LAO VÀ BỆNH PHỔI

1. LAO MÀNG PHỔI
ThS. BS LÊ HỒNG NGỌC

3. MỤC TIÊU
• Nêu đƣợc định nghĩa lao màng phổi (LMP).
• Trình bày đƣợc sinh bệnh học LMP.
• Nêu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng của LMP.
• Nêu đƣợc chẩn đoán xác định và chẩn
đoán phân biệt của LMP.
• Nêu đƣợc phác đồ điều trị LMP.

5. ĐẠI CƢƠNG
• Màng phổi đƣợc cấu
tạo từ lá thành và lá
tạng, tạo nên 1
khoang ảo trong
khoang màng phổi.

6. • Dịch đƣợc tiết ra từ
mao mạch lá thành và
tái hấp thu liên tục qua
hệ bạch huyết.
• Lá thành chứa dây
thần kinh cảm giác.

7. • Bình thƣờng có 3 –
5ml dịch.
• Áp lực trong khoang
màng phổi là áp lực
âm, nhỏ hơn APKT
5cmH2O.

8. • Hệ bạch mạch có
khả năng dẫn lƣu >
20 lần lƣợng dịch
bình thƣờng tạo ra.
• TDMP xảy ra khi
lƣợng dịch tạo
thành vƣợt quá khả
năng hấp thu.

10. • Trong Y học cổ, Hyppocrate xem đó là một
bệnh làm đau ngực.
• Trong những năm đầu thế kỷ 19, Laennec
thấy rằng có một số ca tràn dịch màng
phổi có kèm theo tổn thƣơng lao ở phổi
(qua giải phẩu tử thi ).
ĐỊNH NGHĨA LAO MÀNG PHỔI

11. • Năm 1880, Landouzy chứng minh sự liên
hệ giữa tràn dịch và lao phổi: đa số các
trƣờng hợp tràn dịch màng phổi sau một
thời gian sẽ xuất hiện lao phổi.
• Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề
xuất sinh thiết màng phổi bằng kim, chứng
minh những tổn thƣơng lao ở màng phổi,
khác biệt với các tổn thƣơng lao ở phổi.

12. • Là một bệnh lý do vi trùng lao
Mycobacterium tuberculosis gây ra.
• Biểu hiện là tràn dịch màng phổi (TDMP).
• Là nguyên nhân gây TDMP thƣờng gặp
nhất ở VN.
• LMP là thể lao ngoài phổi nhiều thứ 2
(24%) sau lao hạch (30%).

14. • Đa số là biến chứng của Lao nguyên phát
• Một phần nhỏ là biến chứng của Lao phổi
thứ phát do vỡ hang lao vào khoang màng
phổi.
• Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Lứa tuổi
thƣờng gặp nhất là ngƣời trẻ từ 16-30
tuổi, nữ nhiều hơn nam.

15. • Tỉ suất mới mắc hàng năm chính xác của
lao màng phổi khó xác định vì nhiều
trƣờng hợp đi kèm lao phổi và không
đƣợc ghi nhận riêng ra.

16. 2.2. Sinh bệnh học:
• 6 – 12 tuần sau phơi nhiễm, các nốt lao
vỡ vào khoang màng phổi. Kháng nguyên
vi trùng lao phản ứng với tế bào lympho T
đã đƣợc hoạt hóa tạo ra phản ứng viêm
quá mẫn muộn và hình thành dịch.

17. • Các ổ bã đậu ở sát màng phổi vỡ vào
khoang màng phổi, bắt đầu sự tƣơng tác
giữa vi trùng lao và tế bào trung mô màng
phổi, đại thực bào và tế bào lympho T
CD4.
• Tế bào trung mô sẽ phóng thích
interleukin 1 – 6, TNF alpha, chemokine
alpha và beta.

18. • Các tế bào T CD4 đã đƣợc kích thích ở
màng phổi sẽ sản xuất ra Interferon
gamma, giúp đại thực bào biệt hóa thành
tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ để tạo
ra các u hạt.
• Kháng nguyên vi trùng lao phản ứng với tế
bào lympho T đã đƣợc hoạt hóa tạo ra
phản ứng viêm quá mẫn muộn (T helper
type 1) và hình thành dịch.

19. • Các nhà khoa học đƣa ra giả thuyết rằng
phản ứng quá mẫn muộn làm tăng tính
thấm mao mạch màng phổi đối với
protein, và gia tăng nồng độ protein trong
dịch màng phổi đẩy nhanh tốc độ tạo dịch
trong màng phổi, và gây tích tụ dịch trong
màng phổi. Phản ứng viêm ở màng phổi
làm tắc nghẽn dẫn lƣu bạch mạch ở lá
thành, cũng là một nguyên nhân gây tràn
dịch.

20. • Khởi phát cấp tính (1 tuần) hoặc bán cấp
(1 tháng).
• Đôi khi khởi phát mạn tính hoặc âm thầm.
• Tuổi : thƣờng gặp 16-30 tuổi.
• Nữ > nam.
• Nguồn lây : trong gia đình hoặc ngoài xã
hội.
LÂM SÀNG

21. • Đau ngực khi hít thở (đau ngực kiểu màng
phổi), sau đó thì đau vùng đáy phổi.
• Sốt nhẹ và không kéo dài.
• Ho ít (irritating cough).
• Khó thở: độ nặng tùy theo lƣợng dịch.
• Khí quản đẩy lệch về bên đối diện (tràn
dịch nhiều).

22. • Gõ đục phần dƣới của ngực.
• Rì rào phế nang giảm hay mất.
• Tiếng dê kêu vùng trên tràn dịch
(egophony).
• Tiếng cọ màng phổi.
• Không triệu chứng (hiếm).

23. CẬN LÂM SÀNG
• X quang phổi
• Siêu âm ngực
• Chọc dò màng phổi
• Sinh thiết màng phổi
• IDR / TST

24. • Xquang phổi :
– Phát hiện khi dịch >250ml trên XQ phổi thẳng.
– Mờ đồng nhất vùng phổi + đƣờng cong
Damoiseau.
– Tù/mờ góc sƣờn hoành.
– XQ nằm nghiêng : dịch thay đổi tƣ thế trừ khi
tràn dịch khu trú.
– Phim nghiêng: mờ góc sƣờn hoành sau khi
dịch > 100ml.

25. – XQ nằm : mờ 2 phế trƣờng.
– TDMP tự do: Mờ góc sƣờn hoành, hoặc mờ
đồng nhất vùng phổi + đƣờng cong
Damoiseau, phân bố theo trọng lực.
– TDMP khu trú: rãnh liên thùy, vùng hoành.

27. TDMP phải lƣợng trung bình

28. TƢ THẾ CHỤP NGHIÊNG

30. TDMP (P) khu trú rãnh liên thùy

32. TDMP VÙNG HOÀNH
TDMP vùng hoành phải: vòm hoành
phải nâng cao > 1.5cm so với bên trái +
đỉnh vòm hoành ra ngoài
TDMP vùng hoành trái: khoảng cách từ
bóng hơi dạ dày  phổi > 1.5cm

34. 3.2 Siêu âm ngực
• Xác định có thực sự tràn dịch, vị trí dịch
trong khoang màng phổi
• Hữu ích trong TDMP lƣợng ít hoặc TDMP
khu trú  định vị trí chọc dò
• Dự đoán tính chất của ổ dịch : nhiều fibrin,
đóng vách, mủ,…

35. 3.3 Chọc dò màng phổi
• Xác định thực sự có dịch, lấy dịch làm xét
nghiệm, rút dịch giải tỏa khi có khó thở
• Dịch làm xét nghiệm : 50-100ml; rút dịch
giải tỏa :  1000 ml/lần
• Điển hình : màu vàng chanh, trong; ít khi
màu hồng (không bao giờ đỏ máu); biến
chứng: đục, mủ.

37. CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI

38. • Dịch màng phổi :
– Protein, LDH : phân biệt dịch thấm hay tiết.
– Nhuộm gram, BKTN, cấy : tìm tác nhân.
– Đếm tế bào : neutrophils, lymphocytes.
– Tế bào học : ác tính, nhiễm trùng.
– Đƣờng (thấp): TB, mủ, ác tính, vỡ thực quản,…
– RF, ANA, bổ thể: bệnh tạo keo.

39. – Amylase : viêm tụy cấp, thủng thực quản, ác
tính.
– pH : mủ <7,2 ; lao, mesothelioma <7,3.
– Máu : đa phần là sau chấn thƣơng, ác tính,
lao, thuyên tắc phổi.
– Triglycerides : tràn dịch dƣỡng chấp do thủng
ống ngực sau chấn thƣơng, lymphoma, K,…

40. – Phân biệt dịch thấm và dịch tiết : dịch thấm
thƣờng 2 bên, dịch tiết thƣờng 1 bên.
+ Dịch thấm : phải thỏa cả 3 điều kiện sau,
nếu không là dịch tiết.
 Protein-DMP/máu <0.5.
 LDH – DMP/máu <0.6.
 LDH DMP<2/3 giới hạn trên của LDH máu.

41. • Protein > 30 g/l (40-70 g/l)
• Glucose < 60 mg/dl
• Adenosine Deaminase (ADA) > 70 IU/l (độ
nhạy 98%, độ đặc hiệu 96%).
• Interferon gamma: đƣợc sản xuất bởi tế
bào lympho T, có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn ADA nhƣng đắt tiền và khó thực
hiện hơn.

42. Adenosine Deaminase
• ADA là một nhóm các men có trọng lƣợng
phân tử khác nhau, có cùng một chức
năng hóa học trong quá trình chuyển hóa
purin là xúc tác sự chuyển adenosine và
deoxyadenosine thành inosine và
deoxyinosine.

43. • ADA có 2 đồng enzymes chính
(isoenzyme) là ADA-1 và ADA-2.
• ADA-2 chỉ có ở đại thực bào, và đƣợc tiết
ra khi bị kích thích bởi sự hiện diện của
những vi sinh vật sống trong đại thực bào.
• Ngoài lao màng phổi, nồng độ ADA trong
dịch màng phổi còn tăng cao trong mủ
màng phổi, tràn dịch màng phổi do thấp,
do lymphoma, sốt Q.

44. 3.3.2. Tế bào
• Bạch cầu > 100 con/mm3
• Tế bào lympho > 50% (điển hình: 80-
90%).
• Tế bào biểu mô (mesothelial cells) < 5%.

45. 3.3.3. Vi trùng
• < 10% soi (+).
• 20-40% cấy (+).
• PCR : độ nhạy 35-70%, độ đặc hiệu 99%.

46. 3.4. Sinh thiết màng phổi
• Xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn
đoán LMP.
• Sinh thiết bằng kim Abrams hoặc
Castelain hay qua soi màng phổi.
• Giải phẫu bệnh: u hạt (granuloma) (độ
nhạy 80%, độ đặc hiệu 95%); nang lao
(40%, 100%).
• Cấy tìm MT (+): 70% - 85%.
• GPB + cấy  90% (+).

47. Hình aûnh u haït

48. Hình aûnh nang lao

49. 3.5. Các xét nghiệm khác
• IDR/TST: đa số (+) mạnh, một số (-) sẽ
chuyển (+) trong vòng 2 tháng.
• AFB/đàm: (+) khi có tổn thƣơng phổi phối
hợp.
• VS: tăng.

50. 4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
• Nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc cấy Lowenstein
DMP, đàm hoặc mẫu mô sinh thiết màng
phổi dƣơng tính (độ nhạy của tiêu chuẩn
này thấp và mất nhiều thời gian).

51. • Mẫu mô sinh thiết màng phổi có nang lao
(hoặc u hạt sau khi đã loại các nguyên
nhân khác: nấm, sarcoidosis, viêm khớp
dạng thấp).
• DMP dịch tiết và lympho đa số và:
+ < 40 tuổi và IDR (+) (+ ADA ).
+ Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm
màng phổi.
+ Đáp ứng với điều trị kháng lao.

52. Hình aûnh nhuoäm Ziehl-Neelsen (+)

53. Hình aûnh caáy M.T

54. 4.2. Chẩn đoán phân biệt
4.2.1. Ung thƣ màng phổi nguyên phát hay di căn
• Lớn tuổi (> 30 tuổi).
• DMP: màu đỏ máu hoặc từ vàng chuyển dần đỏ
máu.
• DMP tái lập nhanh.
• Tìm thấy tế bào ung thƣ trong DMP.
• Sinh thiết màng phổi (+) 60%, tế bào lạ (+) 62%.

55. 4.2.2. TDMP cạnh viêm phổi, mủ MP do tạp trùng
• TDMP cạnh viêm phổi: ho khạc đàm, sốt cao, đau
ngực + XQ: TDMP kèm đông đặc phổi + DMP:
dịch tiết, BC đa nhân đa số; hồi phục với điều trị
viêm phổi.
• Mủ MP do biến chứng TDMP cạnh viêm phổi:
DMP mủ, BC đa nhân đa số, soi cấy tạp khuẩn
(+).
• Mủ MP do áp xe dƣới hoành, vỡ thực quản: triệu
chứng tại cơ quan chính.

56. 4.2.3. TDMP do viêm tụy:
• Đau thƣợng vị lan sau lƣng
• Cơ địa viêm tuỵ cấp
• TDMP bên trái
• Amylase máu và DMP tăng cao.
4.2.4. TDMP do virus:
• Triệu chứng nhiễm siêu vi
• TDMP lƣợng ít
• Tự hồi phục trong vòng 2 tuần.

57. 4.2.5. TDMP do viêm khớp dạng thấp và
các bệnh collagenose:
• Kèm triệu chứng toàn thân
• TDMP do viêm khớp dạng thấp:
glucose/DMP rất thấp
• RF hoặc ANA (+).

58. 4.2.6. TDMP dịch thấm:
• Thƣờng TDMP 2 bên.
• Có thể kèm phù chân.
• DMP: dịch thấm.
• Tiền căn: bệnh lý tim mạch, gan, thận.

59. 5. Điều trị
5.1. Điều trị đặc hiệu:
• Theo các nguyên tắc của hóa trị liệu lao:
– Phối hợp các thuốc chống lao.
– Dùng thuốc đúng liều.
– Dùng thuốc đều đặn.
– Dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn
tấn công và duy trì.

60. • Công thức điều trị: Bài Hoá trị liệu lao.
– Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc
2S(E)RHZ/4RH dành cho các trƣờng hợp
ngƣời bệnh lao mới (chƣa điều trị lao bao giờ
hoặc đã từng điều trị lao nhƣng dƣới 1
tháng).

61. – Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 dành
cho các trƣờng hợp ngƣời bệnh lao tái phát,
thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số
thể lao nặng (lao màng phổi 2 bên)và phân
loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).
– Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
dành cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong
trƣờng hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân
nhắc dùng phối hợp với S.

62. 5.2. Điều trị triệu chứng:
• Giảm đau, hạ sốt, giảm ho nếu cần
• Chọc hút DMP khi khó thở.
• Chỉ dùng Corticosteroids khi có phối hợp
lao màng ngoài tim.

63. 5.3. Điều trị phục hồi chức năng
• Tập Vật lý trị liệu.
• Tập mỗi ngày.
• Tập trong vòng 3 tháng.
• Bác sĩ Phục hồi chức năng sẽ hƣớng dẫn
cụ thể.

64. 6. Tiến triển
• Nếu không điều trị, LMP (nguyên phát) tự
phục hồi trong vòng 1-4 tháng, nhƣng 2/3
trƣờng hợp sẽ tái lại với một dạng lao
nặng hơn. Tiến triển xấu (dò phế quản-
màng phổi)  mủ màng phổi  dày toàn
bộ màng phổi (mờ đồng nhất nửa phế
trƣờng, trung thất bị co kéo, khoảng liên
sƣờn hẹp).

65. • Với điều trị kháng lao:
+ Hết sốt trong vòng 2 tuần, thỉnh thoảng
sốt kéo dài đến 2 tháng
+ X quang xoá sạch sau 1,5-3 tháng; di
chứng dày dính màng phổi (mờ góc sƣờn
hoành, mờ đồng nhất đáy phổi, đƣờng mờ
đậm bờ ngoài của phổi) sẽ phục hồi theo
thời gian.

66. • Vai trò của corticoids trong điều trị lao
màng phổi còn nhiều tranh cãi, và cho
thấy hiệu quả không rõ ràng. Các nghiên
cứu ghi nhận corticoids giúp thuyên giảm
sớm các triệu chứng (sốt, đau ngực, khó
thở,…) nhƣng không thay đổi tình trạng
dày dính màng phổi.