HUYẾT HỌC

1. HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
MỤC TIÊU
1. Hiểu rõ sinh lý đông cầm máu
2. Tiếp cận hội chứng xuất huyết trên lâm sàng
3. Các xét nghiệm chẩn đoán
4. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán
5. Các nguyên tắc điều trị.
1. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU
Trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống: đông máu và chống đông máu. Một
hệ thống bảo vệ cơ thể tránh chảy máu, một hệ thống giữ lƣu thông lòng mạch để luôn đảm bảo
tuần hoàn. Mất cân bằng giữa hai hệ này sẽ gay tắc mạch hoặc chảy máu.
Quá trình đông cầm máu đƣợc phân chia làm 3 giai đoạn chính:
- Giai đoạn cầm máu ban đầu ( còn gọi là giai đoạn thành mạch tiểu cầu)
- Giai đoạn đông máu huyết tƣơng
- Giai đoạn tiêu sợi huyết.
1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu:
Khi thành mạch bị tổn thƣơng, quá trình cầm máu lập tức xảy ra. Đầu tiên là phản xạ co
mạch dƣới tác động của cơ chế thần kinh (phản xạ tự vệ) và thể dịch (angiotensin II do tế bào nội
mạc phóng thích). Mạch máu khi co lại làm giảm tốc độ dòng chảy tạo điều kiện bám dính tiểu
cầu.
Bình thƣờng tế bào nội mạc tiết ra nitrite oxide và prostacyclin giúp tiểu cầu không tụ lại.
Thành mạch bị tổn thƣơng làm bộc lộ lớp dƣới nội mạc (collagen, sợi chun…) có bề mặt không
trơn nhẵn và lực hút tĩnh điện cao, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính dễ dàng qua thụ thể Von
Willebrand , GPIb, GPIIb-IIIa trên màng tiểu cầu. Sự kết dính tiểu cầu xảy ra gần nhƣ ngay khi
thành mạch vừa tổn thƣơng, không phụ thuộc canxi hay các yếu tố đông máu huyết tƣơng khác.
Tiểu cầu sau khi dính sẽ bị hoạt hóa (thay đổi hình dạng) và giải phóng ra một loạt các sản
phẩm (ADP, serotonin, epinerphrin, các dẫn xuất của prostaglandin... đặc biệt là thromboxan A2)
giúp khuếch đại quá trình ngƣng tập tiểu cầu. Các tiểu cầu dính vào nhau tạo nên nút tiểu cầu có
chức năng lấp mạch, đồng thời làm bộc lộ yếu tố 3 tiểu cầu phospholipid bề mặt tiểu cầu) có khả
năng thúc đẩy quá trình đông máu.
1.2. Giai đoạn đông máu huyết tương:
Đông máu huyết tƣơng có thể đƣợc phát động bằng hai con đƣờng: nội sinh do máu tiếp xúc
với bề mặt mang điện tích âm (trong cơ thể là lớp dƣới nội mạc, trong thực nghiệm là các bề mặt
thủy tinh hay kaolin) hoặc ngoại sinh nhờ vai trò của yếu tố mô (TF). Kết quả khởi động hai con
đƣờng đều tạo phức hệ prothrombinase làm nhiệm vụ chuyển prothrombin thành thrombin.

2. Fibrinogen dƣới tác dụng của thrombin sẽ tạo ra lƣới fibrin giam giữ tiểu cầu và các thành phần
khác của máu tạo cục máu ổn định vững chắc, có đủ khả năng cầm máu.
Quá trình đông máu huyết tƣơng gồm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) bằng đƣờng
nội sinh và ngoại sinh.
- Giai đoạn hình thành thrombin
- Giai đoạn hình thành fibrin.
Sự phân chia này chỉ mang tính tƣơng đối vì trên thực tế các giai đoạn của quá trình đông
máu đan xen với nhau một cách phức tạp
1.2.1. Thời kỳ hình thành thromboplastin hoạt hóa:
a. Con đường đông máu ngoại sinh:
Ngay khi thành mạch tổn thƣơng , yếu tố mô (TF) đƣợc phóng thích, hoạt hóa tiền
yếu tố VII thành VII hoạt động (VIIa). TF phối hợp với VIIa và Ca sẽ hoạt hóa tiền yếu
tố X thành X hoạt động (Xa).Yếu tố V hoạt động (Va) hình thành một phần do yếu tố Xa,
một phần sinh ra từ hạt alpha của tiểu cầu hoạt hóa. Yếu tố Xa liên kết với Va hình thành
men prothrombinase (thromboplastin) để chuyển một lƣợng nhỏ prothrombin thành
thrombin.
b. Con đường đông máu nội sinh:
Khi thành mạch tổn thƣơng đƣợc bộc lộ, nhóm các yếu tố tiếp xúc trong máu (XII, XI,
prekallikrein và H.M.W.K) gặp và cố định lên bề mặt điện tích âm của lớp dƣới nội mạc làm tiền
yếu tố XII hoạt hóa thành XII hoạt động (XIIa), kích hoạt tiền yếu tố XI thành XI hoạt động
(XIa). XIa hoạt hóa yếu tố IX thành IX hoạt động (IXa). IXa đƣợc hình thành cùng với sự có
mặt của ion canxi, đồng yếu tố VIIIa (đƣợc giải phóng khỏi yếu tố Von – Willebrand (VWF) do
tác động của thrombin) và phospholipid của tiểu cầu tạo phức hệ sẽ kích hoạt tiền yếu tố X thành
Xa, tiếp tục kích hoạt tiền yếu tố V và hình thành men prothrombinase hay thromboplastin nội
sinh. Từ đó diễn tiến tiếp nhƣ đƣờng đông máu ngoại sinh để chuyển prothrombin thành
thrombin
Ngoài ra IXa còn đƣợc hoạt hóa bởi yếu tố VII nên đây là đầu mối tạo liên hệ giữa hai
con đƣờng nội sinh và ngoại sinh.
Sự khác nhau quan trọng giữa con đƣờng nội sinh và ngoại sinh là do con đƣờng ngoại
sinh một khi đƣợc phát động có bản chất bùng nổ. Tốc độ của phản ứng đông máu chỉ bị giới hạn
bởi lƣợng thromboplastin do mô tổn thƣơng giải phóng và do số lƣợng các yếu tố XII, VII, V
trong máu. Với tổn thƣơng mô nặng, đông máu xảy ra chỉ trong vòng 15 giây trong khi con
đƣờng nội sinh cần thời gian từ 1 đến 6 phút mới gây ra đông máu.
1.2.2. Thời kỳ hình thành thrombin:
Thromboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) đƣợc hình thành từ hai con đƣờng
nội sinh và ngoại sinh sẽ chuyển prothrombin thành thrombin.Thrombin là chìa khóa cho sự hình

3. thành fibrin bằng cách chuyển fibrinogen thành fibrin và hoạt hóa yếu tố XIII giúp ổn định sợi
huyết. Thrombin là chất kích tập tiểu cầu mạnh làm tiểu cầu hoạt hóa, thay đổi hình dạng, mất
hạt và phóng thích các hạt alpha, hạt đậm. ADP tiết ra từ các hạt này sẽ hoạt hóa yếu tố V, giải
phóng yếu tố VIIIa từ VWF và tiếp tục kích hoạt quá trình mất hạt của tiểu cầu. Phản hồi dƣơng
này làm lƣợng lớn thrombin đƣợc phóng thích và lƣợng lớn tiểu cầu đƣợc hoạt hóa gây ngƣng
tập tiểu cầu. Lƣợng lớn thrombin đủ để chuyển lƣợng lớn fibrinogen thành fibrin, lớn hơn rất
nhiều lần lƣợng fibrin hình thành trong giai đoạn khởi phát.
1.2.3. Thời kỳ hình thành fibrin:
Thrombin đƣợc tạo ra sẽ thủy phân fibrinogen thành fibrin monomer (fibrinopeptid A và
B). Fibrin monomer trùng hợp với nhau thành fibrin polymer. Đây là mối liên kết không bền
vững, có thể chuyển đổi hai chiều. Yếu tố XIIIa đƣợc tạo ra dƣới tác động của thrombin sẽ giúp
tạo mối liên kết đa hóa trị không hồi phục giữa fibrin với các protein khác (fibronectin,
α2antiplasmin…) hình thành lƣới fibrin vững chắc làm cục máu đông bền vững hơn. Sau đó cục
máu sẽ co lại nhờ một protein tiểu cầu tên là actomyosin.
1.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết:
Sau khi cục đông lấp kín chỗ tổn thƣơng, cơ thể sẽ tíêp tục quá trình sẹo hóa và cục máu
đông sẽ tiêu đi để trả lại sự thông thoáng cho mạch máu đảm bảo nuôi dƣỡng tổ chức phía dƣới
chỗ tổn thƣơng. Quá trình tiêu cục máu đông là nhờ hệ thống tiêu sợi huyết. Plasminogen là một
β globulin tồn tại trong máu dƣới dạng tiền men, khi hoạt hóa tạo thành plasmin có tác dụng tiêu
protein. Plasminogen đƣợc hoạt hóa nhờ t-PA tiết ra từ tế bào nội mạc. Plasmin có thể tiêu
fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác. Plasmin bị ức chế bởi α2 antiplasmin và
α2 macroglobulin, còn t-PA thì bị ức chế bởi PAI 1.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Đánh giá bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết bằng bệnh sử chi tiết về tuổi khởi phát, giới
tính, đặc điểm xuất huyết, tiền căn bệnh lý và tiền căn gia đình
2.1. Bệnh sử
Khai thác những lần xuất huyết trƣớc đây để phân loại kiểu xuất huyết. Xuất huyết dƣới da
và niêm mạc đặc trƣng cho rối loạn thành mạch - tiểu cầu, có thể biểu hiện xuất huyết dạng chấm
hay mảng. Xuất huyết mô mềm, cơ, khớp thƣờng đặc trƣng cho rối loạn đông máu huyết tƣơng.
Xuất huyết kéo dài và lập lại ở cùng một vị trí nghi do nguyên nhân bất thƣờng thành mạch tại
chỗ.
Nếu bệnh khởi phát sớm trong giai đoạn nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ, đặc biệt là khi có tiền căn gia
đình gợi ý thì nên nghĩ đến nguyên nhân rối loạn đông máu di truyền. Phát bệnh trong giai đoạn
sơ sinh thƣờng do thiếu hụt vitamin K.
Bệnh xuất huyết ở giới nam coi chừng hemophilie, ở giới nữ coi chừng Von – Willebrand.

4. Xuất huyết tự nhiên thƣờng liên quan đến bệnh tiểu cầu. Xuất huyết sau phẫu thuật, nhổ răng
hay chấn thƣơng thƣờng liên quan hemophilia. Xuất huyết sau dùng thuốc nhƣ aspirine thƣờng
liên quan rối loạn đông máu mắc phải.
2.2. Tiền căn
Triệu chứng xuất huyết ở trẻ lành mạnh không nhất thiết liên quan đến rối loạn đông cầm
máu ( ví dụ nhƣ chảy máu mũi có thể do viêm mũi, chấn thƣơng, vỡ mạch máu nông, không khí
khô). Tuy nhiên nếu tần suất xảy ra thƣờng xuyên, kéo dài hoặc mức độ nghiêm trọng thì cần
tầm soát rối loạn đông cầm máu. Chảy máu bất thƣờng sau thủ thuật (cắt amydale, cắt bao quy
đầu, nhổ răng) có thể do chấn thƣơng trong quá trình làm thủ thuật nhƣng khi có hiện tƣợng này
cũng nên tầm soát nguy cơ rối loạn đông cầm máu tiềm ẩn.
Tiền sử có bệnh lý gan, các bệnh lý chuyển hóa hay hội chứng thận hƣ sẽ ảnh hƣởng ure máu
làm rối loạn chức năng tiểu cầu. Trong hội chứng kém hấp thu, cơ thể hấp thu thiếu các yếu tố
phụ thuộc vitamin K. Trẻ tim bẩm sinh tím hay đa hồng cầu dễ bị xuất huyết do giảm tiểu cầu và
giảm fibrinogen.
Tiền căn dùng thuốc cần lƣu ý các loại thảo dƣợc (gừng, cúc thơm, bạch quả, lƣợng lớn
tỏi…), dùng aspirin, thuốc kháng viêm nonsteroid ( ibuprofen, naproxen). Những thuốc này có
thể gây giảm chức năng tiểu cầu hoặc giảm nồng độ vitamin K gây xuất huyết. Quan trọng là hỏi
thời điểm sử dụng gần đây (trong vòng 1 đến 2 tuần) vì các thuốc này có thể gây giảm chức năng
tiểu cầu, dẫn đến các xét nghiệm tầm soát tốn kém và không cần thiết. Ngộ độc warfarin hay
thuốc diệt chuột có chứa warfarin cũng gây triệu chứng chảy máu ở trẻ em
Nên hỏi xem có ngƣời thân bị xuất huyết không . Nếu có theo hình thức nào: xuất huyết
khớp, rong kinh, chảy máu mũi, tuổi và giới tính. Tiền căn gia đình rất hữu ích trong việc hƣớng
tới chẩn đoán rối loạn đông máu di truyền. Nếu triệu chứng xuất huyết chỉ ở anh em trai hoặc
cậu ruột gợi ý bệnh di truyền liên quan nhiễm sắc thể giới tính X nhƣ Hemophilia A hay B. Tuy
nhiên , tiền căn gia đình bình thƣờng cũng không loại trừ bệnh lý đông cầm máu di truyền vì có
đến 1/3 bệnh nhân Hemophilia có tiền căn gia đình bình thƣờng.Ngƣợc lại, với bệnh lý di truyền
trội trên nhiễm sắc thể thƣờng nhƣ dãn mao mach xuất huyết di truyền ( Osler-Weber-Rendu),
cây phả hệ chính xác sẽ cho thấy ngƣời bệnh có ở cả hai giới và qua nhiều thế hệ. Trong trƣờng
hợp di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thƣờng nhƣ thiếu các yếu tố đông máu VII hoặc IX, tiền sử
gia đình có thể không ghi nhận bất thƣờng nhƣng hôn nhân cận huyết làm tăng nguy cơ mắc
bệnh.
2.3. Khám lâm sàng
Đánh giá tổng trạng sinh hiệu ngay từ đầu. Nên lƣu ý đến tri giác, sinh hiệu và mức độ xuất
huyết để nhanh chóng xác định bệnh và có cần xử trí cấp cứu hay không.
Xác định dấu hiệu xuất huyết qua các vị trí :da, niêm mạc mắt mũi họng, tiêu hóa, cơ,
khớp….
Nhận dạng các hình thức xuất huyết ở da:
- Xuất huyết dạng điểm( petechiae): < 2mm.

5. - Nốt xuất huyết (purpurae): 2mm – 1cm
- Vết bầm(ecchymoses): Trên 1cm
- Tụ máu cơ: Tụ máu có nhân.
Mô tả vị trí khởi phát, hƣớng lan, màu sắc, giới hạn, tính chất nốt xuất huyết, tốc độ xuất
hiện, đối xứng, liên quan trọng lực
Tìm các dấu hiệu xuất huyết nặng: tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não….
Khám toàn thể cần tìm các dấu hiệu: thiếu máu, giới hạn vận động (trong xuất huyết khớp),
gan , lách, hach to? Tìm các di dạng, bất thƣờng về hình thể gỡi ý các bệnh lý di truyền. Đánh
giá phát triển thể chất và tinh thần
Bảng 1. Phân loại nguyên nhân dựa trên đặc điểm xuất huyết
ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU
HUYẾT TƢƠNG
RỐI LOẠN THÀNH
MẠCH VÀ TIỂU
CẦU
Xuất huyết điểm (petechia) Hiếm Thƣờng gặp
Xuất huyết mảng (ecchymose) Phổ biến: Lớn, đơn độc Phổ biến: Nhỏ, nhiều
Xuất huyết sâu cơ (hematoma) Đặc điểm trội Hiếm
Xuất huyết khớp (hemathrosis) Đặc điểm trội Hiếm
Xuất huyết chậm Phổ biến Hiếm
Chảy máu từ vết cắt nông hay bị
cào
Ít Kéo dài và nặng
Giới > 80% di truyền nam Thƣờng gặp nữ
Tiền sử gia đình Phổ biến Hiếm
3. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Không có xét nghiệm đơn nào có thể tầm soát toàn bộ con đƣờng đông cầm máu, đặc biệt là
chức năng tiểu cầu và con đƣờng tiêu sợi huyết. Tầm soát nguyên nhân chảy máu ở trẻ em nên
làm xét nghiệm cơ bản trƣớc. Dựa trên kết quả ban đầu kết hợp định hƣớng lâm sàng để bổ sung
thêm xét nghiệm chuyên biệt giúp thu hẹp chẩn đoán và đƣa ra chẩn đoán xác định.
Xét nghiệm đông cầm máu cơ bản gồm
- Tổng phân tích tế bào máu, bao gồm đếm tiểu cầu
- Phết máu ngoại biên
- Thời gian đông máu ngoại sinh, INR
- Thời gian đông máu nội sinh
- Định lƣợng fibrinogen
Mẫu máu làm xét nghiệm đông máu không nên lấy quá vạch quy định có chống đông heparin
và không có bọt khí, không vấy nhiễm dịch mô. Để bảo quản mẫu làm xét nghiệm nên dùng ống
chống đống citrate theo tỷ lệ 9 phần máu, một phần citrate. Trong trƣờng hợp tỷ lệ hồng huyết
cầu (hematocrite) cao (sơ sinh, tim bẩm sinh tím), lƣợng citrate cần đƣợc giảm bớt cho phù hợp
tỷ lệ.

6. 3.1. Đếm tiểu cầu
Thông dụng nhất là sử dùng máy đếm tế bào tự động. Cũng có thể đếm tiểu cầu trực tiếp
trên lam máu. Bình thƣờng tiểu cầu từ 200.000 – 400.000/mm3
.Tăng khi lớn 450.000/mm3
,
do nhiễm trùng, cắt lách, viêm nhiễm mãn, tăng sinh tủy, thiếu máu thiếu sắt….Giảm khi nhỏ
hơn 150.000/mm3
do tủy giảm sản xuất, tăng tiêu thụ hay phá hủy. Tiểu cầu có thể giảm giả
do chất chống đông EDTA, do tiểu cầu kết cụm. Tiểu cầu tăng giả có thể do máy đếm nhầm
mảnh vỡ hồng cầu…Vì vậy, cần khảo sát thêm trên lam máu để tăng độ chính xác. Kích
thƣớc tiểu cầu trên phết máu hay qua trị số kích thƣớc trung bình tiểu cầu (MPV) gợi ý một
số nguyên nhân nhƣ tiểu cầu có kích thƣớc lớn thƣờng gặp trong Bernald Soulier, xuấthuyết
giảm tiểu cầu miễn dịch, tiểu cầu nhỏ thƣờng gặp trong Wiskott-Aldrich.
3.2. Phết máu ngoại biên
Xét nghiệm phết máu ngoại biên giúp phát hiện các trƣờng hợp giảm tiểu cầu giả do sử
dụng chống đông EDTA. Các chất chống đông thay thế khác (citrate, heparin) có thể giúp
loại hiện tƣợng này . Hiện tƣợng vón cục tiểu cầu trên phết máu kèm theo dấu hiệu xuất
huyết trên lâm sàng có thể hƣớng tới bệnh VWD type 2B . Ngoài ra, phết máu giúp phát hiện
hiện bệnh nền nhƣ tế bào non trong máu ngoại vi, mảnh vỡ hồng cầu…. Kích thƣớc tiểu cầu
cũng đƣợc đánh giá chính xác hơn trên phết máu
3.3. Thời gian máu chảy(Bleeding time hay temps de saignement: TS )
TS là thƣớc đo thời gian tƣơng tác giữa tiểu cầu và thành mạch. Xét nghiêm có độ nhạy và
độ đặc hiệu không cao nên không đƣợc khuyến cáo làm thƣờng quy tầm soát trƣớc phẫu thuật.
Kỹ thuật Ivy cải tiến:thực hiện qua đo huyết áp ở mức 40mmHg ở cánh tay và rạch mặt
trƣớc cánh tay, vết rạch qua da sâu 1-2mm. Kỹ thuật nàynhạy hơn nhƣng phức tạp nên khó thực
hiên.
Kỹ thuật Dutch: rạch ở dái tai, thấm máu mỗi 30 giây cho đến khi cầm máu.
Kết quả bình thƣờng từ 3- 6 phút, bất thƣờng khi dài trên 6 phút gợi ý nguyên nhân bệnh
thành mạch, tiểu cầu, von Willebrand. Kết quả dƣơng tính giả khi dùng Aspirine, thuốc chống
ngƣng tập tiểu cầu, kỹ thuật đâm sâu quá hoặc đầu kim to quá so với tuổi
3.4. PFA-100( Platelet Functional Analyzer 100 )
PFA 100 là xét nghiệm phân tích chức năng tiểu cầu, đo chức năng cầm máu ban đầu liên
quan đến tiểu cầu. PFA 100 không đƣợc khuyến cáo là đơn xét nghiệm để có thể chẩn đoán
VWD hay rối loạn chức năng tiểu cầu vì độ nhạy không cao.
Kỹ thuật: dùng màng chứa collagen/ adenosine diphosphate (CADP) hay
collagen/epinephrine( CEPI) với cửa khẩu nhỏ 150μm. Mẫu thử có chống đông citrate đƣợc hút
xuyên qua cửa khẩu. Tiểu cầu sẽ kết dính và kết tụ qua liên kết với Von -Willebrand
,glycoprotein Ib và IIb/IIIa và sẽ lấp cửa khẩu lại.

7. PFA 100 kéo dài cả CEPA và CADP gặp trong bệnh giảm chức năng tiểu cầu bẩm sinh nhƣ
Bernard Soulier (glycoprotein Ib/V/IX), Glanzmann (glycoprotein IIb/IIIa), trong bệnh Von -
Willebrand . CADP bình thƣờng và CEPI kéo dài trong trƣờng hợp dùng aspirin, NSAIDS, thức
ăn giàu flavinoid (rƣợu vang đỏ, coca, chocolate)
3.5. Thời gian máu đông( clotting time: CT hay Temps de Coagulation :TC)
Theo dõi thời gian đông của máu toàn phần. Theo phƣơng pháp Lee White (thời gian máu
đông trong ống nghiệm ở nhiệt độ 37o
C
Kết quả bình thƣờng từ 6 – 9 phút, kéo dài khi trên 15 phút cho biết có giảm yếu tố đông máu
mức độ nặng < 6% hay giảm fibrinogen hoặc dùng kháng đông. Xét nghiệm độ nhạy không cao
nên hầu nhƣ không còn đƣợc ứng dụng trên lâm sàng.
3.6. Thời gian đông máu ngoại sinh hay còn gọi là thời gian prothrombin (PT hay Temps
de Quick : TQ)
PT khảo sát con đƣờng đông máu ngoại sinh, biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố
tham gia trong con đƣờng này (II, V, VII, X và fibrinogen). Xét nghiệm này bỏ qua đƣờng đông
máu nội sinh và sử dụng thromboplastin hoàn chỉnh (yếu tố mô) có khả năng kích hoạt đƣờng
đông máu ngoại sinh. PT nhạy với sự thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin
K, đặc biệt là yếu tố II, VII, X và thƣờng đƣợc sử dụng để theo dõi điều trị các thuốc kháng
vitamin K.
Kỹ thuật: trộn thromboplastin có kèm calcium và huyết tƣơng trong chống đông citrate của
bệnh nhân. Đo hoạt tính của phức hệ trong huyết tƣơng cần thử rồi so với mẫu chuẩn.
Kết quả bình thƣờng từ 11 – 13giây, bất thƣờng khi dài hơn chứng 2 giây khi giảm < 30%
một trong các yếu tố VII, X, V, II hay khi fibrinogen < 100mg/dL.
3.7. Chỉ số bình thường hóa quốc tế INR ( International normalized ratio)
Vì chất thử thromboplastin khác nhau và máy thử khác nguồn sẽ cho kết qủa PT có giá trị
bình thƣờng khác nhau, nên cần một tiêu chuẩn thống nhất để bệnh nhân dễ theo dõi trong quá
trình dùng thuốc kháng đông.
Cách tính: INR= ( PT bệnh nhân/ PT chứng ) International Sensitivity Index(ISI)
ISI : đƣợc xác định cho mỗi thromboplastin và máy thực hiện PT do nhà sản xuất cung
cấp.
3.8. Thời gian đông máu nội sinh hay còn gọi là thời gian thromboplastin từng phần đươc
hoạt hóa (APTT, hay Temps de cephalin kaoline TCK)
APTT chủ yếu biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố tham gia trong con đƣờng đông
máu nội sinh (VIII, IX, XI, XII, II, X, fibrinogen...). Gọi là từng phần vì đƣờng đông máu đƣợc
kích hoạt trong ống nghiệm bằng tác nhân chỉ là một phần thromboplastin (các tác nhân này
không kích hoạt đƣợc đƣờng ngoại sinh). APTT đƣợc dùng thƣờng quy để đánh giá đƣờng đông
máu nội sinh và theo dõi nồng độ chất chống đông heparin. APTT ít nhạy hơn PT khi thiếu hụt

8. các yếu tố đông máu trên đƣờng chung nhƣ yếu tố X, V, prothrombin và fibrinogen, không chịu
ảnh hƣởng bởi sự thay đổi của yếu tố VII, XIII.
Kỹ thuật: dùng một phần thromboplastin là phospholipids không chứa yếu tố mô trộn với
huyết tƣơng có chống đông citrate của bệnh nhân ủ với chất kích hoạt nhƣ Kaolin (hoạt hoá yếu
tố tiếp xúc) và cephalin (có chức năng nhƣ yếu tố 3 tiểu cầu)
Kết quả bình thƣờng từ 26-35 giây ở ngƣời lớn và trẻ em, ở trẻ sơ sinh đủ tháng 30-54 giây.
Bất thƣờng khi aPTT dài hơn chứng 8 – 15 giây tƣơng ứng khi giảm <30% các yếu tố XII, XI,
X,IX,VIII, V, II, I, prekallikrein và H.M.W.K.
3.9. Thời gian Thrombin(TT hay Temps de Thrombin).
TT đánh giá con đƣờng đông máu chung, thăm dò tốc độ tạo thành fibrin bằng đo mức độ
fibrinogen chuyển thành fibrin monomer và hình thành cục máu đông ban đầu.
Kỹ thuật: thêm thrombin bò vào huyết tƣơng bệnh nhân đã có chống đông citrate
Kết quả bình thƣờng từ 14 - 16 giây, kéo dài khi dài hơn chứng trên 5 giây do khi
fibrinogren giảm<80mg/dLhay rối loạn chức năng fibrinogen. TT còn kéo dài do có mặt heparin
hay một số chất trung gian nhƣ PDF. TT ngắn khi fibrinogen > 400mg/dL.
3.10. Định lượng Fibrinogen
Cho thrombin vào huyết tƣơng, huyết tƣơng sẽ đông và thời gian đông tuỳ thuộc vào lƣợng
fibrinogen. Dựa trên cơ sở đó ngƣời ta pha dung dịch fibrinogen chuẩn ở các nồng độ khác
nhaurồi cho thêm thrombin. Kết quả lần xét nghiệm sẽ tạo đƣợc một đƣờng cong chuẩn theo
nồng độ fibrinogen - thời gian.Huyết tƣơng bệnh nhân đƣợc pha loãng và xét nghiệm thời gian
đông với thrombin rồi đối chiếu voi đƣờng cong chuẩn sẽ biết nồng độ fibrinogen
Kết quả bình thƣờng trong huyết tƣơng từ 200 - 400 mg/dL. Fibrinogengiảm trong các bệnh
lý nhƣ mất hay giảm fibrinogen bẩm sinh, DIC, bệnh lý gan nặng… tăng trong các bệnh viêm
nhiễm, u bƣớu, có thai, các bệnh tự miễn,…
3.11. Xét nghiệm định lượng yếu tố
Thời gian đông của huyết tƣơng (APTT hay PT) phụ thuộc vào nồng độ các yếu tố đông máu
tham gia vào xét nghiệm đó. Có nghĩa là kết quả xét nghiệm APTT phụ thuộc nồng độ các yếu tố
VIII, IX, XI và XII. Kết quả xét nghiệm PT phụ thuộc nồng độ các yếu tố II, V, VII và X. Để
định lƣợng một yếu tố ngƣời ta dùng thuốc thử. Trong thuốc thử có đầy đủ các yếu tố khác với
nồng độ cao trừ yếu tố cần định lƣợng.
Cho thuốc thử này vào huyết tƣơng bệnh nhân rồi thực hiện xét nghiệm. Kết quả thời gian
đông sẽ đối chiếu trên đồ thị (đồ thị cho từng lô thuốc thử do phòng xét nghiệm vẽ sau khi thực
hiện xét nghiệm với các nồng độ khác nhau của yếu tố cần định lƣợng).
3.12. Bán định lượng D-Dimer hoặc sản phẩm thoái gián của fibrin (FDPs)
Đây là phƣơng pháp miễn dịch bán định lƣợng D-Dimer hoặc FDPs (sản phẩm thoái giáng
fibrinogen và fibrin) bằng cách ngƣng kết hạt latex đã mẫn cảm kháng thể đơn dòng, sự ngƣng

9. kết có thể thấy bằng mắt thƣờng khi nồng độ D-Dimer≥ 0,5mcg/ml hoặc FDPs≥ 2,5mcg/ml. Khi
thấy ngƣng kết (XN dƣơng tính) thì thực hiện phƣơng pháp bán định lƣợng bằng cách pha loãng
huyết tƣơng thử nghiệm ½, ¼ , ⅛, … trong đệm glycine và dừng lại ở độ pha loãng không còn
hiện tƣợng ngƣng kết.
3.13. Xét nghiệm hỗn hợp.
PT hay aPTT kéo dài có thề do mất hoặc giảm một yếu tố đông máu hoặc do có hiện diện
chất ức chế một trong các yếu tố đông máu . Trong trƣờng hợp thiếu hụt một yếu tố đông máu thì
kết quả xét nghiệm PT hoặc aPTT sẽ đƣợc điều chỉnh về bình thƣờng khi trộn huyết tƣơng bệnh
nhân với huyết tƣơng bình thƣờng theo tỷ lệ 1:1 ( xét nghiệm hỗn hợp). Nếu kết quả xét nghiệm
chƣa về bình thƣờng, hoặc chỉ điều chỉnh một phần thì vẫn nghi ngờ có chất ức chế yếu tố đông
máu. Trong một số trƣờng hợp nhƣ có kháng thể kháng yếu tố VIII mắc phải, aPTT có thể lập
tức đƣợc điều chỉnh sau ủ, nhƣng bắt đầu kéo dài sau ủ 60 – 120 phút ở 370
C.
4. TIẾP CẬN HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở TRẺ EM
Bảng 2: Các nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp
Tiểu cầu PT APTT TT Fifrinogen FDP
XHGTC      
Hemophilia      
Von Willerbrand      
DIC      
Bệnh gan      
Warfarin      
Truyền máu số lƣợng lớn      
4.1. Tiểu cầu giảm và APTT, PT bình thường
Thƣờng gặp nhất là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính hay mạn tính. Suy tủy giai đoạn
sớm hay suy tủy một dòng có thể biểu hiện bằng giảm tiểu cầu đơn thuần. Kích thƣớc tiểu cầu
cũng gợi ý một số nguyên nhân nhƣ tiểu cầu to (phết máu) thƣờng gặp trong xuất huyết giảm tiểu
cầu do miễn dịch.... Tiểu cầu nhỏ thƣờng gặp trong hội chứng Wiskott Aldrich.
4.2. Giảm 3 dòng và đông máu bình thường
Trên bệnh nhi có xuất huyết da niêm kèm giảm ba dòng tế bào ( có hoặc không có gan lách hạch
to), phết máu ngoại biên có thể phát hiện tế bào non ác tính. Tủy đồ giúp chẩn đoán xác định
bạch cầu cấp, suy tủy…Suy tủy thƣờng biểu hiện lâm sàng đa dạng các triệu chứng thiếu máu,
xuất huyết hay nhiễm trùng tùy vào độ nặng của giảm 3 dòng tế bào máu.
4.3. APTT dài và PT bình thường

10. Thƣờng do thiếu một yếu tố đông máu trên đƣờng nội sinh (VIII, IX, XI, XII), kininogen trọng
lƣợng phân tử cao hay prekalikrein. Ngoài ra aPTT có thể kéo dài nếu có yếu tố ức chế mắc phải
nhƣ là kháng đông lupus. Vì yếu tố VW bảo vệ yếu tố VIII khỏi bị thủy phân protein nên giảm
yếu tố VW trong huyết tƣơng hoặc đột biến vị trí gắn yếu tố VIII trong VWD type 2N cũng có
thể làm giảm nồng độ yếu tố VIII và kéo dài aPTT
Thiếu yếu tố XII: kininogen trọng lƣợng phân tử cao và prekalikrein. Bệnh này thƣờng chỉ
tình cờ phát hiện TCK kéo dài trên xét nghiệm thƣờng quy mà không có biểu hiện lâm sàng.
Máu bị nhiễm heparin từ đƣờng tĩnh mạch có thể là nguyên nhân gây aPTT kéo dài.
4.4. PT dài và APTT bình thường
Thiếu yếu tố VII bẩm sinh thƣờng biểu hiện kiểu hình và đột biến không đồng nhất,
trong khi có chất ức chế yếu tố VII mắc phải thƣờng không xảy ra trong trẻ em.
Thiếu vitamin K cũng có thể gây kéo dài PT đơn thuần.
4.5. APTT dài và PT dài
Nguyên nhân di truyền thiếu yếu tố đông máu trên đƣờng chung X,V,II hay fibrinogen
hay rối loạn mắc phải liên quan đến nhiều đƣờng.
Ở trẻ bệnh nặng thƣờng do nguyên nhân mắc phải: nhƣ DIC, nhiễm trùng nặng rối loạn
đông máu, bệnh lý suy gan nặng, thiếu vitamin K , hội chứng Kasabach Merritt, kháng thể
kháng X trong bệnh amyloidosis (hiếm), ngộ độc warfarin.
4.6. Tiểu cầu bình thường và APTT và PT bình thường
Xét nghiệm tầm soát ban đầu bình thƣờng ở bệnh nhi có xuất huyết có thể liên quan bệnh
Von Willebrand (vWD), thiếu yếu tố XIII , rối loạn chức năng tiểu cầu thành mạch hay rối loạn
tiêu sợi huyết.
VWD là rối loạn chảy máu di truyền thƣờng gặp nhất, tần suất cao khoàng 1%. Có 3 loại
chính. Type 1 và 3 thiếu yếu tố VW, trong khi type 2 là rối loạn chất lƣợng. Xét nghiệm VWD
bao gồm định lƣợng yếu tố VIII, VW hoạt hóa và kháng nguyên VW. Tiểu cầu đếm có thể thấp ở
1 số bệnh nhân VW type 2B
Yếu tố XIII hoạt hóa giúp ổn định cục máu đông. Bệnh thiếu hụt yếu tố XIII là bệnh di
truyền lặn trên nhiễm sắc thể thƣờng làm cục máu đông kém bền vững và gây chảy máu bất
thƣờng. Một trong những bệnh cảnh điển hình của thiếu yếu tố XIII là chảy máu cuống rốn và
lâu rụng rốn. Ở giai đoạn sơ sinh, xuất huyết nội sọ với chấn thƣơng nhỏ hoặc không do chấn
thƣơng hoặc vết thƣơng lâu lành cũng liên quan thiếu yếu tố XIII
Thiếu alpha 2 antiplasmin và chất ức chế hoạt hóa plasminogen cũng làm tăng nguy cơ
xuất huyết
Rối loạn chức năng tiểu cầu: Bộ xét nghiệm khảo sát chức năng tiểu cầu bao gồm phết
máu ngoại biên xem hình dạng tiểu cầu, độ ngƣng tập tiểu cầu và các xét nghiệm chức năng tiểu
cầu khác. Nguyên nhân giảm chức năng tiểu cầu mắc phải thƣờng gặp hơn so với nguyên nhân
nguyên phát nhƣ sử dụng aspirin, kháng viêm non steroid, kháng sinh beta lactam, loạn sinh tủy.

11. Các loại thuốc này sử dụng trong vòng 1 đến 2 tuần trƣớc khi xét nghiệm đều gây ảnh hƣởng kết
quả.
Sơ đồ 1: Tiếp cận hội chứng xuất huyết
5. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
Cần xác định nguyên nhân xuất huyết ( thành mạch, tiểu cầu hay đông máu) và đánh giá
mức độ xuất huyết nặng hay nhẹ, có trong tình trang cấp cứu hay không để đat đƣợc hiệu
quả điều trị tốt nhất.
Điều trị xuất huyết tại chỗ:
- Cầm máu vết thƣơng ngay lập tức.
- Giảm đau, gây tê hay chƣờm lạnh tại chỗ.
- Hạn chế vận động mạnh, tránh va chạm.
Điều trị đặc hiệu:
- Điều trị nguyên nhân xuất huyết: bổ sung yếu tố đông máu bị thiếu.
- Điều trị hỗ trợ: co mạch, chống tiêu sợi huyết, chống suy hô hấp và tuần hoàn.
Điều trị dự phòng:
- Trong các trƣờng hợp thiếu yếu tố đông máu mức độ nặng hoặc đã từng bị xuất huyết
nặng đe dọa tính mạng, cần điều trị dự phòng tùy theo thời gian bán hủy của từng yếu tố
đông máu bị thiếu.
- Tránh các thuốc gây giảm chất năng tiểu cầu nhƣ Aspirin, kháng viêm không steroid.
- Không tiêm bắp.
- Không chọc hút hay giải phẫu các khối máu tụ trong khớp mà không có chuẩn bị trƣớc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PT/APTT
PT bình thường
aPTT bình
thường
Thiếu XIII
Giảm α2
antiplasmin
Hemophilia mang
gen
PT bình
thường
aPTT kéo dài
Thiếu VIII, IX,
XI, XII
Kháng đông
lupus
Heparin
vWD type 2N
PT kéo dài
aPTT bình
thường
Thiếu VII
Thiếu vitamin K
PT kéo dài
aPTT kéo dài
DIC
NTH
Suy gan
Thiếu II, V, X,
fibrinogen
Thiếu vitamin K
TC LỚN
ITP
Bernald
Soulier
vWD
type 2B
TC BÌNH
THƯỜNG
Suy tủy
Suy tủy
mẫu TC
Leukemia
TC RỜI RẠC
Giảm CN TC
(Glanzmann)
vWD
Bất thường
thành mạch
TC KẾT
CỤM
vWD type 2B
vWD type TC
CTM
PMNB
GIẢM TC SL TC BÌNH
THƯỜNG

12. 1. Donald L Yee, MD. Approach to the child with bleeding symptoms. Uptodate. 2016
2. Khair K, Liesner R. Bruising and bleeding in infants and children – a practical approach. British journal
Haematol. 133(3):221-231. 2006
3. Nelson: Hemostasis. Textbook of Pediatrics. Part XX. Section 7. chapter 481, p1504 – 1514. 2000.
4. Trần văn Bé. Thiếu yếu tố đông máu huyết tƣơng di truyền. Lâm sàng Huyết học. NXB Y HỌC. Chƣơng V,
trang 255 – 265. 1998.
5. Madhvi Rajpurkar and Jeanne M.Lusher. Clinical and Laboratory Approach to the Patient with Bleeding.
Hematology of Infancy and ChildhoodBruising and b.7th
Edition. Chapter 28.p1449- 1462. 2008