NHI

1. ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Bệnh án trình tập trung
BỘ MÔN NHI – BV NHI ĐỒNG 1 Ngày 3/12/2015
KHOA NHIỄM – THẦN KINH
NHÓM 6 ( ĐỢT II)
BỆNH ÁN NHI KHOA
I – HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhi : Lê Vương Thanh B. Giới : Nam
Ngày tháng năm sinh : 5/7/2011 Tuổi : 53 tháng tuổi
Dân tộc : Kinh
Địa chỉ : Hóc Môn, Tp.HCM
Họ tên cha: Lê Thanh Nh. Nghề nghiệp : kinh doanh
Họ tên mẹ : Vũ Thị V. Nghề nghiệp : Kế toán
Ngày giờ nhập viện : 5h00, ngày 27/11/2015
Phòng Cấp cứu, Khoa Nhiễm – Thần Kinh, BV Nhi đồng 1, Tp.HCM
II - LÍ DO NHẬP VIỆN : co giật
III – BỆNH SỬ
Mẹ bé khai bệnh. Bệnh 4 ngày.
Ngày 1: Bé chảy mũi nước trong, hắt hơi vài tiếng, ho khan ít, không nghẹt mũi, không sốt.
Ngày 2: Bé đột ngột sốt 39-39,5oC, không lạnh run, không vã mồ hôi, mẹ cho uống 1 gói
hapacol 150mg, sau uống 1-2 tiếng sốt không hạ, mẹ tiếp tục cho uống hapacol 2 lần, mỗi
lần 1 gói 150mg, cách nhau khoảng 1 tiếng, sau đó sốt giảm rồi hết hẳn, không sốt lại. Bé
không đau đầu, không co giật, không nôn, không thở mệt, còn chảy mũi và ho ít, ăn uống,
tiêu tiểu bình thường.
Ngày 3: Không sốt, còn chảy mũi ít, không ho, bé đi học bình thường.
Ngày 4: Bé đi học thì đột ngột sốt cao 39-39,5oC, cô giáo cho uống hạ sốt (không rõ loại và
liều), sốt không giảm. Về nhà, bé vẫn còn sốt cao, than đau đầu, đau khắp đầu, âm ỉ liên tục,
đột ngột nôn một lần, sau ăn, dịch nôn lẫn cơm, sữa, không máu, sau nôn vẫn còn đau đầu.
Ngoài ra, bé còn than đau mắt, mẹ thấy mi mắt 2 bên sụp không hòa toàn, không nhìn mờ,
không phù mặt. Bé ăn ít, tiêu 1-2 lần/ngày, phân vàng sệt, tiểu bình thường. Mẹ đưa đi

2. khám BS tư, điều trị không rõ, sốt giảm nhưng vẫn còn #38oC. Cách nhập viện khoảng 7
tiếng, bé đột ngột sốt cao 40oC, mẹ cho uống hạ sốt + nhét hậu môn, sốt giảm, bé ngủ được.
Cách nhập viện 1 tiếng, bé sốt # 39-39,5oC, mẹ cho uống hạ sốt, sau đó khoảng 30 phút, bé
lên cơn co giật toàn thân, mắt trợn, tay chân gồng cứng, co giật liên tục khoảng 5 phút, sau
cơn bé nằm im, li bì, tay chân còn cử động được  Nhập cấp cứu BV Nhi Đồng 1.
Trong những ngày bệnh, bé không té ngã hay chấn thương, không chảy mủ tai, không yếu
tay chân, không phát ban, tiểu vàng trong không gắt buốt, không phù mặt hay phù chi.
** Tình trạng lúc nhập viện (5h5 phút, 27/11/2015):
Bé co giật lần 2, toàn thân, cơn ngắn khoảng 1 phút, sau giật hơi đừ, mẹ gọi biết. Bé còn
đau đầu, nôn thêm 2 lần, không buồn nôn, nôn ra nước lợn cợn thức ăn, lượng ít, sau nôn
không giảm đau đầu.
Mạch : 120 lần/phút Nhiệt độ : 37,10C
Nhịp thở : 30 lần/ phút SpO2 : 97%/ khí trời
Bé hơi đừ, môi hồng/ thở khí trời.
Chi ấm, CRT < 2s
Mạch rõ, tần số # 120 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg.
Thở êm, tần số 30 lần/phút, không co lõm ngực.
Phổi thô, bụng mềm
Run hai chi khi đi.
** Xử trí cấp cứu:
Noltazin 0,325g, 1 viên x 3 (uống) khi sốt >=38,50C.
* Diễn tiến sau nhập viện:
Diễn tiến Xử trí
6h30, 27/11/2015
Sốt cao liên tục 39,60C
M : 102 l/p, NT : 30 l/p, SpO2 : 98%
Tri giác : đừ .
Ceftriaxone 1g 1 lọ
1 g x 2 (TMC)
Efferhassan 0,15g
2 viên, nhét hậu môn
Chọc dò tủy sống, xét nghiệm DNT
7h, 27/11/2015
Bé nằm yên , T0 : 37,3oC
M : 106l/p HA: 100/60 mmHg
NT : 34 l/p
SpO2 : 100%
Tri giác : E2V1M4, nhãn cầu không căng
Tiếp tục y lệnh
8h30, 27/11/2015
Nằm yên, môi hồng/oxy ; Tri giác: E3V3M5
To : 39oC
Có kết quả DNT + ngưng kết Latex

3. M : 140 l/p, đều, rõ
NT : 32 l/p, đều, êm
HA (2 tay) : 125/60 mmHg
Nhãn cầu căng nhẹ, kết mạc không sung
huyết, đồng tử 2 bên # 2,5mm, PXAS(+)
IV – TIỀN CĂN :
1) Cá nhân :
a. Sản khoa : Con 1/1, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh:
3,5kg.
Sau sinh khóc ngay, không tím tái, mẹ hậu sản 4 ngày xuất viện, không
nhiễm trùng sơ sinh.
b. Bệnh lí :
- Sốt + co giật: một lần lúc 2 tuổi, giật toàn thân, cơn ngắn # 1 phút,
không yếu liệt sau cơn.
- Chấn thương đầu: cách nhập viện # 6 tháng, té từ ban công tầng 1,
chẩn đoán : lún sọ thùy trán, xuất huyết não trán, tụ máu xoang sàn
trán (T), gãy hai xương cánh tay (P). Điều trị chấn thương đầu ở BVCR
# 7 ngày, không phẫu thuật, khâu da đầu 7 mũi. Điều trị phẫu thuật
gãy 2 xương cánh tay ở BV NĐ1 # 3 tuần. Sau điều trị không tái khám
và không chụp CT kiểm tra. Từ đó đến nay, không đau đầu, không co
giật, sinh hoạt và học tập bình thường.
- Không viêm tai giữa, viêm xoang
c. Dị ứng : Không ghi nhận dị ứng với thuốc, thức ăn.
d. Quá trình phát triển thể chất – tâm vận : Hiện tại bé chạy nhảy tốt, đi nhà
trẻ, sinh hoạt, giao tiếp tốt.
Cân nặng hiện tại ( trước bệnh) :20,5 kg, CC: 100 cm.
Cân nặng theo tuổi : 20,5/ 17 = 120% (< +2SD)
Chiều cao theo tuổi : 100/ 106 = 94,3 > 90%
e. Dinh dưỡng : Bú sữa mẹ đến 6 tháng, hiện tại ăn cơm mỗi ngày 3-4 cử, ăn
uống tốt.
f. Chủng ngừa :
- Bé đã được tiêm Lao + VG B lúc sinh
- Tiêm BH – HG – UV – BL – VMN mủ do Hib, thủy đậu, sởi, VNNB ;
não mô cầu: chưa, phế cầu: chưa
g. Dịch tễ :
- Một tuần trước bệnh, bé có đi Đăk Lak ở một tuần, có bị muỗi đốt.
- Lớp học không khai thác được về bệnh tương tự.
- Các bé trong khu vực quanh nhà không ghi nhận bệnh tương tự.
2) Gia đình : không ai trong gia đình bị viêm nhiễm hô hấp hay sốt gần đây.
V – KHÁM : (11h, ngày 27/11/2015)
1. Tổng quát :
Mạch quay rõ, tần số # 120 lần/phút HA ( 2 tay) : 110/60 mmHg
Nhiệt độ : 37,30C
Nhịp thở : 32 lần/ phút SpO2 : 98%/canula (2l/p)

4. Cân nặng : 20,5kg.
Bé nằm yên, đừ, Glassgow : E4V4M5
Môi hồng/oxy qua canula.
Chi ấm, da niêm hồng, CRT < 2s
Lòng bàn tay không nhạt
Không phù, không ban, không xuất huyết dưới da.
Hạch cổ, hạch sau tai, góc hàm, nách, bẹn không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ :
Kết mạc mắt không vàng, không đỏ.
Môi khô, lưỡi dơ, thành sau họng viêm đỏ, không vết loét.
Mắt : không lé, đồng tử đều 2 bên, d # 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
3. Ngực :
a. Tim :
Tim đều, rõ, tần số # 120 lần/ phút
Không âm thổi
b. Phổi :
Thở êm, tần số # 32 lần/phút
Không co lõm ngực, không có cơn ngưng thở.
Âm phế bào êm dịu hai phế trường
Không ran.
4. Bụng : Bụng mềm, không điểm đau; gan, lách không sờ chạm
5. Tiết niệu – sinh dục : Chạm thận (-).
6. Thần kinh :
Không giật mình lúc khám.
Cổ gượng (+) , Kernig (+), Brudzinki (+)
Sức cơ 5/5, trương lực cơ bình thường.
Phản xạ gân xương bình thường.
Không phát hiện dấu liệt dây TK sọ.
7. Cơ xương khớp : Cử động chi bình thường, không giới hạn vận động.
VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam, 53 tháng tuổi, nhập viện vì co giật. Bệnh 4 ngày.
 TCCN :
o Sốt cao 39-400C
o Co giật toàn thân, tái phát trong 24 giờ
o Đau đầu
o Nôn
o Sụp mi hai mắt không hoàn toàn
o Chảy mũi nước + ho khan.

5.  TCTT :
o Mạch nhanh 120 lần/phút
o Tri giác : GCS 13đ
o Dấu màng não (+)
o Yếu hai chi khi đi
o Họng viêm đỏ, sung huyết
o Gan, lách không to, không dấu thiếu máu.
- Tiền căn: đi tới vùng dịch tễ sốt rét gần đây.
VII – ĐẶT VẤN ĐỀ :
1. Hội chứng nhiễm trùng
2. Hội chứng não cấp
3. Hội chứng màng não
4. Nhiễm trùng hầu họng
VIII – CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ : Viêm màng não, biến chứng nội sọ
2. Chẩn đoán phân biệt :
Viêm não – màng não do vi rút
Sốt rét thể não
Động kinh – Viêm họng.
IX – BIỆN LUẬN
Bệnh nhi có hội chứng não cấp + sốt, khởi phát 4 ngày , các nguyên nhân có thể xảy ra:
1. Nhiễm khuẩn hệ TKTW:
a. Viêm màng não : bệnh nhi có sốt cao, hội chứng màng não  nghĩ nhiều
nguyên nhân này  chọc dò tủy sống xét nghiệm DNT.
b. Viêm não - màng não do virut : Bệnh nhân khởi phát nhanh (4 ngày) với sốt
cao, nhức đầu, co giật, rối loạn tri giác, trước đó có triệu chứng của nhiễm
siêu vi hô hấp  không thể loại trừ. Tuy nhiên, khám có dấu màng não 
nghĩ có viêm màng não kèm theo.
c. Lao, nấm : bệnh cảnh thường kéo dài, triệu chứng thần kinh diễn tiến chậm,
bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ gợi ý nhiễm lao hay nấm.
d. Sốt rét : Bệnh nhi có lui tới vùng dịch tễ SR trong vòng 1 tuần, khởi phát co
giật + RL tri giác, sốt cách ngày, tuy nhiên sốt không giống kiểu sốt rét,
khám bệnh nhân không thấy dấu thiếu máu, gan lách không to  ít nghĩ 
phết máu ngoại biên.
2. Nhiễm khuẩn ngoài hệ TKTW : thường là bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Trên
bệnh nhi này khám có dấu hiệu nhiễm trùng ( sốt cao, môi khô, lưỡi dơ), có ngõ vào
gợi ý từ đường hô hấp (chảy mũi, ho,vùng họng viêm đỏ), tuy nhiên tổng trạng khá,

6. không có đáp ứng viêm toàn thân, không có dấu hiệu tổn thương đa cơ quan  ít
nghĩ.
3. Bệnh miễn dịch : bệnh nhân không có tiền căn bệnh miễn dịch nguyên phát, nếu
miễn dịch thứ phát ( sau nhiễm siêu vi như sởi, thủy đậu, …) bệnh trải qua hai giai
đoạn  bệnh nhi này khởi pát cấp tính 4 ngày, không có triệu chứng của sởi, thủy
đậu… nên không nghĩ.
Ngoài ra, còn một khả năng khác có thể xảy ra đó là trường hợp hội chứng não cấp không
do nhiễm trùng TKTW ( xuất huyết não, động kinh, u não…) xảy ra đồng thời với một
bệnh nhiễm trùng khác. Trên BN này, có tiền căn chấn thương sọ não # 6 tháng, chưa chụp
phim kiểm tra  không thể loại trừ có xuất huyết tái phát hay động kinh khởi phát lần
đầu, xảy ra cùng với một nhiễm trùng hầu họng.
X – ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu, phết máu ngoại biên tìm KST SR, CRP , đường huyết
2. Xét nghiệm DNT : sinh hóa ; tế bào; vi trùng
3. Cấy máu
4. Ion đồ, lactate máu
5. Ure, creatinin
6. ALT, AST
7. CT scan sọ não có cản quang
8. X quang phổi thẳng.
XI – KẾT QUẢ CLS
1. Công thức máu
Trị số Đơn vị Khoảng tham chiếu
WBC 17,21 K/ul 6 – 17
Neu 12,88 K/ul 1,5 – 8,5
Lym 2,48 K/ul 1,5 - 7,0
Mono 1,83 K/ul 0,4
Eos 0,00 K/ul 0,2
Baso 0,02 K/ul 0,07
RBC 4,61 T/ul 3,9 – 5,3
Hgb 11,8 g/dl 11,5 – 13,5
Hct 33,7 34,0 – 40
MCV 73,1 fL 75 – 87
MCH 28,3 Pg 27 – 31
MCHC 35,0 g/dl 24 – 30
PLT 287 K/ul 155 – 400
Nhận xét :
- Bạch cầu máu tăng cao, Neutropil ưu thế  phù hợp nguyên nhân nhiễm vi trùng.
- Không thiếu máu, tiểu cầu bình thường.

7. 2. Dextrotix : 130 mg/dl
3. Đường huyết cùng thời điểm DNT : 7,71 mmol/L ( 3,3 – 5,6 mmol/L).
4. Dịch não tủy (9h, 23/11/2015)
Giá trị Ngưỡng tham chiếu
Protein 3,239 0,15 – 0,45 g/L
Glucose 3,15 2,2 – 3,9 mmol/L
Lactate 9,61 1,1 – 2,8 mmol/L
Đại thể Dịch mờ
Tế bào 2200 tb bạch cầu
80% đa nhân
0 – 10 TB/mm3
Latex DNT Ngưng kết với Strep.
pneumoniae
Phân tích :
 Đạm tăng cao : > 1,0 g/L
 Đường DNT/ Đường máu ( cùng thời điểm) : 3,15/7,71 < 50%
 Lactate tăng cao > 3 mmol/L
 Tế bào tăng > 1000/mm3, ưu thế đa nhân.
DNT phù hợp với VMN do vi trùng.
 Kết quả phản ứng Latex : Ngưng kết với Streptococcus pneumoniae  tác nhân gây
VMN, đồng thời cũng phù hợp với lứa tuổi.
5. Xét nghiệm khác :
Giá trị của BN Khoảng tham chiếu
CRP-hs 43,7 <1 mg/L
SGOT 33,1 < 40 UI/l
SGPT 17, 4 < 45 UI/l
Ure 4,98 1,8 – 6,4 mg/dl
Creatinin 48,63 35,4 – 61,9 umol/L
Na+ 130,8 135 – 145 mmol/l
K+ 3,49 3,5 – 5,1 mmol/l
Ca++ 1,03 2,2 – 2,9 mmol/l
Cl- 91 98 – 106 mmol/l
Lactate - < 2 mmol/L
Nhận xét :
- CRP > 10  phù hợp với tình trạng viêm
- Chức nặng gan, thận bình thường  không tổn thương đa cơ quan.
6. X quang phổi : không ghi nhận bất thường.
7. CT scan sọ não: Giảm đậm độ vùng trán (T)  Vùng này trước đây đã có tổn
thương xuất huyết não  giảm đậm độ là phù hợp.
XII – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm màng não do Streptococcus pneumoniae , biến chứng nội sọ .

8. XIII – ĐIỀU TRỊ :
1. Xử trí cấp cứu :
a. Đảm bảo hô hấp: thở oxy qua canula 2l/p.
b. Hạ sốt : paracetamol 10-15mg/kg/lần, mỗi 4-6h nếu sốt >=38,50C
c. Theo dõi và điều trị kịp thời các tình huống: co giật, phù não, sốc, rối loan
nước điện giải.
2. Điều trị tiếp theo :
 Kháng sinh : Chọn lựa kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả DNT :  theo lứa
tuổi: Trẻ > 3 tháng  Cephalosporin thế hệ 3.
Cụ thể : Ceftriaxone 100mg/kg/ngày, bé 20kg  liều Ceftrixone là 2g/ngày,
(TMC) mỗi 12h.
 Khi có kết quả DNT với phản ứng Latex ngưng kết với tác nhân phế cầu  chọn lựa
kháng sinh theo sự nhạy cảm của tác nhân: Ceftriaxone 100-150 mg/kg/ngày +
vancomycine 60mg/kg/ngày.
Cụ thể : Ceftriaxone 1g 1 lọ, 1g x 2 (TMC)/12h
Vancomycine 0,5 g 0,3g + Glucose 5% đủ 60ml, (TTM) XX giọt/phút x 4 cử.
 Hiện tại bệnh nhân chưa có dấu hiệu TALNS  chưa điều trị phù não.
 Hạ sốt nếu còn sốt
 Dinh dưỡng : Sữa.
 Theo dõi:
o Sinh hiệu : M, HA, NT, nhiệt độ
o Triệu chứng thần kinh : Tri giác, co giật, dấu hiệu TALNS
o Bệnh nhân nhiễm phế cầu, có chỉ định chọc dò tủy sống xét nghiệm DNT
kiểm tra sau 36-48h điều trị.
XIV – TIÊN LƯỢNG :
Đánh giá : (1) Tri giác: suy giảm (GCS 13đ); (2) sinh hiệu: còn sốt cao (3) chẩn đoán được
bệnh; (4) có điều trị đặc hiệu; (5) có biến chứng nội sọ  Tiên lượng : Nặng.
XV – PHÒNG NGỪA:
Có nhiều tuýp huyết thanh của phế cầu có khả năng gây bệnh  có khả năng tái nhiễm
 Giữ vệ sinh răng miệng, hầu họng, giữ ấm khi trời lạnh, tránh khói bụi, tránh để bị viêm
họng, viêm mũi xoang (vốn là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển và xâm nhập của phế cầu
để gây bệnh).
Vấn đề chủng ngừa: Tuổi chủng ngừa vắc xin phế cầu từ 2 tháng đến 5 tuổi. Hiện nay bé
đã 53 tháng tuổi  vẫn có thể tiêm ngừa.