1. BỆNH ÁN TIM MẠCH
Nguyễn Thành Công Y 2009 – Tổ 29
I.HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên BN: Lê Thị Ch Nữ 73 tuổi
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: 126/4 Duy Tân , P 15 , Phú Nhuận , HCM
- Ngày nhập viện: 16 h ngày 18-11-2014
- Giường 44 Hành Lang
II.LÝ DO NHẬP VIỆN:
Khó thở
III.BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 1 tháng, BN bắt đầu thấy khó thở khi nằm, giảm khi ngồi, đêm ngủ kê 2
gối khoảng 30 độ, BN đi lại được bình thường không khó thở. BN có 4-5 lần đang ngủ
được khoảng 2-3h thì đột ngột phải ngồi dậy vì khó thở, vã mồ hôi sau đó khoảng 30-60
phút thì BN từ từ ngủ lại. BN không sốt, không ho không đau ngực, không hồi hộp.
- Cách nhập viện 1 tuần, BN leo cầu thang 1 lầu thì thấy đau ngực trái, lan ra 2 vai, kéo
dài khoảng 5-10 phút, nghỉ thì hết. Không có cơn đau ngực nào khác. Ngoài ra, BN thấy
2 chân sưng lên, đối xứng, tăng về buổi chiều, phù tăng dần. Trong khoảng thời gian này,
BN thấy khó thở nhiều hơn khi khiến BN chỉ đi toilet cách 3-4 mét là mệt. Do đó,
11/11/2014, BN đi khám BV Bình Thạnh, Chẩn đoán THA, DTD2, GERD; điều trị
Tildiem (Diltiazem) 60mg 1 viên uống sáng, Vastarel 35 mg 2 viên/ngày , Clopidogrel 75
mg 1 viên/ngày , Diamicron 30 mg 3v/ngày , Glucophage 850 mg 2 viên/ngày, Braglutin
(pantoprazole) 40 mg 2 lần/ngày
- Cách nhập viện 4 ngày (14/11), BN thấy khó thở không giảm , phù không giảm nên BN
đi khám BV Bình Thạnh, Chẩn đoán THA, DTD2, Suy Tĩnh mạch, XN Đường huyết,
Ure, Creatinin, bilan mỡ máu bình thường , AST 55, ALT 54 U/L, HbA1C 8.5%, điều
trị Tildiem (Diltiazem) 60mg 1 viên uống sáng, Daflon 500 1 viên uống, Diamicron 30
mg 3v/ngày , Glucophage 850 mg 2 viên/ngày, Seoris 2 viên/ngày ( Ginkgo biloba , làm
tăng lưu thông máu não và giảm mất trí nhớ).
- Cùng ngày nhập viện (18/11) , BN thấy khó thở không giảm , phù không giảm nên, BN
lai đi khám BV Bình Thạnh, chẩn đoán : THA vô căn, , DTD2, Suy tim, hở 2 lá ¾,
Rung nhĩ đáp ưng thất nhanh, TDMP
=> BN chưa được điều trị gì và được chuyển viện qua BV ND Gia Định lúc 16 giờ ngày
18/11/2014
2. - Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không ho, không đau bụng, không hồi hộp, ăn
uống được, tiểu 4-5 lần/ngày khoảng 1 lít, không gắt buốt, tiêu bình thường,
V. TIỀN CĂN:
1) Tiền căn bản thân:
- Phát hiện THA, DTD2 cách 2 năm, không điều trị.
- BN không có tiền căn khó thở, hồi hộp, đau ngực, phù chân trước đây.
- BN không có tiến căn hút thuốc lá, không có tiền căn ho khạc đàm trước đây.
- Không dị ứng
2) Tiền căn gia đình: Chưa ghi nhận bệnh hen, lao, COPD, ĐTĐ, THA
VI. Lược qua các cơ quan:
1. Tim mạch: còn khó thở, không hồi hộp, không đau ngực.
2.Hô hấp: Bn không ho
3.Tiêu hóa: không căng tức hạ sườn phải
4.Tiết niệu,sinh dục: đi tiểu 4-5 lần/ngày, nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
5.Thần kinh: tỉnh táo, không đau đầu, không chóng mặt
6.Cơ xương khớp: không đau khớp, vận động không giới hạn.
7. Chuyển hoá: không sốt, phù 2 chân , không vàng da, vàng mắt
VII.Khám: lúc 20 giờ 18/11/2014
1. Tổng trạng:
Sinh hiệu:
Mạch: 130 lần/phút
Huyết áp:110/70 mmHg
Nhiệt độ:37 C
Nhịp thở: 22 lần/phút ; SpO2 = 93%
Thể trạng:
Thể trạng trung bình, cân nặng lúc chưa phù 56 kg. cc= 1.55 m BMI =
23,3 kg/m2
Tổng quát:
- BN tỉnh,tiếp xúc tốt,hợp tác tốt.
3. - Niêm hồng, chi ấm,
- Phù 2 chân, phù mềm, ấn lõm, không đau
- Không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Mạch tứ chi đều rõ, Mạch nghịch (-).
2. Khám từng vùng:
Đầu-Mặt-Cổ:
- Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- Môi không khô,lưỡi không dơ
- Tuyến giáp không to
- Tĩnh mạch cổ nổi 45 (-)
Ngực: Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sao mạch, không sẹo mổ, không
tuần hoàn bàng hệ.
Tim: - Mỏm tim ở gian sườn 6, đường nách trước, diện đâp 1*1 cm.
- Không rung miêu, không ổ đập bất thường
- Dấu Hardzer (-)
- T1,2 rõ. Nhịp tim không đều ,tần số: 130 lần/phút,
-Không âm thổi.
Phổi: - Gõ trong
- Rung thanh không tăng không giảm 2 bên phế trường
- Phổi nghe rale nổ rải rác 2 phế trường.
Bụng: Bụng cân đối, tham gia thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ,không sao mạch, không
sẹo.
Nhu động ruột 9 lần/phút,không âm thổi bất thường,
Bụng mềm, không có gõ đục vùng thấp. Gan bờ trên gan LS V, bờ dưới gan
cách 3 cm dưới HSP, chiều cao gan 12 cm, rung gan(-). ấn kẻ sườn(-), phản hồi gan tĩnh
mạch cảnh (-), ấn căng tức dưới hạ sườn phải.
Túi mật: không to
Lách: Không sờ chạm
Thận: Chạm thận (-), rung thận(-)
4. Thần kinh:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Không dấu màng não
-Không dấu thần kinh định vị.
Tứ chi- Cơ-Xương khớp:
-Không biến dạng
-Không yếu liệt, sức cơ 2 tay 2 chân 5/5
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
-Bệnh nhân nữ, 73 tuổi .Nhập viện ngày 18 /11/2014 vì khó thở, bệnh 1 tháng,
-TCCN:
- Khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm,
- Đau thắt ngực ổn định.
- Không ho, không sốt, không hồi hộp
-TCTT:
- Phù 2 chân, Gan to, TMC (-)
- Mõm tim nằm lệch trái xuống dưới
- Nhịp tim không đều.
- Phổi rale nổ.
- Tiền căn : THA, DTD2 không điều trị thường xuyên.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Khó thở cấp
2. Rối loạn nhịp tim.
3. Rale nổ 2 phế trường.
4. Cơn đau thắt ngực ổn định.
5. THA; DTD2
VIII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
5. Suy tim NYHA III do THA nguyên phát và/hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ, Yếu tố
thúc đẩy là Rung Nhĩ đáp ứng thất nhanh và/hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ -
DTD2
IX.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Suy tim NYHA III do THA nguyên phát và/hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ, Yếu tố
thúc đẩy là Rung Nhĩ đáp ứng thất nhanh và/hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ
và/hoặc Viêm Phổi cộng đồng – DTD 2
X.BIỆN LUẬN:
Vấn đề 1. Khó thở cấp:
- Nghĩ nhiều do Suy tim vì trên lâm sang BN có khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về
đêm, khám thấy diện đập mỏm tim nằm lệch trái ; gan to, phù 2 chân => theo tiêu chuẩn
Framingham, 2 chính, 2 phụ. Hơn thế nữa, BN có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch gồm
tuổi > 65, THA, DTD2. Khám lâm sàng T1,2 rõ, mạch nghịch (-) nên ít nghĩ tràn dịch
màng ngoài tim. Đề nghị Siêu âm tim, XQ phổi thẳng, NT pro BNP để chẩn đoán xác
định.
- Ít nghĩ do nguyên nhân hô hâp, vì BN lâm sàng không ho, không sốt, khám chỉ ghi
nhận ran nổ rải rác 2 phế trường, không ghi nhận rale rít, rale ngáy, không có tiền căn hút
thuốc lá, không có tiền căn ho , ho đàm trước đây. Rale nổ trên BN nghĩ nhiều do rale ứ
đọng ở BN lớn tuổi. Tuy nhiên, cũng trên BN lớn tuổi, có thể sốt và ho không rõ trong
bệnh cảnh viêm phổi => Đề nghị X-Q phổi thẳng, Công thức máu, CRP, procalcitonin.
0. Phân loại suy tim :
Nghĩ nhiều là suy tim cấp/suy tim mạn vì triệu chứng khó thở này đã kéo dài
khoảng 1 tháng, một tuần nay khó thở nhiều hơn khiến BN phải đi khám bệnh và nhập
viện, khám lâm sàng ghi nhận mỏm tim lệch trái.
1. Phân độ suy tim:
Suy tim khiến BN mệt khi đi toilet cách 3-4 m, BN thoải mái khi ngồi 1 chỗ, =>
phân độ NYHA III.
BN có triệu chứng suy tim, khám tim ghi nhận dày dãn thất trái => Giai đoạn C
theo ACC/AHA
2. Yếu tô thúc đẩy :
- Nghĩ nhiều Rối loạn nhịp : Trên lâm sàng ghi nhân nhịp không đều, nhanh 130
lần/phút nên nghĩ nhiều => ECG kiểm tra
6. - Nghĩ nhiều Thiếu máu cơ tim : BN 1 tuần trước khi nhập viện có đau ngực kiểu mạch
vành kéo dài trong 5-10 phút, nghỉ giảm => ECG kiểm tra, đồng thời, xét nghiệm bilan
mỡ máu để xem xét điều trị.
- Ít nghĩ hội chứng vành cấp vì không ghi nhận bệnh cành đau ngưc kiểu hội chứng vành
cấp. Tuy nhiên trên BN lớn tuổi, nữ, đái tháo đường, bệnh cảnh đau ngực có thể không
rõ ràng, đề nghị làm ECG và CKMB, Troponin T.
- Ít nghĩ viêm phổi ( đã giải thích trên)
3. Nguyên nhân suy tim:
- THA : nghĩ nhiều do BN phát hiện đã 2 năm, huyết áp không rõ nhưng không điều trị.
Ngoài biến chứng lên tim, có thể gây biến chứng lên thận => TPTNT và siêu âm bụng
tổng quát.
- Bệnh mạch vành : nghĩ nhiều do BN có đau ngực 1 lần cách nhập viện 1 tuần. Hơn thể
nữa, BN có nhiều yếu tố nguy cơ THA, DTD2, lớn tuổi => Đề nghi ECG và CKMB,
Troponin T.
- Bệnh van tim : Ít nghĩ vì không nghe âm thổi, tuy nhiên, BN lớn tuổi, có thể có những
bệnh van tim do vôi hóa, trên lâm sàng không phát hiện được => Siêu âm tim kiểm tra.
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1.CLS thường quy:
- BUN, Creatinin, Ion đồ.
2.CLS chẩn đoán:
- X-Quang ngực thẳng, Siêu âm tim, NT pro BNP,
- ECG , Men tim CKMB, Troponin T
- Biland lipid máu : Cholesterole, LDL, VLDL, HDL, TG.
- Siêu âm bụng tổng quát, Tổng phân tích nước tiểu.
- Xquang phổi , Công thức máu , CRP, procalcitonin
- Đường huyết đói, HbA1c
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. X-quang phổi: ( BV Bình Thạnh 18/11)
7. - Tư thế nằm.
- Bóng tim to, chỉ số tim 0,7, Góc Carina khoảng 90 độ. Tuy nhiên BN ở tư thế nằm, nên có thể bóng tim to
này cần cân nhắc. Siêu âm tim kiểm tra.
- Tổn thương dạng kính mờ ở đáy phổi phải , nghi tổn thương mô kẽ,
- Tổn thương mờ không đồng nhất ở phổi trái.
- Tù góc sườn hoành 2 bên => TDMP 2 bên lượng ít .
BN có thể có VIÊM PHỔI, Cần kết hợp với CTM và CRP
Theo dõi Tim to => Xem kết quả ECG, siêu âm tim, NT pro BNP.
2. NT-pro BNP : 17913 pg/ml
Tuổi
NT – pro BNP( pg/ mL)
Ít khả năng Suy tim Có khả năng suy tim
< 50 300 - 450 > 450
50 – 75 300 - 900 > 900
> 75 300 - 1800 > 1800
8. 3. Siêu âm tim: ( BV Bình Thạnh 18/11)
Kết luận :Dãn nhĩ trái 39 mm, nhĩ phải 44 mm; Hẹp vừa van 2 lá + Hở van hai lá
¾; hở van 3 lá 3/4 . Tăng áp lực ĐM Phổi tâm thu PÁP 50 mmHg. Nhịp tim
nhanh 150 l/phút. EF 57%.
4. ECG :
Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh,
QS ở V1-V4 => NMCT cũ hoặc NMCT giai đoạn bán cấp, cần kết hợp động học men tim để xác định.
Không dày thất, nhĩ
T dẹt ở V1-> V6, DII, DIII, aVF
Ngoại tâm thu thất
5. Men tim :
- CKMB : 13,72 (<25 U/L)
- Troponin T hs : 0,345 (< 0,01 ng/ml)
Dựa vào men tim và ECG, có thể :
+ STEMI bán cấp vùng trước vách mỏm
+ Non-STEMI trên một NMCT cũ. Có thể đây là nguyên nhân cũng như yếu tố thúc đẩy của Suy Tim.
+ Tuy nhiên cũng không thể loại trừ các nguyên nhân làm tăng men tim khác như tăng gánh thất, suy
thận,..
Để chẩn đoán chắc chắn, cần theo dõi động học ECG và men tim 6 giờ sau .
10. Na 136,3 mmol/L ( 135 – 145)
K 3,13 mmol/L ( 3.5 – 5.0)
Cl 100,8 mmol/L ( 97 – 111)
Kali giảm nhẹ.
9. Sinh hóa máu:
Glucose 9,59 mmol/L (3. 9- 6.1)
HbA1C 9.9% % (4.5 -6,1 )
Cholesterol 4,7 mmol/L ( 3. 9 – 5.2)
Triglycerid 1,21 mmol/L ( 0.46-1.88)
HDL-Cholesterol 0,98 mmol/L ( >=0.)9
LDL-Cholesterol 3,21 mmol/L (<=3.4)
BUN 24 mmol/L (7 - 20)
Urea 4.1 mmol/L ( 2.5 – 7.5)
Creatinine 78,4 µmol/L ( 62 – 120)
AST 40,8 U/L (<=37)
ALT 38,5 U/L ( <= 40)
Có glucose máu cao, kết hợp với HbA1C ở BV Bình Thạnh và tại Gia Định => Xác định
DTD kiểm soát không tốt.
10. Tổng phân tích nước tiểu:
Không được làm
11. Siêu âm bụng tổng quát : ( BV Bình Thạnh 18/11)
TM trên gan giãn d =10mm, Tràn dich màng phổi 2 bên p>t
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
11. Suy tim NYHA III EF bảo tổn do THA nguyên phát và/hoặc bệnh tim thiếu máu
cục bộ, Yếu tố thúc đẩy là Rung Nhĩ đáp ứng thất nhanh và/hoặc Nhồi máu cơ tim
bán cấp vùng vách mỏm - ĐTĐ2.
Dựa vào lâm sàng và CLS : Nên hay không chẩn đoán viêm phổi. Nếu có, nên điều
trị ra sao ?
XIV. ĐIỀU TRỊ :
1. Điều trị suy tim
- Chê độ ăn : hạn chế muối, uống nước < 1,5 l/ngày
- Nghỉ ngơi tại giường
Dùng thuốc
- Giảm tiền tải : Lợi tiểu, Nitrate,
+ Lợi tiểu giúp cải thiện triệu chứng của suy tim sung huyết. Vì BN đang
khó thở nhiều => dung lợi tiểu quai => Furostyl 20 mg 1 A TMC.
+ Kháng Aldosterone : giúp giữ K+ bị mất trong trường hợp dung lợi tiểu
quai và trên BN này, có chỉ định dung Digoxin ( xem ở dưới ), nên việc giữ Kali ở
mức bình thường là quan trọng. Hơn thế nữa, Kháng aldosterone theo nghiên cứu
RALES và EMPHASIS – HF có thẻ cải thiện tiên lượng tử vong => Aldactone 25
mg 1 viên uống
- Giảm hậu tải : UCMC, ức chế canxi ( chống chỉ định nhóm Non DHP, dung
được Amlor và Felodipine)
+ Ức chế men chuyển : là tiêu chuẩn vàng trong điều trị Suy tim, cải
thiên tiên lượng tử vong ( nghiên cứu SOLVD, VHeFTII ) dùng khi không
có chống chỉ đinh ( có thai, cho con bú, hẹp ĐM thận 2 bên ) => BN
không có chống chỉ định. => Dùng loại tác dụng ngắn để theo dõi huyết áp
BN, sau đó nếu HA ổn thì chuyển sang dung thuốc tác dụng dài.
Captopril 5 mg 1 viên uống * 3 lần/ngày
+ Ức chế canxi DHP : Xem xét dung khi Huyết áp cao không đáp ứng với
UCMC. Không ưu tiên vì không cải thiện tiên lượng tử vong.
- Giảm công cơ tim + tăng co :
+ Digoxin : có chỉ định vì BN có kèm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh,
Không có chống chỉ định ( Nhịp tim chậm, suy nút xoang, Block AV, Hội
chứng WPW , Bệnh cơ tim tắc nghẽn, hạ Kali, tăng Canxi ) => BN nữ, lớn
tuổi, dùng cẩn thận với liều thấp 0,25 mg/ ngày : Digoxin 0,5 mg ½ viên ngày
uống. Theo dõi nồng độ Kali máu, chức năng thận, đánh giá đáp ứng nhịp tim
và triệu chứng lâm sàng để chỉnh liều.
+ UC beta : BN suy tim chưa ổn định nên không được dung. Xem xét
dung khi tình trạng suy tim ổn vì UC beta cải thiện tiên lượng tử vong ( theo
nghiên cứu MDC 1993)
12. - CRT : có chỉ định trên BN không ?
2. Điều trị NMCT bán cấp :
- Chống kết tập tiểu cầu kép :
ASA sử dụng lâu dài làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch ở BN DTNOD.
+ Liều nạp ASA 81 mg 4 viên uống. => Duy trì 81 mg /ngày
Clopidogrel :
+ Liều nạp : Plavix 75 mg 4 viên uống => Duy trì 75 mg/ngày.
- Nhóm Statin : làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch không lien quan đến
mức Cholesterole và LDL-C, cải thiện tỷ lệ sống còn ( nghiên cứu HPS). Mục
tiêu LDL_C < 70 mg/dl vì BN thuốc nhóm đối tượng nguy cơ rất cao ( có
DTD2). Chức năng gan thận bình thường nên dung Atovastatin hay
Rosuvastatin đều được => Chọn Atorvastatin : Gloritor 10 mg 1 viên 1 ngày
uống tối.
- Thuốc UCMC và UC beta : đã biện luận trên
- Kháng đông : Enoxaparin, BN 73 tuổi < 75, chức năng thận tốt, cân nặng 56 kg
Liều Lovenox 0,6 ml TDD * 2 lần/ngày dùng 5-7 ngày.
- Theo dõi can thiệp mạch vành trì hoãn khi BN ổn.
3. Điều trị rung nhĩ :
- Kiểm soát tần số bằng Digoxin : có chỉ định trên BN Suy tim rung nhĩ đáp ứng
thất nhanh
- Phòng ngừa huyết khối bằng kháng đông :
Theo thang điểm CHA2DS2-VASc:
Tổng 6/9 điểm => nguy cơ đột quỵ cao khoảng 9,8%
13. Theo thang điểm HAS-BLED :
2 điểm ( 1 điểm do tuổi và 1 điểm THA không điều trị ) < 3 => nguy cơ thấp
Điều trị kháng đông.
+ Dùng Kháng Vit K. Sintrom 4 mg ¼ viên uống.
- Xem xét chuyển nhịp : Nên không ?
5. ĐTĐ:
Dùng Insuline đến khi ổn đinh bệnh tim mạch => Insuline Sáng 15 UI,
chiều 10 UI TDD => Theo dõi DH lúc 5 h và 17h,
MỤC TIÊU :
1. Chẩn đoán, điều trị, theo dõi BN suy tim. Xem lại vẫn đề chẩn
đoán suy tim.
2. Chẩn đoán , điều trị bệnh mạch vành
3. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ.
--- còn tiếp ---
