1. HƯỚNG DẪN LS- Trình bệnh án PHÙ.
Đối tượng Y 4
17/9/2014. Người hướng dẫn :BS Ngọc Linh
MỤC TIÊU HỌC TẬP
I. BiỆN LUẬN PHÙ
1. Cách khai thác BS, tiền căn và khám LS 1 BN nhập viện vì phù
2. Biện luận NN phù
- Phù toàn thân
- Phù khu trú
II. HỘI CHỨNG THẬN HƯ
1. TR/CH LS VÀ CẬN LS
2. CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán NN
- Chẩn đoán biến chứng
2. Khai thác bệnh sử phù
1. Hoàn cảnh xuất hiện: phù xảy ra cách bao lâu -> nếu > 4-6 tuần: ít nghĩ VCTC
2. Đặc điểm phù
- Mặt, tay chân, bụng: phù nhiếu nơi trong cơ thể -> phù toàn thân, phù
mắt : nghĩ nhiều phù do thận
- Thời gian trong ngày: sáng sớm, về chiều . Phù nhiều về buổi chiều ->
phù do suy tim, suy van TM chân
3. Triệu chứng kèm
- Mệt khó thở khi nằm, khi gắng ức ? =>
- SL và màu sắc NT:
- - tiểu ít < 400ml/N,
- sậm màu, máu, tiểu đục, tiểu bọt,
- tiểu gắt buốt…
- Sốt, đau vùng phù: phù khu trú???
- 4. Đã khám , được chẩn đoán và điều trị gì???
- Diễn tiến lúc nằm viện
Bệnh
thận
Suy tim
3. Khai thác tiền căn BN phù
1. Bản thân:
Tiền căn sản khoa chú ý phù , THA, tiền sản giật khi mang thai
Nội khoa:
- Các BL : đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh xương
khớp, nổi hồng ban…
- Các bệnh nhiễm trùng gần đây viêm họng, da, t/c VGSV B, C. Tiền
căn nghiện rượu…
- Các BL tuyến giáp: cường giáp, suy giáp đều có thể gây phù.
- Thuốc gây phù: thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid,
corticoid, ngừa thai, thuốc hạ áp dãn mạch ( đặc biệt nhóm UC
canxi: amlodipine, nifedipine…)
Ngoại khoa. Chú ý t/c PT tuyến giáp
Gia đình: có người bệnh thận mạn, thận đa nang, suy thận…
4. KHÁM LÂM SÀNG 1 BN PHÙ
1. Tổng trạng;
- Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, T, Nhịp thở. Nếu HA cao nghĩ
nhiều phù do thận (BL cầu thận, Suy tim toàn bộ..)
- Tri giác: lơ mơ, ngủ gà: phù do HC ure huyết cao, hôn mê
gan, suy giáp
- DA NIÊM; rất quan trọng ở BN phù
*Tìm dấu hiệu thiếu máu
*Niêm mạc mắt, móng tay, loàng bàn tay nhợt nhạt: suy thận
mạn, suy dinh dưỡng, suy giáp, bệnh hệ thống (lupus đỏ)
*Loét niêm mạc miệng
*XH da niêm: RL đông máu trong xơ gan, STM gđ cuối, bệnh
hệ thống (Henoch-Schonlein, lupus đỏ…)
*Hồng ban: phù do dị ứng, lupus đỏ
5. KHÁM L BN PHÙ (tt)
- Tìm tr/ chứng xơ gan: Vàng da vàng mắt, sao mạch, lòng
bàn tay son: Xơ gan
- Tìm tr/chứng suy tim
- Khó thở : nằm đầu cao, co kéo hõm ức, hố thượng đòn, cơ
liên sườn…
- TM cổ nổi, phản hồi gan TM cảnh (+)
- KHÁM PHÙ: chú ý mức độ, đối xứng 2 bên, tìm dấu hiệu
viêm: (sưng –nóng-đỏ -đau) , ấn lõm hay không .
- Phù cứng (ấn không lõm) gặp trong suy giáp, phù mềm
nhưng tái phát nhiều lần làm xơ hóa mô kẽ (suy tim…)
- Khám vùng cổ tìm BL tuyến giáp: tuyến giáp to, sẹo mổ cũ…
6. Khám từng cơ quan: chú ý
Lồng ngực
- Tim: mỏm tim, dấu hiệu Hardzer, gallop T3, âm thổi…
- Phổi: HC 3 giảm -> TDMP
- Bụng: báng bụng? THBH? Lách to -> Xơ gan
7. BiỆN LuẬN PHÙ
1. Xác định phù toàn thân hay phù khu trú
- Phù toàn thân: nhiều nơi trong cơ thể: mặt, báng
bụng, TDMP, đối xứng 2 bên
- Phù khu trú: xuất hiện 1 nơi trong cơ thể, không đối
xứng. Chú ý các bệnh lý có thể xảy ra 2 bên gây phù
đối xứng: suy van TM
2. Biện luận NN phù toàn thân
8. Cách biện luận vấn đề
Định hướng vấn đề cần biện luận
Biện luận dựa vào
1. Tr/chứng cơ năng
2. Tr/chứng thực thể
3. Tiền căn
9. 4 NN chính
1. Suy tim
2. Xơ gan
3. Suy dinh dưỡng
4. Bệnh thận
-HCTH
-VCTC
-STC, STM gđ cuối
Xác định phù toàn
thân
-Nhiều nơi trong cơ thể
-Đối xứng 2 bên
10. Biện luận phù toàn thân
1. Suy tim (P, toàn bộ) - CN - mệt khó thở
-Khám -HC suy tim phải
-T/c: BL tim mạch, ĐTĐ, Bệnh thận
2.Xơ gan - Bụng báng to
-Khám HC suy tế bào gan
HC tăng P TM cửa
T/c: viêm gan SV B,C, -nghiện rượu…
3. Suy dinh dưỡng – Chán ăn, ăn uống thiếu thốn kéo dài
- - Gầy , suy kiệt, da bọc xương
- - BL: K, lao, BL tiêu hóa
4. Thận : Phù mặt + tiểu ít, tiểu bọt, NT đục, đỏ hoặc sậm màu
- Thường kèm THA
- T/c: phù, tiểu máu, THA hoặc nhiễm trùng trước đó
- Tc bệnh thận, ĐTĐ, xương khớp…
-
11. Các nguyên nhân:
1. HCTH
2. VCTC
3. STC (do HCTH, VCTC)
STM gđ cuối do các NN
khác ngoài bệnh cầu
thận
Phù DO
THẬN???
Viêm cầu thận mạn gây phù khi:
1. Tiểu đạm nhiều => HCTH
2. Suy thận mạn tiến triển đến giai đoạn cuối
=> Kiểm tra XN tầm soát bệnh thận
12. KÈM
HC URE HUYẾT CAO
Phù toàn
thân nghĩ
phù do thận
SUY THẬN MẠN
gđ cuối
13. 13
Phù do suy tim
Phù do suy tim
-Tim to: Hardzer (+)
-Phổi: ran ẩm 2 đáy. TDMP (P)
-Bụng: Báng bụng, Gan to, phản
hồi gan TM cảnh (+)
-Phù 2 chân, nhiều về buổi chiều,
sáng ngủ dậy bớt
--
16. NN phù khu trú
1. BL MM
- Viêm tắc Đm
- Viêm tắc TM huyết khối
- Suy van TM chân
- HC trung thất (do u trung thất chèn ép TM chủ trên): phù mặt,
cổ, 2 tay (Phù áo khoác), THBH ngực
2. BL mạch bạch huyết: tắc mạch bạch huyết do giun chỉ (phù chân
voi), BL ác tính vùng chậu xâm lấn hạch BH (K cố TC, âm đạo…)
3. Viêm : do nhiệt (phỏng, hóa chất…), nhiễm trùng (viêm mô tế
bào, chấn thương gây phù + bầm máu
4. Dị ứng: phù Quinkc, thường phù mặt, môi, biến mất nhanh, do dị
ứng thứcăn, thuốc…
5. Phù bên chi liệt: trong TBMMN, do giảm dẫn lưu TM, mạch BH
6. Các NN khác
22. 22
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Phù
2. Tiểu ít, nhiều bọt
3. Có thể kèm THA, tiểu máu
=> HCTH không thuần túy
=> ∆ ≠ VCTC
4. Triệu chứng tòan thân
Có thể không có tr/ch LS, chẩn đoán nhờ
làm XN NT tình cờ
25. 25
Phù trong HCTH : mức độ nhiều, 2 chân đối xứng,
mềm, ấn lõm , không đau
26. 26
Cách khám phù
- Ấn ngón tay lên vùng phù, lên mào xương chày, mắt cá chân
- Để 5 giây rồi buông ra
- Có vết ấn lõm, sau đó biến mất: dịch di chuyển tự do giữa các
tế bào
Độ 1 : lõm 2mm
2 : lõm 4mm
3 : lõm 6mm
4 : lõm 8mm
28. 28
XN cận lâm sàng trong
chẩn đoán HCTH
1. Chẩn đoán xác định
2. Chẩn đoán NN
3. Chẩn đoán biến chứng
29. 29
XN CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng PTNT
2. Cặn lắng, Cặn Addis
3. Đạm niệu/24 giờ:
Tỉ lệ protein/creatinin
4. Điện di đạm niệu: tiểu đạm chọn lọc hay
không
XN nước
tiểu
30. KẾT QUẢ TPTNT. Que nhúng dipstick
1. Ery (ery/microL): có thể tiểu HC
2. Urobilinogen (micromol/L)
3. Billirubin(micromol/L)
4. Nitrit
5. Ketons (mmol/L)
6. Protein (g/L) : tiểu đạm nhiều 3-5g/l
7. Glucose (mmol/L): có thể tiểu đường do thận (tổn thương OTMK:
lupus, Xơ chai cầu thận khu trú
9. Tỉ trọng
10. Leu(Leu/microL): có thể tiểu BC
39. 39
2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN HCTH
1. Nguyên phát (dựa vào sinh thiết thận)
- Sang thương tối thiểu
-Viêm cầu thận tăng sinh trung mô
- Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng
- Bệnh cầu thận màng
- Viêm cầu thận tăng sinh màng
- VCT tiến triển nhanh
40. 40
2. Thứ phát. 1 số NN thường gặp.
Cần loại trừ khi BN lớn tuổi, LS khám có triệu chứng nghi ngờ
2.1. Nhiễm trùng: viêm gan siêu vi B, C, HIV, sốt rét,
lao, giang mai
2.2. Thuốc : chủ yếu thuốc kháng viêm non-steroid,
Captoril, thuốc cản quang
2.3. Bệnh hệ thống: Lupus, Henoch Scholin
Goodpasture, viêm đa khớp dạng thấp
2.4. Bệnh chuyển hoá: ĐTĐ, thoái hoá tinh bột
2.5. Ung thư: K hạch, K phổi đại tràng, dạ dày
2.6. Linh tinh: ong đốt, viêm tuyến giáp, nhiễm độc thai …
43. 43
Cầu thận bình thường
Endothelial cell: tế bào nội mô
Visceral epithelial: tế bào biểu bì
Foot process: chân giả
Mesangial cell: tế bào trung mô.
Bowman space: nang Bowman. Fenestration: lỗ lọc
SINH THIẾT THẬN
1. Tế bào nội mô
2. Màng đáy cầu thận
3. Tế bào biểu bì chân giả
4. Lòng MM và HC
5. Tế bào trung mô
44. 44
GIẢI PHẪU BỆNH
2. Xơ chai cầu thận khu trú & từng phần
- Tỉ lệ: 25%. Hiển vi quang học:1 hay nhiều cầu
thận bị ơ hóa từng vùng
FSGS ( focal & segmental glomerular sclerosis)
45. 45
Bệnh cầu thận màng. Màng đáy cầu thận dày lên.
Không có tăng sinh các tế bào cầu thậnBệnh cầu thận màng
47. Yếu tố gọi ý NN HCTH
Tuổi Trẻ lớn thường gặp HCTH nguyên phát sang
thương tối thiểu, lớn tuổi > 60t: K, thuốc.
-T/căn nhiễm trùng nhiễm siêu vi, vg SV B-C, NT hầu họng, da
Triệu chứng khác
ngoài thận gợi ý bệnh
hệ thống
hồng ban, ban xuất huyết, loét miệng, bệnh K
Tổn thương GPB:
giúp gợi ý hoặc loại
trừ chẩn đoán
- bệnh CT màng: lupus, K
- STTT thường gặp trong Hodgkin, Kháng
viêm NSAID… không gặp trong VGSV,
-T/căn dùng thuốc:
NSAID…,
- Gia đình có bệnh
thận
48. 48
XÉT NGHIỆM TÌM NGUYÊN NHÂN HCTH
1. Kháng thể, kháng nhân, LE cell, VDRL Anti Ds DNA -> lupus đỏ
2. HBsAg, anti HCV, Men gan -> Viêm gan siêu vi
3. Đường huyết, HbA1c -> ĐTĐ
4. ASO -> viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng
5. Marker ung thư: AFP (K gan), CEA (K đại tràng), PSA (K TLT)…
6. Nồng độ bổ thể C3 C4 giảm => lupus, VCTC hậu nhiễm LCT. Ít
nghĩ đến bệnh thận IgA, đái tháo đường…
7. Kháng thể kháng màng đáy ( anti-GBM)
49. Tìm NN thứ phát gây HCTH
Bệ nh lý XN
Bệnh chuyển hóa: ĐTĐ Đường huyết , HbA 1C
Nhiễm trùng
VGSV
HIV
KST
VCTC hậu nhiễm LCT
HBsAg, Anti HCV
test HIV
Huyết thanh ∆ giun lươn
ASO
Hệ thống
Lupus đỏ
Viêm đa khớp dạng thấp
ANA, Anti DsDNA
RF, CRP
Tầm soát K X-quang phổi, SA bụng, PSA,
CEA, CA 125…
49
50. 50
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
3.1. VIÊM CẦU THẬN CẤP
3.2. CÁC BỆNH LÝ KHÁC NGOÀI THẬN GÂY PHÙ
TOÀN THÂN
1. SUY TIM
2. XƠ GAN
3. SUY DINH DƯỠNG
4. PHÙ DO THUỐC
5. BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP: CƯỜNG GIÁP, SUY GIÁP
51. ?
51
Đặc điểm Hc THẬN HƯ Viêm Cầu thận cấp
Khởi phát Từ từ hoặc đột ngột Cấp tính (4-6 tuần)
Phù ++++ ++
HA BT ( mới xuất hiện)
TM cổ BT/xẹp (suy tim cấp)
Tiểu đạm ++++ (> 3g/L) ++ (1-2g/L)
Tiểu máu ± (có thể) +++ ( luôn luôn)
Trụ Trụ mỡ Trụ hồng cầu
Albumin máu BT hoặc nhẹ
Chẩn đoán phân biệt HCTH và VCTC
52. 52
KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC HCTH
CẦN LÀM GÌ TiẾP???
TRUY TÌM
biến chứng bệnh
cấp và mạn
53. 53
Biến chứng cấp của HCTH
1. Nhiễm trùng
2. Tắc mạch
3. Suy thận cấp
54. 54
Biến chứng cấp
1. Nhiễm trùng
- Giảm đề kháng : mất globulin miễn dịch
- PHù: môi trường dinh dưỡng
- Đặc trưng:
Viêm mô tế bào
Viêm phúc mạc nguyên phát: sốt, đau bụng lan
tỏa.
Chẩn đoán bằng chọc dịch màng bụng soi cấy tìm vi trùng
và làm XN sinh hóa tế bào
56. 56
Biến chứng cấp
2. Tắc mạch ( Đm và Tm): nhiều vị trí.
2.1. Tắc mạch não
2.2. Thuyên tắc phổi
2.3. Tắc mạch mạc treo
2.4. Tắc mạch thận
2.5. Tắc mạch chi
Triệu chứng LS: tùy vị trí tắc mạch
Tr/chứng cận LS: Siêu âm Doppler MM, CT scan, MRI
mạch máu
Cơ chế: mất anti-thrombin III kháng đông, tăng protein
đông máu: fibrinogen…
57.
58. 58
Biến chứng cấp
3. Suy thận cấp: tiểu ít
- Do giảm V máu lưu thông hiệu quả
- Phù mô kẽ làm xẹp các ống thận
- Tắc ống thận do tiểu đạm nhiều
- Thuyên tắc TM thận 2 bên
- Các NN khác của suy thận cấp: tương tự như
người không HCTH
-
59. 59
Biến chứng mạn
1. Tim mạch: THA, suy tim
2. Suy thận mạn
3. Suy dinh dưỡng
4. Tăng thành phần tự do của thuốc
5. Mất các chất đạm khác ngoài albumin
- Mất protein + cholecalciferol -> thiếu vit. D, loãng
xương, còi xương
- Mất transferin vận chuyển sắt -> thiếu máu
- Mất ceruloplasmin gây thiếu đồng, kẽm…
- Mất antithrombin III: chất chống huyết khối, gây tắc
mạch
61. Tiêu chuẩn CLS chẩn đoán HCTH
1. Đạm niệu/24g ≥ 3,5g/24g/1,73 m2 da
Đạm niệu/24g ≥ 3-3,5g/24g
2. Albumin máu < 30g/L
3. Lipid máu tăng
HCTH không thuần túy: tiểu đạm kèm
- Tiểu máu
- THA
- Suy thận
Lưu ý: về LS BN có thể PHÙ hoặc không phù, chẩn đoán
HCTH khi BN tình cờ làm XN
TIÊU CHUẨN
CHÍNH
62. 62
Mao mạch cầu thận bình thường
Mao mạch cầu thận tổn thương gây tiểu đạm đơn thuần
(HCTH thuần túy)
63. 63
HCTH không thuần túy: BN tiểu đạm + tiểu máu
HCTH không thuần túy: ngoài tiểu đạm BN kèm tiểu
máu, tiểu bạch cầu
