1. CHẤN THƢƠNG
CỘT SỐNG
NGUYỄN THÀNH NHÂN
Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình - Phục hồi Chức năng
ĐHYD TP. Hồ Chí Minh
2. Bài giảng có sử dụng một số
hình ảnh của tác giả
Vũ Viết Chính
3. Mục tiêu (Y5):
- Biết được sơ lược về chấn thương cột sống
- Khám và đánh giá được một trường hợp
chấn thương cột sống
- Đọc được X quang bình thường và một số
chấn thương thường gặp của cột sống.
- Biết cách sơ cứu đúng cách
4. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG
Giải Phẫu: 7 ĐS cổ, 12 ĐS lưng, 5 ĐS TL,
5 ĐS cùng - cụt. Tạo thành hệ thống nâng đở
5. Sinh lý cột sống:
- Có 3 đường cong sinh lý
- Các vận động: cúi – ngửa, nghiêng,
xoay
Chức năng:
- Chống đở trọng lực, bảo vệ cơ quan
nội tạng
- Bảo vệ hệ thống thần kinh
8. TỔNG QUAN
- Chấn thương cột sống là một chấn
thương nặng, có thể gây tàn phế
- Nguyên nhân: tai nạn lưu thông, tai nạn
lao động, té cao, bạo hành ở trẻ em …
- Cấp cứu đúng cách giúp giảm thiểu nguy
cơ biến chứng
10. Toån thöông ñoát soáng
Toån thöông ñoát soáng vaø daây chaèng
Toån thöông ñóa soáng vaø daây chaèng
COÙ NHIEÀU PHAÂN LOAÏI
TỔNG QUAN
PHÂN LỌAI CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG
11. Toån thöông vöõng hay khoâng vöõng (coù khaû
naêng di leäch thöù phaùt)
Keøm vôùi toån thöông tuûy soáng
Keøm vôùi nhöõng toån thöông khaùc
Coù nhieàu möùc thöông toån khaùc (5%)
TỔNG QUAN
PHÂN LỌAI CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG
12. Khaùm toaøn dieän: coät soáng vaø tuûy soáng
Nghó ñeán toån thöông CS (khoâng loaïi tröø hoaëc khoâng
chaéc chaén phaûi xöû trí nhö 1 bn tt coät soáng cho tôùi khi
loaïi tröø ñöôïc), traùnh toån thöông thaàn kinh naëng hôn
(hoân meâ sau chaán thöông, teâ bì, dò caûm, yeáu chi, ñau
coå hay ñau löng)
Cố định cột sống khi thăm khaùm
KHÁM BỆNH NHÂN
CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG
13. ABCDE
Xoay bệnh nhân nguyên khối (logroll) để đánh
giá cột sống.
Dấu bầm tím, trầy xướt. Ấn mấu gai tìm điểm
đau chói và chổ lỏng lẻo
Đánh giá thần kinh:
- Phản xạ
- Cảm giác (sờ, đau)
- Vận động
KHÁM BỆNH NHÂN
CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG
14. Khám trực tràng đánh giá cảm giác xung
quanh hậu môn, cơ vòng, phản xạ hành
hang (bulbocavernosus reflex)
Khám đánh giá các thương tổn khác:
- Đầu - Bụng
- Ngực - Tứ chi
Chú ý thương tổn cột sống ở vị trí khác
(thương tổn không liên tục)
KHÁM BỆNH NHÂN
CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG
15. Khaùm BN CTCS phaûi ñaùnh giaù 2 vaán ñeà
- TT coät soáng –vöõng hay khoâng vöõng
- Toån thöông tuûy soáng
KHÁM BỆNH NHÂN
CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG
18. Bulbocavernosus Reflex
Kích thích tam giác bàng quang bằng cách:
- Bóp qui đầu dương vật
- Gõ trên xương mu
- Hoặc kéo sonde niệu đạo
Kích thích co cơ vòng hậu môn
Phản xạ mất: Spinal shock
Có lại trong vòng 24h, cho thấy hết giai đoạn
choáng tủy. Nếu không có thì khả năng phục
hồi TK rất kém.
Không có giá trị trong hội chứng chóp tủy và
hội chứng chùm đuôi ngựa
19. Neurogenic Shock
- Liệt mềm do mất kiểm soát tủy sống
- Mất phản xạ
- Mất cảm giác
- Thường gặp trong chấn thương cột sống
cổ và cột sống ngực cao
- Hầu hết phục hồi trong vòng 24 – 48h
- Phản xạ hành hang (S2-3) phục hồi trước
22. Toån thöông tuûy tröôùc Toån thöông tuûy beân
Toån thöông tuûy sau
Toån thöông tuûy trung taâm
23. Hội chứng tủy trƣớc (anterior cord syndrome)
Common: motor and pain/ temperature loss
(corticospinal and spinothalamic tracts) with
preserved light touch and proprioception (dorsal
columns); functional motor recovery in 10%.
24. Hội chứng tủy bên (Brown-Sequard syndrome):
Hemicord injury with ipsilateral voluntary motor
function, proprioception, and light touch loss and
contralateral pain and temperature sensation
loss; functional motor recovery in > 90%.
25. Hội chứng tủy sau (posterior cord syndrome)
Theoretical, light touch/ proprioception loss only
26. Hội chứng tủy trung tâm (central cord syndrome)
Most common: flaccid paralysis of upper
extremities (more involed) and spastic paralysis
of lower extremities (less involved); functional
motor recovery in 75%.
27. Hội chứng nón tủy (conus medullaris syndrome)
Seen in T12-L1 injuries
Loss of voluntary bowel and bladder control (S2-4
parasympathetic control) with preserve lumbar root
function; complete or incomplete
Bulbocavenosus reflex can be permanently lost
Uncommon as a pure lesion; more common with
associated lumbar root lesion (mixed conus-cauda
lesion)
29. Hội chứng chuøm ñuoâi ngöïa
Cauda equina syndrome (CES)
is a serious neurologic condition in which there is
acute loss of function of the lumbar plexus, neurologic
elements (nerve roots) of the spinal canal below the
termination (conus medullaris) of the spinal cord.
- Multilevel lumbosacral root compression within
lumbar spinal canal
- Saddle anesthesia
- Bilateral radicular pain, numbness, weakness
- Hypo- or areflexia
- Loss of voluntary bowel/bladder funtion and erection
30. Grading systems for spinal cord injury
Frankel classification
Grade A: Sensory complete
Grade B: Sensory incomplete
Grade C: Useless distal motor function
Grade D: Useful distal motor function
Grade E: Normal
American Spinal Injury Association (ASIA)
impairment scale
38. Chæ soá Power
(BC/OA) > 1 laø
baát thöôøng
Khoaûng caùch
truïc ñoäi (ADI)
Khoaûng caùch
cho tuyû (SAC)
Kyõ thuaät Wiesel
vaø Rothman > 1
mm laø baát thöôøng
ôû phim Xquang
cuùi coå heát möc vaø
ngöûa coå heát möùc
HÌNH ẢNH HỌC
39. Thoracic Spine X-ray: AP projection. 1, Left
ventricle. 2, Gas in stomach. 3, Right
hemidiaphragm. 4, Posterior rib. 5,Clavicle.
Thoracic Spine X-ray: AP projection. 1, Gas in Colon (Splenic
flexure). 2, Gas in stomach. 3, Left hemidiaphragm. 4, Posterior
rib. 5, Pedicle. 6, Spinous process. 7, Transverse process.
X QUANG CỘT SỐNG NGỰC THẲNG
40. Thoracic Spine X-ray: Lateral view. 1, Right
hemidiaphragm. 2, Left
hemidiaphragm. 3, Vertebral body. 4, Rib.
Thoracic Spine X-ray: Lateral view. 1,Posterior
rib. 2, Vertebral body. 3, Intervertebral discal space.
X QUANG CỘT SỐNG NGỰC NGHIÊNG
42. Khám lâm sàng
Kiểm soát đường thở, hô hấp, tuần hoàn
Tuần tự đánh giá đầu, cổ, ngực, bụng, khung
chậu, tứ chi
Tìm hiểu cơ chế chấn thương
Khám thực thể: đau cổ, vết rách da và bầm dập
vùng da đầu, mặt, cổ
Khám thần kinh: dây thần kinh sọ, vận động và
cảm giác tứ chi
Khám trực tràng: cảm giác quanh hậu môn, cơ
vòng, phản xạ hành hang
CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ
43. X quang cột sống cổ thẳng – nghiêng
CT – MRI để đánh giá cột sống cổ cao hoặc đoạn bản lề
cổ - ngực
X quang cúi - ngửa cổ, khi bệnh nhân hoàn tòan tỉnh táo
Phim nghiêng phải từ chẩm đến T1
Swimmer’s view nếu cần thiết
Gập cổ cấp hoặc mất lordosis
Giãn rộng hay hẹp lại của disc spaces
Gia tăng khoảng cách giữa các mấu gai
Xoay
HÌNH ẢNH HỌC
44. Atlanto - dens interval (ADI)
Đo trên phim gập – cúi cổ
< 3 mm ở người lớn
< 5 mm ở trẻ em
HÌNH ẢNH HỌC
46. Đánh giá sự mất vững
Gãy lún > 25% chiều cao thân đốt
Mất vững sau
Di lệch gập góc > 110 giữa 2 đốt sống kề nhau
Mất vững sau
Di lệch thân đốt > 3.5 mm Mất vững
Atlantoaxial offset
C1-C2 há miệng (AP open-mouth view):
X + Y > 6.9 mm Mất vững C1-C2 và đứt dây chằng
ngang
51. Gãy chẩm – C1 – C2
Trật chẩm – đội
Tip of odontoid should be in line
with basion
Odontoid-basion distance is 4-
5mm/adults, 10mm/children
Translation odontoid/basion ≤ 1
mm
Powers’ ratio BC/OA < 1
55. Chấn thƣơng mất vững C1-C2
Traumatic C1-C2 instability
Rare, usually fatal injury, (50 – 60 ys)
A forced flexion injury
Clinical picture ranges from severe neck pain to complete
neurologic insult
Lateral flexion/extension X-rays and CT- myelography are
helpful inevaluation
ADI of < 3mm: intact transverse ligament
ADI of 3-5 mm: intact alar ligaments, rupture lransverse
ligament
ADI of > 5mm: ruptured transverse and alar ligaments
62. Gãy C3-C7
Giải phẫu học
Hệ thống 2 cột
Cột trƣớc: dây chằng dọc trước và vòng xơ rất
quan trọng trong việc giới hạn ngửa
Cột sau: dây chằng liên gai rất quan trọng trong
việc giới hạn gập
Tổn thương động mạch đốt sống hiếm gặp
73. HÌNH AÛNH XQUANG ÑOÄNG
Xquang ñoäng: di leäch gaõy chaân moûm raêng C2
A. Di leäch ra sau khi ngöûa coå
B. Di leäch ra tröôùc khi gaäp coå
74. HÌNH AÛNH XQUANG ÑOÄNG
Traät chaåm coå
A.Hình aûnh treân phim Xquang nghieâng
B.C. traät loài caàu chaåm ñoäi raát khoâng vöõng,
töï naén khi ngöûa coå, traät khi gaäp coå
75. Các loại gãy khác
Clay shoveler’s fracture
Avulsion of spinous process at its base
Flexion injury
Most common at C7, also at C6 and T1
Sentinel fracture
Fracture through lamina or either of spinous
process
Loose poeterior ligament may impinge on the cord
78. Spinal stability
A spinal injury is unstable if normal physiologic
loads cause further
neurologic demage,
chronic pain, and
unceptable deformity
White and Panjabi
Denis
79. White and Panjabi
Thoracic and Thoracolumbar Spine Stability Scale
Instability: total of ≥ 5 points
Element Point
value
Anterior elements unable to function
Posterior elements unable to function
Disruptions of costovertebral articulations
Radiographic criteria
Sagittal displacement > 2.5 mm (2 pts)
Relative sagittal plane angulation > 50 (2 pts)
Spinal cord or cauda equina damage
Dangerous loading anticilated
2
2
1
4
2
1
80. White and Panjabi
Lumbar Spine Stability Scale
Instability: total of ≥ 5 points
Element Point
value
Anterior elements unable to function
Posterior elements unable to function
Radiographic criteria
A. Flexion/extension X-rays
1. Sagittal plane translation > 4.5 mm or 15% (2 pts)
2. Sagittal plane rotation (2 pts)
> 150 at L1-2, L2-3, L3-4
> 200 at L4-5
> 250 at L5-S1 OR
B. Resting X-rays
1. Sagittal plane displacement > 4.5 mm or 15% (2 pts)
2. Relative sagittal plane angulation > 220 (2 pts)
Spinal cord or cauda equina damage
Cauda equina damage
Dangerous loading anticipated
2
2
4
2
3
1
81. Denis : The tree-column spine
Instability exists with disruption of any two of the three colums
Thoracolumbar stability usually folows the middle column. If it
intact, then the injury is usually stable
82. Three degrees of instability
First degree (mechanical instability)
= Potential for late kyphosis
• Severe compression fractures
• Seat-belt type injuries
Second degree (neurological stability)
= Potential for late neurologic
• Burst fracture without neurologic deficit
Third degree (mechanical and neurological stability)
• Fracture-dislocation
• Severe burst fractures with neurological deficit
83. McAfee
Factors indicative of instability
in burst fractures:
• > 50% canal compression
• > 15-250 of kyphosis
• > 40% loss of anterior body height
84. PHÂN LOẠI
McAfee et al
Classification based on failure mode of
middle osteoligamentous complex
(posterior longitudinal ligament, posterior
parts of vertebral body and annulus
fibrosus):
Axial compression
Axial distraction
Translation within the transverse plane
85. PHÂN LOẠI
McAfee et al
Six injury patterns:
1. Wed-compression fracture
2. Stable burst fracture
3. Chance fracture
4. Flexion-distraction injury
6. Translational injuries
86. PHÂN LOẠI
Denis
Minor spinal injuries:
1. Articular process fractures (1%)
2. Transverse process fractures (14%)
3. Spinous process fractures (2%)
4. Pars interarticularis fractures (1%)
Major spinal injuries:
1.Compression fractures (48%)
2. Burst fractures (14%)
3. Fracture-dislocations (16%)
4. Seatbelt-type fracures (5%)
87. Fracture Modes of Spinal Injury
Fracture type Anterior column Middle column Posterior column
Compression
Burst
Seatbelt-type
Frac-dislocation
Compression
Compression
None or comp
Compression,
rotation, or shear
None
Compression
Distraction
Distraction,
rotation, or shear
None or distract
None
Distraction
Distraction,
rotation, or shear
88. Compression fracture
four subtypes described base on endplate involvement
Both enplates
(16%)
Superior
enplate
(62%)
Inferior
enplate
(6%)
Both enplates
intact
(15%)
98. SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƢỜNG
Biết các phương thức cấp cứu CTCS
Thứ tự ưu tiên trong xử lý
Đánh giá được những việc cần làm
một cách nhanh chóng và chính xác
với một BN CTCS
Có kiến thức về cấp cứu hồi sức và ổn
định CTCS
99. TẠI HIỆN TRƢỜNG
• Quãng đường cần vận chuyển bệnh nhân
• Thời gian phải đợi để được chăm sóc y tế
• Với tình hình thiếu thốn trang thiết bị và
thiếu kinh nghiệm, cần quan niệm
• ĐỀ PHÒNG CTCS là biện pháp rẻ và tốt
nhất
• Không làm tổn thương nặng thêm
100. SƠ CỨU CTCS CỔ TẠI HIỆN TRƢỜNG
ABCs
A: Airway: Duy trì đường thở thông thoáng,
kiểm tra CTCS cổ
B: Breathing: kiểm sóat hô hấp, hô hấp hổ trợ
C: Circulation: kiểm soát tuần hòan, theo dõi
huyết áp
S: Spine: kiểm tra tòan bộ CS cổ, ngực, thắt
lưng
104. CỘT SỐNG – SPINE
Nghi ngờ CTCS khi:
• Đa chấn thương
• Chấn thương nhẹ kèm đau vùng CS
• Có triệu chứng về cảm giác, vận động
• Tình trạng lơ mơ
• Chấn thương đầu
• Cố định CS cổ bằng nẹp cổ cứng
105. NGUYÊN TẮC SƠ CỨU
TẠI HIỆN TRƢỜNG
Giữ bệnh nhân nằm ngửa trung tính (không
cúi, ngửa hay xoay cổ) và không làm CS cổ
di động thêm
Lăn thành một khối đồng bộ (Logroll)
Bất động đúng cách (thẳng trục, nẹp cố
định chuyên dụng hoặc đặt túi cát 2 bên cổ)
Vận chuyển bệnh nhân ở tư thế trung tính
106.
107.
108. Đánh giá thần kinh và
Thƣơng tổn tàn phế (disability)
1.Đánh giá nhanh thần kinh theo AVPU – Là
cách đánh giá nhanh và hiệu quả trong giai
đoạn đầu, nhanh hơn thang điểm Glasgow
• Awake ……………………………….. Bn tỉnh
• Verbal respone ……………............…Trả lời
• Painful respone …...đáp ứng kích thích đau
• Unrespone ………………….không đáp ứng
2. Đánh giá vận động và cảm giác ở chi
109. Tình huống bệnh nhân nằm ngửa
• Giữ yên đầu, cổ, thân ở tư thế thẳng (dùng
bao nylon, túi vải hay ống quần …đựng cát
đặt 2 bên cổ)
• Nới lỏng quần, cởi áo quan sát lồng ngực,
bụng. Xem bệnh nhân thở
• Nếu khó thở, thì móc lấy dị vật, giúp thở theo
pp thổi miệng qua miệng hay miệng qua mũi
với tư thế cổ trung tính. Rất hữu ích vì bn có
thể chết do ngưng thở
113. Tình huống bệnh nhân ngồi trong xe hơi
Giữ nguyên tư thế ngồi
Một người giữ cằm, đầu thẳng hơi kéo lên
Một người giữ vai, lưng, nách
Một người khiêng mông và chân
Đặt nẹp cổ, phối hợp đồng bộ cố mang bn ra khỏi xa
và đặt nằm ngửa
Chuyển ghế sang tư thế nằm, đầu nằm trên nệm xe.
Nhớ giữ đầu, cằm, cổ thẳng
Người đứng đầu dùng tay đỡ vai dọc 2 bên cổ, khuỷu
gập 900, 2 tay khép để làm giường tựa đầu cổ cho bn
Một người phụ khiêng lưng mông
Một người phụ khiêng 2 chân đưa dần nạn nhân ra
khỏi xe rồi đặt nằm ngửa
114.
115. SƠ CỨU CTCS Ở TRẺ EM
BẤT ĐỘNG CỔ
• Cố định đầu với nẹp cổ cứng vừa vặn đúng
mức nhưng khó ở trẻ em < 8 tuổi
• Bất động bằng một gối hay mền nhỏ dưới vai
kèm theo 2 gối 2 bên dường như là tốt nhất
• Ogden: độ còng CS và di lệch gãy CSC cao
giảm đi khi lồng ngực bệnh nhi được nâng lên
bởi khăn xếp hay mền đặt dưới lưng. Điều
chỉnh này làm cột sống dóng hàng tốt hơn ở
vị trí trung tính và CS gãy được nắn chỉnh
116.
117. VẬN CHUYỂN BN TỪ HIỆN
TRƢỜNG TỚI BỆNH VIỆN
• Cần 3 - 4 người khiêng đứng cùng một bên
• Người giữ đầu điều khiển việc di chuyển bn
đồng bộ
• Đặt bn trong tư thế ngửa và theo dõi nhịp thở,
dùng nẹp cố định cổ, di chuyển bằng khung
ván, hoặc băng ca
• Đặt 2 túi cát hai bên cổ và cố định đầu, vai,
tay chân xuống mặt ván
