1. TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN
ĐỐI TƯỢNG : Y 3 Y -4
BS CK II Nguyễn thị Ngọc Linh
NỘI DUNG
1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG THẬN-TIẾT
NIỆU
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
3. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
4. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG
6. 1. CẦU THẬN
2. MẠCH MÁU THẬN
-ĐMLỚN VÀ TRUNG
BÌNH
MM NHỎ
3.ỐNG THẬN
4. MÔ KẼ
THẬN
ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON. MỖI THẬN CÓ 1 TRIỆU NEPHRON
7. Chức năng thận
1. Đào thải các sản phẩm chuyển hóa do các tế bào trong
cơ thể sản xuất ra (creatinin, ure…), chất độc
2. Cân bằng nội môi
- Nước và các chất điện giải
- Toan kiềm
3. Nội tiết:
Renin
Erytropoetin
1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)- chất kích hoạt vitamin D
Prostadglandine
Tân sinh đường
7
9. Lọc qua cầu thận 125ml/ph
# 180l/N:
Nước, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3
-, K+, Ca2+,
Mg2+, HPO4
2-, Glucose
Creatinin , ure, a.amin…
Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh)
Ống thận gần tái hấp thu vào máu
99-100%:
Nước, Glucose, a.amin, vitamin, Na,
ure, HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg…
theo nhu cầu cơ thể
Ống thận bài tiết:
creatinin, ure, Na,
nước, K,H+…
Đào thải 1%
1-1,8l/N
Nước tiểu
10. MÀNG LỌC CẦU THẬN: 3 LỚP
1.LỚP NỘI MẠC MAO
MẠCH: có các lỗ lọc cho
tất cả các chất trong
huyết tương đi qua, giữ
lại tế bào máu: HC, BC
2. Lớp màng đáy cầu
thận: không cho
protein TLPT lớn đi
qua
3. Tế bào biểu bì chân giả
(pedicels): cho các protein
TLPT nhỏ và trung bình đi qua
11. 11
Đơn vị hoạt động thận: nephron
Bricker: khi nephron bị tổn thương nephron
lành mạnh phì đại, tăng độ lọc
- 80% nephron bị tổn thương: thời kỳ bù trừ
- > 90% nephron tổn thương : suy thận nổi bật
Có sự kết hợp CN giữa cầu thận- ống thận
Gia tăng áp lực máu ở các nephron còn lại xơ
chai cầu thận tiến triển suy thận gđ cuối
Sinh lý bệnh
12. TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN
Lý thuyết LÂM SÀNG BS Nguyễn thị Ngọc Linh
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. LÂM SÀNG.
- Các gđ 1,2,3 thường BN không triệu chứng. Có thể THA, phù , thiếu máu….
- BN có triệu chứng đầy đủ của HC URE huyết tăng khi bệnh đã tiến triển vào gđ cuối.
- Vì thế khi khai thác tiền căn bệnh lý, nên chú ý :
- BN có t/căn các bệnh nội khoa có thể gây bệnh thận mạn: bệnh thận, bệnh tim
mạch, xương khớp, K…bệnh tiết niệu: sỏi thận, nhiễm trùng tiểu tái phát…
- Tiền căn sử dụng thuốc độc thận: NSAID, xạ trị, thuốc cản quang, thuốc nam…
- Tiền căn gia đình có người mắc bệnh thận: suy thận mạn, thận đa nang…
2. CẬN LÂM SÀNG
- CREATININ MÁU, tính GFR
13. HC URE HUYẾT CAO
(Creatinin máu tăng + Tr/chứng LS)
SUY THẬN MẠN
gđ cuối
14. 14
Triệu chứng thần kinh-bệnh thận mạn
RL thần kinh cơ
- Thần kinh trung ương - Bệnh thần kinh ngoại biên
- RL giấc ngủ - HC chân không yên
- Nhức đầu - Máy cơ, vọp bẻ
- Giảm nhận thức
- Bệnh cơ
- Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê
- Rung vẩy, động kinh
- Kích thích cơ
LƠ MƠ, CO GiẬT,
ĐỘNG KINH
BỆNH CẢNH NÃO DO
URE HUYẾT TĂNG
16. 16
RL nước – điện giải :
- Ứ dịch, phù, tiểu ít
- Giảm Na, giảm canxi
- Tăng K, P, Magne
RL chuyển hóa- nội tiết :
- Cường cận giáp thứ phát
- Nhuyễn xương do thiếu vitamin D
- Tăng acid uric
- Suy dinh dưỡng, còi xương
- RL khả năng sinh sản và tình dục
Triệu chứng RL nước-điện giải – Bệnh thận mạn
17. 17
Triệu chứng tim mạch- bệnh thận mạn
1. THA: do ứ muối nước, tăng tiết renin. Đây là yếu tố thúc
đẩy suy thận
2. Suy tim xung huyết: do ứ muối nước, BMVthiếu máu
làm suy tim nặng thêm.
3. Phù phổi cấp
4. Viêm màng ngoài tim: do lắng đọng acid uric,
5. Chèn ép tim cấp
- Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì đại
- Bệnh phổi do ure tăng
- Xơ vữa ĐM
Có thể gây
tử vong
19. 19
Giả gãy xương (mũi tên đỏ)
Hình ảnh giả gãy xương- còi xương
Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương
Tiến triển chậm
Cơ chế giảm Canxi: thận SX 1,25 (OH) D3
Phosphat tăng cường tuyến cận giáp canxi máu sẽ
20. 20
Cơ thể bài tiết chất hòa tan 600 mosmol/L/N, P thẩm
thấu NT 300 mosmol/kg tiểu 2 lít/N
BT: P thẩm thấu NT 40 -1.200 mosmol/kg
# tiểu 15 L( pha loãng) 0,5 L/N (cô đặc)
Bệnh lý: P thẩm thấu NT 250-350 mosmol/Kg
dễ bị thiếu nước hay ngộ độc nước.
Ion đồ: Na ; K, P, Mg ; Ca
RL nước điện giải
21. 21
Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương
Tiến triển chậm
Cơ chế giảm Canxi: thận SX 1,25 (OH) D3
P tăng cường tuyến cận giáp canxi máu
RL dị trưởng xương
22. 22
1. Thiếu máu
- -Tr/chứng hằng định, khi Cre> 2 mg% GFR < 30ml/ph/1.73
- -Tương ứng mức độ suy thận
- -Đẳng sắc đẳng bào, HC lưới giảm
- - Hct: 18-20% khi STM gđ cuối, nếu thấp hơn -> tìm thêm
NN khác gây thiếu máu
Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, ure tăng ức chế tủy
xương, giảm nguyên liệu tạo máu
Suy thận mạn do thận đa nang hoặc thiếu máu thận (hẹp đm thận), thiếu
máu xảy ra chậm hơn.
2. RL Đông máu: XH da niêm, XHTH
3. BC giảm -> dễ nhiễm trùng
Triệu chứng huyết học- Bệnh suy thận mạn.
23. Tóm tắt tr/chứng stm gđ cuối
TR/CH URE HUYẾT TĂNG
1. Triệu chứng thần kinh
-TK trung ương
-TK ngoại biên
2. Tr/ chứng tiêu hóa
3. Tr/ ch tim mạch
4. tr/ch huyết học
5. RL nước-điện giải
6. RL toan kiềm
7. Da-xương –khớp
8. Nội tiết- chuyển hóa
24. CÁC XN TẦM SOÁT BỆNH THẬN MẠN(KDIGO 2012)
Thực hiện ở tất cả các BN THA.
Ngay khi chẩn đoán THA hoặc ở BN nguy cơ cao của BTM
1. XN CN THẬN
Creatinin máu
Tính GFR
3. HÌNH ẢNH HỌC:
SIÊU ÂM BỤNG, CT…
2. XN NƯỚC TIỂU
Microalbumin
niệu/24g
Tỉ lệ albumin/ceatinin
niệu (ACR))
25. Tầm soát bệnh thận mạn
Yếu tố nguy cơ cao Bệnh thận mạn (GFR ≥90ml/ph/1.73))
- Đái tháo đường
-Tăng huyết áp
- Bệnh lý tim mạch
- Lớn tuổi > 60t
- Hút thuốc lá
-Tiền căn gia đình có bệnh thận
- Khối lượng thận giảm (người cho thận, ghép thận,
thận độc nhất, nhẹ cân lúc sanh < 2,5kg) hoặc béo phì.
26. 26
1. XN đánh giá CN thận
BUN (10-20mg%), creatinin (0,8-1,2 mg%)
2. XN chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng
Tổng phân tích nước tiểu
Đạm niệu /24 giờ
Dự trữ kiềm, Khí máu ĐM
CTM
Siêu âm hệ niệu, KUB, CT
Ion đồ máu
Điện tâm đồ
XQ lồng ngực
Sinh thiết thận: nếu có chỉ định
V. Cận lâm sàng
27. 2 tiêu chuẩn ∆ BTM
1. TỔN THƯƠNG
CẤU TRÚC THẬN
2. SUY GiẢM CN THẬN
GFR < 60 ml/ph/1.73 m 2
3. Kéo dài > 3 tháng
(Bắt buộc)
Ảnh hưởng sức khoẻ
BN
Hoặc
28. TIÊU CHUẨN
CHẨN ĐOÁN
BN CÓ 2 TIÊU CHUẨN
1. TỔN
THƯƠNG
THẬN
HOẶC
1. TỔNG PTNT, CẶN LẮNG: tiểu đạm tiểu
bạch cầu, tiểu máu, tiểu trụ…
2. SA, CT, MRI: thận teo, vỏ tủy không phân
biệt, nang thận, thận đa nang, thận xốp tuỷ…
3. Sang thương GPB: sinh thiết thận
4. RL điện giải- toan kiềm do thận (HC
Fanconi…)
2. SUY GIẢM
CN THẬN (GFR)
< 60 ml/ph/1.73
3. Thời gian
BẮT BUỘC
> 3 tháng
BN ghép thận thuộc nhóm BTM -ký hiệu thêm là T (Transplatation)
31. Albumin
niệu/24g
(mg)
Tỉ lệ albumin/creatinin niệu
(ACR)- albumin/creatinin ratio
(mg/g)
Thuật ngữ mới
A 1 < 30 < 30 Bình thường –tăng
nhẹ
A 2 30- 300 30-300 (tiểu đạm vi thể) Tăng trung bình
A 3 > 300 > 300 (tiểu đạm đại thể) Tăng nặng
Hội chứng thận hư: ACR > 2200 mg/g (hoặc > 220 mg/mmol)
2. ĐỀ CẬP NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN
CHẨN ĐOÁN BTM theo CGA
C (Cause): Nguyên nhân
G (GFR): độ lọc cầu thận
A (Albuminuria): A 1, A 2, A 3
Ví dụ- 1 BN bị THA, có GFR 40 ml/ph/1,73 m 2,
albumin/creatinin niệu (ACR): 500 mg/g
BN sẽ được chẩn đoán: BTM do THA giai đoạn 3b A 3
Điểm mới KDIGO 2012
1. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ ALBUMIN NIỆU TRONG BTM
32. 32
Giai
đoạn
Mô tả
GFR
(mL/ph/1,73m2 )
Yếu tố nguy cơ ≥ 90
1
Tổn thương thận,
GFR BT hay tăng
≥ 90
2
Tổn thương thận,
GFR giảm nhẹ
60-89
3 3a. GFR giảm nhẹ-trung bình
3b. GFR giảm trung bình-nặng
30-60
45-59
30-45
4 GFR giảm nặng 15-29
5
Suy thận
BTM gđ cuối
<15 hoặc đang điều
trị thận nhân tạo
Phân loại giai đoạn CKD theo tiêu chuẩn mới KDIGO 2012
33. Thiếu máu
Siêu âm
bụng
Tổng PTNT
RL điện giải
Tiền căn
Diễn tiến
bệnh
SUY
THẬN
CẤP
Không
(trừ mất máu cấp, tán huyết)
Vỏ tủy phân biệt rõ.
Thận to, phù nề
Sạch, ít trụ trong
(trừ STC do bệnh cầu thận)
Canxi bình thường
(giảm trong ly giải bứơu, hủy
cơ vân…)
Không bệnh thận
Creatinin, GFR trước đó BT
Creatinin máu và GFR trở về giá
trị bình thường sau điều trị
34. Thiếu máu
Siêu âm
bụng
Tổng PTNT
RL điện giải
Tiền căn
Diễn tiến
bệnh
SUY
THẬN
MẠN
Có (đẳng sắc đẳng bào, tương ứng
mức độ suy thận, GFR < 30ml/ph)
Vỏ tủy không phân biệt rõ.Thận
teo < 80mm (trừ ĐTĐ, thận đa
nang, thoái hóa tinh bột…)
Thường tiểu đạm,tiểu máu, tiểu
trụ, trụ rộng
Canxi giảm -> loãng xương gãy
xương, còi xương
Bệnh thận > 3 tháng
Có BL gây BTM như ĐTĐ, THA…
Chức năng thận không trở về
bình thường sau điều trị
35. 35
Giai
đoạn
Mô tả
GFR
(mL/ph/1,73m2 )
Yếu tố nguy cơ ≥ 90
1
Tổn thương thận,
GFR BT hay tăng
≥ 90
2
Tổn thương thận,
GFR giảm nhẹ
60-89
3
3a. GFR giảm nhẹ-trung bình
3b. GFR giảm trung bình-nặng
45-59
30-45
4 GFR giảm nặng 15-29
5
Suy thận
BTM gđ cuối
<15 hoặc đang điều
trị thận nhân tạo
IV. Phân loại giai đoạn CKD
36. 1. DO ĐTĐ
2. KHÔNG ĐTĐ
- BCT
- BỆNH OTMK
- BỆNH MM THẬN
- BẨM SINH DI TRUYỀN
Chẩn đoán nguyên nhân BTM
37. 37
TÌM YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY THẬN
1.Tăng hoặc tụt Huyết áp
2. Tắc nghẽn đường tiểu, sỏi niệu
3.Mất nước - điện giải
4.Nhiễm trùng nặng, toàn thân.
5.Thuốc độc thận : Aminoglycosid, thuốc cản quang
6.Thuốc giảm đau, ức chế men chuyển, uc thụ thể
7.Tiểu đạm
8. Hút thuốc lá, béo phì
9.Tăng lipid máu
38. 38
1. Bệnh cầu thận: 35-40%
BCT nguyên phát
BCT thứ phát: VGSV, ĐTĐ, thoái hóa dạng bột, K...
2. Bệnh ống thận mô kẽ: 35%
Do nhiễm trùng
Độc chất: nội sinh, ngoại sinh
Do tắc nghẽn, trào ngược
3. Bệnh lý MM thận (10%): THA, hẹp ĐM thận
4. Bệnh thận bẩm sinh: Thận đa nang, thận độc nhất, HC
Alport
NN bệnh thận mạn- không do ĐTĐ
39. 39
Các triệu chứng LS giúp CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
1.Bệnh cầu thận
LS : Phù – THA - Tiểu ít
CLS: TPTNT: tiểu đạm thường > 3g/l, trụ hồng cầu
Sinh thiết thận
2. Bệnh ống thận mô kẽ
LS: tiểu nhiều, tiểu đêm, không phù, không THA
CLS: TPNT : tiểu đạm 1 – 2 g/l
Đường niệu (+), đường huyết bình thường
Tỉ trọng nước tiểu giảm 1.000
Trụ bạch cầu
Tiền căn nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu đục, tiểu mũ
Sỏi thận, bệnh thận tắc nghẽn, trào ngược
Dùng thuốc : giảm đau
Gout , Kahler
40. 40
KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC SUY THẬN MẠN
CẦN LÀM GÌ TiẾP???
TRUY TÌM
biến chứng bệnh
cấp và mạn
41. 41
Biến chứng cấp gây tử vong
1.BC TIM MẠCH
- THA
- SUY TIM => PHÙ PHỔI CẤP
- VIÊM MÀNG NGOÀI TIM- CHÈN ÉP TIM CẤP
2. RL ĐiỆN GiẢI: TĂNG K MÁU, HẠ CANXI MÁU
3. RL KiỀM TOAN: TOAN HÓA MÁU NẶNG
42. 42
BiẾn chứng STM gđ cuối
RL nước – điện giải :
- Ứ dịch: phù
- Giảm Na, giảm canxi: vọp bẻ, co giật
- Tăng K, P, Canxi (gđ cường tuyến cận giáp)
TĂNG K/MÁU => TỬ VONG
CHẾT TRONG BỆNH CẢNH
NGƯNG TIM ĐỘT NGỘT
Thuốc làm tăng K máu: lactat Ringer, UCMC,
UCTT, UC beta, NSAID, Kaleoride, thức ăn (trái cây
nho chuối, cam …)
43. 43
Biến chứng TM gđ cuối
RL toan kiềm :
- Toan hóa máu nặng
- RA < 10 mEq/L
- Ph < 7,2
Hôn mê , thở Kussmaul , động kinh
Bệnh cảnh não do ure huyết tăng
=> CHẾT TRONG BỆNH CẢNH
HÔN MÊ
44. 44
Biến chứng TM gđ cuối
RL tim phổi
THA
Suy tim xung huyết.
Phù phổi cấp
Viêm màng ngoài tim
Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì
đại
Bệnh phổi do ure tăng
Xơ vữa ĐM
- Canxi hóa MM
- PHÙ PHỔI CẤP
-VIÊM MÀNG NGOÀI TIM-
-CHÈN ÉP TIM CẤP
=> CHẾT TRONG
BỆNH CẢNH KHÓ THỞ DỮ
DỘI
45. 45
Các XN kiểm tra biến chứng suy thận mạn cần điều trị
1. Tiêu hóa
2. Thần kinh : TK trung ương
TK ngoại biên
3. Tim mạch : - THA Xq tim phổi
- Suy tim ECG
SA tim
- Viêm màng ngoài tim , Chèn ép tim
- Rối loạn nhịp tim
4. Huyết học : CTM, phết máu NB
5. Rối loạn điện giải
Ion đồ máu : - Na, Ca : giảm
- K, Phospho, Magne : tăng
6. Thăng bằng Kiềm toan : toan hoá máu -> RA, pH máu
46. Here
comes
your
footer
Page
46
Tiến triển bệnh thận mạn và biện pháp điều trị
Biến chứng
Bình
thường
Nguy cơ
cao
Tổn
thương
GFR
Suy
thận
Tử
vong
Tầm soát
yếu tố nguy
cơ CKD
- Nguy cơ
- Tầm soát
CKD
Chẩn
đoán và
điều trị
• Điều trị
biến chứng
• Chuẩn bị
thận nhân
tạo
Điều trị
thay thế
thận
47. 47
VII.Tốc độ tiến triển suy thận
Tùy thuộc nguyên nhân gây STM, việc điều trị, các yếu tố
thúc đẩy suy thận tiến triển
STM do BCT tiến triển tương đối nhanh
Các bệnh OTMK tiến triển chậm hơn
Các BL mạch máu thận có thể gây suy thận rất
nhanh, đặc biệt THA ác tính.
ĐTĐ: GFR 10-12 ml/ph/năm STM gđ cuối 3-5 năm
THA: GFR 2 ml/ph/năm STM gđ cuối: 35-40 năm
BCT: STM gđ cuối 5-10 năm
48. KDIGO 2012.
Khuyến cáo cần chuyển đến BS chuyên khoa THẬN
1. Bất thường nước tiểu:
- Tiểu đạm: Albumin niệu > 300mg/24g hay
protein niệu > 500mg/24g
-Tiểu máu, trụ hồng cầu hoặc hồng cầu trong NT
2. Chức năng thận
- GFR < 30 ml/ph/1,73 m2 (BTM gđ 4-5)
- Hoặc suy thận tiến triển nhanh > 5ml/ph/năm
hoặc không giải thích được.
3. Phức tạp trong điều trị THA
THA kháng trị, tăng K máu kéo dài
4. Bệnh thận khác đi kèm : sỏi, bệnh thận di truyền.
Bất cứ BN nào THA cấp tính kèm phù, tiểu máu, tiểu ít, suy
thận - nên xem là 1 cấp cứu nội khoa và chuyển ngay chuyên
khoa thận
49. Thời điểm điều trị thay thế thận
Triệu chứng của suy thận (viêm các màng, rối loạn
điện giải, thăng bằng kiềm toan, ngứa)
Không thể kiếm soát thể tích tuần hoạt và huyết áp
Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng điều trị
GFR 5-10ml/ph/1,73m² (2B) (thường dùng)
Ghép thận, không cần thông qua TNT (presumptive
transplantation) khi
o GFR <20 ml/ph 1,73 và
o Có bằng chứng của CKD tiến triển và không hồi
phục trong 6-12 tháng (UG)
