trong tổn thương thị thần kinh do chấn thương, trong tắc động mạch
trung tâm võng mạc. Khám RAPD cũng tiến hành trong phòng tối cho bệnh nhân
định thị vào vật ở xa, chiếu đèn pin trực tiếp vào một mắt trước rồi di chuyển
nhanh đèn pin sang mắt bên kia lặp lại một lần nữa, quan sát sự co đồng tử 2 mắt.
Ví dụ: mắt P có RAPD có ít hay không phản xạ với ánh đèn chiếu trực tiếp nhưng
khi chiếu đèn sang mắt T thì mắt P có co (do còn phản xạ gián tiếp tốt), khi chiếu
đèn vào mắt P và chuyển sang mắt T thì phản xạ gián tiếp ở mắt T giảm.
2. Đánh giá độ sâu tiền phòng:
Chiếu đèn pin từ phía thái dương vào mắt, với tiền phòng rộng thì có thể thấy
được toàn bộ mống mắt được chiếu sáng, với tiền phòng hẹp thì chỉ một phần
mống mắt được chiếu sáng phần góc trong bị sấp bóng.
5. 5
Phương pháp ước lượng độ sâu tiền phòng này cho phép đánh giá sơ bộ độ nông
tiền phòng để tránh nhỏ dãn đồng tử trong những trường hợp tiền phòng quá nông
sẽ gây cơn tăng nhãn áp.
III/ Khám thị trường đối chứng
Thị trường là khoảng không gian mà mắt nhìn bao quát tới khi nhìn tập trung vào
một điểm. Thị trường bình thường rộng 60 độ phía mũi và trên, thị trường phí dưới
là 70 độ và phía thái dương là 90 độ. Ta có thể nghi ngờ bệnh nhân có vấn đề về
thị trường khi hỏi bệnh sử như đi đứng khó khăn dễ va chạm, ăn uống hay làm đổ
ly tách hay gắp thức ăn không trúng.
Người bệnh và người khám ngồi đối diện nhau cách khoảng 1m (hay cách khoảng
1 cánh tay), mắt ngang tầm mức với nhau. Lưng người khám quay về vách tường
trống được chiếu sáng đều để không làm bệnh nhân chóa mắt. Nếu khám mắt P thì
bệnh nhân che mắt P còn người khám che mắt T của mình. Yêu cầu bệnh nhân
nhìn cố định vào mắt hay mũi của người khám và không liếc mắt trong khi khám.
6. 6
Đưa tay ra ở một khoảng cách giữ người khám và bệnh nhân để cả 2 cùng nhìn rõ
ngón tay, cho bệnh nhân đếm số ngón tay giơ ra ở mỗi bốn góc tư thái dương trên-
dưới, mũi trên-dưới.
Có thể đo thị trường bằng cách di chuyển tay hay đồ vật (cây bút chai thuốc nhỏ),
từ ngoài vào cho đến khi bệnh nhân nhìn thấy được đồ vật, và so sánh thị trường
của người bệnh với thị trường của người khám.
Khám thị trường đối chứng chỉ giúp phát hiện các tổn thương thị trường rộng
nhưng có thể bỏ sót những tổn thương nhỏ. Ví dụ: mất thị trường 2 bên thái dương
khi u tuyến yên chèn ép thị thần kinh
IV/ Cách khám vận động nhãn cầu:
Nhãn cầu chuyển động được là nhờ hoạt động của 6 cơ vận nhãn ngoài gồm 4 cơ
trực và 2 cơ chéo. Chuyển động của nhãn cầu xảy ra quanh 3 trục: dọc, ngang và
trước sau. Cơ thẳng ngoài và trong giúp nhãn cầu di chuyển quanh trục ngang, cơ
thẳng trên và chéo bé giúp đưa nhãn cầu lên trên, cơ thẳng dưới và chéo lớn giúp
đưa nhãn cầu xuống dưới.
Vận động Mắt P Mắt T
Sang phải Thẳng ngoài mắt P Thẳng trong mắt T
7. 7
Sang trái Thẳng trong mắt P Thẳng ngoài mắt T
Lên trên sang P Thẳng trên mắt P Chéo bé mắt T
Xuống dưới sang P Thẳng dưới mắt P Chéo lớn mắt T
Lên trên sang T Chéo bé mắt P Thẳng trên mắt T
Xuống dưới sang T Chéo lớn mắt P Thẳng dưới mắt T
Khám vận nhãn giúp xác định cơ ngoại nhãn nào bị liệt. Khi một cơ bị liệt thì vận
động nhãn cầu bị ảnh hưởng nhiều nhất khi liếc về phía cơ bị liệt.
Cho bệnh nhân giữ đầu thẳng, không quay hay nghiêng đầu, di chuyển một vật
tiêu và cho bệnh nhân liếc nhìn theo các hướng: sang phải, lên trên sang phải, lên
trên sang trái, sang trái, xuống dưới sang trái, xuống dưới sang phải. Khi khám vận
động nhãn cầu nhìn xuống, dùng tay kéo 2 mi trên lên để dễ quan sát. Khi khám
chú ý nhãn cầu 2 mắt có liếc hết về các hướng không hay so sánh mức độ liếc mắt
về các hướng của 2 mắt với nhau tìm xem có giới hạn vận nhãn của một bên
không.
V/ Cách ước lượng nhãn áp bằng tay
Cho bệnh nhân nhìn xuống nhưng không nhắm mắt, người khám đặt 2 ngón trỏ lên
mi mắt bệnh nhân, các ngón còn lại tựa lên đầu bệnh nhân, nhẹ nhàng ấn một ngón
trỏ xuống thì ngón còn lại nhấc lên. Ước lượng nhãn áp bằng tay chỉ giúp phát
hiện những thay đổi nhãn áp lớn như nhãn cầu căng cứng trong tăng nhãn cấp, hay
mắt mềm trong chấn thương. Chú ý không đè ấn khi có chấn thương xuyên thủng
nhãn cầu có thể gây phòi tổ chức nội nhãn.
8. 8
VI/ Cách sử dụng đèn soi đáy mắt trực tiếp
Tìm ánh hồng đồng tử: đây là việc làm trước tiên khi soi đáy mắt bằng đèn soi trực
tiếp. Khám mắt P bệnh nhân bằng mắt P của người khám, làm tương tự cho mắt T.
Đẩy khấc chia độ trên đèn về 0, giữ đèn ở khoảng cách 1m so với mắt bệnh nhân
quan sát thấy ánh hồng của võng mạc qua đồng tử. Bất kỳ sự đục môi trường trong
suốt như giác mạc, thủy tinh thể hay pha lê thể đều làm tối ánh hồng đồng tử.
Khám đáy mắt bằng đèn soi đáy mắt trực tiếp: Điều chỉnh khấc chia độ để bù trừ
tật khúc xạ nếu có của người khám và bệnh nhân nếu không đeo kính. Bệnh nhân
định thị vào vật ở xa, khám mắt P người bệnh bằng mắt P của bác sĩ và tương tự
9. 9
cho mắt T. Theo ánh hồng đồng tử đưa đèn sát vào mắt bệnh nhân cho đến khi
thấy rõ được đáy mắt. Khám lần lượt gai thị, mạch máu võng mạc và hoàng điểm
khám sau cùng vì khi chiếu đèn vào vùng hoàng điểm gây chói mắt và làm đồng tử
co nhỏ.
Khi soi đáy mắt cần mô tả:
_ Gai thị: màu sắc gai hồng hay bạc màu, bờ gai sắc nét hay mờ, đường kính đĩa
thị bình thường là 1,5mm, mô tả lõm đĩa thị có lõm sâu không, tỉ lệ kích thước lõm
đĩa trên đường kính đĩa thị.
_ Mạch máu võng mạc: Động mạch màu hồng sáng và hơi nhạt màu hơn tĩnh
mạch, kích thước: bình thường khẩu kính động mạch chỉ bằng 2/3 tĩnh mạch, lộ
trình mềm mại hay xơ cứng, chỗ bắt chéo động tĩnh mạch bình thường không gây
biến đổi về khẩu kính và lộ trình mạch máu nhưng nếu động mạch xơ cứng sẽ dày
lên chèn ép tĩnh mạch tại chỗ bắt chéo.
_ Màu sắc của vùng võng mạc cực sau: bình thường có màu vàng nhạt
_ Hoàng điểm: thường sậm màu hơn các vùng còn lại của võng mạc, cần tìm ánh
trung tâm hoàng điểm là một lõm sáng nhỏ ngay trung tâm hoàng điểm.
Đèn soi đáy mắt trực tiếp gọn nhẹ có thể mang đi để sử dụng mọi nơi, khi khám
bệnh nhân không thể ngồi được, cho ảnh phóng đại 15 lần và thuận chiều nên nhìn
rõ chi tiết vùng cực sau. Tuy nhiên, trường khám hẹp không khám được những
vùng ngoại biên của võng mạc không cho cái nhìn toàn cảnh võng mạc, không
thấy được hình nổi và khó soi khi môi trường trong suốt bị vẩn đục nhiều.
10. 10
VII/ Giới thiệu sơ lược cách khám mắt bằng sinh hiển vi
Sinh hiển vi hay còn gọi là đèn khe là kính hiển cho phép phóng đại lên để khám
các cấu trúc như bờ mi và bán phần trước nhãn cầu.
Chuẩn bị trước khi khám:
_ cho bệnh nhân đặt cằm lên giá tựa cằm, điều chỉnh bàn khám sao cho bệnh nhân
ngồi thoải mái không quá cao hay quá thấp, điều chỉnh giá tựa cằm sao cho đuôi
mắt bệnh nhân ngang vạch đánh dấu, trán áp sát vào thanh tựa trán.
_ điều chỉnh khoảng cách đồng tử để nhìn rõ bằng cả 2 mắt, và điều chỉnh độ khúc
xạ của người khám bằng cách xoay khấc chia độ.
Tiến hành khám:
Để độ phóng đại của sinh hiển vi ở mức thấp nhất, đẩy cần điều khiển để di
chuyển sinh hiển vi về phía bệnh nhân cho đến khi thấy rõ các cấu trúc của bán
phần trước.
Một số cách chiếu sáng khám bán phần trước:
+ Chiếu sáng trực tiếp lan tỏa: cho phép quan sát trực tiếp trên lát cắt rộng các cấu
trúc ngoại nhãn và giác mạc, mống mắt. Để độ rộng khe sáng tối đa, thị kính đặt
thẳng nguồn sáng đặt 45o
so với . Cường độ sáng vừa đủ không quá sáng để gây
khó chịu cho bệnh nhân.
+ Chiếu sáng trực tiếp khu trú: chỉnh độ rộng khe sáng hẹp, nguồn sáng 45o
so với
thị kính đặt thẳng. Khe sáng sẽ cắt qua các lớp của bán phần trước, và cho phép
đánh giá các lớp của giác mạc.
11. 11
+ Chiếu sáng ngược: nguồn đèn và thị kính cùng nằm trên một đường thẳng chiếu
trực diện vào đồng tử, ánh sáng phản xạ lại từ võng mạc giúp phát hiện các bất
thường của mống mắt như teo mống, thủy tinh thể
Sinh hiển vi còn có thể được sử dụng để đo kích thước các tổn thương của bán
phần trước và kết hợp với một số các dụng cụ khác như: nhãn áp kế Goldman để
đo nhãn áp hay kính Volk để soi đáy mắt gián tiếp.
Tài liệu tham khảo
1. American Academy of Ophthalmology (1996), Practical Ophthalmology
A Manual For Beginning Residents. Library of Congress
2. Arthur Lim Siew Ming, Ian J. Constable Ming Constable Color Atlas of
Ophthalmology (3rd ed.). World Science, 1-21.
3. Gerhard K. Lang (2006), Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas (2nd
ed.). Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1-15.
4. Lindy Dubois (2006), Clinical skills for the ophthalmic examination: basic
procedures (2nd ed.). Slack Incorporated
