NỘI TIẾT

1. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP
Phan Hữu Hên
MỤC TIÊU :
1. Nắm vững các thuật ngữ liên quan đến hội chứng cƣờng giáp
2. Chẩn đoán xác định đƣợc hội chứng cƣờng giáp
3. Chẩn đoán đƣợc nguyên nhân gây cƣờng giáp
NỘI DUNG
1. Nhắc lại sơ lược sinh lý tuyến giáp
2. Định nghĩa nhiễm độc giáp
3. Nguyên nhân
4. Lâm sàng
5. Cận lâm sàng
6. Thể lâm sàng
7. Một số bệnh lý
Nhắc lại sơ lược về quá trình sinh tổng hợp hormone giáp
Quá trình tổng hợp hormone giáp bao gồm năm giai đoạn:
a. Giai đoạn bắt giữ iod
Nồng độ iod trong huyết tƣơng rất thấp so với trong tuyến giáp, tỉ lệ này là
30/1 và tăng đến 250/1 khi tuyến giáp tăng hoạt đông tối đa. Do đó tuyến giáp muốn
bắt giữ iod phải qua một cơ chế bắt giữ (iodine trapping) do một protein mang trên
màng là NIS (sodium-iodine-sympoter).

2. Vận chuyển iod từ dich ngoại bào vào trong tuyến giáp là quá trình vận chuyển
tích cực, tùy thuộc vào gradient nồng độ Na ngang qua màng đáy tế bào tuyến giáp.
Sự sao chép mã của NIS đƣợc kích thích bởi TSH. Ngoài ra sự sao chép này
giảm ở những adenoma và carcinoma tuyến giáp (nhân lạnh).
b. Hữu cơ hóa iod
Bƣớc thứ hai trong quá trình sinh tổng hợp hormone giáp là hữu cơ hóa iod.
Đầu tiên I- đƣợc ôxy hóa thành Iod với sự xúc tác của men perosidase (TPO) và iod
hữu cơ này sẽ kết hợp với các phân tử tyrosin trong thyroglobulin. Thyroglobulin là
một phân tử polypeptide lớn bao gồm 70 acid amin giống nhau là tyrosin đƣợc tổng
hợp bởi bộ máy golgi trong bào tƣơng tế bào nang giáp, khi chúng đƣợc vận chuyển
qua màng đỉnh để vào trong lồng nang giáp thì sẽ kết hợp với iod hữu cơ để tạo ra
monoiodotyrosin, diiodotyrosin với sự xúc tác của men iodinase.
Các quá trình trên sẽ bị ức chế bởi các thuốc kháng giáp (ảnh hƣởng lên hoạt
động của men TPO), sự gia tăng đột ngột iod vào trong tế bào( hiệu ứng Wolf-
Chaikof). Các quá trình trên cũng đƣợc kích thích bởi TSH, lƣợng TSH càng nhiều
càng thúc đẩy nhanh quá trình trên. Tuy nhiên quá trình gắn iod vào tyrosin không
phải xãy ra ở tất cả các phân tử tyrosin mà chỉ xãy ra khoảng 1/6 lƣợng tyrosin có
trong phân tử thyroglobulin.
c. Quá trình kết đôi
MIT và DIT đƣợc tạo ra thông qua quá trình oxy hóa và hữu cơ hóa iod đƣợc
xem là tiền chất của hormone giáp T3 và T4. Bởi vì MIT có thể kết hợp với DIT để
tạo thành triodotyrosin(T3) hay hai phân tử DIT kết hợp lại tạo thành
tetraiodothyronin (Thyroxin -T4). Quá trình này đòi hỏi cần sự hiện diện của men
TPO. Trong một phân tử Tg chỉ có khoảng 3-4 hormon T4 đƣợc tạo thành, trong khi
đó trung bình 5 phân tử Tg mới có 1 phân tử T3 đƣợc tạo thành.
Khoảng ¾ lƣợng MIT và DIT trong Tg sẽ không bao giờ trở thành hormne
giáp, những chất này sẽ bị tiêu hủy (do men deiodinase) để cung cấp iod lại cho tuyến
giáp.
d. Giai đoạn dự trữ và phóng thích hormone giáp
Những phân tử Tg (có chứa các hormone giáp đã đƣợc tạo thành) đƣợc bài tiết
vào trong chất nhầy của nang giáp. Tế bào nang giáp trạng có những giả túc ở phần
đỉnh sẽ bao lấy những phân tử Tg này theo cơ chế ẩm bào để đƣa vào trong tế bào
nang giáp, khi vào trong bào tƣơng chúng đƣợc bao bọc bởi những túi lysosome tạo
thành một thể goi là phagolysosome. Tại đây chúng sẽ bị thủy phân bởi những men
protease, có tác dụng cắt đứt các cầu nối trong phân tử Tg để phóng thích MIT, DIT,
T3, T4 khi có kích thích.
e. Giai đoạn khử iod
Tại tuyến giáp, cũng nhƣ ở các mô ngoại vi T4 sẽ bị khữ iod để tạo thành T3,
là hormone tác dụng chính trong cơ thể. Lƣợng T3 đƣợc sinh ra trực tiếp từ tuyến
giáp chỉ chiếm 1/3 tổng lƣợng trong khi 2/3 còn lại là do chuyển T4 thành T3.
TÓM TẮT TÁC DỤNG HORMON GIÁP

3. Cường giáp Suy giáp
Tim
Nhịp tim nhanh
Cung lƣợng tim 
Rối loạn nhịp
(loạn nhịp nhanh )
Nhịp tim chậm
Cung lƣợng tim 
Bloc nhĩ -thất
Cơ
Nhƣợc cơ
Cơ dãn nhanh
(Phản xạ đồ ngắn )
Loạn trƣơng cơ
Cơ co
Cơ dãn chậm
(Phản xạ đồ dài )
Hệ thần kinh
Dễ kích thích
Hung hăng
Tăng xúc cảm
Thờ ơ
Chậm chạp
Trầm cảm
Ống tiêu hoá Tiêu chảy Táo bón
Sinh nhiệt
Mồ hôi, khát, bàn tay
nóng và ẩm
Sợ nóng
Thân nhiệt giảm
Sợ lạnh
Tạo huyết
Bạch cầu giảm
Bạch cầu trung tính giảm
(do tăng dị hóa )
Tiểu cầu giảm
Thiếu máu (hồng cầu khổng lồ)
do suy giảm sản xuầt
ĐỊNH LƢỢNG HORMON GIÁP TRONG MÁU
( H ) + ( PT ) (H - PT )
( H ) = Hormon töï do
(PT ) = Protein vaän chuyeån ( lieân keát vôùi hormon)
( H - PT ) = Hormon lieân keát
Thaønh phaàn hormon töï do (H) coù theå ño tröïc tieáp baèng nhöõng phöông phaùp tinh vi, phaûn
aùnh chính xaùc nhaát chöùc naêng tuyeán giaùp, khoâng phuï thuoäc vaøo noàng ñoä protein vaän
chuyeån.

4. THUậT NGữ:
Nhiễm độc giáp tố (thyrotoxicose): Là tình trạng cơ thể tăng chuyển hóa do có nhiều
hormone giáp lƣu hành trong máu từ nhiều nguyên nhân khác nhau.
Cƣờng giáp (hyperthyrodism): Là một dạng nhiễm độc giáp tố do tuyến giáp tăng sản
xuất và tiết nhiều hormone giáp vào máu.
A. NHIỄM ĐỘC GIÁP TỐ (gọi tắt là NHIễM ĐộC GIÁP)
I. Những nguyên nhân của nhiễm độc giáp:
Bảng. Nguyên nhân của nhiễm độc giáp trạng
 Do cƣờng giáp :
Cường giáp nguyên phát :
Bệnh Basedow
Bƣớu giáp đa nhân hóa độc
Nhân độc giáp
Thừa iod (hiện tƣợng Jod – Basedow)
U nguyên bào nuôi (Trophoblastic tumor)
Mô giáp lạc chỗ (K giáp di căn hoạt động, U quái
buồng trứng (Struma ovarii))
Cường giáp thứ phát :
Adenoma tuyến yên tăng tiết TSH
 Không do cƣờng giáp :
Viêm giáp bán cấp
Viêm giáp thể yên lặng không đau
Viêm giáp Hashimoto
Các nguyên nhân khác gây phá hủy mô giáp : Uống
amiodarone, tia xạ
Uống hormone giáp (Thyrotoxicosis factitia)
II. Lâm sàng

5. Thƣờng là một phụ nữ ở lứa tuổi 20 - 50, dễ xúc động, gầy, ra nhiều mồ hôi, dễ run
rẩy. Hay than là bị trống ngực, có khi khó thở lúc gắng sức. Những dấu hiệu trên
khiến ta nghi ngờ là bệnh nhân bị nhiễm độc giáp tố.
Rối loạn điều hoà nhiệt :
Cảm giác sợ nóng, da nóng và sốt nhẹ 370
5 - 380
. Khi khám bệnh thầy thuốc có thể
cảm nhận đƣợc sự rối loạn này, nhất là ở tay của bệnh nhân: bàn tay " Basedow" có
các đặc điểm: ấm, ẩm ƣớt và nhƣ mọng nƣớc.
Uống nhiều , tiểu nhiều :
Khát tăng lên, có khi tiểu nhiều ở một mức độ nào đó.
Biểu hiện tim mạch :
- Nhịp tim nhanh thƣờng xuyên trên 100 nhịp đập 1 phút, có thể thay đổi trong
ngày, tăng lên khi xúc động hoặc gắng sức, là dấu hiệu hay gặp. Tim nhanh
chịu ảnh hƣởng của các thuốc chẹn ß. Mạch rộng và nảy mạnh giống nhƣ trong
bệnh hở van tim động mạch chủ.
- Nghe tim thấy đôi khi T1 kéo dài, T2 tách đôi, tiếng tim mạnh có nghĩa là giống
các triệu chứng của hẹp van hai lá. Đôi khi có âm thổi tâm thu ở đáy.
- Huyết áp tâm thu tăng, hiệu số áp huyết rộng.
- Cung lƣợng tim tăng.
- Điện tâm đồ ghi nhận có nhịp nhanh xoang đều, đôi khi có ngoại tâm thu.
- X quang : bóng tim lớn, đập mạnh.
Thay đổi cân nặng :
Thƣờng là gầy sút nhanh, mặc dù ăn vẫn bình thƣờng hoặc có khi ăn khỏe. Ở một số
ít bệnh nhân nữ trẻ tuổi, có khi lại tăng cân nghịch thường.
Tăng nhu động ruột :
Hay gặp trƣờng hợp tiêu chảy không kèm đau quặn : 5 - 10 lần/ngày. Nếu là ngƣời bị
táo bón thƣờng xuyên thì sự bài tiết phân trở lại bình thƣờng.
Triệu chứng về mắt:
Anh mắt sáng, triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên và dấu lid lag không chỉ gặp trên
bệnh nhân Basedow, mà còn trong nhiễm độc giáp do các nguyên nhân khác (Hình 1).
Hiện tƣợng này đƣợc lý giải là do sự gia tăng hoạt tính hệ giao cảm. Dấu lid lag đƣợc
mô tả là hiện tƣợng mi trên di chuyển chậm hơn nhãn cầu khi cho bệnh nhân từ từ
nhìn xuống, làm lộ ra phần củng mạc giữa bờ trên mống mắt và bờ dƣới mi trên.
Tƣơng tự, dấu globe lag xảy ra khi cho bệnh nhân nhìn lên từ từ .
Hình 1: Triệu chứng ở mắt trên bệnh nhân nhiễm độc giáp.

6. Biểu hiện cơ bắp :
Có thể teo cơ đặc biệt là ở vòng quanh vai. Yếu cơ phát hiện đƣợc bằng dấu hiệu ghế
đẩu .
Các dấu hiệu thần kinh :
Bồn chồn, tính khí thất thƣờng, dễ cáu gắt. Rối loạn tâm thần có thể xảy ra nhƣng
hiếm.
Run ở đầu ngón tay với đặc điểm: tần số cao, biên độ thấp, đều.
Có thể kèm theo các rối loạn vận mạch : đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.
III. CẬN LÂM SÀNG :
XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG NGOẠI VI CỦA HORMONE GIÁP
:
 Tốc độ chuyển hóa cơ bản (Basal metabolic rate) tăng. Bình thƣờng : - 10%
đến + 10%. Tăng nhẹ : 10 – 30%, trung bình : 30 – 60%, nặng : > 60%)
. Tuy
nhiên, biện pháp này ngày nay ít còn đƣợc áp dụng.
 Công thức máu : trong bệnh Basedow, bạch cầu trung tính giảm, lympho bào
bình thƣờng, tỉ lệ lympho bào tăng.
 Đƣờng huyết : bình thƣờng, có thể tăng, trong trƣờng hợp cƣờng giáp nặng
hoặc bão giáp, đƣờng huyết có thể giảm .
 Cholesterol : bình thƣờng, hoặc giảm
 Ion đồ : (1) Magne máu thƣờng giảm (2) Tăng calci máu hiếm gặp (3) Kali
máu có thể hạ trong giai đoạn liệt của bệnh liệt chu kỳ do giảm kali máu
 SGOT, SGPT : bình thƣờng, có thể tăng.Trong một nghiên cứu trên 81 bệnh
nhân nhiễm độc giáp, ngƣời ta ghi nhận 31%  bilirubin, 26%  SGPT,24% 
SGOT và 13%  LDH.
ĐO NỒNG ĐỘ HORMONE GIÁP TRONG MÁU :
 Mục đích :
Giúp chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm độc giáp
Góp phần đánh giá mức độ nặng của bệnh

7. Trị số FT4 còn giúp theo dõi diễn tiến đáp ứng với điều trị
 Giá trị bình thƣờng thay đổi tùy theo từng phòng xét nghiệm. Sau đây là các
trị số mang tính tham khảo :
TSH : 0.5 – 5 mUI/L
FT4 : 0.7 – 2.5 ng/dL
FT3 : 0.2 – 0.5 ng/dL
 Khả năng ức chế của FT4, FT3 càng lúc càng mạnh. Nếu FT4 bằng ½ trị số
bình thƣờng thì TSH tăng gấp 10 lần. Nhƣng chỉ cần FT4 tăng gấp đôi giá trị
bình thƣờng, TSH đã giảm đến mức không phát hiện đƣợc.
 Có mối tƣơng quan giữa nồng độ TSH và triệu chứng lâm sàng. Nếu TSH
trong khoảng từ dƣới mức bình thƣờng cho đến trị số 0.1 mUI/L thì bệnh nhân
thƣờng không có triệu chứng (cƣờng giáp dƣới lâm sàng). Trong khi đó, TSH
nhỏ hơn 0.1 mUI/L thƣờng tƣơng ứng với cƣờng giáp có biểu hiện lâm sàng
kèm theo sự gia tăng FT4 có ý nghĩa.
 Cho đến hiện nay, xét nghiệm TSH đã trải qua 4 thế hệ (bảng). Ngoại trừ thế
hệ đầu tiên sử dụng phƣơng pháp RIA (Radioimmunoassay, tạm dịch : miễn
dịch phóng xạ), ba thế hệ sau đều áp dụng phƣơng pháp IMA (Immunometric
Assay, chƣa có danh pháp tiếng Việt tƣơng ứng).
Xét nghiệm TSH
Thế hệ 1 2 3 4
Phƣơng pháp RIA IMA
Ngƣỡng phát
hiện (mUI/L)
1 - 2 0.1 – 0.2 0.01 – 0.02 0.001 – 0.002
 Nguyên tắc của IMA : phƣơng pháp “bánh sandwich” (hình 2). Phƣơng pháp
này sử dụng kháng thể đơn dòng kháng TSH gắn trên một bề mặt cứng, nhƣ
thành ống nghiệm. Cho mẫu huyết thanh vào ống nghiệm và ủ trong 20 – 120’.
Kháng thể kháng TSH sẽ bắt giữ các phân tử TSH. Kế tiếp, cho thêm một loại
kháng thể thứ hai vào ống. Kháng thể này cũng kháng TSH, nhƣng gắn kết với
epitope khác, và đã đƣợc đánh dấu (ví dụ bằng chất phát huỳnh quang). Sau
cùng, loại bỏ dung dịch trong ống. Khi đó, tín hiệu đánh dấu phát ra tỉ lệ thuận
với nồng độ TSH.

8. Càng về các thế hệ sau, ngƣỡng phát hiện TSH càng giảm. Thế hệ 4 có độ
nhạy rất cao, nhƣng chủ yếu phục vụ công tác nghiên cứu. Trong thực tế, chỉ cần xét
nghiệm thế hệ 3 là đủ. Mặc dù dùng corticoid liều cao, dopamine, hay nhịn đói có thể
làm giảm TSH, nhƣng hầu nhƣ không thể giảm dƣới mức 0.01 µUI/ml. Do đó, xét
nghiệm TSH thế hệ 3 đủ để chẩn đoán phân biệt cƣờng giáp với bệnh lý ngoài tuyến
giáp. Ngày nay, xét nghiệm thế hệ 3 đã thay thế cho nghiệm pháp TRH (2),(7)
.
 SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP :
Siêu âm tuyến giáp giúp đánh giá kích thƣớc, thể tích, mật độ của bƣớu giáp,
cũng nhƣ số lƣợng, vị trí, kích thƣớc nhân giáp, phân biệt đƣợc nhân đặc và tổn
thƣơng dạng nang. Ngoài ra, siêu âm còn hỗ trợ cho thủ thuật FNA (Fine Needle
Aspiration), cũng nhƣ theo dõi kết quả điều trị. Siêu âm Doppler giúp đánh giá tình
trạng tƣới máu của tuyến giáp. Đã có nghiên cứu cho thấy siêu âm Doppler đóng vai
trò trong việc chọn liều Methimazole tối ƣu để duy trì trạng thái bình giáp ở bệnh
nhân Basedow. Ngày nay, với các đầu dò 7.5 – 12 MHz, các nhân kích thƣớc 2 – 3
mm cũng có thể phát hiện đƣợc. Tuy nhiên, siêu âm khó khảo sát các cấu trúc cạnh
khí quản và bƣớu giáp thòng sau xƣơng ức.
 XẠ HÌNH, XẠ KÝ : sẽ đƣợc trình bày trong từng nguyên nhân.
IV. Thể lâm sàng
Theo triệu chứng lâm sàng
Thể tim: thực ra là những thể phức tạp của tim cường giáp
Thể tăng thể trọng nghịch thƣờng: gặp ở bệnh nhân nữ trẻ, mất kinh nguyệt (5%
các trƣờng hợp).
Thể suy mòn: còn gọi là "vô cảm" ở ngƣời già, triệu chứng lâm sàng hầu nhƣ duy
nhất là gầy nhiều.
Thể tiêu hóa: tiêu chảy nhiều, gầy nhanh là các triệu chứng nổi bật.
Thể thần kinh và thể tâm thần:
- Giả liệt chu kỳ: đặc biệt hay gặp ở Á Đông, nhất là ở Nhật Bản, liên quan tới
giảm Kali máu.
- Có bệnh ở cơ.
- Rối loạn tâm thần: biểu hiện hoặc bằng cơn kích động hoặc bằng tình trạng lú
lẫn hay hoang tƣởng.
Hình 2. Phương pháp “bánh sandwich”

9. Theo triệu chứng sinh hoá đặc biệt
Cƣờng giáp do tăng T3 : chỉ tăng T3, còn T4 vẫn bình thƣờng, gặp trong 5 -10 %
các trƣờng hợp cƣờng giáp nói chung.
Cƣờng giáp tăng T4 mà T3 bình thƣờng: ít gặp hơn thể T3 tăng đơn thuần rất
nhiều.
Trong cả hai thể này, thử nghiệm TRH đều âm tính .
Thể theo cơ địa
Chu sinh: hiếm gặp. Ngƣời mẹ bị cƣờng giáp sinh con có thể bị cƣờng giáp
thoáng qua trong vài tuần, do TSI ở ngƣời mẹ đi qua nhau thai (xem bệnh
Basedow ở dƣới).
Trẻ em: hiếm xảy ra trƣớc tuổi dậy thì. Đặc điểm là có sự tăng trƣởng nhanh về
chiều cao.
Phụ nữ có thai: thƣờng dễ xảy thai tự nhiên. Cƣờng giáp nặng lên ở thời kỳ đầu
và sau khi sinh.
Ngƣời lớn tuổi: triệu chứng không điển hình, dễ lầm với suy tim không có
nguyên nhân, triệu chứng chán ăn, gầy sút giống ung thƣ tiêu hóa, bƣớu giáp nhỏ
hoặc không có. Hoặc là thể vô cảm nhƣ đã nêu ở trên.
Tiến triển và biến chứng
Nếu đƣợc chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách diễn tiến thƣờng khả quan. Tuy nhiên
vẫn có những trƣờng hợp tái phát. Diễn tiến xấu, nhiều biến chứng thƣờng xảy ra ở
những trƣờng hợp chẩn đoán quá muộn.
Cơn cường giáp cấp (cơn bão giáp)
Dễ xảy ra ở bệnh nhân cƣờng giáp không đƣợc chẩn đoán, cƣờng giáp nặng, đôi khi
đƣợc coi là "ác tính ", diễn tiến một cách bán cấp hoặc đột ngột sau một ứng xuất.
Nếu bệnh nhân cần phẫu thuật tuyến giáp thì chỉ đƣợc mổ sau khi đã bình giáp. Cơn
cƣờng giáp gồm ba loại triệu chứng chủ yếu:
- Triệu chứng tăng chuyển hoá: gầy nhanh, nhiều mồ hôi, sốt 380
- 39 0
hoặc cao
hơn, kiệt nƣớc, vật vã, kích động. Đôi khi lại mệt lả.
- Triệu chứng tim mạch: nhịp tim rất nhanh (180 -200/mn) hoặc loạn nhịp nhanh,
xu hƣớng truỵ tim mạch, suy tim tiến triển nhanh.
- Triệu chứng cơ thần kinh: mệt mỏi cao độ, teo cơ nhanh, có thể giả liệt cơ rất
nặng nếu ảnh hƣởng đến các cơ hô hấp

10. B. CÁC BệNH LÝ
I. BỆNH BASEDOW (BỆNH GRAVES)
Bệnh còn có tên gọi khác: Bệnh Graves, bệnh bƣớu giáp có lồi mắt, bệnh bƣớu giáp
lan toả có hoặc không có biểu hiện lồi mắt.
Bệnh này gồm các biểu hiện:
- Hội chứng cƣờng giáp.
- Bƣớu giáp lan toả.
- Các biểu hiện ở mắt mà lồi mắt là đặc hiệu nhất.
- Phù niêm trƣớc xƣơng chày.
Các biểu hiện lâm sàng không nhất thiết phải xuất hiện cùng một lúc và có diễn tiến
phần lớn độc lập với nhau.
Xuất độ: đây cũng là một bệnh thƣờng gặp trong các bệnh nội tiết. Có thể xảy ra ở
mọi lứa tuổi, nhƣng đa số ở tuổi 20 đến 50.
Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỉ lệ gấp 7 lần; tỉ lệ này thấp hơn những vùng có bƣớu
giáp địa phƣơng.
CƠ CHế BệNH SINH:
1. Cơ chế gây bệnh:
Có nhiều lý lẽ cho thấy bệnh Basedow là một bệnh tự miễn:
- Bệnh thƣờng xảy ra trong những gia đình của những bệnh nhân bị thiếu máu
Biermer, tiểu đƣờng típ 1, bệnh Addison, bệnh nhƣợc cơ trầm trọng, viêm khớp
dạng thấp, hội chứng Sjogren, giảm tiểu cầu vô căn, bệnh bạch biến. Có khi
bệnh Basedow chuyển tiếp hoặc phối hợp với viêm giáp Hashimoto.
- Trẻ sơ sinh, con của những bà mẹ bị bệnh Basedow cũng có thể bị bệnh này và
thời gian bị bệnh kéo dài bằng thời gian bán huỷ của globulin miễn dịch.
- 1956 đã phát hiện đƣợc chất LATS, bằng phƣơng pháp Mac Kenzie (thử
nghiệm trên chuột), chất này có khả năng gắn vào những kháng nguyên của
màng tế bào tuyến giáp gần các thụ thể TSH, và kích thích tế bào tuyến giáp
hoạt động, tác dụng này kéo dài 12 giờ so với tác dụng của TSH chỉ 1 giờ.
Nhƣng chất này chỉ hiện diện ở 40% đến 60% bệnh nhân Basedow, và có khi
dƣơng tính ở những ngƣời không bị bệnh Basedow.
- Ngàu nay, bằng cách cho huyết thanh của các bệnh nhân Basedow vào mô
tuyến giáp (đang đƣợc nuôi cấy) ngƣời ta quan sát đƣợc:
TSH (đƣợc đánh dấu bằng chất phóng 125
I) rời khỏi thụ thể của chúng.
Các tế bào tuyến giáp gia tăng hoạt động (các hạt keo trong tế bào gia tăng).

11. - Và ngƣời ta chứng minh đƣợc có sự hiện hiện diện của một chất gọi là TSI có
khả năng:
Ức chế TSH gắn vào các thụ thể của chúng.
Và kích thích tế bào tuyến giáp tăng, hoạt chất này hiện diện ở hầu hết các bệnh
nhân Basedow (90% - 100%).
Theo thuyết tự miễn dịch của Vonpé và Kriss: Do có sự khiếm khuyết của tế bào
Lympho ức chế, làm cho lympho T hỗ trợ kích thích lympho B tổng hợp các kháng
thể kháng giáp. TSI là nguyên nhân gây ra nhiễm độc giáp tố.
- Bệnh có tính gia đình và hay gặp ở các nhóm:
HLA B8 và DR3 ở những bệnh nhân da trắng.
HLA BW35 (Nhật) và BW46 (Singapore).
- Trong huyết thanh bệnh nhân Basedow cũng phát hiện các kháng thể kháng
thyroglobulin và kháng microsome.
2. Cơ chế lồi mắt:
Còn chƣa rõ ràng, tuy nhiên cũng có nhiều bằng chứng cho thấy do cơ chế tự miễn:
- Ngƣời ta thấy có kháng thể lƣu hành gắn chuyên biệt với kháng nguyên ở cơ
mắt của bệnh nhân lồi mắt.
- Có phản ứng chéo giữa kháng nguyên của cơ mắt và tế bào tuyến giáp: kháng
thể kháng thụ thể TSH có thể kích thích những tế bào fibroblast ở mắt, tổng
hợp collagen gây lồi mắt.
- Tìm thấy các phức hợp Thyroglobulin - kháng thể kháng Thyroglobulin ở các
màng cơ của hốc mắt và ở mô quanh hốc mắt.
BIểU HIệN MắT TRONG BệNH BASEDOW (GRAVES)
[THEO XếP LOạI NO SPECS (ATA)]
Độ Biểu hiện
0 N Không có biểu hiện gì
1 O Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe,stare, lidlag)
2 S Tổn thƣơng phần mềm ở hốc mắt (phù mi mắt)
3 P Lồi mắt > 3mm khi đo độ lồi
4 E Tổn thƣơng cơ vận nhãn: cơ thẳng dƣới (inferior rectus); cơ thẳng
giữa (medial rectus)
5 C Tổn thƣơng giác mạc : viêm
6 S Tổn thƣơng dây thần kinh thị giác
Trong xếp loại này, độ 1 liên quan trực tiếp với cƣờng giáp, khi cƣờng giáp đã kiểm
soát đƣợc thì nó có thể mất. Từ độ 2 đến độ 6 là do sự thâm nhiễm các tế bào lympho

12. và dịch phù của các mô và cơ ở hốc mắt và sau nhãn cầu gây ra. Nếu các cơ sau nhãn
cầu bị phù nề chúng có thể chèn ép vào dây thần kinh thị gây ra mù.
3. Cơ chế phù niêm trước xương chày:
Còn chƣa rõ. Ngƣời ta thấy khi chích huyết thanh của những bệnh nhân Basedow có
phù niêm trƣớc xƣơng chày sẽ kích thích tế bào fibroblast tại vùng này tăng tổng hợp
glycosaminoglycan, còn ở những vùng da khác thì không có hiện tƣợng này.
Cận lâm sàng : TSH giảm, FT4, FT3 tăng. Siêu âm Doppler có hiện tƣợng tăng sinh
mạch máu. Độ thu nạp I131 tăng cao từ những giờ đầu và có góc thoát (hình 3). Xạ
hình cho thấy tuyến giáp tăng bắt xạ đều.
Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm hormone là đủ để chẩn đoán Basedow trong đa
số trƣờng hợp. Ngoài ra, xét nghiệm tự kháng thể TRAb cũng giúp xác định chẩn
đoán, cũng nhƣ tiên lƣợng khả năng lui bệnh.
II. BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HÓA ĐỘC :
Bệnh khởi phát trên nền một bƣớu giáp đa nhân có sẵn từ trƣớc. Cƣờng giáp
do một vài nhân tự phát tăng tiết hormone, không còn chịu sự kiểm soát của tuyến
yên. TSH bị ức chế nên phần còn lại của tuyến sẽ giảm hoạt động. Nguyên nhân
khiến bƣớu chuyển từ giai đoạn không độc sang giai đoạn nhiễm độc giáp vẫn chƣa
đƣợc biết rõ. Khoảng 60% bƣớu giáp đa nhân hóa độc có đột biến TSH – receptor, và
chỉ vài ca có đột biến protein G. Trong vùng thiếu iod tƣơng đối, việc tiếp xúc với
một lƣợng lớn iod, chẳng hạn nhƣ ăn các thực phẩm giàu iod, viên đa sinh tố có iod,
thuốc sát trùng chứa iod, iod trong thuốc cản quang… sẽ là yếu tố khởi phát cƣờng
giáp (hiện tƣợng Jod – Basedow).
Bệnh thƣờng xảy ra sau tuổi 50. Tiền căn đã có bƣớu giáp đa nhân từ nhiều
năm trƣớc, gần đây mới bị cƣờng giáp. Triệu chứng nhiễm độc giáp thƣờng nhẹ.
Trong đó biểu hiện tim mạch thƣờng nổi bật, có lẽ do bệnh nhân lớn tuổi, bao gồm
Hình 3. Độ thu nạp
I131 trong một số
bệnh lý

13. nhịp nhanh, rung nhĩ, có kèm suy tim hoặc không, đáp ứng kém với digitalis. Triệu
chứng yếu cơ cũng hay gặp. Triệu chứng thần kinh ít lộ rõ hơn, nhƣng thay đổi cảm
xúc đôi khi nổi bật. Khám thấy bƣớu giáp có nhiều nhân kích thƣớc thay đổi. Nhân
giáp có thể nằm sâu trong nhu mô, hoặc thòng vào trung thất nên không thể sờ hết
đƣợc tất cả các nhân. Bƣớu to có thể chèn ép, đẩy lệch khí quản. Bƣớu giáp sau
xƣơng ức (substernal goiter) có thể phát hiện bằng dấu hiệu Pemberton (Pemberton’s
sign) : cho bệnh nhân giơ tay cao quá đầu trong 3’. Test (+) khi bệnh nhân thấy hoa
mắt choáng váng, mặt sẫm lại do ứ trệ hồi lƣu tĩnh mạch . Không bao giờ có lồi mắt,
nếu kèm theo triệu chứng mắt lồi thì phải nghĩ đến bệnh Basedow xuất hiện trên nền
bƣớu giáp đa nhân. Cận lâm sàng : TSH giảm, FT4, FT3 tăng. Siêu âm giúp khẳng
định bƣớu đa nhân. Xạ hình cho thấy những vùng bắt xạ xen kẽ vùng không bắt xạ.
Độ thu nạp I131
24h bình thƣờng hoặc chỉ tăng nhẹ, không giúp ích gì cho chẩn đoán.
III. NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) :
Là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây cƣờng giáp. Bệnh khởi phát ở lứa tuổi
trẻ hơn bƣớu giáp đa nhân hóa độc, thƣờng vào khoảng thập niên 30 – 40, gặp ở nam
nhiều hơn nữ. Tiền căn đã có bƣớu vùng cổ trƣớc đó nhiều năm. Nhân giáp thƣờng
không gây triệu chứng cƣờng giáp cho đến khi nó đạt kích thƣớc từ 2.5 – 3 cm trở
lên. Nhân giáp có thể bị hoại tử trung tâm, xuất huyết, calci hóa.
Triệu chứng cƣờng giáp nói chung khởi phát chậm và thƣờng nhẹ. Biểu hiện trên hệ
tim mạch cũng nổi bật. Nhân giáp thƣờng có giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, tròn hoặc bầu
dục, mật độ chắc, di động khi nuốt. Đôi khi sờ đƣợc vài nhân có tính chất giống nhau.
Phần còn lại của tuyến giáp thƣờng không sờ đƣợc. Không bao giờ có âm thổi. Các
triệu chứng âm tính bao gồm : không có lồi mắt, không phù niêm trƣớc xƣơng chày.
Kết quả xét nghiệm tùy thuộc giai đoạn bệnh. Đầu tiên, nồng độ TSH bình thƣờng
ngoại trừ TSH giảm đén giới hạn thấp. Kết quả này cùng với siêu âm giúp loại trừ
bƣớu đa nhân, sẽ xác định chẩn đoán. Kế đến, xạ hình có thể cho thấy iod tập trung ở
nhân sờ thấy đƣợc, nhƣng điều này chỉ xảy ra khi nào TSH bị ức chế. Nếu nhân tiếp
tục lớn, sẽ bộc lộ triệu chứng cƣờng giáp cùng với sự gia tăng nồng độ hormone giáp.
Khi nhân giáp nhỏ, độ thu nạp I131
bình thƣờng nhƣng không thể bị ức chế hoàn toàn
bởi hormone giáp ngoại sinh. Tuy nhiên, TSH và chức năng của phần mô giáp còn lại
sẽ bị ức chế bởi hormone giáp ngoại sinh, cho phép nhận dạng bản chất tự phát của
nhân bằng xạ hình ngay cả trƣớc khi nhân giáp đủ lớn để ức chế TSH.
Thỉnh thoảng, xét nghiệm cho thấy FT4 bình thƣờng trong khi T3 tăng, đây là thể
cƣờng giáp tăng T3 đơn thuần (T3 thyrotoxicosis) . Nhân độc giáp là nguyên nhân
thƣờng gặp nhất của cƣờng giáp tăng T3.
IV. CƯỜNG GIÁP DO QUÁ TẢI IOD :

14. Đây là nguyên nhân gây cƣờng giáp quan trọng ở những vùng có lƣợng iod ăn vào
cao. Ở những vùng thiếu iod vừa phải, việc tiếp xúc với một lƣợng lớn iod có thể gây
cƣờng giáp. Triệu chứng xuất hiện sau vài ngày, vài tháng hay vài năm sau khi bị quá
tải iod. Chẩn đoán dựa vào tiền căn có dùng iod, độ thu nạp I131
thấp và iod niệu tăng
> 100 µg/24h (có thể trên vài gam / ngày). T4, FT4 có thể tăng nhiều hơn T3, FT3.
V. NHIỄM ĐỘC GIÁP THOÁNG QUA TRONG VIÊM GIÁP :
Gặp trong viêm giáp bán cấp, viêm giáp thể yên lặng không đau, hoặc hiếm hơn là
viêm giáp Hashimoto. Cơ chế nhiễm độc giáp do nhu mô tuyến bị phá hủy, tăng
phóng thích hormone giáp vào máu. Phần này sẽ đƣợc trình bày rõ hơn trong bài viêm
giáp.
VI. NHIỄM ĐỘC GIÁP GIẢ (THYROTOXICOSIS FACTITIA) DO UỐNG
HORMONE GIÁP :
Gọi là “giả” nhƣng thật ra bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng nhiễm độc giáp. Bệnh
nhân có thể có những rối loạn tâm thần, là nhân viên y tế hoặc có ngƣời thân đang
điều trị hormone giáp. Biểu hiện nhiễm độc giáp nhƣng tuyến giáp không to. TSH
giảm, tùy theo bệnh nhân uống loại hormone giáp nào mà T4 hoặc T3 tăng. Siêu âm
Doppler cho thấy giảm tƣới máu nhu mô tuyến và vận tốc tâm thu đỉnh ở giới hạn
thấp. Trên xạ hình, tuyến giáp không bắt xạ.
VII. NHỮNG NGUYÊN NHÂN HIẾM GẶP
1. Chửa trứng (nhau nước) - Carcinom đệm nuôi (Chorio- carcinoma)
Lâm sàng và cận lâm sàng: điển hình với các triệu chứng của cƣờng giáp.
Triệu chứng âm tính: biểu hiện mắt, phù niêm trƣớc xƣơng chày.
Các mô của carcinom đệm nuôi và nhau nƣớc tiết HCG (Hurman Chorionic
Gonadotropin) có tác dụng giống TSH ( TSH-like ).
Cƣờng giáp khỏi nhanh sau khi nạo nhau nƣớc, hoặc sau khi hóa trị liệu carcinom
đệm nuôi với loại thuốc thích hợp.
2. Cường giáp do hội chứng cận ung thư (Paraneoplastic hyperthyroidism)
Nguyên nhân này ít đƣợc công nhận. Khối u ác tính có thể ở ống tiêu hoá, bộ máy
sinh dục, hoặc một bệnh về máu .
Chƣa có bằng chứng cụ thể nào của loại nguyên nhân này.

15. 3. Cường giáp do khối u tuyến yên tiết quá nhiều TSH
Các khối u loại này thƣờng là adenom thuỳ trƣớc tuyến yên, hiếm gặp, có nhiều tế
bào hƣớng giáp. Chúng gây ra cƣờng giáp và bƣớu giáp.
Trƣờng hợp hay gặp hơn là một số trƣờng hợp mà ngƣời ta không phát hiện đƣợc
khối u tuyến yên. Trƣờng hợp này đƣợc gọi là "hội chứng tiết TSH không thích hợp
(Syndrome of Inappropriate TSH Secretion).
Trƣờng hợp có khối u tuyến yên: cƣờng giáp nhẹ, có bƣớu giáp, vô kinh, không có
triệu chứng về mắt.
Cận lâm sàng :
- T4 và T3 toàn phần cũng nhƣ tự do đều tăng.Nghiệm pháp TRH không đáp ứng.
- Độ tập trung iod phóng xạ cao không hãm đƣợc khi cho uống hormon giáp.
- TSH huyết thanh, trong bệnh Basedow thƣờng không đo đƣợc thì ở đây lại
cao.
- Thị trƣờng phía thái dƣơng bị thu hẹp. Làm xạ hình cắt lớp phát hiện đƣợc khối
u tuyến yên.
Điều trị :
Cần dùng thuốc kháng giáp để kiểm soát cƣờng giáp; phẫu thuật tuyến yên. Nếu
không lấy đƣợc toàn bộ khối u thì sau đó cần xạ trị đối với khối u còn sót lại, và điều
trị bằng iod phóng xạ đối với cƣờng giáp.
Trường hợp không có khối u: đây là một kiểu đề kháng với T3 và T4 của tuyến yên,
và đôi khi các mô ở ngoại biên. Vì vậy vậy nồng độ T3 và T4 tăng mà không ức chế
đƣợc sự tiết TSH ở tuyến yên, và TSH tiết ra sẽ đổ vào máu ngoại biên.
Nếu chỉ có đề kháng với T3 và T4 ở tuyến yên, lâm sàng bệnh nhân có bƣớu giáp,
cƣờng giáp. Cận lâm sàng : T4 tự do tăng, TSH tăng, nghiệm pháp TRH đáp ứng bình
thƣờng.
Nghiệm pháp ức chế với T3 dƣơng tính.
Ở các bệnh nhân này tuyến yên còn đáp ứng với T3 nhƣng ở nồng độ cao hơn bình
thƣờng.
Nếu sự đề kháng với T3 và T4 là ở cả tuyến yên và ngoại biên:
- Bệnh nhân có bƣớu giáp.
- T3, T4 và TSH đều tăng.
- Nhƣng chức năng giáp bình thường hoặc giảm nhẹ.
Hội chứng này hay có tính cách gia đình và có tên là hội chứng REFETOFF.

16. Điều trị các trƣờng hợp này khó. Nếu có bình giáp, hay suy giáp trị liệu với T3 có tác
dụng làm bình giáp và giảm tiết TSH.
Còn nếu có cƣờng giáp, dùng bromocriptin sẽ làm TSH hạ bớt và kiểm soát đƣợc các
triệu chứng cƣờng giáp.
4. Cường giáp do carcinom tuyến giáp
Đặc biệt là carcinom nang tuyến giáp; hay có di căn.
Lâm sàng: sút cân, mệt mỏi, hồi hộp, không có bƣớu giáp (trƣớc đó có khi đã đƣợc
phẫu thuật tuyến giáp vì ung thƣ), không có triệu chứng về mắt.
Nếu làm xạ hình toàn thân có thể phát hiện di căn ở phổi, xƣơng.
Xạ trị đối với iod phóng xạ liều cao có thể có kết quả với các ổ di căn.
5. Cường giáp do các u quái giáp buồng trứng (goitres ovariens - struma ovaril)
Các u quái buồng trứng có thể có mô của tuyến giáp và mô này trở nên cƣờng tính.
Lâm sàng: triệu chứng cƣờng giáp thuờng là nhẹ nhƣ sụt cân nhịp tim nhanh nhƣng
không rõ bƣớu giáp, triệu chứng mắt thƣờng không có.
Cận lâm sàng:
- Trị số T4 và T3 chỉ hơi tăng.
- Độ tập trung iod phóng xạ ở vùng cổ bằng không.
- Xạ hình toàn thân phát hiện vùng tập trung iod phóng xạ ở hố chậu.
Bệnh có thể khỏi sau khi phẫu thuật lấy bỏ u quái.
Cũng có nhƣng trƣờng hợp tăng thyroxin -huyết không do tăng protein vận chuyển:
một vài bệnh cấp tính không phải do tuyến giáp, bệnh tâm thần, stress hoặc do dùng
một số thuốc (amiodarone Cordarone, héparinate Natri).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nội tiết học đại cƣơng. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê 2007
2. Harrison’s principles of internal medicine, 17th edition
3. The Washington manual of medical therapeutics, 33th edition
4. William textbook of endocrinology 2011