bệnh án hô hấp

1. June 22, 2017 BỆNH ÁN NHI KHOA[ ] Trang 1 / 5
ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HCM
KHOA Y
LỚP Y2012
HỌ & TÊN: TRẦN NGỌC THỊNH
MSSV:125272097
NHÓM 4
BỆNH ÁN NHI KHOA
I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: NGUYỄN MINH H.
Giới tính: Nam
Tuổi: 9/3/2017 (3,5 tháng).
Địa chỉ: Phường An Quy, Huyện Thanh Phú, Tỉnh Bến Tre.
Họ và tên cha: NGUYỄN HOÀNG M.
Nghề nghiệp: Nông dân.
Họ và tên mẹ: HUỲNH THỊ E.
Nghề nghiệp: Nông dân.
Ngày nhập viện:22/6/2017
II. LÝ DO KHÁM BÊNH: Ho và khò khè ngày thứ 5.
III. BỆNH SỬ: Mẹ bé khai bệnh:
Bé mới xuất viện BV Nguyễn Đình Chiểu ngày 19/6/2017 với chẩn đoán viêm
phổi và viêm ruột. Điều trị với Taxibiotic và Itamekacin.
N1-N5: bé ho và khò khè nhiều hơn, ho khan, sờ thấy nóng 3 ngày, uống thuốc
hạ sốt giảm sau đó nóng lại, bé bỏ bú 3 ngày, uống bằng cốc được nhưng sau
đó ho và nôn ói ra, chất ói có sữa không có máu. Bé tỉnh táo và chơi bình
thường, không co giật, tiêu chảy 1 ngày, đi tiêu lỏng 3 lần/ngày, không có máu
trong phân, tiểu vàng trong, không chảy máu nướu răng hay xuất huyết trên da,
không chảy nước mũi, không đau tai.
 Khám và nhập bệnh viện Nhi Đồng 1.
IV. TIỀN CĂN:
a. Bản thân:

2. June 22, 2017 BỆNH ÁN NHI KHOA[ ] Trang 2 / 5
Viêm phổi và viêm ruột, điều trị tại BV Nguyễn Đình Chiều 12 ngày.
Trong 3 tháng qua bé không bị sốt phát ban và không đi chơi xa.
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn hay thuốc.
b. Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh suyễn, chàm, viêm mũi dị ứng.
c. Sản khoa:
Bé con 2/2, PARA:2002, sinh đủ tháng, sinh thường.
Cân nặng lúc sinh 3,3 kg.
Không ghi nhận vàng da, nhiễm trùng và các bệnh lý khác sau sinh.
Phát triễn vận động:
Bé giữ đầu ở đường giữa, nâng đầu 45 độ, mắt nhìn qua đường giữa
được.
Phát triễn tâm thần:
Bé mỉm cười tự nhiên, tìm kiếm xem ai đang nói chuyện.
Dinh dưỡng: sữa mẹ hoàn toàn. Trước bệnh bé bú được 8 cử/ngày – đêm.
Cân nặng/tuổi (7,2 kg / 3 tuổi): 1SD-2SD
Chiều dài/ tuổi: (65 cm/3 tuổi): trung bình – 1SD.
Cân nặng/ chiều dài: -1SD – trung bình.
 Tình trạng dinh dưỡng bé bình thường theo lứa tuổi.
Tiêm chủng: BCG, VGB.
V. KHÁM BỆNH (18 giờ ngày 22/6/2017).
a. Tổng trạng:
Sinh hiệu:
Mạch: 120 lần/phút.
Nhịp thở: 56 lần/ phút.
Nhiệt độ: 37 độ C.
SpO2: 99%.
Bé tỉnh, cử động tay chân bình thường, không bú mẹ được, uống bằng cốc
được, không nôn.
Môi hồng
Chi ấm
Mạch quay đều rõ, tần số 120 lần phút.
Niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm.
Không ban xuất huyết, không san thương tay chân miệng.

3. June 22, 2017 BỆNH ÁN NHI KHOA[ ] Trang 3 / 5
Không dấu mất nước: mắt không trũng, uống bình thường, véo da mất
ngay.
Không phù.
b. Tim mạch:
Tim đều rõ.
Không âm bệnh lý.
c. Hô hấp:
Thở co lõm ngực nhẹ, tần số 56 lần/phút.
Thở khò khè.
Phổi ran ẩm ran ngáy 2 phế trường.
d. Bụng:
Bụng mềm.
Gan, lách sờ không chạm.
e. Thận – tiết niệu:
Chạm thận âm tính
Cơ quan sinh dục ngoài bé trai.
f. Thần kinh:
Thóp phẳng.
Cổ mềm.
g. Tai mũi họng:
Tai không chảy dịch, không sưng đau sau tai.
Mũi không chảy dịch.
Họng sạch, không loét.
h. Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.
i. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam, 3,5 tháng, nhập viện vì ho và khò khè ngày 5 qua thăm khám
ghi nhận:
- Bỏ bú 3 ngày, nôn ói nhiều.
- Ho khò khè 5 ngày, thở rút lõm ngực nhẹ, thở nhanh 56 lần/phút, thở khò
khè, phổi ran ẩm ran ngáy.
- Sốt 3 ngày, không dẫu xuất huyết.
- Tiêu chảy 1 ngày, không dấu mất nước.
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm phổi rất nặng, tiêu chảy cấp không dấu mất nước

4. June 22, 2017 BỆNH ÁN NHI KHOA[ ] Trang 4 / 5
VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
Theo phân loại của WHO:
Bé có một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân là bỏ bú kết hợp với thở nhanh, thở co
lõm ngực, thở khò khè nên chẩn đoán viêm phổi rất nặng.
Tiêu chảy 1 ngày, không có các dấu hiệu trong phân loại mất nước hay mất
nước nặng nên chẩn đoán: tiêu chảy cấp không dấu mất nước.
Sốt 1 ngày, không ghi nhận dịch tễ sốt rét, sởi trong 3 tháng qua, nơi bé sống là
vùng dịch tễ của sốt xuất huyết Dengue nhưng trên làm không phát hiện dấu
xuất huyết da, niêm, và phát hiện bệnh lý viêm phổi rất nặng nên nghĩ nhiều
sốt do nguyên nhân này.
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- Tổng phân tích tế bào máu bằng laser.
- CRP.
- X quang ngực thẳng.
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ.
WBC 12,57 K/UL 6,0-17,5
NEUT 4,67 K/UL 1,0-8,5
EOS 0,12 K/UL TB = 0,3
BASO 0,02 K/UL TB = 0,08
LYMPH 6,99 K/UL 4,0-13,5
MONO 0,77 K/UL TB = 0,6
LUC 0,04 K/UL
NEUT% 37,1% 17-49
BASO% 0,2% TB = 0,92
LYMPH% 55,6% 67-77
MONO% 6,1% TB=5,0
LUC% 0,3%
RBC 4,54 M/UL 3,1-4,5
HGB 11,0 g/dl 9,5-13,5
HCT 35,4% 29-41
MCH 24,3 pg 25-35
MCV 78 Fl 74-108
MCHC 31,1g/dl 30-36
RDW-CV 12,9% 11,5-14,5

5. June 22, 2017 BỆNH ÁN NHI KHOA[ ] Trang 5 / 5
PLT 278 K/UL 150-400
MPV 11,8 fl 9,4-12,4
PDW 13,3
PCT% 0,33
CRP: 24,79 mg/dl (<1).
XI. ĐIỀU TRỊ:
- Ampicilin ống 1000mg, them 4,7 ml nước cất = 5ml (200 mg/ml).
1,75 ml (300mg) x 4 lần/ ngày (cách nhau mỗi 6 giờ) x 5 ngày .
- Gentamicin ống pha loãng. Thêm 6 ml nước cất vào ống 2ml. Ống chứa
80mg = 8 ml, tương đương 10mg/ml.
5,3 ml/ lần/ ngày x 5 ngày.
- Ho Astex.
½ muỗng cà fe x 3 lần/ ngày x 5 ngày.
- Ventolin ống 2,5 mg.
Khí dung 1 ống/ lần x 3 lần/ngày x 5 ngày.
- Paracetamol gói 150mg.
Uống ½ gói khi sốt trên 38,5 độ C.
- 3 – BT – SM – TT
- Chăm sóc cấp 3.
- Theo dõi sinh hiệu mỗi 6 giờ.