1. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thủ thuật
1
CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG
A. MỤC TIÊU:
Sau khi học bài này SV phải:
1. Trình bày được định nghĩa, chỉ định, chống chỉ định và các biến chứng của chọc
dịch màng bụng.
2. Thực hiện thực hiện đúng kỹ thuật chọc dịch màng bụng
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
- Giới thiệu: 5’
- Lý thuyết: 10’
- Thực hành: 60’
- Tổng kết: 15’
C. NỘI DUNG
1. ĐỊNH NGHĨA:
CDMB là thủ thuật đưa kim hoặc catheter vào trong khoang màng bụng hút dịch báng
để chẩn đoán hoặc điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH CDMB:
2.1. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán xác định báng bụng (tràn dịch màng bụng)
- Xác định bản chất dịch báng và tìm nguyên nhân gây báng bụng.
2.2. Điều trị:
- Báng bụng lượng nhiều gây căng tức và khó thở.
- Báng bụng không đáp ứng với điều trị bằng thuốc lợi tiểu.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Chống chỉ định tương đối:
+ Giảm tiểu cầu nặng (< 20.000/mm3
) và/hoặc INR (International
Normalized Ratio)>2.
+ Nhiễm trùng thành bụng lan rộng.
- Thận trọng trong các trường hợp:
+ Tắc ruột (nên đặt ống thông mũi – dạ dày trước).
+ Bụng chướng hơi nhiều.
2. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thủ thuật
2
+ Dính ruột sau mổ.
+ Có thai
4. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ VÀ BỆNH NHÂN:
4.1. Chuẩn bị dụng cụ:
- Mũ, khẩu trang, găng vô trùng.
- Dụng cụ sát trùng: Cồn 700
hoặc cồn Iode, bông gòn, kềm gắp bông.
- Khăn có lỗ.
- Dụng cụ gây tê: Kim 22 – 25G, ống tiêm 5 ml, Lidocain 1 – 2% 2ml/ống: 2 ống.
- Kim chọc dịch màng bụng: Dùng loại có vỏ bọc nhựa. Chọn cỡ kim:
+ CDMB chẩn đoán: Dùng kim 18 – 20G.
+ CDMB: Điều trị: Dùng kim 14 – 18G.
- Nếu chọc tháo:: Cần thêm bồn hạt đậu, và dây dẫn.
+ Tốt nhất là có bình hút chân không hoặc hệ thống hút chân không.
+ Trong trường hợp không có bình chân không thì phải rút dịch báng bằng
tay nên cần chuẩn bị thêm: Ống tiêm 50 ml, chạc 3, dây truyền dịch, dụng cụ dùng để hứng
dịch báng.
- Gạc vô trùng và băng dán chỗ chọc dò sau khi ngưng thủ thuật.
- Dụng cụ đựng dịch báng: Giá đựng các lọ xét nghiệm với các ống vô khuẩn có ghi
rõ họ tên, tuổi bệnh nhân, khoa phòng, giường bệnh.
+ Lọ đựng xét nghiệm sinh hóa.
+ Lọ cấy.
+ Lọ làm xét nghiệm tế bào.
+ Dụng cụ để chứa dịch báng sau khi tháo.
- Hộp đựng dụng cụ cấp cứu.
4.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà rõ về sự cần thiết của thủ thuật và các tai
biến có thể xảy ra/ Bệnh nhân hoặc người nhà ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân:
+ Tư thế thường dùng: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, hai tay đưa
lên quá khỏi đầu, bộc lộ vùng bụng đủ rộng (từ mũi ức đến trên xương mu).
+ Các tư thế khác: một số trường hợp đặc biệt có thể chọc khi bệnh nhân:
Nằm nghiêng trái
3. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thủ thuật
3
Nửa nằm nửa ngồi, đầu cao 450
(tư thế Fowler) khi cần chọc ở vị trí
đường giữa.
5. KỸ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG:
Trong bài này, kỹ thuật được trình bày trong tình huống không có người phụ.
5.1. Xác định vị trí chọc:
- Điểm CDMB thường dùng: điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong trên đường nối rốn với
gai chậu trước trên hai bên.
- Điểm CDMB khác: Điểm trên đường giữa
bụng và dưới rốn 2 cm. Cần cho bệnh nhân đi tiểu
trước khi làm thủ thuật. Nếu bệnh nhân không tự đi
tiểu được thì phải đặt thông tiểu.
- Trong trường hợp bệnh nhân có sẹo mổ bụng
nhiều lần, béo phì hoặc báng bụng khu trú, nên xác
định vị trí chọc dò với hướng dẫn của siêu âm.
- Vị trí nên tránh: Không chọc dò qua vùng da
bị nhiễm trùng, có mạch máu lớn dưới da, có khối
máu tụ.
- Sau khi đã chọn vị trí chọc, cần xác định lại bằng cách gõ để kiểm tra các vùng này
có dịch (gõ đục).
- Đánh dấu vị trí chọc.
5.2. Sát trùng vị trí chọc:
- Sát trùng với cồn theo kiểu xoắn ốc từ trong ra ngoài.
- Mang khẩu trang, rửa tay và mang găng vô trùng.
- Trải khăn lỗ.
5.3. Gây tê vị trí chọc:
- Kim gây tê: 22 – 25G.
- Dung dịch gây tê: Lidocain 1 – 2%.
- Chích phồng thành nốt tại vị trí CDMB.
- Đẩy kim vuông góc với mặt da để gây tê các lớp ở sâu hơn: đâm kim sâu hơn mỗi
lần 3 – 5mm, dừng lại hút để chắc chắn là không chạm vào mạch máu, sau đó bơm thuốc
tê. Lặp lại thao tác.
4. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thủ thuật
4
- Khi đẩy kim có cảm giác nhẹ tay tức là kim vào đến khoang phúc mạc, đồng thời
dừng lại hút có thể thấy dịch báng ra theo: lúc này bơm thuốc thêm để gây tê lớp phúc mạc
thành (khoảng 3 – 5 ml).
5.4. Cách cầm kim và thao tác CDMB:
- CDMB chẩn đoán: Gắn kim vào ống chích. Cầm ống chích bằng tay thuận, tay không
thuận tựa nhẹ trên thành bụng bệnh nhân. Đâm kim vuông góc với mặt da và tiến sâu mỗi
lần khoảng 3 – 5 mm tương tự như thao tác khi gây tê. Ngưng đẩy kim khi có cảm giác nhẹ
tay và rút có dịch báng ra theo. Rút lượng dịch báng cần thiết để chẩn đoán theo yêu cầu
của phòng xét nghiệm.
- CDMB điều trị trong tình huống có bình chân không: thao tác chọc dịch tương tự như
trong chọc dịch màng bụng chẩn đoán, sau khi chọc ra dịch thì di chuyển nhẹ kim chích ra
vào đồng thời hút cho đến khi thấy dòng chảy ổn định thì gắn kim chích với dây dẫn và nối
với hệ thống bình chân không.
- CDMB điều trị trong tình huống không có bình chân không:
+ Cần chuẩn bị trước hệ thống rút dịch:
Gắn chạc ba vào ống chích 50ml.
Gắn dây dẫn vào chạc ba.
Nối dây dẫn vào bình dẫn lưu (đặt ở chân giường bệnh nhân).
+ Thao tác chọc dịch tương tự như chọc dịch màng bụng chẩn đoán. Sau khi chọc ra
dịch thì đổi ống chích 10 ml bằng ống chích 50 ml đã nối hệ thống tháo dịch ở trên.
+ Xoay chạc ba theo chiều rút dịch từ kim vào ống chích và bắt đầu rút dịch từ kim
vào ống chích và bắt đầu. Trong quá trình rút thì tay không thuận tựa nhẹ trên thành
bụng bệnh nhân để tránh đẩy kim vào sâu hơn. Sau khi rút dịch thì xoay lại chạc ba
theo hướng từ ống chích ra bình dẫn lưu. Lập lại thao tác đến khi lấy đủ lượng dịch
cần thiết.
5.5. Băng và theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật:
- Sau khi lấy đủ lượng dịch báng cần thiết: ấn gạc ngay trên vị trí chọc dò và rút kim
ra. Dán chỗ chọc dò lại bằng băng dính.
- Khi CDMB điều trị cần kiểm tra lại mạch và huyết áp của bệnh nhân ngay sau khi
chọc tháo và mỗi 6 giờ trong vòng 12 giờ đầu sau thủ thuật.
- Ghi hồ sơ: Ngày giờ thực hiện thủ thuật, vị trí chọc, số lượng, tính chất, màu sắc
của dịch, tình trạng bệnh nhân, tên thầy thuốc thực hiện thủ thuật.
5. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thủ thuật
5
5.6. Các biến chứng của CDMB:
- Biến chứng tại chổ:
+ Đau.
+Rỉ dịch báng dai dẳng qua vị trí chọc dò.
+ Nhiễm trùng ở vị trí chọc.
+ Nhiễm trùng dịch báng.
+ Máu tụ thành bụng.
- Biến chứng trong ổ bụng:
+ Thủng tạng rỗng.
+ Xuất huyết nội (do chạm mạch máu, tạng đặc).
+ Nhiễm trùng trong ổ bụng.
- Biến chứng toàn thân (trường hợp nặng có thể tử vong)
+ Rối loạn huyết động do chọc dịch báng lượng lớn.
+ Choáng do thần kinh phế vị hoặc do thuốc tê.
+ Giảm Natri/máu.
+ Hội chứng gan – thận.
THỰC HÀNH:
- Giảng viên thao diễn kỹ thuật CDMB trên mô hình.
- Sinh viên phân thành nhóm nhỏ và thực hiện thủ thuật trên mô hình. Một sinh
viên thực hiện và các sinh viên còn lại trong nhóm sẽ phụ giúp và quan sát, nhận
xét theo bảng kiểm.
- Giảng viên kiểm tra ngẫu nhiên theo bảng kiểm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Beaver KL, Abdominal Paracentesis, In: Drossman DA (ed), Handbook of
gastroenterologic procedures 4th
edition, Linppincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, 2005.
2. Juber TJ, Mayeaux EJ, Abdominal paracentisis, In: Atlas of Primary care
Procedures, Linppincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2004.
6. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ tiêu hóa
Kỹ năng thủ thuật
6
BẢNG KIỂM
STT Nội dung lượng Không làm Làm không
đúng
Không
1 Giải thích cho bệnh nhân và người nhà
2 Soạn đủ và đúng dụng cụ tùy theo chỉ định
3 Đặt bệnh nhân đúng tư thế
4 Xác định vị trí chọc dò
5 Gõ kiểm tra lại vị trí đã chọn để chọc dịch (gõ
đục)
6 Đội nón, mang khẩu trang, rửa tay, mang găng vô
trùng
7 Sát trùng vùng chọc dò đúng cách
Trải khăn có lỗ
Gây tê đúng cách:
- Nốt da cam
- Vừa đi vừa rút ống chích xen kẽ với bơm thuốc
- Ngưng lại và tiếp tục bơm thêm thuốc sau khi
thấy dịch báng ra theo
Kỹ thuật chọc dịch đúng cách
- Góc đâm kim 450
- 900
- Vừa đi vừa hút, mỗi lần đẩy kim 3 – 5 mm
Kỹ thuật tháo dịch đúng cách
- Nối hệ thống dụng cụ để tháo dịch đúng cách.
- Thực hiện đúng thao tác hút và tháo dịch (khi
không có hệ thống chân không)
Dán băng sau khi rút kim
Kiểm tra lại mạch và huyết áp sau khi chọc tháo
dịch.
Bỏ dụng cụ vào đúng nơi quy định
Ghi tường trình thủ thuật
