CHẸN BETA GIAO CẢM Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI GIẢM ĐÃ PHỤC HỒI: DỪNG HAY TIẾP TỤC

1. Chẹn Beta Giao Cảm ở bệnh nhân
sau Nhồi Máu Cơ Tim Cấp có
chức năng thất trái đã phục hồi:
Dừng hay Tiếp tục ?
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Phó Viện Trưởng - Viện Tim Mạch VN
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học VN

2. • Nam 52 tuổi
• Tiền sử: Thuốc lá; THA, RL Lipid
• NMCT nhập viện sau 6 giờ, Killip III
Một bệnh nhân

3. • LVEF: 39%
• Can thiệp ĐMV thì đầu ĐMV phải
+ stent Everolilmus (3,5 mm x 23 mm)

4. • Sinh hóa:
– Lipid: BT
– Chức năng gan thận: BT
• XN khác:
– Tpn I 23,4 μg/L
– Glucose: 11.33 mmol/l
– A1C: 7.4%
Xét nghiệm

5. 1. Có
2. Không
Câu hỏi 1
Có nên cho chẹn beta giao cảm ngay khi
nhập viện không ?
✔

6. European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

7. Chẹn bê ta đường uống nên được chỉ định trong 24 giờ đầu ở
BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:
1) Dấu suy tim,
2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,
3) Nguy cơ choáng tim cao ,
hoặc 4) chống chỉ định tương đối khác của chẹn bêta (PR >
0.24 s, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh
đường thở tiến triển).
Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm
viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có chống chỉ định với
chẹn bêta.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Chỉ định của Beta blocker trong
NMCT cấp
*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the
higher the risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm
Hg, sinus tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of
symptoms of STEMI.

8. • Ngừng hút thuốc
• Chế độ ăn
Thay đổi lối sống
Điều trị
Xuất viện
Tình trạng tốt
• Tập thể dục
• Clopidorel 75 mg
• Aspirin 81 mg
• Roruvastatin 20 mg
• Metformin 850 mg
• Pantoprazole 40 mg
• Lisinopril 5 mg
• Aldactone 25 mg

9. 1. Có
2. Không
Câu hỏi 2
Khi xuất viện:
Có nên cho chẹn beta giao cảm không?
✔

10. • Ngừng hút thuốc
• Chế độ ăn
Thay đổi lối sống
Điều trị
Xuất viện
Tình trạng tốt
• Tập thể dục
• Clopidorel 75 mg
• Aspirin 81 mg
• Roruvastatin 20 mg
• Metformin 850 mg
• Metoprolol ZOK 25 mg
• Pantoprazole 40 mg
• Lisinopril 5 mg
• Aldactone 25 mg

11. Bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn Bêta
trong 24 giờ đầu tiên sau STEMI nên được
đánh giá lại để xem lại chỉ định chẹn bêta sau
đó.
I IIa IIb III
Chỉ định của Beta blocker trong
NMCT cấp (AHA/ACC 2013)

12. Chỉ định chẹn beta giao cảm ở bệnh nhân
HCMV cấp không có ST chênh lên
(AHA/ACC 2014)
Recommendations COR LOE
Patients with documented contraindications to beta blockers
in the first 24 hours of NSTE-ACS should be re-evaluated to
determine their subsequent eligibility.
I C
It is reasonable to continue beta-blocker therapy in patients
with normal LV function with NSTE-ACS.
IIa C
Administration of intravenous beta blockers is potentially
harmful in patients with NSTE-ACS who have risk factors
for shock.
III:
Harm
B

14. Rối loạn chức năng thất trái sau NMCT là
một yếu tố tiên lượng nặng và các biện pháp
kinh điển trong điều trị giảm tái cấu trúc

15. Chẹn beta giao cảm cải thiện tiên lượng
bệnh nhân sau NMCT nguy cơ cao

16. Phase of
Treatment
Acute
treatment
Secondary
prevention
Overall
Total #
Patients
28,970
24,298
53,268
0.5 1.0 2.0
RR of death
b-blocker
better
RR (95% CI)
Placebo
better
0.87 (0.77-0.98)
0.77 (0.70-0.84)
0.81 (0.75-0.87)
Lieäu phaùp cheïn b trong nhoài maùu cô tim
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart
Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.
Toång hôïp caùc nghieân cöùu veà lôïi ích cuûa thuoác cheïn b trong NMCT giai đoạn trước can thiệp
ĐMV thì đầu
CI=Confidence interval, RR=Relative risk

17. –
–
–
–
–
Không triệu chứng
Tập thể dục đều
Chế độ ăn
Bỏ thuốc là
NYHA II
Echocardiography
- LVEF 58%
Theo dõi sau 8 tuần với điều chỉnh tích cực
Tình trạng chung:

18. 1. Không
2. Có
3. Giảm liều
4. Tăng liều
5. Thêm thuốc khác
Câu hỏi 3
Có nên dừng BB hay tiếp tục?
✔ -
-
-
-
LVEF 58%
NYHA I
HA: 110/75
Nhịp tim: 60 ck/ph

19. • Clopidogrel 75 mg
• Aspirin 81 mg
• Roruvastatin 20 mg
• Metformin 850 mg
• Metoprolol ZOK 25 mg
• Lisinopril 2.5 mg
• Aldactone 25 mg
• Pantoprazole 40 mg
Chúng tôi tiếp tục dùng liều như cũ,
các thuốc cũ :

20. LDL = 1.60 mmol/l
A1C 6.3%
Theo dõi sau 1 năm
Bn duy trì tình trạng sức khỏe tốt

21. 1. Không
2. Có
3. Dừng Aldactone
4. Dừng ACE-i
5. Dừng Aldactone và BB
Câu hỏi 4
Có thể dừng BB thời điểm này không?

22. Tại sao có thể dừng BB trong
trường hợp này

23. 1 năm sau NMCT…
Lợi ích của BB ở BN này là gì?
Đây là BN nguy cơ thấp :
1. EF: BT
2. Đã can thiệp ĐMV, không còn nhánh hẹp
3. Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim
4. Không rối loạn nhịp
5. NYHA I

24. 96% of patients had 2-year FU
74% had4-year FU
There were no significant differences In recent MI ( < 1year) BB use
not even on the prior MI cohort: Lower incidence of (2dary O)
489 [16.93%] vs 532 [18.60%] • Atherothrombotic events
• revascularization
• and hospitalization
Bangalore et al; JAMA, 2012—Vol 308, No. 13
REduction of Atherothrombosis for
Continued Health (REACH) registry
> 80% aspirin
> 80% statins
> 50% ACE-i
1º Outcome
cardiovascular death
nonfatal MI or
nonfatal stroke.

25. 1
Interaction P= .02
Reduced mortality
IRR 0.86; 95% CI, 0.79-0.94
IRR 0.98; 95% CI, 0.92-1.05
1.5
Favors Controls
Pre-Reperfusion Era
48 trials
Reperfusion Era
12 trials
0.5
Favors Beta-Blocker
Bangalore et al; The American Journal of Medicine (2014) 127, 939-953
The primary outcome: All-cause mortality
B-blockers vs controls in acute myocardial infarction trials

26. Harjai et al. Am J Cardiol 2003;91:655–660
PAMI
Trials
1 year

27. Can beta-blockers be stopped in patients
with preserved left ventricular function
after acute myocardial infarction?
Five-year follow-up of FAST-MI 2005
N. Danchin 1, E. Puymirat 1, G. Ducrocq 2, R. Sader 3, X. De Boisqelin 4,
C. Boureux 5, N. Delarche 6, J. Ferrieres 7, F. Schiele 8, T. Simon 9
(1) AP-HP, HEGP, Paris; (2) AP-HP, Hôpital Bichat, Paris; (3) CH de Laon; (4) Clinique La
Valette, Montpellier; (5) CH de Perpignan; (6) CH de Pau; (7) CHU Rangueil, Toulouse;
(8) CHU Jean Minjoz, Besançon; (9) AP-HP, Hospital Saint-Antoine, Paris, France
Fees for lectures and/or consulting: Astra-Zeneca, Bayer, MSD, Eli-Lilly, Servier

28. 3,670 STEMI and NSTEMI patients
943 died in hospital,
or with history of heart failure,
or with LVEF ≤ 40%
2,727 patients discharged alive, with no history
of heart failure and LVEF not ≤ 40%
Without beta-blockers: 559 (20%) With beta-blockers: 2,168 (80%)
Prescription at one year
unknown: 538
1,630 patients with prescription known at one year
Without beta-blockers: 184 (11%) With beta-blockers: 1,446 (89%)

29. One-year survival
Full adjustment model :
95.3%
87.8%
Beta-blockers continued
Beta-blockers stopped
HR 0.76, 95%CI 0.53-1.10
 Beta-blockers might be useful during the first year in AMI patients
with preserved LV function and no history of heart failure

30. Beta-blockers
ongoing
Beta-blockers
stopped
CrudeHR
(95%CI)
AdjustedHR
(95%CI)
Five-yeardeath 8.8% 13.0% 0.63(0.40-0.97) 1.01(0.59-1.73)
Five-year outcome
# at risk
With β-blockers
Without β-blockers
280
142
271
133
261
128
237
123
205
106
HR 1.18, 95%CI 0.67-2.08, P=0.57
Beta-blockers stopped
Beta-blockers continued
Propensity score-matched populations

31. the bmj | BMJ 2016;354:i4801 | doi: 10.1136/bmj.i4801

32. the bmj | BMJ 2016;354:i4801 | doi: 10.1136/bmj.i4801

33. S. Raposeiras-Roubín et al Rev Esp Cardiol.2015;68:585-91 ;
(11.6% vs 25.2%; P < .001) (14.4% vs 18.9%; P = .020)
Follow-up 5 years (median)

34. The Lancet 2001( 357) 1385 - 1390
All-cause mortality All-cause mortality and non fatal MI

35. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS
Focused Update Incorporated Into the 2012
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS
Guideline for the Diagnosis and Management
of Patients With Stable Ischemic Heart
Disease
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

36. Beta-blocker therapy should be started and continued for
3 years in all patients with normal LV function after MI or
ACS.
Beta-blocker therapy should be used in all patients with
LV systolic dysfunction (EF ≤40%) with heart failure or
prior MI, unless contraindicated. (Use should be limited
to carvedilol, metoprolol succinate, or bisoprolol, which
have been shown to reduce risk of death.)
Beta blockers may be considered as chronic therapy for
all other patients with coronary or other vascular
disease.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Beta-Blocker Therapy

37. Chẹn Beta Giao Cảm trong
NMCT cấp
• Nhập viện: có -> cần chú ý
• Xuất viện: có -> đánh giá lại
• Trong 1 năm: có -> cho mọi BN
• Hơn 1 năm:
– Có -> BN suy tim (EF giảm)
– Có thể -> BN không suy tim, EF bảo tổn
• Hơn 3 năm
– Có -> BN suy tim (EF giảm)
– Không nên -> BN không suy tim, EF bảo tổn

38. Tóm tắt
I. BB được khuyến cáo trong điều trị sau NMCT cấp
cho mọi bệnh nhân:
- Giảm chức năng thất trái: lâu dài
- Không giảm: 1 – 3 năm
II. Các bằng chứng hiện nay chưa cho thấy lợi ích
kéo dài BB hơn 1 năm sau NMCT cấp ở:
• BN không có triệu chứng
• Có chức năng Thất trái BT hoặc đã phục hồi
III. Vẫn cần thêm những bằng chứng cho việc dừng
BB khi nào sau NMCT và có chức năng thất trái bảo
tồn