HÔ HẤP

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
Khoa Nội Hô hấp – BV NDGĐ – TPHCM

2. NGUYÊN TẮC TIÊN ĐOÁN LÂM SÀNG DỰA
TRÊN XÁC SUẤT TIỀN & HẬU NGHIỆM
Crapo RO et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge testing - 1999
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329
SPIN
SNOUT

3. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Trình bày thang điểm Wells đánh giá xác suất
tiền nghiệm D (+) thuyên tắc phổi
2. Biện luận kết quả D-Dimer, ECG, SA tim, DUS
chi dưới trong D (+) thuyên tắc phổi
3. Phân tích kết quả CT scan D (+) thuyên tắc phổi
4. Nêu lưu đồ D (+) thuyên tắc phổi

4. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới, thuyên tắc phổi
II. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn
đoán thuyên tắc phổi
III. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc
phổi

5. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Ứ trệ
tuần
hoàn
Rối loạn
tăng
đông
Tổn
thương
lớp nội
mạc
TAM
CHỨNG
VIRCHOW

6. YẾU TỐ NGUY CƠ
Tổn thƣơng
nội mạc
Chức năng
+ Hút thuốc lá
+ Tăng HA
Giải phẫu
+ Chấn thương
+ Phẫu thuật
+ Thủ thuật
Tăng đông
Di truyền
+  protein C,
S, antithrombin
III,
plasminogen
+  fibrinogen,
homocystein
+ Đột biến yếu
tố V leiden,
prothrombin
Mắc phải
+ Tuổi lớn (> 60),
thai kỳ, béo phì,
thuốc ngừa thai
+ Ung thư, Lupus,
kháng thể kháng
phospholipid
+ HCTH
+ T/c bệnh thuyên
tắc huyết khối
Ứ trệ tuần
hoàn
Bất động lâu:
+ Suy tim,
+ TBMMN,
+ Hậu sản/phẫu
 độ nhớt máu
+ leucemia,
+ đa hồng cầu,
+ mất nước,

7. THANG
ĐIỂM
WELLS
CHO
HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU

8. THANG
ĐIỂM
WELLS
CHO
THUYÊN
TẮC
PHỔI

9. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới, thuyên tắc động mạch phổi
II. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn
đoán thuyên tắc động mạch phổi
III. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc
động mạch phổi

10. DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH & THUYÊN TẮC PHỔI

11. HẬU QUẢ THUYÊN TẮC PHỔI
Thuyên
tắc phổi
cấp
Giai
đoạn
cấp
Suy hô hấp  PaO2
(bất xứng V/Q,  CvO2, shunt P
 T, tổn thương surfactant)
Nhồi máu phổi
(do bệnh cơ bản gây tắc động
mạch phế quản, tắc phế quản)
Huyết động bất ổn, suy bơm
( giường mạch máu phổi, suy hô
hấp - tuần hoàn, co thắt mạch)
Giai
đoạn
mạn
Ly giải cục huyết tắc &
Di chứng : tổn thương thành
mạch  tăng áp phổi

12. XÉT NGHIỆM CHO CHỨNG CỨ
THUYÊN TẮC PHỔI TRỰC TIẾP
 Chụp động mạch phổi cản quang
– Tiêu chuẩn vàng D: nhạy & chuyên cao nhất
– Xâm lấn, chỉ định cho 4 trường hợp đặc biệt
 CT scan xoắn ốc lồng ngực
– Hay dùng nhất để D (+); độ chuyên > xạ hình
– Nhạy & chuyên > 95% cho thuyên tắc nhánh lớn
 Xạ hình tưới máu
– Độ nhạy > CT: Kết quả (–)  loại trừ D tốt hơn
– Cần chuyên gia phân tích kết quả phù hợp

13. X QUANG ĐỘNG MẠCH PHỔI
CHỈ ĐỊNH
1/ Các xét nghiệm
không xâm lấn khác (-)
2/ Không an toàn khi
ngưng kháng đông
3/ Bệnh nhân rối loạn
huyết động
4/ Lợi ích > nguy cơ
rõ ràng
CHẨN ĐOÁN (+)
1/ Hình khuyết
2/ Cắt cụt đột ngột
KHẢ THI
1/ Xâm lấn cao
2/ Sẵn có thấp
3/ Phức tạp nhiều

14. CT SCAN XOẮN ỐC LỒNG NGỰC

15. XẠ HÌNH TƢỚI MÁU BÌNH THƢỜNG

16. XẠ HÌNH TƢỚI MÁU BẤT THƢỜNG

17. XÉT NGHIỆM CHO CHỨNG CỨ
THUYÊN TẮC PHỔI GIÁN TIẾP
 Nguồn gốc phát sinh huyết tắc:
– Siêu âm doppler (DUS) tĩnh mạch chi dưới
 Ảnh hưởng hô hấp:
– XQ: Nhồi máu phổi, Động mạch phổi lớn, TDMP
– KMĐM:  PaO2,  PaCO2, hiếm khi  PaCO2
 Ảnh hưởng tuần hoàn:
– ECG: dấu hiệu tăng gánh thất phải
– SA tim: tăng áp phổi, giãn thất phải
 Ảnh hưởng huyết học:
– D– Dimer tăng: tăng ly giải cục máu đông

18. DUS TĨNH MẠCH SÂU

19. DẤU HIỆU “HAMPTON HUMP”

20. DẤU HIỆU “FLEISCHNER”

21. DẤU HIỆU WESTERMARK

22. DẤU HIỆU WESTERMARK

23. ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI
 Cơ chế điện sinh lý:
– Tăng gánh áp suất thất phải nhĩ phải
– Giãn nhĩ và thất phải gây thay đổi vị trí tim
– Thiếu máu tâm thất phải
– Kích thích thần kinh giao cảm (đau, lo âu, PaO2)
 Ý nghĩa:
– Giá trị chủ yếu là gợi ý mà thôi
– Không thể dùng để D (+) hay (–)
– Gặp trong nhiều chẩn đoán phân biệt khác

24. ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI
 Các loại rối loạn nhịp:
– Nhanh xoang, nhanh nhĩ, rung cuồng nhĩ
– Block nhánh phải (hoàn toàn hay không)
 Tăng gánh áp suất thất phải
– S1Q3T3
– R cao ở V1 – biểu hiện dãn buồng thất phải cấp
– T đảo ở V1 – V4 ± DII, DIII, aVF
– Thay đổi đoạn ST không đặc hiệu
 Lớn nhĩ phải, thất phải:
– Trục phải ; P phế ở DII,III, aVF
– C/đạo trung gian chuyển trái (cùng chiều kim đồng hồ)

25. ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

26. ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

27. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới, thuyên tắc động mạch phổi
II. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn
đoán thuyên tắc động mạch phổi
III. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc
động mạch phổi trên lâm sàng

28. LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Xác suất tiền nghiệm lâm sàng
Thang điểm Wells thuyên tắc phổi
Thấp
1) CT scan (+)
2) XQ ĐM phổi (+)
3) DUS (+)
Vừa
1) CT scan (+)
2) Xạ hình V/Q (+)
3) XQ ĐM phổi (+)
4) DUS (+)
Cao
1) CT scan (+)
2) Xạ hình V/Q (±)
hay (+)
3) XQ ĐM phổi (+)
4) DUS (+)
CHUYÊN CAO
SPIN !

29. LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN LOẠI TRỪ
Xác suất tiền nghiệm lâm sàng
Thang điểm Wells thuyên tắc phổi
Thấp
1) D-Dimer (-)
2) Xạ hình V/Q (-)
3) CT scan+ DUS (-)
4) Xạ hình V/Q (±) +
DUS hàng loạt (-)
5) XQ ĐM phổi (-)
Vừa
1) Xạ hình V/Q (-)
2) CT scan+ DUS (-)
3) Xạ hình V/Q (±) +
DUS hàng loạt (-)
4) XQ ĐM phổi (-)
Cao
1) Xạ hình V/Q (-)
2) XQ ĐM phổi (-)
NHẠY CAO
SNOUT !

30. KẾT LUẬN
1) Yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi có cơ chế:
– Ứ trệ tuần hoàn
– Tổn thương mạch máu
– Tăng đông
2) Xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc phổi:
– Trực tiếp: X quang ĐM phổi; CT scan xoắn ốc; Xạ
hình thông khí tưới máu
– Gián tiếp: Doppler tĩnh mạch chi dưới, D-Dimer, X
quang lồng ngực, ECG, Siêu âm tim, KMĐM

31. KẾT LUẬN
3) Tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc phổi:
– Bước 1: tính xác suất tiền nghiệm (thang điểm
Wells) phân thành 3 nhóm thấp – vừa – cao
– Bước 2: làm xét nghiệm tương ứng tùy theo xác
suất tiền nghiệm
– Bước 3: dựa trên xác suất tiền nghiệm & kết quả
xét nghiệm  chẩn đoán loại trừ hoặc xác định