Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

NGOẠI THẦN KINH

  • Login to see the comments

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

  1. 1. ThS.BS.PHAÏM ANH TUAÁN BM Phẫu thuật Thaàn kinh-ÑHYD TPHCM CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO 02/05/2017 1
  2. 2. 02/05/2017 2 Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được các thương tổn trong chấn thương sọ não. 2. Trình bày được cách khám và chẩn đoán bệnh nhân chấn thương sọ não. 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não.
  3. 3. ° CTSN laø nhöõng va chaïm vaøo ñaàu ñuû maïnh ñeå gaây thöông toån ôû xöông soï vaø naõo. ° Laø nguyeân nhaân gaây töû vong chính ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån I. ĐẠI CƢƠNG 02/05/2017 3
  4. 4. 1. THÖÔNG TOÅN NGUYEÂN PHAÙT: Laø thöông toån do CTSN ngay luùc xaûy ra tai naïn goàm :  Vỡ xương sọ.  Dập võ não  Tổn thương sợi trục lan tỏa, dập thân não I. ĐẠI CƢƠNG 02/05/2017 4
  5. 5. 2. THÖÔNG TOÅN THÖÙ PHAÙT : xaûy ra sau tổn thương nguyên phát goàm  maùu tuï trong soï  phù não  thiếu máu não (do TALNS và hoặc choáng)  co thắt mạch 02/05/2017 5
  6. 6. 1. CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO HÔÛ CTSN coù söï thoâng thöông giöõa caùc caáu truùc trong soï vôùi moâi tröôøng beân ngoaøi; Doø DNT trong caùc vôõ caùc saøn soï laø CTSN hôû duø da ñaàu khoâng raùch 2. CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO KÍN Khoâng coù söï thoâng thöông giöõa caùc caáu truùc trong soï vôùi moâi tröôøng beân ngoaøi MỘT SỐ TỔN THƢƠNG TRONG CTSN 02/05/2017 6
  7. 7. 3. CHAÁN ÑOÄNG NAÕO ° Khoâng thaáy thöông toån treân CT. ° Coù theå coù luù laãn, maát trí nhôù hay maát yù thöùc ngaén (< 6 h) (coù theå do roái loaïn taïm thôøi chöùc naêng thaàn kinh, hö haïi söï töï ñieàu hoaø cuûa maïch maùu naõo) 4. DAÄP NAÕO ° Thöông toån teá baøo naõo keøm vôùi xuaát huyeát, ° Phuø khoâng coù hay coù ít aûnh höôûng khoái choaùn choå treân CT Daäp naõo thöôøng coù ôû vuøng saøn soï thuyø traùn, thaùi döông do naõo chaïm vaøo caùc gôø xöông cuûa vuøng naøy. 02/05/2017 7
  8. 8. 5. CHAÁN ÑOÄNG DOÄI * Naõo bò toån thöông ôû phía ñoái dieän vôùi chaán ñoäng ngoaøi hoäp soï * Cô cheá taêng toác – giaûm toác cuûa naõo luùc di chuyeån, ñuïng, doäi. 6. THÖÔNG TOÅN SÔÏI TRUÏC LAN TOAÛ Toån thöông nguyeân phaùt cuûa söï taêng toác-giaûm toác trong CTSN vôùi nhöõng oå xuaát huyeát nhoû ôû theå chai, thaân naõo (vi theå coù toån thöông raûi raùc caùc sôïi truïc)  laøm bn hoân meâ sau chaán thöông duø coù theå khoâng thöông toån chieám choå treân CT. 02/05/2017 8
  9. 9. 7. MAÙU TUÏ NGOAØI MAØNG CÖÙNG - Maùu tuï naèm giöõa baûn trong xöông soï vaø maøng cöùng - Thöôøng do raùch ñoäng maïch maøng naõo giöõa. 02/05/2017 9
  10. 10. 02/05/2017 10
  11. 11. 8. MAÙU TUÏ DÖÔÙI MAØNG CÖÙNG - Maùu tuï naèm giöõa maët trong maøng cöùng vaø voõ naõo - Thöôøng do raùch caùc tónh maïch caàu noái 02/05/2017 11
  12. 12. 02/05/2017 12
  13. 13. 9. MAÙU TUÏ TRONG NAÕO Maùu tuï trong moâ naõo 02/05/2017 13
  14. 14. II. KHÁM BỆNH NHÂN CTSN 02/05/2017 14
  15. 15. 1. Bệnh sử: - Loại tai nạn - Cơ chế chấn thương - Thời gian chấn thương - Diễn tiến của tri giác - khoảng tỉnh - Trí nhớ trước & sau chấn thương - Ói mửa, động kinh sau chấn thương 02/05/2017 15
  16. 16. 2. Tiền sử  Thần kinh: động kinh, tâm thần…  Tim mạch: CHA, loạn nhịp tim…  Biến dưỡng: tiểu đường …  Dùng thuốc: kháng đông, ức chế kết tập tiểu cầu… 02/05/2017 16
  17. 17. Xem CTSN là đa chấn thƣơng Khám lâm sàng 02/05/2017 17
  18. 18. 1. Đường thở:  Thông đường thở  Lấy dị vật, răng giả, đàm nhớt  Kéo lưỡi ra trước: Canule MAYO, NKQ 02/05/2017 18
  19. 19. 2. Cách thở: • Đếm nhịp thở, kiểu thở • Giúp thở: bóp bóng, thở máy… 02/05/2017 19
  20. 20. 3. Tuần hoàn:  Đếm mạch, đo huyết áp  Tụt HA: truyền dịch điện giải, đại phân tử, máu, không truyền đường  CTSN đơn thuần hiếm khi gây choáng  Cần tìm nguyên nhân: xuất huyết nội, vỡ xương chậu 02/05/2017 20
  21. 21. KHÁM THẦN KINH 1. Các thƣơng tích vùng đầu-mặt 2. Dấu hiệu vỡ sàn sọ 3. Tri giác 4. Vận động chi 5. Vận động mắt và đáp ứng của đồng tử 6. Các dây thần kinh sọ khác 7. Chức năng thân não 02/05/2017 21
  22. 22. 1. Các thƣơng tích vùng đầu-mặt Rách da Sƣng bầm Lòi mô não Lộ sọ 02/05/2017 22
  23. 23. 02/05/2017 23 2. Vỡ sàn sọ
  24. 24. 2.1. Dấu hiệu vỡ sàn sọ trƣớc Chảy dịch não tủy qua mũi Dấu kín râm 02/05/2017 24
  25. 25. 2.2. Dấu hiệu vỡ sàn sọ giữa Chảy DNT qua tai Dấu bầm sau tai (Battle’sign) 02/05/2017 25
  26. 26. 3. Đánh giá tri giác 02/05/2017 26
  27. 27.  Thang điểm Glasgow (GCS) ( Glasgow Coma Scale)  Do Teasdale G & Jennet B - 1974  Dựa vào: mắt, vận động, lời nói  Thang điểm: - Thấp nhất: 3 điểm - Cao nhất: 15 điểm 02/05/2017 27
  28. 28.  Mở mắt (Eye opening) • Tự nhiên: 4 • Với tiếng động: 3 • Với kích thích đau: 2 • Không mở mắt: 1 02/05/2017 28
  29. 29. 02/05/2017 29
  30. 30.  Lời nói (Verbal Response) • Trả lời tốt: 5 • Trả lời nhầm lẫn: 4 • Nói các từ vô nghĩa: 3 • Nói không thành tiếng: 2 • Không: 1 02/05/2017 30
  31. 31.  Vận động (Motor Response) • Theo yêu cầu tốt: 6 • Phản ứng khi kích thích đau: Chính xác: 5 Không chính xác: 4 • Gồng cứng mất võ: 3 • Duỗi cứng mất não: 2 • Không đáp ứng: 1 02/05/2017 31
  32. 32. 02/05/2017 32
  33. 33.  Dựa vào GCS chia CTSN thành 3 độ: - Nhẹ: GCS từ 13 – 15 điểm - Trung bình: 9 – 12 điểm - Nặng: 3 – 8 điểm 02/05/2017 33
  34. 34. 02/05/2017 34 Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
  35. 35. PHAÂN LOAÏI MÖÙC ÑOÄ NAËNG CUÛA CTSN a. Möùc ñoä Raát nheï : - Glassgow = 15 + khoâng maát yù thöùc + khoâng maát trí nhôù b. Möùc ñoä Nheï : - Glassgow = 14 - hay Glassgow = 15 + maát yù thöùc ngaén < 5 phuùt hay maát trí nhôù c. Möùc ñoä Trung bình : - Glassgow 9 – 13 - Hay maát yù thöùc  5 phuùt - Hay coù daáu thaàn kinh khu truù d. Möùc ñoä Naëng : Glassgow 5 - 8 e. Möùc ñoä Nguy kòch : Glassgow 3 - 4 02/05/2017 35
  36. 36. 4. Vận động chi * Dấu yếu liệt ½ ngƣời 02/05/2017 36
  37. 37. 5. Vận động mắt và đáp ứng của đồng tử * Dấu dãn đồng tử 02/05/2017 37
  38. 38. 6. Các dây TK sọ khác  Liệt VII ngoại biên  Mất thị lực, bán manh do tổn thương dây II hoặc mù võ não do tổn thương thuỳ chẩm  Đáy mắt: phù nề, xuất huyết võng mạc 02/05/2017 38
  39. 39. 7. Khám chức năng thân não  Phản xạ xoay mắt xoay đầu  Phản xạ mắt búp bê  Phản xạ mắt tiền đình  Phản xạ nôn sặc  Rung giật nhãn cầu: thường găp ở trẻ em máu tụ hố sau. 02/05/2017 39
  40. 40. III. HÌNH AÛNH HOÏC 1. X- quang soï naõo 2. CT SCANS soï naõo khoâng caûn quang. 3. X- quang coät soáng 4. MRI soï naõo 5. Chuïp ñoäng maïch naõo. 02/05/2017 40
  41. 41. Neáu coù gaõy xöông  taêng khaû naêng toån thöông trong soï (#20 laàn) Tuy nhieân, Xquang soï bình thöôøng vaãn coù toån thöông trong soï (75%) 1. X QUANG SOÏ 02/05/2017 41
  42. 42. 02/05/2017 42
  43. 43. 2. Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan-Computerized Tomography Scan) Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CTSN 02/05/2017 43
  44. 44.  Chỉ định  GCS 15đ (đau đầu nhiều, ói)  GCS ≤14 đ  Dấu thần kinh khu trú (dãn đồng tử, liệt ½ người)  Tri giác giảm  Rối loạn tâm thần sau chấn thương  Chảy DNT qua mũi, tai 02/05/2017 44
  45. 45.  Động kinh sau CTSN  Nứt sọ trên X quang  Vết thương sọ não  Bn cần gây mê để làm thủ thuật cần theo dõi CTSN  Chụp kiểm tra sau mổ Chụp theo dõi điều trị bảo tồn 02/05/2017 45
  46. 46.  Máu tụ ngoài màng cứng • Khối choáng chổ ngoài trục, khu trú • Tăng đậm độ • Hình 2 mặt lồi • Không qua khớp sọ • Kèm nứt sọ, dập não • Chèn ép não gây tụt não 02/05/2017 46
  47. 47. 02/05/2017 47
  48. 48. 02/05/2017 48
  49. 49. 02/05/2017 49
  50. 50. 02/05/2017 50
  51. 51. 02/05/2017 51
  52. 52. 02/05/2017 52
  53. 53. 02/05/2017 53
  54. 54. Máu tụ dưới màng cứng cấp  Ngoài trục, hình liềm, tăng đậm độ  Vượt qua được các khớp sọ  Thường kèm dập não 02/05/2017 54
  55. 55. 02/05/2017 55
  56. 56. 02/05/2017 56
  57. 57. 02/05/2017 57
  58. 58. 02/05/2017 58
  59. 59. 02/05/2017 59
  60. 60. Máu tụ trong não • Vị trí: trán, thái dương, đỉnh, chẩm. • Hình ảnh tăng đậm độ trong tổ chức não 02/05/2017 60
  61. 61. 02/05/2017 61
  62. 62. 02/05/2017 62
  63. 63. 02/05/2017 63
  64. 64. Xuất huyết dưới nhện • Tăng đậm độ ở các rãnh và bể não. • Thường kèm với các tổn thương khác 02/05/2017 64
  65. 65. Xuất huyết dƣới nhện kèm với máu tụ DMC 02/05/2017 65
  66. 66. Dập não • Vị trí: hay gặp ở trán và thái dương. • Cùng bên hoặc đối bên với vị trí tác động trực tiếp. • Hình ảnh giảm đậm độ do phù khu trú lẫn tăng đậm độ do xuất huyết rãi rác 02/05/2017 66
  67. 67. Phù não • Giảm đậm độ lan tỏa. • Mất ranh giới chất trắng-xám. • Xóa các rãnh não-bể não. • Não thất 2 bên nhỏ. 02/05/2017 67
  68. 68. 02/05/2017 68
  69. 69. * Nöùt soï daïng ñöôøng (hay gaëp nhaát) ; ñöôøng saùng, maát lieân tuïc ôû baûn soï * Luùn soï * Daõn khôùp soï * Vôõ vuïn vaø vôõ phöùc taïp Vôõ xöông : 02/05/2017 69
  70. 70. 02/05/2017 70 Phân loại Định nghĩa Tỉ lệ tử vong Chấn thương lan tỏa loại I Không ghi nhận bất thường trong sọ 10% Chấn thương lan tỏa loại II Bể nền sọ hiện diện, đường giữa di lệch 0- 5mm và hoặc có những tổn thương có đậm độ hiện diện 14% Chấn thương lan tỏa loại III Bể nền sọ bị chèn ép hoặc mất, đường giữa di lệch 0-5mm, tổn thương có đậm độ không cao hoặc hổn hợp > 25 cc 34% Chấn thương lan tỏa loại IV đường giữa di lệch >5mm, tổn thương có đậm độ không cao hoặc hổn hợp > 25 cc 56% Bảng phân loại mức độ chấn thương sọ não trên CT-Scanner
  71. 71. 3. X QUANG COÄT SOÁNG  Neân chuïp ñeå laøm roõ bn CTSN coù toån thöông ôû coät soáng coå (chuïp töø C1-T1).  Coät soáng thaét löng ñöôïc chuïp döïa vaøo nhöõng daáu hieäu laâm saøng vaø cô cheá chaán thöông. 4. MRI • Thöôøng khoâng thích hôïp trong CTSN caáp (ít duøng) • Coù theå giuùp ích trong thôøi gian sau nhö ñeå ñaùnh giaù chaán thöông thaân naõo, nhöõng thay ñoåi nhoû trong chaát traéng (nhö nhöõng ñoám xuaát huyeát nhoû trong toán thöông sôïi truïc raûi raùc). 02/05/2017 71
  72. 72. Caùc löïc xoay, taêng hoaëc giaûm toác ñoä ñoät ngoät gaây keùo caêng vaø xeù raùch sôïi truïc Thöôøng toån thöông 2 beân, lan toaû Tæ leä töû vong cao CT : ñaàu tieân thöôøng bình thöôøng, CT chuïp chaäm hôn (48-72 h) thöôøng phaùt hieän theâm toån thöông laø caùc noát xuaát huyeát nhoû ôû ranh giôùi chaát xaùm – traéng, theå chai, cuoáng naõo hay coù theå bieåu hieän nhö : maát ranh giôùi chaát traéng-xaùm, heïp xoaù caùc beå naõo, naõo thaát, phuø lan toaû. Toån thöông truïc lan toaû : Toån thöông truïc lan toaû naëng ôû chaát traéng, theå chai. 02/05/2017 72
  73. 73.  Giuùp ích trong tröôøng hôïp khoâng coù CT  Giuùp ích cho nhöõng chaán thöông xuyeân thaáu nhö dao, teân, phi tieâu.. 5. MAÏCH NAÕO ÑOÀ : 02/05/2017 73
  74. 74. IV. THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ 02/05/2017 74
  75. 75. Nhöõng dấu hiệu nguy cô thaáp cuûa thöông toån trong soï • Khoâng coù trieäu chöùng • Đau đầu • Choùng maët • Khoái tuï maùu ôû da daàu, veát raùch ôû da ñaàu, veát giaäp, hoaëc traày da. • Khoâng coù nhöõng tieâu chí nguy cô cao hoaëc trung bình 02/05/2017 75
  76. 76. Nhöõng dấu hiệu nguy cô trung bình cuûa thöông toån trong soï • Thay ñoåi hoaëc maát yù thöùc hoaëc sau chaán thöông • Ñau ñaàu tieán trieån • Coù tình traïng say röôïu • Ñoäng kinh sau chaán thöông • Coù beänh söû khoâng tin caäy ñöôïc hoaëc khoâng ñuû • Nhoû hôn 2 tuoåi (tröø chaán thöông khoâng ñaùng keå) 02/05/2017 76
  77. 77. Nhöõng dấu hiệu nguy cô trung bình cuûa thöông toån trong soï • Oùi • Maát trí nhôù sau chaán thöông • Coù daáu hieäu vôõ saøn soï • Ña chaán thöông • Chaán thöông vuøng maët nghieâm troïng • Coù theå coù veát thöông soï naõo hoaëc luùn soï • Laïm duïng treû em (child abuse) ñaùng ngôø • Söng baàm döôùi da ñaàu nghieâm troïng02/05/2017 77
  78. 78. Nhöõng dấu hiệu nguy cô cao cuûa thöông toån trong soï • Möùc yù thöùc giaûm khoâng roõ do ngoä ñoäc röôïu, thuoác phieän roái loaïn chuyeån hoaù • Daáu thaàn kinh khu truù • Möùc ñoä yù thöùc giaûm daàn • Chaán thöông soï xuyeân thaáu hoaëc luùn soï 02/05/2017 78
  79. 79. Nhöõng tieâu chí cho vieäc theo doõi taïi nhaø • CT soï bình thöôøng • GCS luùc ñaàu  14 • Khoâng coù daáu hieäu nguy cô cao • Khoâng coù daáu hieäu nguy cô trung bình ngoaïi tröø maát yù thöùc • Beänh nhaân hieän ñang khoâng coù daáu thaàn kinh • Coù moät ngöôøi lôùn tænh taùo vaø coù traùch nhieäm coù theå theo doõi beänh nhaân • Bn coù khaû naêng trôû laïi beänh vieän ngay khi caàn thieát. • Khoâng coù nhöõng tình huoáng phöùc taïp (nhö khoâng coù nghi ngôø veà baïo löïc trong gia ñình, keå caû laïm duïng treû em)02/05/2017 79
  80. 80. CTSN nhẹ ( GCS ≥ 14 )  Nằm đầu cao 30 - 45 độ  Theo dõi dấu thần kinh mỗi 2 giờ  Truyền dịch đẳng trương 75 ml/ giờ  Giảm đau nhẹ  Chống nôn  Không cho ăn uống tới tỉnh, sau đó cho ăn lỏng 02/05/2017 80
  81. 81. CTSN trung bình (GCS 9 – 13)  Y lệnh như loại nhẹ  Cho nhập săn sóc đặc biệt nếu CT-Scan có dập não, xuất huyết  Tri giác không cãi thiện, cần chụp CT-Scan lại sau 12 giờ 02/05/2017 81
  82. 82. CTSN nặng (GCS 3- 8)  Hồi sức hô hấp tuần hoàn  Duy trì HA>90 mmHg: dịch, máu  PaO2 >60 mmHg: thở Oxy liều cao  Đặt nội khí quản  Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày  Monitoring ICP 02/05/2017 82
  83. 83. Nhöõng vaán ñeà caàn löu yù:  Neân duy trì :  HA taâm thu > 90 mmHg  PaO2 > 60 mmHg  Ñaët noäi khí quaûn :  Ñieåm Glassgow ≤8  Gaõy naëng xöông haøm maët  Khoâng ñaët noäi khí quaûn ñöôøng muõi khí quaûn khi nghi vôõ saøn soï  Söû duïng Manitol :  Coù daáu tuït naõo  Coù daáu hieäu aûnh höôûng khoái choaùn choå treân laâm saøng  Daáu taêng aùp löïc noäi soï treân CT naõo  Chöùc naêng thaân naõo khoâng hoaït ñoäng02/05/2017 83
  84. 84. Một số chỉ định mổ Thể tích khối máu tụ > 40 ml  Máu tụ DMC dày > 5mm, đẩy lệch đường giữa > 5 mm  Giãn não thất cấp  Lún sọ hở  Lún sọ kín hơn bề dày 1 bản sọ Vết thương sọ não  Máu tụ hố sau gây chèn ép não thất 4.  Máu tụ trong não, dập não đẩy lệch đường giữa >5 mm  Mở sọ giải áp: khi tăng áp lực nội sọ không kiểm soát 02/05/2017 84
  85. 85. 02/05/2017 85 MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Chỉ định mổ: 1. Thể tích máu tụ >30cm3 2. Bề dày máu tụ >15 mm, di lệch đƣờng giữa >5 mm 3. Máu tụ hố sau: xóa mất, đẩy lệch não thất 4 * Thời điểm phẫu thuật: càng sớm càng tốt ngay sau khi có chẩn đoán * V=a x b x c/2 (cm3) Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006
  86. 86. 02/05/2017 86 Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
  87. 87. 02/05/2017 87 Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
  88. 88. 02/05/2017 88
  89. 89. 02/05/2017 89
  90. 90. 02/05/2017 90
  91. 91. 02/05/2017 91
  92. 92. 02/05/2017 92
  93. 93. 02/05/2017 93 An acute subdural hematoma (SDH) with a thickness greater than 10 mm or a midline shift greater than 5 mm on computed tomographic (CT) scan should be surgically evacuated, regardless of the patient’s Glasgow Coma Scale (GCS) score Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006 1. Bề dầy máu tụ >10mm hoặc di lệch đường giữa >5 mm trên CT, nên mổ bất kể điểm GCS
  94. 94. 02/05/2017 94 A comatose patient (GCS score less than 9) with an SDH less than 10-mm thick and a midline shift less than 5mm should undergo surgical evacuation of the lesion if the GCS score decreased between the time of injury and hospital admission by 2 or more points on the GCS and/or the patient presents with asymmetric or fixed and dilated pupils and/or the ICP exceeds 20 mm Hg. 2. Một bn hôn mê (GCS≤ 9), có máu tụ DMC với bề dầy <10 mm và đường giữa lệch <5mm nên tiến hành phẫu thuật lấy máu tụ nếu: - GCS giảm 2 điểm hoặc hơn từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện - và hoặc đồng tử dãn - và hoặc ICP >20 mm Hg Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006
  95. 95. 02/05/2017 95 Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
  96. 96. 02/05/2017 96
  97. 97. 02/05/2017 97
  98. 98. 02/05/2017 98
  99. 99. 02/05/2017 99
  100. 100. V. DI CHỨNG  Liệt thần kinh  Rối loạn tâm thần  Động kinh  Dò ĐM cảnh- xoang hang, dò động tĩnh mạch màng cứng  Hội chứng sau chấn động não: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tâm thần, khó tập trung,mệt mõi, trầm cảm.. 02/05/2017 100
  101. 101. 02/05/2017 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phẫu thuật Thần kinh-NXB Y học 2013 2. Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
  102. 102. 02/05/2017 102 Contact: ThS.BS.Phạm Anh Tuấn Giảng viên Đại học Y dược TPHCM Trưởng khoa Ngoại Thần kinh Bv Nguyễn Tri Phương Moblie: 0989031007 E-mail: tuandoctor2000@gmail.com
  103. 103. The end 02/05/2017 103

×