Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
CHỐNG ĐÔNG 

TRONG ĐIỀU TRỊ 

THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
ThS.BS. Trương Dương Tiển
Khoa ICU-BV Chợ Rẫy
I. MỞ ĐẦU
•  Vai trò CRRT trong HSCC.
•  Là kỹ thuật đưa máu ra khỏi cơ thể
tuần hoàn qua màng lọc nhân tạo.
•  Thời gian ...
Tại sao phải dùng chống đông?
•  Đông màng lọc và hệ thống ống dẫn:
•  Gián đoạn điều trị.
•  Giảm hiệu quả lọc è ảnh hưở...
II. Sinh lý quá trình đông máu
II. Sinh lý quá trình đông máu
•  Giai đoạn cầm máu ban đầu.
•  Giai đoạn đông máu huyết tương: 03
giai đoạn
•  Thành lập ...
II. Sinh lý quá trình đông máu
III. Cơ chế đông màng
•  Kích hoạt tiểu cầu:
•  Hấp thu các yếu tố kháng đông trên bề mặt
nhân tạo.
•  Tình trạng stress c...
IV. Kháng đông sử dụng trong CRRT
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
•  Heparin:
•  Heparin chuẩn
•  Heparin trọng lượng phân tử thấp
(LMWH).
•  Citrate: Chống đông cục bộ.
•...
1. Heparin chuaån
•  Nguoàn goác
•  Laø moät chaát do mastocyst vaø baïch caàu
öa kieàm saûn xuaát
•  Tính chaát döôïc lyù...
Heparin chuaån
Heparin chuaån
•  Öu ñieåm
•  Thöôøng coù nhieàu kinh nghieäm söû duïng
•  Thôøi gian baùn huûy ngaén
•  Coù chaát ñoái kh...
Heparin chuaån
•  Nhöôïc ñieåm
•  Bieán chöùng: chaûy maùu
•  Khoâng coù hieäu quaû ñoái vôùi thrombin ñaõ
gaén keát vôùi ...
Heparin chuaån
•  Aùp duïng laâm saøng
•  Dòch moài: 5000-20 000 UI
•  Bolus: 10-20 UI/kg
•  Sau ñoù truyeàn lieân tuïc: 3...
! PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN
Priming: 5000 đơn vị / 1000 mL NaCl 0,9%  Bolus: 30 đơn vị /kg
Liều duy trì: khởi đầu 1...
2. CÑ cuïc boä vôùi heparin chuaån
•  Khaùi nieäm choáng ñoâng cuïc boä
•  Truyeàn heparin vaøo daây ÑM & protamin vaøo
da...
3. Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp
3.Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp
•  Öu ñieåm
•  Ít nguy cô chaûy maùu hôn so vôùi heparin
chuaån
•  Ít gaây giaûm t...
Heparin-Induced Thrombocytopenia

HIT
•  Tình trạng RL sau sử dụng heparin.
•  Giảm số lượng tiểu cầu (< 150.000/mm3)
hoặc...
HIT
•  XH sau 5-14 ngày bệnh nhân chưa
từng sử dụng, or đã tùng sử dụng hơn
100 ngày.
•  TC hiếm <10.000/mm3. ít xuất huyế...
HIT
•  Tất cả các loại Heparin
•  Bất kì liều, ngay cả catheter tráng
heparin
•  UFH cao gấp 10 lần LMWH.
•  Cơ chế miễn d...
HIT type 1
•  Sau 1-4 ngày.
•  RL ko liên quan cơ chế miễn dịch.
•  Do tác động trực tiếp Heparin với hoạt
hóa TC.
•  TC t...
HIT type 2
•  RL do cơ chế md.
•  5-14 ngày.
•  BC huyết khối, đe dọa tính mạng.
•  BC huyết khối hơn là xuất huyết.
Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp
•  Aùp duïng laâm saøng
•  Lieàu khôûi ñaàu: 40mg
•  Lieàu duy trì: 10-40 mg/ 6 giôø...
V. Citrate
V. Citrate
•  Öu ñieåm
•  Keùo daøi thôøi gian söû duïng quaû loïc
•  Deã khoâi phuïc tình traïng ñoâng maùu
•  Coù theå d...
V. Citrate
•  Nhöôïc ñieåm
•  Chi phí cao
•  Caàn theo doõi [Ca2+] maùu thöôøng xuyeân
•  Nhieãm kieàm chuyeån hoaù
•  CCÑ...
V.Citrate
•  Aùp duïng laâm saøng
•  Truyeàn citrate vôùi toác ñoä 1,5 lần toác ñoä loïc maùu
•  VD: toác ñoä maùu 100 ml/...
! PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG CITRATE
Mode: CVVHDF post-dilution Priming: không dùng heparin
Dịch lọc
1. PBP: Prismocitrate 10...
V. Citrate
•  Ñieàu chænh toác ñoä truyeàn citrate
[Ca2+] sau maøng loïc Toác ñoä truyeàn citrate
<0.2 ↓ 10ml/h
0.2-0.24 ↓...
V. Citrate
•  Ñieàu chænh toác ñoä truyeàn Calcium Chloride
[Ca2+] trong maùu Toác ñoä truyeàn Calcium Chloride
<0.85 ↑ 15...
V. Citrate
•  Moät soá ñieåm caàn löu yù
•  Thaän troïng ôû nhöõng Bn suy gan
•  Toác ñoä truyeàn Calcium Chloride:
•  Kho...
Cô cheá taùc ñoäng cuûa nhöõng choáng ñoâng môùi
Doøng thaùc ñoâng
maùu
GÑ ñoâng
maùu
Thuoác
Khôûi phaùt
Hoaït hoaù Thromb...
VI. Choáng chæ ñònh thuoác choáng ñoâng
•  Khoâng duøng CÑ BN coù nguy cô chaûy maùu cao
•  Vieâm maøng ngoaøi tim
•  PT g...
VII. Các xét nghiệm theo dõi đông máu
•  Tùy thuộc phương pháp kháng đông.
•  aPTT, PT, TT, ACT
•  Hoạt tính Xa.
•  Ion ca...
1. aPTT (activated partial thromboplastin time)
•  Phản ánh hoạt tính các yếu tố đông
máu (bao gồm XII).
•  Thời gian hình...
2. ACT (Activated Clotting Time)
•  Hattersley: 1966 trong PT bắt cầu,
ECMO, can thiệp mạch vành.
•  Người bt: 107s ± 13s....
Chỉ định
•  Dialysis
•  Thông tim, chụp mạch.
•  IABP.
•  PCI
•  ECMO
•  PT mạch máu
•  Thay valve
•  PT bắt cầu
•  Cắt bỏ...
Các yếu tố ảnh hưởng
•  Pha loảng máu
•  Hạ thân nhiệt (dụng cụ đo)
•  Thuốc: Warfarin, aprotinin, Ức chế
GPIIb/IIIa.
•  G...
3. aPTT và ACT?
ACT:
•  Ít nhạy
•  Giảm >95% hoạt tính của 01 yếu tố
đông máu.
•  Máu tươi (không lưu trữ)
•  TD khi dùng ...
aPTT và ACT?
•  aPTT:
•  Nhạy cảm hơn.
•  Giảm >70% 01 yếu tố đông máu.
•  Có khả năng lưu trữ với kháng đông
citrate.
•  ...
•  aPTT: theo dõi chức năng đông máu
•  ACT: Theo dõi khả năng làm loãng
máu.
•  NC mức tương quang giữa aPTT và
ACT?
VIII. KẾT LUẬN
•  Vai trò của chống đông trong CRRT:
cần thiết và quan trọng.
•  Tùy bệnh nhân, bệnh lýè lựa chọn pp
khán...
CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)
CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)
CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)
CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)
CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

0

Share

Download to read offline

CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)

Download to read offline

CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to like this

CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)

  1. 1. CHỐNG ĐÔNG 
 TRONG ĐIỀU TRỊ 
 THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC ThS.BS. Trương Dương Tiển Khoa ICU-BV Chợ Rẫy
  2. 2. I. MỞ ĐẦU •  Vai trò CRRT trong HSCC. •  Là kỹ thuật đưa máu ra khỏi cơ thể tuần hoàn qua màng lọc nhân tạo. •  Thời gian thực hiện kéo dài hơn so phương pháp lọc máu ngắt quảng.
  3. 3. Tại sao phải dùng chống đông? •  Đông màng lọc và hệ thống ống dẫn: •  Gián đoạn điều trị. •  Giảm hiệu quả lọc è ảnh hưởng kết quả điều trị. •  Gây biến chứng liên quan đến huyết khối. •  Tăng chi phí điều trị. è Cần sử dụng chống đông để ngăn ngừa biến chứng đông màng và cục máu đông trong hệ thống.
  4. 4. II. Sinh lý quá trình đông máu
  5. 5. II. Sinh lý quá trình đông máu •  Giai đoạn cầm máu ban đầu. •  Giai đoạn đông máu huyết tương: 03 giai đoạn •  Thành lập phức hợp Prothrombin: • Đông máu ngoại sinh • Đong máu nội sinh •  Thành lập thrombin •  Thành lập Fibrin.
  6. 6. II. Sinh lý quá trình đông máu
  7. 7. III. Cơ chế đông màng •  Kích hoạt tiểu cầu: •  Hấp thu các yếu tố kháng đông trên bề mặt nhân tạo. •  Tình trạng stress cao •  Vai trò thrombin. •  Đông máu nội sinh bị kích hoạt. •  Tiêu thụ protein huyết tương: thay đổi theo thời gian: •  Fibrinogen •  Albumin •  Globulin miễn dịch
  8. 8. IV. Kháng đông sử dụng trong CRRT
  9. 9. THUỐC CHỐNG ĐÔNG •  Heparin: •  Heparin chuẩn •  Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). •  Citrate: Chống đông cục bộ. •  Kháng đông thế hệ mới: •  Ức chế trực tiếp thrombin: Hirudin, bivalirudin, Argatroban, Ximegalatran… •  Ức chế Xa. •  Chống kết tập tiểu cầu
  10. 10. 1. Heparin chuaån •  Nguoàn goác •  Laø moät chaát do mastocyst vaø baïch caàu öa kieàm saûn xuaát •  Tính chaát döôïc lyù vaø cô cheá taùc ñoäng •  Thoâng qua Antithrombin III (AT III): baát hoaït yeáu toá XII, XI, IX, Xa, II.
  11. 11. Heparin chuaån
  12. 12. Heparin chuaån •  Öu ñieåm •  Thöôøng coù nhieàu kinh nghieäm söû duïng •  Thôøi gian baùn huûy ngaén •  Coù chaát ñoái khaùng ñaëc hieäu: Protamine (100mg trung hoaø 100 UI heparin) •  Deã T/d hieäu quaû choáng ñoâng: APTT
  13. 13. Heparin chuaån •  Nhöôïc ñieåm •  Bieán chöùng: chaûy maùu •  Khoâng coù hieäu quaû ñoái vôùi thrombin ñaõ gaén keát vôùi fibrin vaø yeáu toá Xa ñaõ gaén keát vôùi maøng phospholipid •  Gaây giaûm tieåu caàu (HIT): nguy hieåm tính maïng beänh nhaân
  14. 14. Heparin chuaån •  Aùp duïng laâm saøng •  Dòch moài: 5000-20 000 UI •  Bolus: 10-20 UI/kg •  Sau ñoù truyeàn lieân tuïc: 3-15 UI/kg/h •  Ñieàu chænh lieàu heparin: APPT maùu ÑM vaø TM/ 6h •  Duy trì APTT maùu ñoäng maïch: 40-45 giaây •  Duy trì APTT maùu tónh maïch: > 65 giaây •  APTT maùu ÑM >45s:↓ heparin 100 UI/h •  APTT maùu ÑM <40s:↑ heparin 200 UI/h •  APTT maùu TM <65s & APTT maùu ÑM <45s :↑ heparin 100 UI/h
  15. 15. ! PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN Priming: 5000 đơn vị / 1000 mL NaCl 0,9%  Bolus: 30 đơn vị /kg Liều duy trì: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ  aPTT/ACT mỗi 6 giờ ACT aPTT Bolus Ngưng Liều (đơn vị/giờ) < 140 giây < 35 giây 2000 đv - ↑ 200 140 – 179 giây 35 – 50 giây 1000 đv - ↑ 100 180 – 200 giây 50 – 60 giây - - - 201 – 240 giây 60 – 75 giây - - ↓ 100 > 240 giây > 75 giây - 60 phút ↓ 200 Không sử dụng kháng đông heaprin khi có một trong các tiêu chuẩn sau: • Tiểu cầu < 50 000/mm3 INR > 2 aPTT > 60 giây HIT • Xuất huyết đang tiếp diễn 24 giờ đầu sau phẫu thuật lớn ! Heparin
  16. 16. 2. CÑ cuïc boä vôùi heparin chuaån •  Khaùi nieäm choáng ñoâng cuïc boä •  Truyeàn heparin vaøo daây ÑM & protamin vaøo daây TM tröôùc khi maùu trôû veà BN •  Nhöôïc ñieåm •  Söû duïng phöùc taïp, ít thaønh coâng, nhieàu nguy cô (2Saûn phaåm) •  Khoâng keùo daøi thôøi gian söû duïng quaû loïc •  Khoâng $ BC chaûy maùu
  17. 17. 3. Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp
  18. 18. 3.Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp •  Öu ñieåm •  Ít nguy cô chaûy maùu hôn so vôùi heparin chuaån •  Ít gaây giaûm tieåu caàu •  Nhöôïc ñieåm •  Gaây chaûy maùu •  Giaù thaønh cao •  Hieäu quaû töông ñöông nhö heparin chuaån •  Khoù T/d hieäu quaû choáng ñoâng baèng XN
  19. 19. Heparin-Induced Thrombocytopenia
 HIT •  Tình trạng RL sau sử dụng heparin. •  Giảm số lượng tiểu cầu (< 150.000/mm3) hoặc giảm tương đối ≥50% so với số lượng TC ban đầu •  Có thể có hoặc không các BC huyết khối
  20. 20. HIT •  XH sau 5-14 ngày bệnh nhân chưa từng sử dụng, or đã tùng sử dụng hơn 100 ngày. •  TC hiếm <10.000/mm3. ít xuất huyết •  Hồi phục sau 4-14 ngày •  Bn HIT nguy cơ huyết khối gấp 30 lần (20-50% bn). Tiếp diễn sau vài tuần.
  21. 21. HIT •  Tất cả các loại Heparin •  Bất kì liều, ngay cả catheter tráng heparin •  UFH cao gấp 10 lần LMWH. •  Cơ chế miễn dịch: có 02 loại HIT
  22. 22. HIT type 1 •  Sau 1-4 ngày. •  RL ko liên quan cơ chế miễn dịch. •  Do tác động trực tiếp Heparin với hoạt hóa TC. •  TC thường >100.000 mm3. •  Ko tiến triển, XH or huyết khối. •  Hồi phục mà ko cần ngưng H. •  TC bt trong vài ngày. Ko đt đặc hiệu
  23. 23. HIT type 2 •  RL do cơ chế md. •  5-14 ngày. •  BC huyết khối, đe dọa tính mạng. •  BC huyết khối hơn là xuất huyết.
  24. 24. Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp •  Aùp duïng laâm saøng •  Lieàu khôûi ñaàu: 40mg •  Lieàu duy trì: 10-40 mg/ 6 giôø •  Theo doõi (hieän chöa thöïc hieän ñöôïc) •  Ño yeáu toá Xa: bình thöôøng 0.1-0.4UI/ml
  25. 25. V. Citrate
  26. 26. V. Citrate •  Öu ñieåm •  Keùo daøi thôøi gian söû duïng quaû loïc •  Deã khoâi phuïc tình traïng ñoâng maùu •  Coù theå duøng ñeå choáng ñoâng cuïc boä •  Ñöôïc choïn löïa cho Bn giaûm TC do heparin (HIT)
  27. 27. V. Citrate •  Nhöôïc ñieåm •  Chi phí cao •  Caàn theo doõi [Ca2+] maùu thöôøng xuyeân •  Nhieãm kieàm chuyeån hoaù •  CCÑ ñoái vôùi BN coù beänh lyù gan •  Taêng Natri maùu •  Ít söû duïng •  Caàn ñöôøng truyeàn TMTT ñeå truyeàn Ca2+
  28. 28. V.Citrate •  Aùp duïng laâm saøng •  Truyeàn citrate vôùi toác ñoä 1,5 lần toác ñoä loïc maùu •  VD: toác ñoä maùu 100 ml/p→ truyeàn citrate 140-180 ml/p •  Truyeàn Calcium Chloride 10% tốc độ citrate (8g CaCl2 / 1L NaCl 0.9%) vaøo TM TT 40-45ml/h •  Theo doõi •  Kieåm tra [Ca2+] sau maøng loïc vaø [Ca2+] maùu ngoaïi vi •  Moãi 4h trong 24h ñaàu •  Moãi 8h trong 24h keá tieáp •  Sau ñoù moãi 12h
  29. 29. ! PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG CITRATE Mode: CVVHDF post-dilution Priming: không dùng heparin Dịch lọc 1. PBP: Prismocitrate 10/2 hoặc 18/0 2. Dịch thẩm tách: Prism0cal 3. Dịch thay thế: Prism0cal hoặc NaCl 0.9% 1000mL 4. Canxi bù: canxi clorua 10% Cài đặt ban đầu 1. Qb : 100 – 150 mL/min 2. Citrate dose : 3 mmol/L 3. Qd : 200 – 2500 mL/h 4. Qs : 200 mL/h 5. Bù canxi : 100% Theo dõi: ! Trước khi chạy: thử iCa bệnh nhân, nếu < 1mmol/L → cho 1g Canxi clorua 10% TM ! nồng độ canxi ion hóa của bệnh nhân (p iCa) mỗi 6 giờ ! nồng độ canxi ion hóa sau màng (PF iCa) mỗi 6 giờ ! pH máu mỗi 6 giờ ! canxi máu toàn phần mỗi 24 giờ Mục tiêu: p iCa 1.0 – 1.2 mmol/L PF iCa 0.25 – 0.50 mmol/L Điều chỉnh p iCa < 1 : tăng canxi bù 5% piCa > 1.2: giảm canxi bù 5% PF iCa < 0.25: giảm citrate dose 0.3 PF iCa > 0.5: tăng citrate dose 0.3
  30. 30. V. Citrate •  Ñieàu chænh toác ñoä truyeàn citrate [Ca2+] sau maøng loïc Toác ñoä truyeàn citrate <0.2 ↓ 10ml/h 0.2-0.24 ↓ 5ml/h 0.25-0.3 Khoâng thay ñoåi 0.31-0.4 ↑ 5ml/h 0.41-0.45 ↑ 10ml/h >0.45 ↑ 15ml/h
  31. 31. V. Citrate •  Ñieàu chænh toác ñoä truyeàn Calcium Chloride [Ca2+] trong maùu Toác ñoä truyeàn Calcium Chloride <0.85 ↑ 15ml/h + 2g Ca gluconate 0.85-0.95 ↑ 10ml/h + 2g Ca gluconate 0.95-1.04 ↑ 5ml/h + 1g Ca gluconate 1.05-1.11 ↑ 5ml/h 1.12-1.2 Khoâng thay ñoåi 1.21-1.3 ↓ 5ml/h 1.31-1.45 ↓ 10ml/h >1.45 ↓ 15ml/h
  32. 32. V. Citrate •  Moät soá ñieåm caàn löu yù •  Thaän troïng ôû nhöõng Bn suy gan •  Toác ñoä truyeàn Calcium Chloride: •  Khoâng < 30 ml/h •  Khoâng > 80 ml/h •  Thaønh phaàn dòch thaåm taùch phaûi: •  Na thaáp (110-135 mEq/l) •  Khoâng coù Calcium vaø base (khoâng bicarbonate & lactate) •  Truyeàn Calcium Chloride baèng ñöôøng TM trung taâm
  33. 33. Cô cheá taùc ñoäng cuûa nhöõng choáng ñoâng môùi Doøng thaùc ñoâng maùu GÑ ñoâng maùu Thuoác Khôûi phaùt Hoaït hoaù Thrombin Dieãn tieán
  34. 34. VI. Choáng chæ ñònh thuoác choáng ñoâng •  Khoâng duøng CÑ BN coù nguy cô chaûy maùu cao •  Vieâm maøng ngoaøi tim •  PT gaàn ñaây coù BC chaûy maùu •  PT gaàn ñaây coù nguy cô chaûy maùu nguy hieåm: •  PT tim maïch, PT maét, PT naõo, gheùp thaän. •  Beänh lyù veà ñoâng maùu •  Chaûy maùu ñang tieán trieån •  $ TC •  XH naõo Coù theå duøng Citrate cuïc boä
  35. 35. VII. Các xét nghiệm theo dõi đông máu •  Tùy thuộc phương pháp kháng đông. •  aPTT, PT, TT, ACT •  Hoạt tính Xa. •  Ion calci
  36. 36. 1. aPTT (activated partial thromboplastin time) •  Phản ánh hoạt tính các yếu tố đông máu (bao gồm XII). •  Thời gian hình thành nên cục máu đông theo con đường nội sinh. •  XII, XI, X, IX, VIII. •  Con đường chung: V, II (prothrombin), Fib, kèm kéo dài PT •  aPTT: 30-50”, duy trì 1,5-2,5 lần.
  37. 37. 2. ACT (Activated Clotting Time) •  Hattersley: 1966 trong PT bắt cầu, ECMO, can thiệp mạch vành. •  Người bt: 107s ± 13s. •  ACT: 80-160”, duy trì 180-200” •  Các yếu tố ảnh hưởng:VIII(<25%), IX, X, XI, XII
  38. 38. Chỉ định •  Dialysis •  Thông tim, chụp mạch. •  IABP. •  PCI •  ECMO •  PT mạch máu •  Thay valve •  PT bắt cầu •  Cắt bỏ nội mạc đm chủ
  39. 39. Các yếu tố ảnh hưởng •  Pha loảng máu •  Hạ thân nhiệt (dụng cụ đo) •  Thuốc: Warfarin, aprotinin, Ức chế GPIIb/IIIa. •  Giảm tiểu cầu
  40. 40. 3. aPTT và ACT? ACT: •  Ít nhạy •  Giảm >95% hoạt tính của 01 yếu tố đông máu. •  Máu tươi (không lưu trữ) •  TD khi dùng Heparin liều cao 1-5UI/ ml •  Giảm TC làm ảnh hưởng KQ
  41. 41. aPTT và ACT? •  aPTT: •  Nhạy cảm hơn. •  Giảm >70% 01 yếu tố đông máu. •  Có khả năng lưu trữ với kháng đông citrate. •  Không bị ảnh hưởng bởi TC. •  Khi kháng đông heparin liều cao >1UI/ml không theo dõi được.
  42. 42. •  aPTT: theo dõi chức năng đông máu •  ACT: Theo dõi khả năng làm loãng máu. •  NC mức tương quang giữa aPTT và ACT?
  43. 43. VIII. KẾT LUẬN •  Vai trò của chống đông trong CRRT: cần thiết và quan trọng. •  Tùy bệnh nhân, bệnh lýè lựa chọn pp kháng đông. •  Tùy PP kháng đôngèXN theo dõi

CHỐNG ĐÔNG TRONG CRRT (lọc máu liên tục)

Views

Total views

496

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

2

Actions

Downloads

26

Shares

0

Comments

0

Likes

0

×