CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM

1. c¸c héi chøng rèi lo¹n
th¨ng b»ng toan kiÒm

2. 2
pH cña dÞch ngoµi tÕ bµo ®îc duy tr× chÆt chÏ trong kho¶ng
7,35-7,45
• pH m¸u < 7,35 → toan m¸u
• pH m¸u > 7,45 → kiÒm m¸u
Hµng ngµy c¬ thÓ s¶n xuÊt ra mét lîng axit ®¸ng kÓ, gåm hai
lo¹i:
 HCO3, ®µo th¶i qua ®êng h« hÊp (CO2)
 C¸c axit cè ®Þnh: phosphoric, sulfuric, cetonic, lactic - ®îc
®µo th¶i qua thËn
®¹i c¬ng

3. 3
Duy tr× ®îc pH m¸u:
C¸c hÖ thèng ®Öm: (ph¶n øng ngay sau vµi gi©y)
• HÖ thèng ®Öm quan träng nhÊt trong m«i trêng dÞch
ngoµi tÕ bµo lµ hÖ ®Öm bicarbonat
H+ + HCO3
-  H2CO3  H2O + CO2
• HÖ ®Öm chñ yÕu trong tÕ bµo lµ hÖ ®Öm protein (Hb
trong hång cÇu), H2PO4 vµ CO3 trong x¬ng.
®¹i c¬ng

4. 4
Duy tr× ®îc pH m¸u:
• C¸c hÖ thèng ®Öm:
 Vai trß cña phæi (ph¶n øng nhanh trong vµi phót):
th¶i trõ CO2
 Vai trß cña thËn (ph¶n øng chËm sau vµi giê ®Õn vµi
ngµy): t¸i hÊp thu HCO3, ®µo th¶i axit
®¹i c¬ng

5. 5
§¹i c¬ng
Kho¶ng trèng anion
(Na+ + K+) - (Cl- + HCO3
-)
 B×nh thêng: 16  4 mmol/l
 Kho¶ng trèng anion: c¸c acid kh«ng ®Þnh lîng ®-
îc
 ↑ kho¶ng trèng anion: ↑ c¸c acid kh«ng ®Þnh lîng
®îc trong m¸u

6. 6
toan chuyÓn ho¸
Nguyªn nh©n:
 MÊt HCO3
 ø ®äng axit:
 Néi sinh
 Ngo¹i sinh
 Pha lo·ng dÞch ngo¹i bµo b»ng dung dÞch
kh«ng cã HCO3

7. 7
toan chuyÓn ho¸
Ph¶n øng cña c¬ thÓ:
 Phæi: t¨ng th¶i CO2 (sím, nhanh) → bï trõ
b»ng kiÒm h« hÊp
 ThËn: t¨ng th¶i axit, t¨ng t¸i hÊp thu HCO3
(muén)

8. 8
toan chuyÓn ho¸
ChÈn ®o¸n:
 L©m sµng:
 Thë nhanh s©u (Kussmaul)
 TriÖu chøng l©m sµng thêng lÉn víi triÖu chøng
cña bÖnh nguyªn nh©n
 Nguy c¬: tôt HA (øc chÕ co bãp c¬ tim, gi·n
m¹ch ngo¹i biªn)
 Rèi lo¹n nhÞp thÊt, phï phæi cÊp, thiÕu oxy tæ
chøc

9. 9
toan chuyÓn ho¸
ChÈn ®o¸n:
 KhÝ m¸u:
 pH < 7,35
 HCO3 ˉ < 20 mEq/L
 PaCO2 < 35 mmHg
 CÇn chó ý XN kali m¸u v× toan chuyÓn ho¸ nguy
c¬ g©y t¨ng K m¸u (t¨ng 0,6 mmol K/gi¶m 0,1
pH)

10. 10
toan chuyÓn ho¸
ChÈn ®o¸n:
 Toan chuyÓn ho¸ cã t¨ng kho¶ng trèng anion
 T¨ng s¶n xuÊt axÝt
 Toan lactic:
 ThiÕu oxy tæ chøc
 Suy tÕ bµo gan
 Toan xªt«n:
 §¸i th¸o ®êng
 Do rîu, do ®ãi
 Tiªu c¬ v©n nÆng

11. 11
toan chuyÓn ho¸
ChÈn ®o¸n:
 Toan chuyÓn ho¸ cã t¨ng kho¶ng trèng anion
 Ngé ®éc
 Salicylat
 Methanol
 Gi¶m th¶i acid
 Suy thËn cÊp
 Suy thËn m¹n (giai ®o¹n cuèi)

12. 12
toan chuyÓn ho¸
ChÈn ®o¸n:
 Toan chuyÓn ho¸ cã kho¶ng trèng anion b×nh thêng
 MÊt HCO3 qua tiªu ho¸:
 Øa ch¶y
 Dß mËt, dß tuþ, dß ruét
 MÊt HCO3 qua thËn:
 Toan èng thËn
 Cêng cËn gi¸p
 Hypoaldosteronism

13. 13
toan chuyÓn ho¸
 Xö trÝ
 Xö trÝ nguyªn nh©n lµ chñ yÕu
 Trong toan CH nÆng, toan CH do mÊt HCO3:
dung dÞch kiÒm
NaHCO3 1,4% (168 mmol/L) 6 ml = 1mmol
NaHCO3 4,2% (504 mmol/L) 2 ml = 1mmol
NaHCO3 8,4% (1008mmol/L) 1 ml = 1mmol
1 g cã 12 mmol bicarbonat + 12 mmol Na

14. 14
toan chuyÓn ho¸
 Nªn dïng dung dÞch kiÒm khi toan m¸u nÆng (pH < 7,10;
bicarbonat < 10)
Môc tiªu: trong 4-6 giê ®a ®îc pH >7,20; bicarbonat
kho¶ng 14-16
Cã thÓ íc tÝnh lîng bicarbonat thiÕu:
0,4 x P x (20 - HCO3 bn)
0,6 x P x (14 - HCO3 bn)
C«ng thøc íc tÝnh chØ lµ t¬ng ®èi.
CÇn XN l¹i khÝ m¸u ®Ó theo dâi diÔn biÕn

15. 15
toan chuyÓn ho¸
 Läc m¸u ngoµi thËn:
Toan lactic nÆng, toan nÆng ë bn suy thËn v« niÖu
Lu ý:
 HCO3 khuÕch t¸n chËm vµo dÞch n·o tuû  DNT cã thÓ
vÉn toan trong khi toan m¸u ®· ®îc söa ch÷a.  vÉn cßn
thë nhanh t¨ng th«ng khÝ bï trõ, dÉn ®Õn kiÒm h« hÊp.
 Khi truyÒn HCO3 cã nguy c¬: h¹ K m¸u, kiÒm chuyÓn ho¸,
toan trong tÕ bµo, t¨ng g¸nh thÓ tÝch  theo dâi tèt.

16. 16
toan h« hÊp
§¹i c¬ng:
 T¨ng CO2 (rèi lo¹n tiªn ph¸t) dÉn ®Õn gi¶m pH m¸u
 Gi¶m th«ng khÝ phÕ nang:
 CÊp: hÖ thèng ®Öm trong TB ph¶n øng  t¹o ra HCO3 (1
mmol/10 mmHg PCO2), thËn kh«ng tham gia (12-24 giê
®Çu).
 M¹n tÝnh: thËn H+ vµ t©n t¹o HCO3 (3,5 mmol/10 mmHg
PCO2 (sau vµi ngµy).
 Söa ch÷a toan h« hÊp: phôc håi th«ng khÝ phÕ nang

17. 17
toan h« hÊp
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
 L©m sµng
 Gi¶m th«ng khÝ phÕ nang (thë chËm, ngõng thë hoÆc
thë nhanh n«ng)
 Tim m¹ch: nhÞp tim nhanh, t¨ng hoÆc gi¶m HA,
 ThÇn kinh: ®au ®Çu, ®ê ®Én, kÝch thÝch, h«n mª
 Da: tÝm, v· må h«i

18. 18
toan h« hÊp
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
 KhÝ m¸u
 pH < 7,35
 PaCO2 > 45
 HCO3 > 28

19. 19
toan h« hÊp
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
 Toan h« hÊp cÊp:
 L©m sµng thêng cã ®Çy ®ñ c¸c triÖu chøng (nh ®· m«
t¶)
 HCO3 thêng chØ t¨ng nhÑ (< 30 mmol/L)
 Toan h« hÊp m¹n tÝnh
 L©m sµng: thêng kh«ng cã triÖu chøng hoÆc kÝn ®¸o.
 BÖnh c¶nh næi bËt c¸c triÖu chøng bÖnh phæi m¹n tÝnh.
 KhÝ m¸u: pH gi¶m nhÑ (>7,25), HCO3 t¨ng cao

20. 20
toan h« hÊp
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 Gi¶m th«ng khÝ nguån gèc ngo¹i biªn
 Tæn th¬ng tuû cæ: b¹i liÖt, chÊn th¬ng
 BÖnh thÇn kinh ngo¹i biªn: h/c Guillain-BarrÐe
 BÖnh c¬: nhîc c¬, liÖt chu kú
 Gï vÑo cét sèng

21. 21
toan h« hÊp
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 Gi¶m th«ng khÝ nguån gèc trung ¬ng
 Dïng thuèc øc chÕ h« hÊp
 KiÒm chuyÓn ho¸ nÆng
 Héi chøng ngõng thë khi ngñ
 Thë oxy lu lîng cao ë bÖnh nh©n bÞ suy h« hÊp m¹n
tÝnh

22. 22
toan h« hÊp
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 Gi¶m th«ng khÝ nguån gèc phÕ nang
 ARDS
 Phï phæi cÊp
 Hen phÕ qu¶n nÆng
 Trµn m¸u hoÆc trµn khÝ mµng phæi
 §ît mÊt bï cña suy h« hÊp m¹n tÝnh

23. 23
toan h« hÊp
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 T¾c nghÏn ®êng thë
 DÞ vËt ®êng thë
 Co th¾t thanh qu¶n
 Th«ng khÝ nh©n t¹o: ®Æt th«ng sè kh«ng ®óng
hoÆc dïng ph.ph¸p chÊp nhËn t¨ng CO2

24. 24
toan h« hÊp
 Xö trÝ
 §iÒu trÞ bÖnh nguyªn nh©n (khã kh¨n trong toan h«
hÊp m¹n tÝnh)
 §iÒu trÞ triÖu chøng
 Xö trÝ t×nh tr¹ng gi¶m th«ng khÝ phÕ nang:
 Xö trÝ c¸c yÕu tè g©y gi¶m th«ng khÝ (chèng co th¾t, ø
®äng ®êm...)
 Th«ng khÝ nh©n t¹o
 Khi toan nÆng: truyÒn dÞch cÇn thËn träng, tr¸nh nguy
c¬ phï phæi.

25. 25
kiÒm chuyÓn ho¸
§¹i c¬ng:
 T¨ng nång ®é HCO3 huyÕt t¬ng (nguyªn ph¸t) lµm
t¨ng pH m¸u
C¬ chÕ:
 T¨ng bicarbonat huyÕt t¬ng:
 MÊt H+ dÞch ngo¹i bµo lµm t¨ng t¹o HCO3
 Cung cÊp qu¸ nhiÒu HCO3

26. 26
kiÒm chuyÓn ho¸
C¬ chÕ:
 MÊt níc ngoµi tÕ bµo (dÞch mÊt cã nång ®é Clo cao
h¬n vµ bicarbonat thÊp h¬n dÞch ngo¹i bµo)
 Gi¶m bµi tiÕt bicarbonat qua thËn:
 Gi¶m läc cÇu thËn
 T¨ng t¸i hÊp thu bicarbonat (gi¶m K m¸u, mÊt
Clo, gi¶m thÓ tÝch hiÖu qu¶)

27. 27
kiÒm chuyÓn ho¸
§¸p øng cña c¬ thÓ khi nång ®é bicarbonat t¨ng
 HÖ ®Öm:
HCO3
- + H+ → CO2 + H2O
 §¸p øng h« hÊp:
Gi¶m th«ng khÝ, dÉn ®Õn t¨ng CO2 vµ PaCO2. (cã
giíi h¹n v× gi¶m th«ng khÝ sÏ lµ gi¶m PaO2)
 ThËn:
T¨ng th¶i trõ HCO3
- (trõ khi cã yÕu tè ng¨n c¶n thËn
th¶i HCO3
-)

28. 28
kiÒm chuyÓn ho¸
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
 L©m sµng: Ýt ®Æc hiÖu
CÇn nghÜ ®Õn chÈn ®o¸n:
 LÉn lén, u ¸m, h«n mª, co giËt
 N«n, dÉn lu dÞch d¹ dµy, dïng lîi tiÓu
 YÕu c¬ hoÆc co c¬ (chuét rót, m¸y c¬), c¬n
tetanie, t¨ng FXGX
 KiÒm CH nÆng (pH > 7,6) cã thÓ g©y rèi lo¹n
nhÞp tim nÆng

29. 29
kiÒm chuyÓn ho¸
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
 XÐt nghiÖm
 PH > 7,45
 PaCO2 > 45
 HCO3- > 28

30. 30
kiÒm chuyÓn ho¸
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 KiÒm chuyÓn ho¸ ®¸p øng víi Clo (NaCl)
Cl- niÖu < 10 mmol/L
 RL d¹ dµy-ruét
 N«n, hót dÞch d¹ dµy
 U nhung mao (villous adenoma) cña ®¹i
trµng
 §iÒu trÞ thuèc lîi tiÓu
 Giai ®o¹n ®iÒu chØnh t¨ng CO2 m¹n tÝnh

31. 31
kiÒm chuyÓn ho¸
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 KiÒm chuyÓn ho¸ kh«ng ®¸p øng víi Clo (NaCl)
Cl- niÖu > 20 mmol/L
 T¨ng ho¹t tÝnh mineralocorticoid
 Cêng aldosterone
 Héi chøng Cushing
 Héi chøng Batter
 Dïng qu¸ nhiÒu cam th¶o
 MÊt K (h¹ K m¸u) nÆng

32. 32
kiÒm chuyÓn ho¸
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 Kh«ng xÕp lo¹i (cung cÊp thõa HCO3
-)
 Dïng nhiÒu chÊt kiÒm
 Giai ®o¹n phôc håi cña toan chuyÓn ho¸
 Dïng chÊt kh¸ng toan d¹ dµy vµ nhùa trao ®æi
cation ë bÖnh nh©n suy thËn
 TruyÒn nhiÒu m¸u hoÆc huyÕt t¬ng (> 10 ®¬n vÞ)
 ¡n l¹i ®êng sau mét thêi gian bÞ ®ãi ¨n
 Dïng liÒu cao carbenicillin hoÆc penicillin

33. 33
kiÒm chuyÓn ho¸
 Xö trÝ
 §iÒu trÞ nguyªn nh©n: lµ chñ yÕu
 §iÒu trÞ triÖu chøng:
dïng Clo hoÆc dung dÞch axit
 KiÒm chuyÓn ho¸ ®¸p øng víi Clo: NaCl hoÆc
KCl (uèng hoÆc truyÒn tÜnh m¹ch)

34. 34
kiÒm chuyÓn ho¸
 Xö trÝ
 §iÒu trÞ triÖu chøng:
 KiÒm chuyÓn ho¸ kh«ng ®¸p øng víi Clo: ®iÒu
trÞ triÖu chøng khi kiÒm m¸u nÆng, cha gi¶i quyÕt
nhanh chãng ®îc nguyªn nh©n
 Acetazolamide (t¨ng bµi niÖu HCO3 - vµ K)
 Dung dÞch axit (HCl lo·ng, arginin
chlorhydrat hoÆc ammonium chlorhydrat)
 Läc m¸u

35. 35
kiÒm h« hÊp
§¹i c¬ng
 Gi¶m CO2 (do t¨ng th«ng khÝ)
 §¸p øng bõ trõ:
 HÖ thèng ®Öm: ph¶n øng ngay sau vµi phót, t×nh
tr¹ng c©n b»ng ®îc duy tr× kho¶ng 2 giê
 ThËn: gi¶m bµi tiÕt axit (gi¶m t¸i hÊp thu HCO3-
,gi¶m t©n t¹o HCO3-), cÇn 24-48 H ®Ó ®¹t ®îc d¸p
øng tèi ®a.

36. 36
kiÒm h« hÊp
§¹i c¬ng
 KiÒm h« hÊp cÊp
H+ s¶n xuÊt ra tõ hÖ thèng ®Öm sÏ kÕt hîp víi
HCO3- dÉn ®Õn gi¶m nång ®é HCO3- (2 mmol (1-
3)/10 mmHg PaCO2)
 KiÒm h« hÊp m¹n tÝnh
ThËn tham gia ( gi¶m th¶i H+)
HCO3- gi¶m 4 mmol (2-5)/10 mmHg PaCO2

37. 37
kiÒm h« hÊp
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
 L©m sµng
 Thë nhanh
 TriÖu chøng kÝch thÝch thÇn kinh c¬: dÞ c¶m ®Çu
chi, co rót c¬, ï tai- cã thÓ t¨ng ph¶n x¹ g©n x¬ng,
tetani, co giËt
 KiÒm m¸u nÆng: cã thÓ rèi lo¹n nhÞp tim tr¬, thay
®æi diÖn tim kiÓu thiÕu m¸u côc bé, tæn th¬ng n·o
(do co m¹ch n·o)

38. 38
kiÒm h« hÊp
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
 XÐt nghiÖm
 pH > 7,45
 PaCO2 < 35
 HCO3- < 20

39. 39
kiÒm h« hÊp
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
ChÈn ®o¸n chñ yÕu b»ng l©m sµng
 T¨ng th«ng khÝ do kÝch thÝch h« hÊp trung ¬ng
 Lo l¾ng
 Sèt
 §au
 Tæn th¬ng thÇn kinh trung ¬ng: chÊn th¬ng sä
n·o, u n·o, TBMMN, viªm n·o...
 Ngé ®éc salicylat

40. 40
kiÒm h« hÊp
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 T¨ng th«ng khÝ do kÝch thÝch h« hÊp ngo¹i biªn
 ThiÕu oxy m¸u
 BÖnh phæi: nhåi m¸u phæi, viªm phæi, bÖnh
phæi kÏ
 Suy tim ø huyÕt
 ThiÕu m¸u nÆng
 Lªn cao

41. 41
kiÒm h« hÊp
 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
 Kh«ng ch¾c ch¾n
 Suy tÕ bµo gan (c¬ chÕ cha râ)
 NhiÔm trïng do VK Gr (-)
 Th«ng khÝ nh©n t¹o víi th«ng sè kh«ng phï hîp

42. 42
kiÒm h« hÊp
 Xö trÝ
§iÒu trÞ nguyªn nh©n: lo¹i bá yÕu tè lµm t¨ng th«ng
khÝ, ®iÒu trÞ thiÕu oxy m¸u.

43. 43
CHÈN §O¸N
pH
(7,35-7,45)
HCO3
(23-28)
PaCO2
(35-45)
Toan
chuyÓn ho¸
 
KiÒm
chuyÓn ho¸
 
Toan h«
hÊp
 
KiÒm h«
hÊp
 

44. 44
CHÈN §O¸N
 Toan CH: thay ®æi PaCO2 = 1,2 thay ®æi HCO3ˉ
 KiÒm CH: thay ®æi PaCO2 = 0,6 thay ®æi HCO3ˉ
 Toan HH cÊp: thay ®æi HCO3 = 0,1 thay ®æi PaCO2 (3)
 Toan HH m¹n: thay ®æi HCO3 = 0,35 thay ®æi PaCO2 ( 4)
 KiÒm HH cÊp: thay ®æi HCO3 = 0,2 thay ®æi PaCO2 (thêng
>18)
 KiÒm HH m¹n: thay ®æi HCO3 = 0,5 thay ®æi PaCO2 (thêng
>14)
(thay ®æi PaCO2 so víi 40 mmHg, thay ®æi HCO3 so víi 24
mmol/L )