1. CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO
ThS.BS. Chu Tấn Sĩ
Trưởng khoa Ngoại TK - BVND 115
Phó CN Bộ môn Ngoại TK - ĐHYK PNT
2. ĐẠI CƢƠNG
CTSN là một chấn thương mà năng lượng
chấn thương truyền tới sọ não vượt quá
giới hạn chịu đựng của sọ não và gây
nên rối loạn chức năng não bộ hoặc tổn
thương cụ thể ở sọ não (Hawai - 2001)
Tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ 3 sau
bệnh tim mạch và ung thư, hàng ngày,
hàng giờ đe doạ nhân loại (WHO-1993).
3. ĐẠI CƢƠNG
Có xu hướng tăng theo sự tăng của mật
độ và tốc độ giao thông, sự gia tăng dân
số và tốc độ đô thị hoá.
Xảy ra đơn độc hay phối hợp với các
chấn thương khác / đa chấn thương.
Nạn nhân cần được điều trị sớm để bảo
đảm các chức năng sinh tồn (tuần hoàn,
hô hấp) và hạn chế các tổn thương khác.
4. GiẢI PHẪU SINH LÝ
Thể tích hộp sọ người lớn # 1800 ml, não
chiếm 80%. DNT # 150 ml.
Lưu lượng máu não (LLMN) # 50 ml/100 g
ở chất xám nhiều hơn chất trắng.
LLMN = 15% lưu lượng tim, não tiêu thụ
20% lượng oxy của cơ thể và tự điều
chỉnh từ 45 – 160 mmHg.
LLMN thay đổi theo trạng thái thiếu oxy và
thừa CO2 (làm tăng LLMN do dãn mạch).
5. GiẢI PHẪU SINH LÝ
AL tưới máu não (PPC); AL động mạch
trung bình (PAM) ; AL nội sọ (PIC):
PPC = PAM - PIC
Sau CTSN, cơ chế tự điều chỉnh mất, cần
phải duy trì PAM = 70 – 110 mmHg.
Áp lực trong sọ # 8-15 mmHg.
Định luật Monro Kelly. Khi mất bù trừ, áp
lực trong sọ tăng rất nhanh.
7. GiẢI PHẪU BỆNH LÝ
1. Tổn thương da đầu:
Chảy máu nhiều ảnh hưởng
đến huyết động, cần cầm máu
ngay. Gây nhiễm khuẩn.
Tụ máu dưới galea
8. GiẢI PHẪU BỆNH LÝ
2. Tổn thương hộp sọ:
Gặp trong 80% các CTSN nặng.
Gãy lún có thể gây tổn thương màng
cứng và não, gây động kinh muộn.
Vỡ sọ tiến triển
(growth fracture)
9. 2. Tổn thương hộp sọ:
Gãy vỡ nền sọ gây rách màng cứng kèm
dò DNT qua mũi, tai, gây VMN
Chẩn đoán :chụp cắt lớp cho thấy có khí
trong não, có lỗ thông thương xương –
màng cứng.
10. GiẢI PHẪU BỆNH LÝ
3. Tổn thương các dây thần kinh sọ:
Do trực tiếp hoặc gián tiếp
Gây chèn ép, bị cắt đứt hoặc bị kéo giật
trong các cử động giảm tốc độ đột ngột.
Các dây thần kinh hay bị tổn thương:
khứu giác (I), vận nhãn (III,IV,VI), thị (II),
mặt (VII)…
11. 4. Các loại máu tụ:
* Máu tụ ngoài màng cứng:
khu trú giữa xương và màng
cứng, do tổn thương động mạch
màng não, xoang tĩnh mạch, xương vỡ...
gặp nhiều nhất ở thái dương (40%), trán,
đỉnh, ít gặp ở hố sau.
hình thành nhanh, làm tăng áp lực trong
sọ, gây nên tụt não.
chỉ định phẫu thuật càng sớm càng tốt.
12. *Máu tụ dưới màng cứng
cấp: thường kèm vỡ vỏ não,
dập não, đứt rách tĩnh mạch
hoặc động mạch vỏ não, lan
rộng. Tiên lượng nặng.
Máu tụ dưới màng cứng
bán cấp hoặc mãn tính:
sau 2 tuần – vài tháng.
13. * Máu tụ trong não: xảy ra trong giai đoạn
đầu của CTSN, thường phối hợp với tổn
thương khác (đụng, dập) hoặc xuất hiện
có tính chất thứ phát, có thể chẩn đoán
qua CT scan nhiều lần.
Tiên lượng rất xấu.
14. GiẢI PHẪU BỆNH LÝ
5. Các tổn thương não:
Các ổ tổn thương khu trú do
đụng dập hay kéo giật ở điểm
tiếp xúc hoặc đụng dội.
Các tổn thương lan tỏa do cắt đứt các trục
thần kinh và mạch máu xảy ra trong các hiện
tượng giảm tốc hoặc xoay chuyển đột ngột.
Các tổn thương mạch máu và máu từ ổ đụng
dập chảy ra ngoài có thể dẫn đến chảy máu
màng não hoặc não thất.
15. DAI (Diffuse Axonal Injury)
Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa
DAI là tổn thương thần kinh nguyên phát
nặng, thường do CTSN /TNGT,
do cơ chế tăng - giảm tốc đột ngột gây ra.
hôn mê, rối loạn chức năng thần kinh, tiên
lượng xấu và di chứng thần kinh nặng
Là nguyên nhân mất gây tri giác ở những
BN bị hôn mê ngay CTSN mà không có
thương tổn choáng chỗ trên CTscan
17. Tổn thƣơng thứ phát
1. Dập phù não, phù não lan toả:
Hàng rào máu não bị tổn thương sau một
chấn thương nặng, nước và proteine
thâm nhập vào khoang ngoại bào (phù có
nguồn gốc từ mạch máu).
Màng tế bào bị hủy hoại do thiếu tưới
máu, đụng dập… lại kéo nước vào nội
bào (phù do ngộ độc).
18. 2. Tụt não:
Tụt não thái dương: chèn ép dây III
(đồng tử dãn, mất phản xạ cùng bên),
Tụt não dưới liềm : chèn ép não, thân
não (gồng cứng mất võ, mất não).
Tụt não trung tâm: tổn thương thân não
Tụt não lỗ chẩm: ngưng thở đột ngột
21. Tổn thƣơng thứ phát
3. Động kinh: thường gặp trong CTSN
nặng. Cần ngăn chặn ngay để các tổn
thương sẵn có không nặng thêm (không
hồi phục), dẫn đến thiếu oxy và nhiễm
toan, làm tăng áp lực trong sọ.
Động kinh / CTSN : cần chụp cắt lớp não.
22. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn diện: RCNAGO, nhằm bảo
đảm sự sống, không bỏ sót tổn thương.
2. Theo dỏi sinh hiệu: mạch, nhiệt, huyết áp
3. Khám thần kinh:
Khám tri giác: thang điểm Glasgow (GCS)
Khoảng tỉnh
Dấu kính râm, battle’s signe
chảy DNT qua mũi hay tai…
26. Phân loại CTSN:
CTSN nhẹ: GCS > 12 điểm.
CTSN vừa: GCS = 8-12 điểm, dễ có di
chứng.
CTSN nặng: GCS < 8 điểm.
CTSN nguy cơ tử vong: GCS < 6 điểm
Có giá trị ở từng thời điểm đánh giá.
27. THÁI ĐỘ XỮ TRÍ
Mục đích: ngăn ngừa
hạn chế các tổn thương
thứ phát.
Ưu tiên duy trì các chức năng hô hấp và
tuần hoàn.
Cần thực hiện sớm, do BS chuyên khoa
hồi sức thần kinh.
28. Điều trị nội khoa
Đặt NKQ khi GCS ≤ 8. Hút đàm nhớt.
Tăng thông khí
Duy trì PAM = 70 - 110 mmHg.
Đặt PIC
Chống phù não: Mannitol 20%, NaCl 9%...
Liệu pháp hạ thân nhiệt
29. Điều trị đặc hiệu:
◦ Để bệnh nhân nằm đầu hơi cao: (300), tránh để
chèn ép mạch cảnh, để giảm tăng áp lực nội sọ. Tuy
nhiên ở bệnh nhân giảm thể tích lưu hành, nằm đầu
cao bất lợ vì làm giảm áp lực và thiếu tưới máu não
◦ Ngăn ngừa cơn động kinh: trong CTSN nặng, an
thần là cần thiết để hạn chế các tai biến của NKQ, ho
và chống máy thở - các yếu tố làm tăng áp lực nội sọ.
Clonazepam (Rivotril: 2 – 4 mg/ ngày) hoặc/và Barbituriques
(Gardenal: 300 mg/ ngày). Nên dùng thuốc có tác dụng ngắn,
có thuốc đối kháng đặc hiệu (như Flumazenil đối với
Benzodiazepine hoặc Naloxone đối với Morphinique).
Scanner não theo dỏi các bệnh nhân được xữ dụng an thần.
thường dùng hiện nay: Midazolam (Hypnovel) và Fentanyl.
Bù đắp giảm thể tích lưu hành:
30. Phẫu thuật
Mở rộng sọ giải áp
Loại bỏ máu tụ trong sọ nếu có chỉ định
Dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài
Làm sạch vết thương sọ não
Phẫu thuật lún sọ hở hoặc kín
