BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

PGS TS Hồ Thượng Dũng
BV Thống Nhất, TP HCM
Bộ môn lão, ĐHYD, TP HCM
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH-
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
NMCT CẤP
Ở NGƯỜI CAO TUỔI

5/18/2016 2PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM
BỆNH MẠCH VÀNH
( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )
BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân
bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu
không đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc
hoại tử cơ tim
 CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH
I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch
 Chủ yếu là do XVĐM
II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít
 Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…
 Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật…
 Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy…
 Bất thường bẩm sinh
 Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC..
 Bệnh huyết khối tăng đông
 NN hiếm khác: lạm dụng cocain

CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH
1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên
XN nhưng LS không
2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN
không ổn định; NMCT cấp
3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ (có/không tiền sử NMCT)
4- Đột tử do tim

Tiếp cận HC MV cấp- ESC 2015
Đau TNNhập viện
Test chẩn
đoán
ECG
XN sinh hóa
Chẩn đoán
Hội chứng mạch vành cấp
ST chênh
lên kéo dài
ST-T
thay đổi
ST-T ko
thay đổi
TnT/I
tăng/ giảm
TnT/I bình
thường
NMCT có ST
chênh lên
NMCT không
ST chênh
ĐTNKÔĐ
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM

Cơ chế bệnh sinh của
HCMVC
Gây hẹp tắc
lòng
Co thắt
mạch máu
và Huyết
khối tại chổ
Nứt vỡ
mảng XV
cấp
Mảng XV
không ổn
định
AmbroseJA.J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.
Finn AV,.ArteriosclerThromb Vasc Biol 2010;30:1282-92.
5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 6

5/18/2016 7
PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống
Nhất- TP HCM
NMCTCST CHÊNH LÊN
(STEMI)

ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS
Chest pain
- At rest
- > 20 mins
- Severe in intensity
- Severe symptoms
associated
- Not respond with
Nitroglycerine
5/18/2016
Nhất- TP HCM 8

ECG changes of new ischemia
5/18/2016
Nhất- TP HCM 9

Thời gian tăng các biomarker cơ tim
sau khi bị NMCT cấp
Shapiro BP, JaffeAS. Cardiac biomarkers. In:Murphy JG,Lloyd MA, editors.Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook.3rd ed.Rochester, MN:Mayo Clinic Scientific Pressand NewYork:Informa Healthcare USA,
2007:773–80.Anderson JL,etal. JAmColl Cardiol2007;50:e1–e157,Figure 5.5/18/2016
Nhất- TP HCM 10

Anonymous (March 1979). "Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the
Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on
standardization of clinical nomenclature". Circulation 59 (3): 607–9
 Clinical history of ischaemic type chest pain
lasting for more than 20 minutes
 Changes in serial ECG tracings
 Rise and fall of serum cardiac biomarkers
WHO criteria formulated in 1979 have classically
been used to diagnose MI; a patient is diagnosed
with MI if two (probable) or three (definite) of the
following criteria are satisfied:

Thay đổi Tiêu chuẩn trong
ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM
PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,
5/18/2016
Nhất- TP HCM 12

Thay đổi Tiêu chuẩn trong
5/18/2016
Nhất- TP HCM 13

NMCTC được định
nghĩa như là chết tế
bào cơ tim do thiếu
máu cơ tim kéo dài
 Men tim đặc hiệu phải tăng

Định Nghĩa NMCT Cấp đồng thuận 3 của
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012
5/18/2016
Nhất- TP HCM 15

5/18/2016 16
PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT type 1 và 2
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012
Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (
đb Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99
cùng với một trong các biểu hiện sau:
* Triệu chứng TMCTCB (CĐTN…)
* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T
mới, LBBB mới xuất hiện )
* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG
* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim
còn sống hơạc RL vận động vùng mới
* Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng
chụp mạch hoặc tử thiết
Redefinition ofMyocardialInfarction ofthejoinESC/ACCF/AHA/WHF- 2012

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM
Theo đồng thuận toàn cầu 2012
 Týp1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)
 Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu
Ôxy cơ tim
 Týp 3: NMCT gây ra đột tử
 Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật
 Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent
 Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

ĐIỀU TRỊ
HCMVC/NMCTC
ST CHÊNH LÊN
5/18/2016 18
PGS.TS.HồThượngDũng-BV
ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

5/18/2016 19
PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM
Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.
Time-Dependent Benefit
of Reperfusion Therapy
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12
Reperfusion Time (hours)
%Benefit
Reimer/Jennings 1977
Bergmann 1982
GISSI-I 1986

5/18/2016 20PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất-Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM
NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ NMCT HIỆN NAY
Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống
= Thời gian phát hiện bệnh sớm và
điều trị sớm bằng  tái tưới máu
= Thời gian là khối lượng cơ tim
= Giảm Hậu quả- Giảm Biến chứng-
Giảm Tử vong

“Thời gian” là “vàng”
“Thời gian vàng”
Thời gian là khối
lượng cơ tim được
cứu sống
3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ
18/05/2016 21PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM
Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI)
Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng

5/18/2016 22
PGS.TS.HồThượngDũng-BV
ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM
PPCI
Tiêu Sợi Huyết
TÁI TƯỚI MÁU
ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU NMCTSTCL

5/18/2016 23PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM
1- Huyết khối
2- Tắc nghẽn cơ học (mảng xơ vữa)
3- Tắc nghẽn động học (co thắt)
4- Viêm
5- Tăng nhu cầu ôxy
5 YẾU TỐ CHÍNH
CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC
 TSH chỉ tác động 1 YT (1)
 PPCI tác động cả 3 YT (1)(2)(3)

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Can thiệp Động mạch vành phải

Liệu pháp Tiêu sợi huyết
Đã cứu sống nhiều bệnh nhân, NHƯNG
2 hours after t-PA 6 hours after t-PA
+
ICH
0.5-1.0%
of pts
-Phục hồi dòng chảy TIMI 3, cao nhất khoảng 55%(rt-PA), +
-Tăng tần suất TMCT tái phát và tái nhồi máu cơ tim
PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

P<0.0001
P<0.0001 p=0.0002
N = 7,739
Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20
From PAMI to 23 RCTs of PCI vs. Lysis
p=0.0002
Death Reinfarction Hemorrhagic
stroke
Total
stroke

18/05/2016 28
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM
So sánh can thiệp cấp cứu với  TSH
CAN THIỆP TIÊN PHÁT
■ Chỉ định cho tất cả các
dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ, NMCT
STCL- STKCL
■ Cửa sổ thời gian rộng:
< 3g - < 6g- < 12g- 12g<
■ Hiệu quả: nhiều hơn, TIMI-3
93%, ít TMCT- NMCT tái phát
và chắc chắn hơn (=CMV)
■ BC xuất huyết: ít hơn
ĐIỀU TRỊ TSH
■ Chỉ định chỉ dành cho NMCT
STCL
.
■ Cửa sổ thời gian hẹp:
< 3g- < 6g- < 12g
■ Hiệu quả ít hơn TIMI3 55%
và tỷ lệ tái phát cao
và không chắc chắn
■ BC xuất huyết: nhiều hơn

18/05/2016 29
CAN THIỆP TIÊN PHÁT
■ Đòi hỏi trang bị- PTV kinh
nghiệm 
■ Ít sẵn có và chậm trễ hơn
■ Biến chứng đường vào
■ Chi phí: đắt
ĐIỀU TRỊ TSH
■ Dễ sử dụng, không cần
trang bị nhiều 
■ Sẵn có và sớm
■ Không có BC đường vào
■ Chi phí: rẻ hơn
So sánh can thiệp cấp cứu với  TSH

18/05/2016 30
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống
Nhất- TP HCM
On-Site Thrombolysis vs Primary PCI

 As of 2003 most cardiologists
worldwide try to offer primary PCI
to ALL their patients …
 One size seems to fit all

……..but there are problems

Terkelsen, C. J. et al. JAMA 2010;304:763-771.
Mortality in 6209 Danish Patients
With STEMI Treated With Primary PCI

STREAM- STUDY AIM
A strategy of early fibrinolysis followed by
coronary angiography within 6-24 hours or
rescue PCI if needed was compared with
standard primary PCI
in
STEMI patients with at least 2 mm ST-elevation
in 2 contiguous leads presenting within 3 hours
of symptom onset and unable to undergo
primary PCI within 1 hour.

TIMI FLOW RATES
TIMI before PCI TIMI after PCI
P<0.001 P=0.41

SINGLE ENDPOINTS
UP TO 30 DAYS
Pharmaco-
invasive
(N=94)
PPCI
(N=948)
P-value
All cause death
Cardiac death
(43/939) 4.6%
(31/939) 3.3%
(42/946) 4.4%
(32/946) 3.4%
0.88
0.92
Congestive heart
failure
(57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18
Cardiogenic shock (41/939) 4.4% (56/944) 5.% 0.13
Reinfarction (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74

37PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Khuyến cáo CMV trong STEMI-
ESC Guidelines 2008
  TSH thất bại hoặc không chắc chắn thành công:
CMV ngay lập tức (IIa/B)
  TSH thành công nhưng TMCT tái diễn hoặc tắc
nghẽn lại : CMV ngay lập tức (I/B)
  TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi
khởi đầu  (IIa/A)
 Chưa được  Tái tưới máu, BN không ổn định:
CMV ngay lập tức (I/C)
 Chưa được  Tái tưới máu, BN ổn định: CMV
trước xuất viện (IIa/C)

ESC Guidelines 2008

ESC Guidelines 2008
…Con đường nào
cũng dẫn đến
thành La Mã!
…Con đường nào
của ACS cũng
dẫn đến Cathlab!

XỬ TRÍ
HCMVC/NMCTC
KHÔNG ST CHÊNH LÊN
5/18/2016 41PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM

AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157
SYMPTOMS SUGGESTIVE
OF ACS
Noncardiac
Diagnosis
Chronic Stable
Angina
Possible ACS
Definite ACS
Treatment as
indicated by
alternative diagnosis
ACC/AHA Chronic
Stable Angina
Guidelines
No ST-
Elevation
ST-Elevation
Nondiagnostic ECG
Normal initial serum
cardiac biomarkers
ST and/or T wave changes
Ongoing pain
Positive cardiac
biomarkers
Hemodynamic
abnormalities
Evaluate for
reperfusion
therapy
ACC/AHA STEMI
Guidelines
Observe
≥ 12 h from symptom onset
No recurrent pain; negative
follow-up studies
Recurrent ischemic pain or
positive follow-up studies
Diagnosis of ACS confirmed
Stress study to provoke ischemia
Consider evaluation of LV function if
ischemia is present (tests may be
performed either prior to discharge or
as outpatient)
Negative
Potential diagnoses:
nonischemic discomfort; low-
risk ACS
Arrangements foroutpatient follow-up
Positive
Diagnosis of ACS
confirmed or highly likely
Admit to hospital
Manage via acute ischemia
pathway
Phác đồ xử trí HCMVC

FoxKA etal.J AmCollCardiol2010;55:2435–45
CVDeathorMI
Can thiệp thường qui sớm so với
Can thiệp theo chương trình
0
10
20
30
40
50
Cumulativepercentage
0 1 2 3 4 5
Follow-uptime (years)
Selective invasive
Routineinvasive
High
Intermediate
Low
ARR= 11.1%
ARR= 3.8%
ARR= 2.0%
18/05/2016 43
CV Death and MI

Khoảng phát hiện chẩn đoán
của các thế hệ XN Troponin
Bách phân vị thứ 99
2-6g
sau sự cố
>8-12g
sau sự cố
Adaptedfrom:Hochholzer,W,etal,, AmHeartJ, 2010,160(4): 583-594
XN Troponin độ nhạy cao
XN Troponin gần đây
XN Troponin trước đây
Hoại tử
Thiếu máu
hoặc
hoại tử nhỏ
Nồng độ
bình thường
NồngđộTroponin
Bắt đầu NMCT

18/05/2016
BV Thống Nhất, TPHCM,
201545
Sự giằng co giữa Độ nhậy và Độ đặc hiệu
Xác định Delta tối ưu
PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BộMônLãoKhoa-TP HCM

Men Troponin tim tăng cao do
tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)
Tổn thương TMCBCT nguyên phát (týp 1)
 Tổn thương TMCBCT do mất cân bằng cung/cầu
ôxy cơ tim (týp 2)
 Tổn thương không liên quan thiếu máu cơ tim
 Tổn thương cơ tim do đa yếu tố hay không xác định
Tăng men tim đặc hiệu là điều kiện cần thiết quan
trọng nhưng chưa là điều kiện đủ  NMCT
18/05/2016
BV Thống Nhất, TPHCM,
201546

 Men Troponin: Chú ý sự gia tăng men tim
cấp với tăng mạn (biến đổi động học men
tim)
 Lâm sàng: Chú ý phân biệt các nguyên
nhân cấp với các nguyên nhân khác
18/05/2016 47
Các nguyên tắc để gián biệt
NMCT với Tổn thương cơ tim do NN khác

18/05/2016 48
PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015
hs Troponin và phác đồ
chẩn đoán/loại trừ 0g- 3g NMCTC- ESC 2012

18/05/2016
S Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015
Chẩn đoán NMCTC dựa trên
động học gia tăng hs- Troponin T
49

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN
VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ
18/05/2016 50
PGS TS Hồ Thượng Dũng--
BV Thống Nhất- TP HCM

Phân tầng nguy cơ sớm
RiskScoreApp
18/05/2016 51PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Chiến lược tiếp cận điều trị
ACS/NSTEMI− ESC 2011
1. Đánh giá LS 2. Chẩn đoán/phân tầng NC 3. Chụp mạch vành
NMCT STCL Tái tướI máu
Đánh giá
- Tính chất đau
- Khám thực thể
theo triệu
chứng
- Tiền sử gợi ý
bệnh ĐMV
- ĐTĐ có thay
đổi ST
Khả năng
HCMVC
Lượng giá
- Đáp ứng điều trị NK
- Marker sinh học tim
- ĐTĐ
- Siêu âm tim
- Tính thang điểm nguy cơ
(TIMI, GRACE)
- Tiêu chuẩn nguy cơ
- Khác: chụp MSCT, MRI…
Cấp cứu
< 2 giờ
Sớm
< 24 giờ
< 72 giờ
Bảo
tồn/đánh
giá tiếp
NN không
BMV

Chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn
ESC 2015
Khuyến cáo Loại Mức BC
Can thiệp (trong vòng 72 h từ khi có triệu chứng) cho các BN :
•Ít nhất có một nguy cơ cao
•Tái phát triệu chứng.
I A
Can thiệp cấp (<2 h) cho BN nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, kèm theo suy
tim, rối loạn nhịp tim đe dọa cuộc sống, huyết động không ổn định).
I C
Can thiệp sớm (<24 h) cho những bệnh nhân điểm GRACE >140 hoặc có ít nhất
một nguy cơ ban đầu cao
I A
Điều trị bảo tồn nguy cơ thấp, không có triệu chứng tái phát
I A
Chiến lược tái thông ĐMV (can thiệp hay phẫu thuật) dựa trên hình ảnh cụ thể tổn
thương ĐMV nhẹ hay nặng ( nên dùng thang điểm SYNTAX score), và dựa trên
quyết định của chuyên gia trong trung tâm
I C
Stent phủ thuốc (DES) được chỉ định dựa trên đặc điểm tổn thương cụ thể, khả
năng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép
I A
Can thiệp tổn thương chưa hẹp đáng kể là không được chỉ định
III C
Chụp ĐMV thường quy cho mọi BN nguy cơ thấp (không được khuyến cáo)
III A

Jneid et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681
It is reasonable to choose an early invasive
strategy (within 12 to 24 hours of admission)
over a delayed invasive strategy for initially
stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For
patients not at high risk, a delayed invasive
approach is also reasonable.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
*Immediate catheterization/angiography is recommended forunstable patients.
Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI
ACC/AHA/SCAI- 2012
18/05/2016 54
Trong HC MVC/ NMCTC KSTCL
không có “thời gian vàng” như
NMCT STCL

Jneid et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681
It is reasonable to choose an early invasive
strategy (within 12 to 24 hours of admission)
over a delayed invasive strategy for initially
stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For
patients not at high risk, a delayed invasive
approach is also reasonable.
*Immediate catheterization/angiography is recommended forunstable patients.
Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI
ACC/AHA/SCAI- 2012
18/05/2016 55

Sự khác biệt giữa
STEMI với NSTEMI?
− Cơ chế bệnh sinh?
− Chẩn đoán?
− Thái độ điều trị?

“Thời gian” là “vàng”
“Thời gian vàng”
Thời gian là khối
lượng cơ tim được
cứu sống
3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ
18/05/2016 57
Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI)
Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng

18/05/2016 58
Thái độ xử trí HCMVC- NMCT KSTCL
(NSTE-ACS)
Thời gian tính từ lúc bắt đầu nhập viện

18/05/2016 59
Nhất- TP HCM
Tính thời gian để chỉ định điều trị NMCT
NSTEMISTEMI
…from onset… …from admission…
 Chỉ có STEMI mới có “Thời gian vàng” (Golden time)

Cân bằng giữa BCố TMCB
(Cục máu đông) và BChứng
Xuất huyết (Chảy máu)
Chảy máu nặng là
YT nguy cơ tử vong cao

Biến chứng xuất huyết
trong HCMVC- KSTCL
Biến cố
Huyết khối
Myocardial ischemia
BC Xuất huyết
Peri-procedural complications

Biến chứng xuất huyết
trong HCMVC- KSTCL
Biến cố
Huyết khối
Myocardial ischemia
BC Xuất huyết
Peri-procedural complications
Tránh vỏ dưa … gặp vỏ dừa

Tại sao BC Xuất huyết
là YT tiên lượng mạnh?
3. Các biến chứng do ngưng thuốc chống kết tập TC và
thuốc chống đông
4. Các biến chứng liên quan truyền máu
5. Các biến chứng liên quan đến các thủ thuật- phẫu thuật
khẩn cấp do BC xuất huyết
6. Các YTNC cho xuất huyết gần giống với các YTNC cho
TMCT, nên BC Xuất huyết thường xảy ra trên BN có
nguy cơ cao
7. Dấu hiệu báo hiệu các ca PCI hoặc CABG kéo dài
1. Hậu quả rối loạn huyết động
2. Kích hoạt các hiện tượng viêm và đông máu

5/18/2016 64
TS Hồ Thượng Dũng- BV
Thống Nhất
KHUYẾN CÁO ESC 2011 VỀ BC XUẤT HUYẾT
Phải đánh giá nguy cơ xuất huyết của riêng từng cá
thể dựa trên đặc điểm bản thân (sử dụng thang điểm nguy
cơ), kiểu xuất huyết và thời gian điều trị thuốc- I C
Để giảm nguy cơ xuất huyết ở BN có nguy cơ cao, cần
kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc
(thủ thuật, đường vào...) - I C
Truyền máu có ảnh hưởng xấu trên dự hậu do đó chỉ
được chỉ định sau khi xem xét cẩn thận trên từng BN,
nhưng không nên dùng khi HĐH còn ổn định, Hct> 25%
và Hb> 7g/dL- I B

THANG ĐIỂM CRUSADE ĐÁNH GIÁ
NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TRONG BV
18/05/2016 65
PGS TS Hồ Thượng Dũng--

18/05/2016 66
Nhất- TP HCM
Cân bằng giữa Huyết khối và Xuất huyết
Trong bối cảnh phối hợp cả hai

18/05/2016 67
Nhất- TP HCM
Cân bằng giữa Huyết khối và Xuất huyết
Trong bối cảnh phối hợp đa yếu tố

18/05/2016 68PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015
Chiến lược điều trị HCMVC/NMCT
 Anti ischemic
Điều trị chống TMCBCT
 Anti platelets
Điều trị kháng Tiểu cầu
 Anti coagulant.
Điều trị kháng đông
 Reperfusion
Điều trị Tái tưới máu
 Long term treatment/2 nd prevention
Điều trị dài ngày/phòng ngừa thứ phát

Các biện pháp điều trị cơ bản hiện nay trong
HCMVC không có ST chênh lên- ESC 2015
Chống đau thắt ngực
Beta-blocker
Nitroglycerin
Diltiazem
Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins
Chống ngưng tập tiểu cầu
Aspirin
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Chống đông
Heparin
Enoxaparin
Fondaparinux
Bivalirudin
Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV

HCMVC/NMCT và
Can thiệp mạch vành
ở Người cao tuổi (NCT)
CÓ GÌ KHÁC BIỆT ?

 > 50% số bệnh nhân can thiệp > 60 tuổi
 25% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 75 tuổi
 12% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 80 tuổi
 Nhiều NC can thiệp người cao tuổi > 75 tuổi
Gần đây rất nhiều NC khảo sát
> 80 tuổi (Octogenarian )
> 90 tuổi (Nonagenarian )
 TM can thiệp …thường > 75 tuổi…
5/18/2016 71
Nhất- TP HCM
Người cao tuổi theo năm tuổi
Chronological Age

5/18/2016 72
Nhất- TP HCM
Who is Elderly? Biological age

5/18/2016 73 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM
Người cao tuổi theo năm tuổi
Chronological Age
 Tuổi 65- 70: “ Young Old “
Sơ lão
 Tuổi 70- 80: “ Retired Old”
Trung lão
 Tuổi > 80: “ Old Old “
Đại lão
LloydWK,JInvasiveCardiol.2006;18(6):286-295

Tại sao NCT khác biệt?
Ảnh hưởng lão hóa lên hệ tim mạch
 Chức năng TB nội mạc suy giảm do tác động
nhiều YTNC kéo dài
 Chức năng nút xoang suy giảm
 Gia tăng độ cứng (Stiffness) của cơ tim và thành
mạch máu
 Giảm đáp ứng các thụ thể áp lực (baroreceptor)
và -adrenergic
 Chức năng thất trái: ↑ LVEDP; ↓diastolic filling; ↑
afterload (arterial stiffening); ↑myocardial thickness;
Lower EF; Lower cardiac output
Net effect - Large reduction in CV reserve KQ cuối cùng- Giảm nặng
dự trữ chức năng tim mạch

Bệnh học và hình dạng tổn thương mạch vành NCT:
 Xơ vữa lan tỏa nhiều mạch máu (ĐM nào là thủ
phạm?)
 Dãn phình
 Xoắn vặn
 Vôi hóa lớp trung mạc
Ảnh hưởng lão hóa lên hệ tim mạch
 Can thiệp mạch vành NCT
đòi hỏi kỹ thuật và dụng cụ nhiều hơn

5/18/2016
76 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM
Các tình trạng thường kết hợp với tuổi cao
Tuổi sinh học (Biological Age)
 Bệnh thận mạn
 Thiếu máu mạn
 Bệnh phổi mạn: COPD...
 Chuyển hóa và phân bố thuốc thay đổi, suy giảm
(ruột, gan, thận)
 Các thay đổi điều tiết Hormon: Cortisol, TSH, RAS,
ADH, BNP, Sympathetic nervous system,..
 Suy giảm (Frailty) – HC lão khoa, gia tăng tính dễ tổn
thương với stress- sang chấn do tình trạng suy giảm dự
trữ trong cường độ hoạt động và chức năng của nhiều cơ
quan hệ thống ở NCT
 Tàn tật (Disability)
 Suy giảm tâm thần- nhận thức (Cognitive dysfunction)

5/18/2016
PGS TS Hồ Thượng Dũng-
BV Thống Nhất- TP HCM77
Tình trạng bệnh tật kèm theo và tình trạng suy giảm
gia tăng theo tuổi ở BN NCT NMCT

Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở
NGƯỜI CAO TUỔI
 Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của
mạch máu
 Tiểu cầu: turn-over giảm, TC “già” hơn, ít “kết dính”
hơn
 Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)
 Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT
IX/X
 Các marker viêm và D-dimer gia tăng theo tuổi và
tình trạng Suy giảm (Frailty)
JThrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ2003,
Gudnason JThrombosis and Hemostasis
DỄ ĐÔNG MÁU
DỄ CHẢY MÁU
DỄ CHẢY MÁU
DỄ ĐÔNG MÁU

Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở
NGƯỜI CAO TUỔI
 Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của
mạch máu
 Tiểu cầu: turn-over giảm, TC “già” hơn, ít “kết dính”
hơn
 Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)
 Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT
IX/X
 Các marker viêm và D-dimer gia tăng theo tuổi và
tình trạng Suy giảm (Frailty)
JThrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ2003,
Gudnason JThrombosis and Hemostasis
DỄ ĐÔNG MÁU
DỄ CHẢY MÁU
DỄ CHẢY MÁU
DỄ ĐÔNG MÁU
Rối loạn dễ đông máu và
Rối loạn dễ chảy máu xảy ra cùng
lúc ở người cao tuổi

Mô hình chẩn đoán BN cao tuổi
Lão hóa
-Khỏe mạnh
-Hạn chế chức năng (ADL)
-Suy yếu: dementia, frailty..
Vấn đề cấp tính
Bệnh nền:
- Đa bệnh
- Đa thuốc
- Mục tiêu ưu tiêu
- Mục tiêu cụ thể
Cá thể hóa
bệnh nhân
HCMVC- NMCTC
Bệnh nền:
- Đa bệnh: DM2,
COPD, CKD, HF…
- Đa thuốc

18/05/2016 81
Nhất- TP HCM
PGS TS Hồ Thượng Dũng—
Impairment in
multiple systems that
leads to a decline in
homeostatic reserve
and resiliency
Difficulty or
dependency in
daily living
≥ 2 medical conditions

5/18/2016
Kết cục lâm sàng phân bố theo tuổi

Vaccarino et al Ann of Int Med 2001; 134: 173-181.
Post myocardial infarction

Can thiệp mạch vành ở người cao tuổi có kết quả kém hơn so với người trẻ
Kết quả can thiệp vành
ở người cao tuổi

Basic Medical Tenet
…first
do no
harm....
? ? ?

Reasons Reperfusion Missed
30% no reperfusion:
OR
Age  75 2.4
Prior CHF 2.9
Prior CABG 2.3
DM 1.5
Eagle et al., GRACE Registry, Lancet 359:373–77, 2002
94 Hospitals in 14 Countries, N =1763

Nguyên tắc chung về hiệu quả ĐT
(General principle)
 The higher the risk, the higher the
(absolute) benefit of a more aggressive
treatment
 BN nguy cơ càng cao, khi được điều trị
càng tích cực sẽ nhận được càng nhiều
lợi ích (tuyệt đối) hơn

5/18/2016
Chiến lược điều trị can thiệp sớm
ở NCT bị NMCT KSTCL – TACTIC TIMI 18

5/18/2016

18/05/2016
Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng -
Bệnh viện Thống Nhất- 201290
Tử vong trong viện và số phương tiện điều trị

 Can thiệp theo chương trình:
Thử nghiệm TIME
 Can thiệp mạch vành tiên phát- NMCTSTCL
Senior PAMI
 Can thiệp HCMVC KSTCL
TACTICS TIMI 18
 Can thiệp mạch vành tiên phát ở NCT
choáng tim:
NC sổ bộ SHOCK
DATA ON PCI IN
THE ELDERLY PATIENT

Older Adults
Older patients with UA/NSTEMI should be
evaluated for appropriate acute and long-term
therapeutic interventions in a similar manner as
younger patients with UA/NSTEMI.
Decisions on management of older patients with
UA/NSTEMI should not be based solely on
chronologic age but should be patient centered,
with consideration given to general health,
functional and cognitive status, comorbidities, life
expectancy, and patient preferences and goals.
Khuyến cáo AHA- ACC 2011 về HCMVC
ở Người cao tuổi
NCT bị HCMVC phải được đánh giá cho điều trị
can thiệp cấp và lâu dài giống người trẻ - I A
Quyết định điều trị NCT bị HCMVC phải không
được chỉ dựa trên “tuổi thời gian”, mà phải dựa
trên chính bản thân BN, xem xét tình trạng nhận
thức, chức năng và toàn bộ sức khỏe chung ,
bệnh kem theo, kỳ vọng sống (“tuổi sinh học”)
và ý thích và nguyện vọng của BN- I B
5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 92

Older Adults
Older UA/NSTEMI patients face increased early
procedural risks with revascularization relative to
younger patients, yet the overall benefits from
invasive strategies are equal to or perhaps greater
in older adults and are recommended.
Consideration should be given to patient and
family preferences, quality-of-life issues, end-of-life
preferences, and sociocultural differences in older
patients with UA/NSTEMI.
Khuyến cáo AHA- ACC 2011 về HCMVC
ở Người cao tuổi
NCT bị HCMVC khi ĐT tái tưới máu phải đối diện
với nguy cơ thủ thuật tăng cao hơn trong giai
đọan sớm so với người trẻ, nhưng lợi ích tổng thể
nhận được từ ĐT xâm lấn là ngang bằng hoặc có
thể cao hơn và phải được khuyến cáo - I B
Phải xem xét đến ý muốn của BN và gia đình,
vấn đề chất lượng sống, ý muốn về EOL, và sự
khác biệt trong văn hóa- xã hội của NCT bị
HCMVC - I C

5/18/2016 94
Chiến lược can thiệp mạch vành
ở người cao tuổi
Cụ bà Nguyễn Thị Trù, 122 tuổi,
cao tuổi nhất VN và thế giới

Chiến lược can thiệp người có tuổi
Các yếu tố kỹ thuật can thiệp cần chú ý
Tỷ lệ thành công ban đầu 92- 98%
 Vôi hóa ĐM vành nặng
 Giải phẫu ĐM vành xoắn vặn
 Bệnh ĐM ngoại biên: ĐM chậu- chủ; ĐM dưới đòn
 Đường vào rất khó khăn
 Suy thận  Bệnh thận thuốc cản quang
 Thiếu máu  Dung nạp kém với B/C chảy máu
 Bệnh kèm theo: bệnh phổi- bệnh mạch máu não 
Khi có B/C diễn biến sẽ rất nặng
Đi wire, qua bóng, qua
stent rất khó; Có khi
không đặt stent được;
Phải dùng Rotablator
LloydW.Klein,MD,JInvasiveCardiol.2006;18(6):286-295

5/18/2016 96
KISS – Keep It Simple & Safe
Giữ thủ thuật thật đơn giản và an toàn
• Điều chỉnh BN thật kỹ trước khi làm.
• Nếu cần phải làm nhiều thủ thuật, thực hiện chúng
làm nhiều lần khác nhau.
• Nhận diện và ĐT chỉ tổn thương thủ phạm.
BN luôn có thể quay trở lại ngày khác để ĐT vấn
đề khác.
• Trong ĐT NCT, mục tiêu ĐT không phải làm họ trẻ
lại, mà đưa họ ngược về thời điểm khi triệu chứng
mới bắt đầu.
James R. Margolis, M.D. Miami International Cardiology Consultants
Miami, FL USA

“Chúng ta không thể đổi hướng gió
nhưng chúng ta có thể chỉnh cánh buồm”
Dolly Parton
Chiến lược điều trị ở NCT

INDIVIDUALIZATION OF RX ON
Benefit/Harm Risk…

18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM99
KẾT LUẬN (1)
 Cơ chế chung thường gặp của HCMVC-NMCTC là
vỡ mảng xơ vữa không ổn định, tạo HK gây lấp tắc
lòng ĐMV gây thiếu máu- nhồi máu cơ tim
 Chiến lược điều trị ngày nay nhấn mạnh vào điều trị
kháng TC, kháng đông và điều trị tái tưới máu
 HCMVC- NMCTC ngày nay được phân loại theo
biến đổi ECG (ST CL và ST KCL) để phân hướng
thái độ điều trị

KẾT LUẬN (2)
Xử lý NMCTC ST chênh lên
 Thời gian là khối lượng cơ tim được cứu
sống
 Chiến lược điều trị ngày nay tập trung vào điều
trị tái tưới máu cấp cứu với “Thời gian vàng”
 Hiện nay có 2 phương pháp ĐT tái tưới máu
cấp: PPCI và liệu pháp TSH. So sánh PPCI có
nhiều ưu điểm hơn nhưng TSH vẫn là một ĐT
chọn lựa do tính đơn giản và sẵn có

KẾT LUẬN (3)
Xử lý BN Hội chứng mạch vành cấp KSTCL
 Ngay từ bước đầu, đánh giá nguy cơ biến cố
TMCT (Thang điểm GRACE…) và nguy cơ BC
Xuất huyết (Thang điểm CRUSADE…)
 Chiến lược điều trị: Kháng TC, Kháng đông,
Statin, BB, ACEI, giãn vành, PPI…và
 Xem xét CMV và PCI sớm BN nguy cơ cao
(NSTEMI, CS GRACE> 140…)
 Các BN nguy cơ XH cao, xem xét: TRI, VCD,
Fondaparinux, Bivalirudin...

Take Home Messages
HCMVC- NMCTC
 Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân HC MVC
ngày nay dựa trên kiểu biến đổi ECG (ST CL/
STKCL).
 Chiến lược điều trị cá thể hóa dựa trên điều
chỉnh các biện pháp ĐT (thuốc và can thiệp)
theo phân tầng nguy cơ TMCB (TIMI,
GRACE...) và phân tầng nguy cơ Xuất huyết
(CRUSADE...) của riêng từng bệnh nhân

KẾT LUẬN (4) HCMVC & NCT
 Đặc điểm tổn thương ĐMV:
 Đđiểm LS không điển hình và thường nặng hơn ngườI trẻ
 Tổn thương ĐMV nặng nề, lan tỏa và phức tạp hơn ở NCT
 Đặc điểm suy giảm chức năng do tuổi và bản chất đa
bệnh lý ở NCT:
 Giảm dự trữ chức năng tim mạch và các cơ quan khác làm
bệnh cảnh tim mạch nặng nề hơn và nhiều biến cố nội khoa
khác kèm theo sau
 Việc điều trị thuốc khó khăn hơn do dùng nhiều thuốc/ đa
bệnh lý gây tương tác thuốc và thay đổi dược động học dược
lực học  dễ xảy ra các tác dụng bất lợi
 Điều trị Nội: NCT vẫn nhận được các lợi ích từ các thuốc
tuy nhiên cần chú ý các khuyến cáo thận trọng, CCĐ và tương
tác thuốc
1035/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

5/18/2016 104PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TP HCM
KẾT LUẬN (5) HCMVC & NCT
Điều trị tái tưới máu và can thiệp vành ở NCT
 Bản thân “ Tuổi thời gian“ không phải là yếu tố chính
quyết định không can thiệp.
 Các bệnh nhân được xem xét tòan bộ các khía cạnh
để quyết định can thiệp. Các YTNC cho thủ thuật cần
được điều chỉnh trước làm
 Can thiệp ở NCT nguy cơ cao hơn người trẻ nhưng
thu được lợi ich nhiều hơn khi so với cùng nhóm tuổi
 Chiến lược can thiệp NCT nên “KISS”, càng đơn
giản càng tốt, nhắm tổn thương thủ phạm, làm nhiều
lần nếu có nhiều thủ thuật.

18/05/2016 105
Nhất- TP HCM
Thank you for your attention!

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Similar to BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH