Chấn thương chỉnh hình

1. CHUYÊN ĐỀ BỎNG
BS PHÚB + Nhóm BSNT

2. MỤC ĐÍCH
1. Nắm sơ lƣợc giải phẫu sinh lí da
2. Các thƣơng tổn bỏng
3. Chẩn đoán diện bỏng
4. Các yếu tố tiên lƣợng bỏng
5. Điều trị bệnh bỏng
6. Điều trị thƣơng tổn bỏng

3. A. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ HỌC DA
I. DA
- Là cơ quan lớn nhất cơ thể có diên tích 1.8-2m2 ở
ngƣời lớn, 0.25 ở trẻ sơ sinh, dày từ 0.02-0.24inch
(0.05-0.06cm).
- Gồm 3 lớp : biểu bì, trung bì, hạ bì

4. 1.Biểu bì (epidermis) gồm 6 lớp từ trong ra
ngoài
- Lớp đáy (basal cell layer)
gồm các tế bào mầm tham gia vào quá trình
sinh sản, các tế bào tham gia vào vai trò
miễn dịch (Langerhan,lympho bào T..)
- Lớp tế bào gai (fila memtosul)
Có chức năng tổng hợp các cặp keratin mới
K1/K10.

5. - Lớp tế bào hạt có chất sừng keratohyalin
(stratum granulosum)
- Lớp tế bào trong suốt (stratum lucidum)
gồm những tế bào mất nhân giữ cho da
không bị mất nƣớc.
- Lớp tế bào sừng (stratum corneum) ngoài
cùng, mất khả năng sống.
- Lớp vảy (stratum disjunctivum)

6. 2. Lớp trung bì (dermis) dày 0.7-7mm, gồm
hai lớp
- Lớp nhú (papillary dermis) cấu tạo nhiều
nhú, mỗi nhú là một cuộn mao mạch và vi
thể Meissner.
- Lớp lƣới (reticular dermis) gồm nhiều sợi
tạo keo, đàn hồi giúp da co duỗi khi vận
động.
- Các thụ thể giác quan nằm ở lớp biểu bì:
+ Tiểu thể Meissner: cảm giác áp lực, xúc
giác

7. + Tiểu thể Pacini:
cảm giác rung, tín
hiệu tại chổ về
luồng máu.
+ Tiểu thể Ruffini:
cảm giác nóng,
lạnh.

8. 3. Lớp hạ bì (hypodermis)
- Không có ở da cánh mủi, viền đỏ môi trên,
bìu, đầu dƣơng vật, nền móng tay, chân,
vành tai.
- Gồm 3 lớp
+ Ổ mỡ: chức năng tạo hình, dự trữ năng
lƣợng, cách nhiệt; chứa tiểu thể Golgi-
Majjoni và Picini cảm thụ áp lực và cảm
giác.
+ Lớp cân nông.
+ Lớp tế bào dƣới da.

9. II. CÁC THÀNH PHẦN
PHỤ THUỘC DA
1. Lông tóc: bảo vệ da chống
nhiễm khuẩn, bụi, nhận cảm
giác, che chở cho da đầu.
2. Tuyến bả nhờn: da gan-mu
chân, gan tay không có; giữ
ẩm và làm mềm mại lớp sừng.
3. Tuyến mồi hôi ly tiết
(Apocrine sweat gland) và
tuyến mồi hôi ngoại tiết
(accrine sweat gland).

10. III. CHỨC NĂNG CỦA DA
1. Bảo vệ cơ thể chống các tác nhân nhiễm
trùng.
2. Ngăn ngừa thoát dịch cơ thể.
3. Điều chỉnh nhiệt độ vòng tuần hoàn máu.
4. Bài tiết một số chất thải.
5. Thu nhận các kích thích cảm giác.
6. Tổng hợp vitamin D.
7. Giúp nhận dạng từng cá thể.

11. B. THƢƠNG TỔN BỎNG
Có nhiều cách phân độ bỏng khác nhau dựa vào lâm
sàng và thƣơng tổn giải phẩu bệnh:
- Jean de Vigo (1833), Pare (1517) chia thƣơng tổn
bỏng thành 2 mức độ (nông: tự khỏi, sâu: cần ghép
da).
- Savencô (1834), Dupuytren (1839) chia là 6 mức
độ (độ1: đỏ da, độ 2:nốt phỏng, độ3: hoại tử lớp
nông, độ 4: toàn bộ lớp da, độ 5: bổng da-cơ, độ 6:
da-cơ-xƣơng.
- Kreibich (1927), Gohrbandt (1956) chia làm 5
mức độ.

12. - Ở nƣớc ta sử dụng phân độ bỏng của Lê Thế
Trung (1965) gồm 5 độ.
BỎNG NÔNG BỎNG SÂU
I II
III
IV V
A B
Viêm cấp
da do
bỏng
Bỏng biểu
bì
( lớp đáy
còn)
Tổn
thƣơng
nhú ống,
góc lông
và tuyến
mồ hôi
còn
Tổn
thƣơng
lớp lƣới
phần sau
tuyến mồ
hôi còn
Bỏng toàn
bộ lớp da
Bỏng da
và các lớp
dƣới da

14. C. CHẨN
ĐOÁN DIỆN
TÍCH BỎNG
I. Ở ngƣời lớn
Cần áp dụng
nhiều phƣơng
pháp để tính
chính xác
1. Phƣơng pháp
dùng số 9
Pulaski,
Tennision
(1949) và
Wallace
(1951).

15. - Đầu-mặt-cổ:9% - Lƣng-mông:18%
- 1 chi trên:9% - 1 chi dƣới:18%
- Ngực-bụng:18% - Bộ phận sinh duc,
tầng sinh môn: 1%
2. Phƣơng pháp ƣớm bàn tay (bệnh nhân) Blokhim,
Glumo (1953) qui ƣớc bàn tay là tƣơng ứng 1%.
3. Phƣơng pháp 1,3,6,9,18 của Lê Thế Trung
1%: tần sinh môn, cổ gáy, gan hoặc mu tay 1 bên,
3%: bàn chân, da mặt, da đầu (phần có tóc), cẳng tay,
cánh tay một bên.
6%: cẳng chân một bên, hai mông.
9%: đùi một bên, chi trên một bên.
18%: chi dƣới 1 bên,lƣng-hai mông, ngực bụng

16. II. TRẺ EM
Tuổi
Vùng
1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi
Đầu mặt 17 13(-4) 10(-3) 8(-2)
Đùi(2 bên) 13(-4) 16(+3) 18(+2) 19(+1)
Cẳng chân(2
bên)
10(-3) 11(+1) 12(+1) 13(+1)

17. D. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BỎNG
1. Diện bỏng có chỉ số Frank G (bỏng nông: 1 đv, bỏng
sâu:2 đv; nhẹ: 30-69,vừa:70-109, nặng và rất
nặng:>110)
2. Tuổi và cơ địa (nữ có thai bỏng sâu >6% có nguy cơ
đẻ non).
3. Vị trí bỏng.

18. E. ĐIỀU TRỊ BỆNH BỎNG
gồm:
- Điều trị tai chổ tai nạn.
- Điều trị tại phòng cấp cứu hồi sức
- Điều trị tai chuyên khoa bỏng

19. I. TẠI ĐỊA ĐIỂM XẢY RA TAI NẠN
- Loại bỏ tác nhân bỏng
- Đƣa nạn nhân vào nơi an toàn.
- Đánh giá nhanh, đầy đủ thƣơng tổn (chú
ý thƣơng tổn cột sống cổ).
- Sơ cứu nhanh bằng các phƣơng tiện sẳn
có.
- Băng, phủ gạt vô trùng.
- Di chuyển nhanh bệnh nhân đến phòng
cấp cứu, hồi sức.

20. II. TẠI PHÒNG CẤP CỨU HỒI SỨC
1. Sơ cứu
- Đánh giá nhanh tình trạng tri giác, huyết
động.
- Hỗ trợ tuần hoàn, hô hấp.
- Loại bỏ tác nhân bỏng.
- Đánh giá lại diện bỏng và độ sâu
- Kháng sinh, SAT.

21. 2. Dự phòng shock bỏng
- Giảm đau thƣờng dùng hỗn hợp:
+ Prodemedrol 2%
+ Dimedrol 2%
+ Pipolphen 2%
Mỗi loại hòa từ 1-2ml TB. Nếu HAMAX
>100mmHg dùng thêm Aminazin 25% 1ml.
- Bổ sung dịch đƣờng uống (hòa trong1000ml
nƣớc)

22. + Haldane: NaCl 3-4g, NaHCO3 1.5-2g.
+ Hagemann: NaCl 1 thìa café, NaHCO3 3/4
thìa café.
+ Boncanegra: NaCl 5.3g, NaHCO3 4g.
+ ORS:NaCl 3.5g, NaHCO3 2.5g, KCl 1.5 g,
glucose 20g.
- Ủ ấm.
- Theo dõi chỉ số sinh tồn, duy trì nƣớc tiểu
0.35-05ml/kg/h.

23. 3. Điều trị shock bỏng
Khôi phục khối lƣợng tuần hoàn là công việt
quan trọng nhất trong điều trị shock bỏng.
Một số ccong thức đƣợc sử dụng phổ biến:
a. Moore FD (1947): 150ml*S% bỏng.
Thành phần 1/2 huyết tƣơng,1/2 dịch khác.
b. EVANS. E (1952)
Dich keo = 1ml* kg*S% bỏng (S>50% =50%)
Điện giải: nhƣ trên
Huyết thanh đẳng trƣơng: 2000ml ở ngƣời lớn

24. 24 giờ đầu: ½ trong 6 giờ đầu ½ trong 18 giờ
tiếp theo.
24 giờ sau: ½ dịch keo và điện giải của ngày
thứ 1 + 2000ml huyết thanh ngọt đẳng
trƣơng.
c. Công thức BROOKE (1953)
Cũng giống nhƣ EVANS nhƣng dung dịch
keo 0,5ml và 1,5ml dung dịch điện giải.
d. Baxter. CR: (1971)
24 giờ đầu truyền Ringerlactat 4ml*kg*S%.

25. e. Pruritt. BA (1979)
• Đề nghị dùng 2ml dung dịch Ringerlactat
hoặc 3ml đối với trẻ nhỏ *kg*S%/24 giờ
đầu.
Theo Rodin và Batkin (1975) đề nghị công
thức:
Shock nhẹ và vừa:
• 24 giờ đầu: 3lít dịch
• 24 sau: 2lít dịch

26. Shock nặng và rất nặng
• 24 giờ đầu 4,5lít dịch
• 24 sau : 3lít
• 24 tiếp theo: 1,5lít
Thành phần dịch truyền: ½ dịch keo, ¼ dịch
mặn và ¼ dịch khác.

27. Thực tế lâm sàng (Viện bỏng Quân Y 103)
V (ml) > 14 t 14 – 7 t 6 – 3 t 2 – 1 t < 1 t
Nhẹ 60 50 40 30 15
Vừa 90 60 50 40 20
N và
RN
120-200 80-100 60-80 50-60 25-30

28. V = ml*S%
Dung dịch 24 giờ đầu < 10% P cơ thể
24 giờ đầu: ½ - 2/3 lƣợng dịch truyền số còn
lại truyền trong 16 giờ.
Ngày thứ 2 - 3: < 5% P cơ thể
Các dấu hiệu thoát shock:
Huyêt động ổn định, TST bình thƣờng nƣớc
tiểu bình thƣờng da ấm và bệnh nhân tỉnh
táo.

29. * Điều trị khác
- Hô hấp hỗ trợ ( mở khí quản)
- Trợ tim mạch
- Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa
- Toan chuyển hóa: công thức Mellemganrd –
Astrup.
- Natri máu giảm ( 3,5 – 4,5 mEq / L)
NaCL 0,9%, Ringerlactat, NaCL 10% (50
100) ml.

30. - Tăng K+ máu: G 10% + Insulin (50g G cần
12 – 14 UI). Điều chỉnh K+ < 6 mEq/L.
- Nếu dùng đủ dịch nhƣng huyết áp không lên
Hydrocotisol 100mg* 2lọ/24 giờ
Prednisolol 30 – 40 mg * 2/24 giờ.
- Điều trị giải độc và chống nhiễm khuẩn

31. III. ĐƠN VỊ CHUYÊN KHOA BỎNG
A. Điều trị bỏng mới:
1. Thay băng xử trí kỳ đầu bỏng mới
- Dùng thuốc giảm đau trƣớc
- Thao tác nhẹ nhàng tránh đau nhiều
- Đánh giá lại thƣơng tổn: S% và độ sâu để sử
dụng phƣơng pháp điều trị tiếp
a. Bỏng nông:
Làm sạch bôi thuốc mỡ, để hở hoặc băng kín

32. b. Bỏng sâu các thao tác nhƣ trên ( chú ý vệ
sinh tầng sinh môn, sinh dục). Có thể tiêm
KS tổ chức lành ngay bên dƣới nhƣ: Peni,
Ampi, Geta (test)..
Băng vết bỏng :
- Băng kín
- Nửa kín
- Để hở
- Kết hợp
2. Các loại thuốc dùng tại chỗ vết bỏng

33. Các thuốc làm giảm phù nề: tiêu protide có nguồn
gốc động vật , thực vật, vi sinh vật.
Các thuốc kháng khuẩn, sát khuẩn
+ Các loại hay dùng tại khoa
*Biaphin:
- Thành phần 75% nƣớc tinh khiết, các acid béo: acid
stearic, Ethylenglycol parapin...
- Tác dụng: làm sạch vết bỏng, giữ ẩm cho da, tăng
tuần hoàn tại chỗ, tăng đại thực bào trên vết bỏng
và kích thích sự tăng trƣởng của nguyên bào sợi.

34. Chỉ định:
- Vết bỏng sạch, khô: bôi lớp mỏng
- Thay băng hàng ngày, khi vết bỏng biểu mô hóa
2- 3 ngày thay một lần.
- Các điểm loét do tỳ, dự phòng viêm da do tia xạ
Chống chỉ định:
- Vết thƣơng chảy máu, vùng mới ghép da, viêm da
di ứng.
+ Silver Sulfadiazil:
Kích thích tăng trƣởng tế bào biểu bì. Chỉ định cho
vết bỏng, loét lâu liền.
3. Các vật liệu sinh học có tác dụng che phủ tạm thời
vết bỏng:

35. - Màng nhau, khoai tây, lá chuối tƣơi hấp
- Da tử thi
- Da dị loại: ếch, lợn
- Màng sinh học tổng hợp: Biobrane, collagen,
intergra...

36. 4. Trong một số trƣờng hợp bỏng hoại tử khô
chu vi chi, ngực cổ gây chèn ép
Rạch khía đám da hoại tử để giải chèn ép
Chỉ định:
- Thiếu máu đầu xa chi do hoại tử khô, chu vi
chèn ép
- Hô háp bị cản trở: vùng ngực, lƣng, bụng
- Chèn ép khoang:

37. B. Các phẫu thuật điều trị bỏng
Phẫu thuật xử trí hoại tử bỏng gồm:
- Ghép da và che phủ khuyết hổng
- Phẫu thuật điều trị biến chứng ngoại khoa
- Phẫu thuật điều trị các di chứng bỏng

38. I. Phẫu thuật xử trí hoại tử bỏng:
1. Eschyrtomy
2. Mài bỏ lớp bỏng hoại tử nông
+ Năm 1962: Lothior đề xuất mài bỏ lớp hoại
tử nông
+ Năm 1976: Krant và Arons: trung bì sâu
3.Cắt bỏ hoại tử bỏng
Chỉ định
- Bỏng sâu diện tích > 39%

39. - Bỏng sâu bàn ngón tay,
- Bỏng sâu do P trắng
- Bỏng sâu các vùng vận động khớp
Chống chỉ định
- Suy hô hấp, tuần hoàn
- Suy thận, shock nhiễm khuẩn
- Suy nhƣợc và tại chỗ nhiễm khuẩn tiến triển

40. Phƣơng pháp:
- Cắt toàn bộ
lớp hoại tử
- Cắt từng lớp
tiếp tuyến
- Cắt đoạn
khớp hoặc cắt
cụt chi ( bỏng
sâu)

41. 4.. Ghép da: tự thân, đồng loại, dị loại
- Tiêu chuẩn nền ghép tốt:
Nền: lớp cân nông hoặc bao cơ lành, sạch,
không xuất huýêt.
Mô hạt đỏ sạch bằng phẳng
Các loại mảnh ghép: mảnh da tự do mỏng, dày
vừa toàn bộ lớp da.

42. * Kỷ thuật lấy mảnh ghép:
- Phƣơng pháp của Jacqua Reverdin – Ianovich Chaiski
Davis: mảnh da dày: d < 5mm

43. - Phƣơng pháp cải tiến
của Criken Protopopov
RK (1939)
- Phƣơng pháp lấy các
mảnh da cực nhỏ d <
1mm và dùng
Microdermatome
- Mảnh da dài mỏng,
mảnh da kiểu tem thƣ:
dày khoảng 0,2 –
0,25mm gồm lớp biểu
bì (lấy bằng dao cạo)

44. - Theo Phƣơng
pháp của Ollier
Các kiểu dao lấy
da định mức:
Blair, Lagrot
+ Chỉ định
Vùng có mô hạt,
không vận
động
Có thể vùng mô
còn trong thì
viêm nhiễm

45. Che phủ
tạm
thời
cho
phẫu
thuật
tạo
hình

46. - Mảnh da dày vừa: 0,3-
0,5mm (Blair. V và Brown
1959) hoặc 0,6-0,75
(Padgett 1999) gồm biểu
bì và gồm cả lớp trung bì.
Mảnh da này dùng để ghép
vùng thẩm mỹ, vận động,
vùng tỳ đè và khâu đính
chu vi. Ngƣời ta có thể
dùng kỷ thuật khía và ghép
mảnh da mắt lƣới.

48. - Ghép da dày
toàn bộ:
Về thẩm mỹ và
chức năng tốt
(vì có đày đủ
da yếu tố
trung bì

49. - Kỉ thuật nuôi cấy và ghép tế bào sừng
5. Vạt da
Vạt đƣợc nuôi vĩnh viễn bởi cuống mạch
Vạt tại chỗ
Vạt tự do
6. Ghép mảnh da đồng loại
- Da tử thi
- Da ngƣời sống

50. Ghép da dị
loại
- Da ếch
- Da lợn...

51. II. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN
CHỨNG NGOẠI KHOA
1. Thắt mạch máu
2.Mổ dẫn lƣu ổ abces
3.Dẫn lƣu bao khớp
4. Mở khí quản
5.Cắt dây phế vị
6. Khâu lỗ thủng tiêu hóa, làm hậu môn nhân
tạo

52. III. PHẪU
THUẬT
ĐIỀU TRỊ
DI CHỨNG
BỎNG
1. Phẫu thuật
tái tạo phục
hồi sẹo
2. Phẫu thuật
thẩm mỹ:
mặt tai, mí
mắt, môi...

54. 3. Phẫu thuật tạo hình thực quản, nông thực
quản
4. Phẫu thuật điều trị các ung thƣ tiến triển
trên nền sẹo da bị bẩn