NỘI KHOA

1. BỆNH ÁN
I. Hành chính.
Họ và tên: Lê Thị Thu Vân Tuổi: 55 Giới: Nữ
Địa chỉ: Hiệp Bình Chánh- Thủ Đức-TP.HCM
Nghề nghiệp: Nội trợ.
Ngày nhập viện: 18h 20/04/2015
II. Lí do nhâp viện:
Khó thở
III. Bệnh sử.
Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD, DPQ, lao phổi cũ cách đây 10 năm,
đang điều trị.
Bệnh 3 ngày, bệnh nhân khai bệnh:
N1-2: Bệnh nhân bắt đầu thấy ngứa và đau cổ họng. Sau đó BN ho và khạc
đàm nhiều hơn trước, đàm vàng, không hôi, không lẫn máu, ko sốt. BN thấy
khó thở nhiều hơn, xịt 2 nhát Berodual, 2 lần cách nhau 1h thì hết.
N3: Bệnh nhân đang ngủ thì thức giấc vì khó thở (lúc 5h sáng), khó thở cả 2
thì, ngồi cúi đầu ra trước dễ thở hơn, bệnh nhân có xịt 2 nhát Berodual, 3 lần
vào lúc 5h, 10h và 12h, PKD Berodual 1 lần lúc 14h nhưng KT không giảm
nên đi khám và NV BVND GĐ. Lúc này BN chỉ nói được từng câu ngắn, ho
và khạc đàm vẫn còn với tính chất tương tự. BN vẫn dùng các thuốc còn lại
theo toa.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau ngực, không đau bụng,
ăn uống, tiêu tiểu bình thường, không sụt cân.
Tình trạng lúc nhập viện:
Tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng.
Phổi rales ngáy, rales rít lan tỏa.
Bụng mềm
Sinh hiệu:
M 98l/p Nhiệt độ 37 độ C
HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 34l/p
SpO2: 94 %
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Bệnh nhân bớt khó thở, hết ho đàm.

2. IV. Tiền Căn.
A. Gia Đình:
Chưa ghi nhận người thân có bệnh lý về THA, ĐTĐ, hen, bệnh lý về K,
thận, bệnh lí miễn dịch
Con gái bị viêm mũi dị ứng.
B. Bản Thân.
a. Nội khoa:
 Cách NV # 45 năm (10 tuổi), BN được chần đoán Viêm mũi dị ứng,
viêm xoang, thường xuyên bị viêm amidan tái đi tái lại. Cắt amidan
năm 25 tuổi.
 Cách NV 35 năm bệnh nhân được chẩn đoán Lao phổi tại bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch, điều trị trong vòng 1 năm, khỏi hoàn toàn, không di
chứng.
 Cách NV 27 năm, sau sinh con thứ hai được 3 tháng, bệnh nhân ho
khan nhiều, kéo dài, thỉnh thoảng có khạc đàm nhớt, không sốt, không
khó thở, BN đi khám BS tư được chẩn đoán Hen phế quản (không làm
hô hấp ký), điều trị bằng thuốc uống liên tục thì triệu chứng giảm hẳn,
BN hết ho, không còn khạc đàm. Sau đó khoảng vài năm, thỉnh thoảng
BN có những cơn khó thở, được cho thêm thuốc xịt không rõ sáng 2 lần
chiều 2 lần thì hết KT. BN tiếp tục theo dõi và điều trị liên tục theo toa
BS, các triệu chứng ổn định.
 Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân có những đợt ho khạc đàm vàng
lượng nhiều, có khi không ho cũng ọc ra đàm, kèm sốt tái đi tái lại. BN
đi khám tại BV ĐHYD, được chụp CT- scan và được chẩn đoán Dãn
phế quản, lao phổi cũ, điều trị ngoại trú, thuốc không rõ. Thời gian này,
BN vẫn tiếp tục ho đàm nhiều, thường xuyên NV vì NTHH.
 Cách nhập viện 6 năm, bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở khi gắng sức,
KT tăng dần, lúc này ho đàm giảm. BN đi khám tại BV NDGĐ, được
làm hô hấp ký và chẩn đoán COPD, DPQ, lao phổi cũ, điều trị tại BV
liên tục đến nay.
+ Trước đây BN chỉ KT khi gắng sức nhiều. Đến nay BN thường
xuyên KT, BN hạn chế làm việc nặng, chỉ ở nhà nấu cơm, tự sinh
hoạt cá nhân. BN đi bộ chậm, quãng đường ngắn < 100m. Trong
cơn, BN KT cả 2 thì, ngồi cúi đầu về phía trước dễ thở hơn. BN
xịt thuốc cắt cơn và nghỉ ngơi thì KT có giảm, thường xịt đến
liều thứ 2 mà không giảm BN đến ngay BV.

3. + CNHH (28/11/2014):
SVC 51%, FVC 46%, FEV1/FVC 0.51, preFEV1 30%,
postFEV1 30%, PEF 25-75 12%, PEFR 37%. Test DPQ (-).
+ Trong vòng 1 năm nay, BN thường xuyên NV vì KT (>6 lần),
với cùng chẩn đoán đợt cấp COPD, DPQ, lao phổi cũ, suy
thượng thận mạn. Chưa lần nào phải nhập ICU đặt NKQ thở
máy.
+ Lần NV cuối cách nay 2 tháng. Thuốc đang điều trị:
 Seretide 25/250 2 nhát x 2
 Berodual 2 nhát khi KT
 Theostat 1/2v (u) sáng
 Asthmatin 1v (u) chiều
 Bambutor 1v (u) tối
Thực tế BN xịt Berodual cùng liều với Seretide vì sợ lên cơn.
 Khoảng 2 năm nay, BN phù 2 chân tái đi tái lại, tăng nhiều vào chiều
tối, khi BN đi lại nhiều, sáng giảm. Phù tới cẳng chân, không đỏ, không
đau, đối xứng 2 bên. BN không đi khám, ở nhà tự xoa bóp thì hết.
 Cách NV 1 năm, BN được chẩn đoán viêm dạ dày, bệnh khớp ko rõ,
suy thượng thận mạn do corticoid.
 Không THA, ĐTĐ, các bệnh lý tim mạch, RLĐM, bệnh lý miễn dịch.
Không dị ứng thuốc, từ khi được chẩn đoán hen tới nay ăn hải sản bị ho
nhiều, ngứa họng, KT.
b. Ngoại khoa:
 Cách NV 30 năm, BN cắt amiđan. Từ đó BN ăn uống hay bị sặc, phải
ăn chậm, cúi đầu về phía trước khi nuốt.
 Cách NV 2 năm, mổ cườm mắt (T) tại BV Mắt. Hiện tại mắt (T) rõ, mắt
(P) bị cườm chưa mổ, chỉ nhận biết được ánh sáng.
c. Sản phụ khoa:
 PARA 2002
 Kinh đầu 14 tuổi, chu kì đều 28-30 ngày, hành kinh 4 ngày lượng vừa
không thống kinh.
 Lập gia đình năm 25 tuổi. 2 con sinh thường, đủ tháng, không biến chứng
sau sanh, con khỏe.
 Không tiền căn viêm nhiễm âm đạo, không tiền căn huyết trắng hôi, ngứa,
không xuất huyết âm đạo bất thường, không tiền căn u bướu phụ khoa.
d. Thói quen sinh hoạt

4.  Không HTL, không uống rượu bia. Môi trường sống không khói thuốc lá,
không khí đốt, không gần KCN, xưởng sản xuất.
V. Lược qua các cơ quan:
1. Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
2. Hô hấp: hết ho, còn khó thở ít, bệnh nhân tự tắm giặt vệ sinh được.
3. Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói, đi tiêu phân vàng đóng khuôn.
4. Tiết niệu: tiểu vàng trong , không gắt buốt, lượng bình thường
5. TK cơ xương khớp: không đau nhức khớp, không đau nhức tay chân, vận
động binh thường.
VI. Khám lâm sàng: 7h30 ngày 24/4/2015.
a) Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tự đi lại được.
Sinh hiệu:
M: 100 l/p Nhiệt độ: 37
HA: 140/80mmHg Nhịp thở: 22l/p
CN: 60kg Cao: 163cm BMI : 22.5
Da niêm hồng.
Vẻ mặt Cushing.
Không phù
Không xuất huyết da niêm.
Hạch ngoại biên không sờ chạm
b) Đầu –Mặt –Cổ.
Cân đối.
Tuyên giáp không to.
Hạch ngoại biên không sờ chạm
Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ.
Niêm mạc miệng sạch, không bợn trắng.
c) Ngực:
Lồng ngực cân đối, không u-không sẹo mổ cũ, không sao mạch,
không tuần hoàn bang hệ.
Hố thượng đòn, hõm ức không quan sát rõ.
Thở ngực bụng đảo ngược.
Tim: mỏm tim ở KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm,
cường độ nẩy vừa phải.
Dấu nảy trước ngực (-). Dấu Harzer (-).
Nhịp tim đều, tần số 96 l/p, T1,T2 đều rõ, không âm thổi.
Phổi: Rung thanh, gõ không rõ do thành ngực dày.

5. Rales ngáy, rít, ẩm rải rác 2 phế trường.
d) Bụng:
Bụng mềm, di động theo nhịp thở, rốn phẳng, không sẹo.
Nhu động ruột 4 l/ph, không âm thổi.
Gan lách không sờ chạm
e) Thần kinh cơ- xương- khớp:
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
Không sưng khớp, không giới hạn vận động.
VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 55 tuổi, nhập viện vì khó thở, qua thăm khám ghi nhận:
TCCN: Khó thở tăng.
Ho tăng.
Đàm tăng.
TCTT: TTLNV:
M 98l/p Nhiệt độ 37 độ C
HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 34l/p
SpO2: 94 %
Phổi rales ngáy rít ẩm 2 phế trường.
TC: KT khi GS
Phù chân
Lao phổi cũ
Hen phế quản
Dãn phế quản
COPD
Suy thượng thận mạn, Viêm dạ dày
VIII. Đặt vấn đề:
1. Hội chứng suy hô hấp cấp
2. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
3. Khó thở mạn
4. Tiền căn: COPD, Dãn phế quản, Lao phổi cũ,
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
Đợt cấp COPD mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là NTHH, biến chứng suy hô
hấp cấp/ COPD nhóm D,dãn phế quản, Lao phổi cũ, Suy thượng thận mạn.
X. Chẩn đoán phân biệt:

6. 1. Dãn phế quản bội nhiễm biến chứng suy hô hấp cấp/ Lao phổi cũ, Suy
thượng thận mạn.
2. Hen phế quản nặng, YTTĐ NTHHT, biến chứng suy hô hấp cấp/lao phổi
cũ, suy thượng thận mạn.
XI. Biện luận:
1. Khó thở mạn:
BN khó thở trong 10 năm nay, nguyên nhân là:
1) COPD nghĩ nhiều nhất vì BN 55 tuổi, khó thở gắng sức tăng dần theo
thời gian, tiền căn khó thở, ho khạc đàm mạn 27 năm, tiền căn chẩn
đoán COPD. Đề nghị: đo chức năng hô hấp.
- Giai đoạn COPD: BN hạn chế hoạt động nặng, đi bộ dưới 100m phải
nghỉ nên phân độ khó thở độ 3 theo mMRC, BN phải nhập viện > 6 lần
năm qua  nhóm D
- Biến chứng:
 Suy hô hấp cấp: biện luận bên dưới.
 Tràn khí màng phổi: trên lâm sàng BN COPD khó nhận biết
biến chứng này. Đề nghị XQ phổi
 Suy hô hấp mạn: tuy BN không tím tái, không rối loạn hành
vi,tuy nhiên có khó thở nhiều nên nghĩ có thể có trên BN. Đề
nghị KMĐM
 Tâm phế mạn: BN không đau ngực, khám mạch không thấy hội
chứng suy tim, hội chứng van tim nên không nghĩ
 Đa hồng cầu: BN không đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, bầm tím
tự nhiên, lòng bàn tay đỏ, xuất huyết.. nên không nghĩ.
Đề nghị: XQ phổi, nội soi phế quản, CTM, Test dãn phế quản.
2) Dãn phế quản: Nghĩ đến vì BN có tiền căn tổn thương phổi lao phổi
kéo dài 1 năm, tiền căn đã được chẩn đoán, tuy nhiên ít nghĩ nhiều vì
bn khó thở nhiều, khó thở khi gắng sức, khi không có đợt cấp cũng khó
thở, ho đàm không nhầy mủ, không máu.
3) Hen phế quản: mặc dù BN có viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn hải sản
tuy nhiên ho khó thở tăng dần, khó thở khi gắng sức, ho khạc đàm dai
dẳng, không hết giữa các cơn nên ít nghĩ.
4) Suy tim: tuy BN có phù chân tái đi tái lại nhưng lâm sàng khám không
thấy dấu suy tim( gan to, tm cổ nổi, dấu nảy trước ngực, Hardzer,..),
nhịp tim 98l/p, không hội chứng van tim, không tiền căn THA, suy tim
trước đây nên không nghĩ.

7. 2. Hội chứng suy hô hấp cấp - Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới:
- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: BN khó thở thì thở ra ngực bụng đảo
ngược đồng thời khám thấy ran rít ran ngáy 2 phế trường nên nghĩ có
hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới.
- Trên lâm sàng bệnh nhân có khó thở cấp: nhịp thở 34 lần/phút, SpO2
94%, thở ngực bụng đảo ngược, nói từng câu ngắn nên nghĩ có suy hô
hấp cấp. Nguyên nhân suy hô hấp cấp:
1) Đợt cấp COPD nghĩ nhiều nhất vì khó thở, ho khạc đàm tăng, đàm
vàng, lâm sàng khám hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới tiền căn
COPD đã biện luận ở trên.
- Yếu tố thúc đẩy: mặc dù không sốt tuy nhiên trên BN COPD
nhiễm trùng có thể không triệu chứng sốt, bn có ho đàm đợt cấp
nặng nên nghĩ nhiều là nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp trên.
2) Cơn hen tim: không nghĩ do BN không có suy tim (ở trên), khám
không thấy ran ẩm dâng theo tư thế.Đề nghị: XQ, SA tim, ECG loại
trừ.
3) Cơn hen phế quản: ít nghĩ, đã biện luận ở trên.
4) Viêm phổi: ít nghĩ vì BN không đau ngực lâm sàng không hội chứng
nhiễm trùng (sốt, vẻ mặt nhiễm trùng), tuy nhiên không loại trừ vì
BN có ho, khạc đàm vàng. Đề nghị XQ phổi, soi cấy đàm
5) Dãn phế quản bội nhiễm: BN không có hội chứng nhiễm trùng
không đau ngực tuy nhiên dù BN có bệnh nền dãn phế quản đã nói,
và ho khạc đàm nên không loại trừ. Đề nghị XQ phổi, soi cấy đàm
6) TKMP: đã biện luận ở trên.
7) Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực, không ho ra máu, khó thở của
BN thường xuyên, khám tỉnh, da niêm hồng, mạch 98 lần/phút, hội
chứng tắc nghẽn hô hấp dưới nên không nghĩ.
XII. Đề nghị CLS.
- Đo chức năng hô hấp, soi cấy đàm.
- XQ phổi, CT scan ko cản quang.
- ECG, Siêu âm tim, NT pro-BNP ECG công thức máu, CRP, KMĐM
- AST, ALT, Ure, Creatinine, ĐH, ion đồ, TPTNT

8. XIII. Kết quả CLS:
1. Đo chức năng hô hấp:
Pred LLN Pre %Prd Post %Prd Chg
SCV(L) 2.93 2.34 1.81 62% 1.86 63% 3%
FVC(L) 2.93 2.34 1.68 57% 1.70 58% 1%
FEV1(L) 2.30 1.80 1.00 43% 1.02 44% 2%
FEV1/FVC 0.78 0.69 0.60 76% 0.60 76% 0%
FEV6 (L) 3.23 2.58 1.66 51% 1.57 52% 1%
PEF 25-
75%
2.54 1.34 0.49 19% 0.49 19% 1%
Vext (%) - - 1.79 - 2.13 - 19%
IC (L) - - 1.17 - 1.19 - 2%
PEFR 6.43 4.77 2.62 41% 2.96 46% 14%
MVV(L/m) - - - - - - -
%FVC = 57%  có hội chứng hạn chế mức độ trung bình
FEV1/FVC =0.6 < 0.7 có hội chứng tắc nghẽn.
FEV1 =43%  GOLD 3
Sau test DPQ FEV1 tăng 20ml( 2%) không đáp ứng test DPQ.
PEF 25-75: 19%< 60 %--> có tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ.
2. XQ phổi:
 Chỉ số tim/LN <0.5  tim không to trên XQ
 Đánh giá ứ khí phổi:
+ Chiều cao cơ hoành < 1.5cm
+ Đáy phổi (P) dưới cung trước xương sườn số 7
 gợi ý có ứ khí phổi

9.  Nhu mô phổi:
+ Hình ảnh xẹp thùy trên phổi (P)
+ Nhiều dải xơ rải rác 2 phổi nghĩ do lao phổi cũ
+ Có vài hình ảnh tăng đậm độ hình dạng tròn đều, kích thước # 3x3cm,
bờ dày, đứng thành chùm, vô mạch, gần rốn phổi (P), nghĩ nhiều hang
bội nhiễm do lao phổi cũ
+ Hình ảnh vòng nhẫn rải rác khắp phổi nghĩ dày giãn PQ trong bệnh
cảnh DPQ bội nhiễm  đề nghị CT-scan không cản quang
3. CTM (21/4)
Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường  không phù hợp với
nhiễm trùng
4. Soi - cấy đàm:
- Nhuộm Gram:
Tế bào biểu mô 10/ QT 100x
Bạch cầu 10/QT 100x
Vi khuẩn 1+
Cầu khuẩn Gram dương dạng đôi
Trực khuẩn Gram âm
- Nuôi cấy vi khuẩn: mẫu không đạt, đề nghị lấy lại mẫu
WBC 8.36/ul
Neu 90.5%
Lym 6.5%↓
Mono 2.3%
Eos 0.3%
Baso 0%
RBC 4.58T/ul
Hb 126g/l
Hct 0.389L/l
MCV 85
MCH 27.6
MCHC 326g/L
RDW 13.4
PLT 267G/L

10. Có khả năng là có Streptococus pneumonia và Haemophilus influenza, tuy nhiên
BC 10/QT 100x nên nghĩ mẫu có khả năng ngoại nhiễm từ vùng hầu họng.
5. ECG: Nhịp nhanh xoang 105 lần/phút. Không có hình ảnh khí phế thủng và
tâm phế.
6. Sinh hóa máu:
CRP 7.99mmg/L
Glucose: 86.8 mg/dl
HbA1c: 5.9%
Creatinin: 0.89 mg/dl
AST: 17.5 U/L
ALT: 11.5 U/L
CRP tăng kết hợp với CTM trong giới hạn bình thường có thể gợi ý tình trạng
viêm do dị ứng hoặc nhiễm siêu vi. Tuy nhiên, BN đã sử dụng corticoid lâu ngày
nên có thể có nhiễm trùng mà BC không tăng. Kết hợp với XQ vẫn nghĩ nhiều có
nhiễm trùng HH, cụ thể là DPQ bội nhiễm.
7. Miễn dịch:
Cortisol: 2.33↓ (4.4-23.4) ug/dl theo dõi suy thượng thận.
8. TPTNT
TPTNT 10 thôngsố 13/4
Ery Negative
Urobilinogen 3,2
Bilirubin Negative
Nitrite Negative
Ketones Negative
Protein Negative
Glucose Negative
pH 6.0
S.G 1.010
Leukocytes 125
Color yellow
Có bạch cấu trong nước tiểu + BN không có triệu chứng đường tiết niệu  đề
nghị soi cặn lắng, soi cấy nước tiểu
9. Ion đồ:
Na+
: 142.3 mEq/l
K+
: 3.9 mEq/l
Cl -
: 106.2 mEq/l
Ion đồ trong giới hạn bình thường.
XIV. Chẩn đoán xác định:

11. Đợt cấp COPD mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp cấp/ COPD nhóm D,dãn
phế quản bội nhiễm, Lao phổi cũ, Suy thượng thận mạn.
XV. Điều trị:
-Mục tiêu điều trị.
Điều trị đợt cấp: đợt cấp COPD, DPQ bội nhiễm
Điều trị ngoài đợt cấp: giảm tr chứng hiện tại, ngăn ngừa nguy cơ tương lai
-Điều trị cụ thể:
Nhập viện (BN có TCCN nặng rõ ràng về cường độ, thất bại điều trị ngoại
trú)
1.Solumedrol 125mg
1/2 lọ TMC.
1.Medocef 1g
2 lọ x2 TTM
1.Tavanic 500mg
1,5 viên uống
-Combivent
1 ống PKD mỗi 6h
-Vacomuc 200mg
1 gói x3 uống
-Vaco-omez 20mg
1 viên x2 uống trước ăn.
Theo dõi sinh hiệu /8h, theo dõi nước xuất nhập/24h.
XVI. Tiên lượng.