1. Giảng viên: ThS.BS Nguyễn Như Tân
Giáo vụ Bộ Môn Nhi
27.03.2014
Chuyên đề:
BỆNH ÁN NHI KHOA
I. MỤC TIÊU BÀI HỌC:
1.1 Nắm đƣợc ý nghĩa và tầm quan trọng của Bệnh án nhi khoa.
1.2 Đại cƣơng bệnh án và bệnh lịch.
1.3 Nắm vững đƣợc các bƣớc làm bệnh án nhi khoa chuẩn.
II. Tầm quan trọng của bệnh án Nhi khoa.
- Mỗi một ngƣời bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án.
- Bệnh án là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo thời gian.
- Những phƣơng pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả điều trị đều
đƣợc ghi chép đầy đủ trong bệnh án.
- Bệnh án là tài liệu căn cứ để điều trị, huấn luyện và nghiên cứu khoa học.
- Bệnh án có tính pháp lý, đƣợc pháp luật bảo vệ quyền lợi của ngƣời bệnh và xác
định trách nhiệm của nhân viên y tế.
- Những tuyến y tế nào khi ngƣời bệnh vào viện phải có bệnh án:
- Dân y: bệnh viện huyện, tỉnh, bệnh viện trung ƣơng.
- Quân y: bệnh xá trung đoàn, bệnh xá sƣ đoàn, bệnh viện quân đoàn, bệnh viện
quân khu, bệnh viện quân chủng, bệnh viện khu vực, bệnh viện trung ƣơng quân đội
III. Đại cƣơng bệnh án và bệnh lịch
Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của ngƣời bệnh gồm:
- Bệnh án: Là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi ngƣời bệnh vào bệnh viện, ghi chép
lại tất cả các vấn đề có liên quan đến ngƣời bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến
tình trạng phát sinh, tiến triển cũng nhƣ tình hình tƣ tƣởng hoàn cảnh sinh sống vật
chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của ngƣời thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện
bình thƣờng và không bình thƣờng mà thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám
lần đầu tiên cho ngƣời bệnh của mình.
- Bệnh lịch: Là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi
chép lại các diễn biến của ngƣời bệnh kết quả các xét nghiệm và các phƣơng pháp
điều trị đã đƣợc áp dụng.
- Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh đƣợc đúng,
theo dõi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng đƣợc kịp thời các phƣơng thức điều trị đúng
đắn, ngăn chặn đƣợc các biến chứng. Và cũng nhờ các tài liệu đó mà sau khi ngƣời
bệnh khỏi và ra viện, thầy thuốc có thể tiếp tục theo dõi ngƣời bệnh ngoại trú, chỉ dẫn
cho họ các phƣơng pháp dự phòng để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có
biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang ngƣời khác, cũng phải nhờ vào các tài
liệu đó mà trong các trƣờng hợp ngƣời bệnh từ trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể,
2. ngƣời thầy thuốc mới rút đƣợc kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình
để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các ngƣời bệnh khác sau này.
- Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho ngƣời bệnh,
bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt
Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán các
phƣơng pháp thăm dò mới cũng nhƣ tác dụng của các phƣơng pháp trị liệu mới chỉ có
thể làm đƣợc dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch.
- Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp lý
nữa. Về phƣơng diện hành chính các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm đƣợc số liệu ngƣời
bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của ngƣời bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi
hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lƣơng thực và nhân viên cho
đúng, cũng nhƣ đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lƣợng điều trị cho sát. Về
phƣơng diện pháp lý bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm
thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của ngƣời bệnh.
- Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án và
bệnh lịch cần phải:
1. Làm kịp thời:
- Bệnh án phải đƣợc làm ngay khi ngƣời bệnh vào viện.
- Bệnh lịch cần phải đƣợc ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh.
2. Chính xác và trung thực:
- Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đƣa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ
thể.
3. Đầy đủ và chi tiết:
- Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng
riêng của nó. Đầy đủ về phƣơng diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không
nhƣng ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có
của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định (∆ +) và nhất
là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) cũng nhƣ để đánh giá tiên lƣợng (p) của bệnh.
- Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần đƣợc nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian,
tính chất và tiến triển của nó.
- Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là:
- Ghi chép đƣợc những nhận xét thu đƣợc khi làm các thủ thuật cho ngƣời bệnh (chọc
dò màng phổi, chọc dò cổ trƣớng, chọc dò nƣớc não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo
huyết áp tĩnh mạch…).
- Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần làm
trƣớc có kết quả không bình thƣờng.
4. Đƣợc lƣu trữ lại:
3. - Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một bệnh nhân nào khác ngƣời bệnh phải vào
nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trƣớc, nhiều khi
giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lƣu trữ hồ sơ
bệnh có làm đƣợc tốt thì về phƣơng diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ
mới đƣợc đầy đủ và trung thực.
- Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn
nhƣng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của ngƣời thầy thuốc đối với bệnh nhân, có
thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân nhƣ đối với gia đình ruột thịt của
mình hay không. Có quan điểm phục vụ ngƣời bệnh tốt, nắm đƣợc yêu cầu bệnh án
bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác hồ sơ bệnh của
chúng ta chắc chắn sẽ làm đƣợc tốt.
- NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH
Nhƣ trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các
triệu chứng của ngƣời bệnh. Các triệu chứng đó có thể cha làm hai loại:
1. Triệu chứng chủ quan:
- Là những biểu hiện do bản thân ngƣời bệnh, do chủ quan ngƣời bệnh nhận thấy. Các
triệu chứng chủ quan này chỉ do ngƣời bệnh phát hiện, và thầy thuốc rất khó đánh giá
mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời khai của
ngƣời bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó gây ra: đau
bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều
đến nỗi phải lấy tay bƣng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng nhƣ: đau bụng, nuốt
khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt.
2. Triệu chứng khách quan:
- Là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu chứng
khách quan này, có các triệu chứng:
- Chủ quan ngƣời bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện đƣợc nhƣ: sốt, sƣng khớp,
cứng hàm, vàng da, u ở hạch bụng to… Tuy vậy, ngƣời ta không xác định vào loại
triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì thầy thuốc có thể kiểm
tra đƣợc cụ thể và nhận định đƣợc chính xác một cách khách quan.
- Chủ quan ngƣời bệnh hoàn toàn không biết chỉ có thầy thuốc khám bệnh mới phát
hiện đƣợc nhờ có xét nghiệm mới biết: các thay đổi không bình thƣờng ở phổi, ở tim,
khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hiện không bình thƣờng ở bụng (bụng cứng,
bụng có nhu động, gan, lách, hoặc thận to…) các thay đổi không bình thƣờng về cảm
giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong công thức máu, có
nhiều protein ở nƣớc tiểu.
- Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách
quan ngƣời ta còn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và toàn thể:
a}Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức năng
của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo, nôn, đái
ít, vô niệu…
4. b) Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện đƣợc khi khám lâm sàng:
các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi không bình thƣờng ở bụng.
c) Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi tình trạng bệnh lý:
gầy mòn, sút cân, sốt.
- Ngƣời ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
*) Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập đƣợc ngay ở giƣờng bệnh
bằng cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe..).
*) Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập đuợc bằng các phƣơng pháp:
- X-quang
- Xét nghiệm.
- Thăm dò bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá
cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang…
- Có một số trƣờng hợp bệnh lý khi điển hình bình thƣờng biểu hiện bằng một số triệu
chứng nhất định, những triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là hội chứng: hội
chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim,
hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội
chứng kiệt nƣớc..
- Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nói trên cùng
với các diễn biến của nó từ khi ngƣời bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến khi ngƣời bệnh
đến bệnh viện để có thể đƣợc một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng ngay khi ngƣời bệnh
vào viện và từ đó có một hƣớng điều trị thích đáng.
5. Mẫu Bệnh Án Nhi Khoa - ĐH Y Dƣợc Huế
MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)
- Sinh ngày….tháng….năm….(dƣơng lịch)
+) Dƣới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng nhƣ sau: lấy ngày sinh làm
mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi. Ví dụ: trẻ 3 tháng tuổi đƣợc tính từ ngày
sinh nhật tháng thứ 2 đến trƣớc ngày sinh nhật tháng thứ 3)
- Giới: Nam/nữ
- Dân tộc……
- Họ tên bố………Tuổi…..
Trình độ văn hóa………………..nghề nghiệp
- Họ tên mẹ: ……..Tuổi…...
Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp
- Địa chỉ: Số nhà……,thôn,phố……..xã, phƣờng………huyện, quận…….tỉnh, thành………..
- Nơi trẻ sống………..
- vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……..
II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH:
1. Lý do vào viện: là lý do chính để ngƣời mẹ đƣa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ sở y tể
tuyến trƣớc chuyển viện)
2. Bệnh sử: là phần quan trọng cần đc hỏi kỹ càng vào tỷ mỉ. Trƣờng hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi bệnh sử sau
khi trẻ đã đc sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. Nên hỏi theo ý sau:
- Bệnh xuất hiện tử bao giờ?
- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó
- các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó
- Đã đƣợc xử trí ở nhà hoawch cơ sở ý tế trƣớc đó nhƣ thế nào? : thuốc, nƣớc, chăm sóc….
- Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí….
- Lý do tại sao phải chuyển viện…..
- Triệu chứng khi đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, toàn than, thực thể có liên quan đến lý do
vào viện
- Đã điều trị gì ở nhà or ở viện ntn? Thời gian bao lâu?
- Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao?
- Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính)
III. TIỀN SỬ
A. Bản Thân
1. sản khoa:
- Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ ra có khóc ngay hay không? Có bị
ngạt không? Cân nặng lúc đẻ?
2. dinh dƣỡng
- Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? hiện còn bú không? Cai sữa lúc mấy tháng?
- ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lƣợng thức ăn ăn trong 1 bữa?
- Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn ntn?
6. 3. Phát triển
- Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian ntn? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói….)trẻ lớn thì học lớp
mấy?học ntn?
- Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bò, ngồi, đứng….)
- Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lƣợng của Răng ntn?
4. Bệnh tật
- Mắc bệnh nhƣ lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì?
- Các bệnh khác kèm theo là gì?
- Có dị tật từ sau khi sinh ko? Là dị tật gì?
5. Tiêm Phòng: các loại vacxin đã đc tiêm
B. Gia đình và xung quanh
- Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có ai bị bệnh nhƣ bệnh nhân ko?
- có tiền sử mắc bệnh gì khác không: huyết thống, nhiễm độc trì,,,,
IV. Khám Hiện Tại
A. khám toàn thân:
- Toàn trạng: tỉnh, li bì hay hôn mê
- Thể trạng: béo, gày hay trƣng bình
- Cân nặng:….kg, cao…..cm, vòng đâu….cm, vòng ngực….cm
- nhiệt độ…..
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da và niêm mạc, lông tóc móng……
B. Khám Bộ Phận
1. Khám da cơ xƣơng:
- Khám da và các phần phụ của da:
+) Da, niêm mạc: màu sắc, tổn thƣơng bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết….)
+) tổ chức dƣới da có mủ hay ko?
+) Đo lớp mỡ dƣới da
+) Đánh giá sự đàn hổi da
+) Phần phụ cảu da: lông tóc móng
- Cơ:
+) Đọ lớn của cơ, đo vòng cánh tay, vòng đùi
+) Trƣơng lực cơ ( cơ có chắc ko?)
+) Cơ lực
- Xƣơng
+) xƣơng đầu: hình dạng, kích thƣớc, kích thƣớc của thóp trƣớc
+) xƣơng lông ngực, xƣơng chi, x.cột sống
2. Hô Hấp
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
3. Tuần hoàn
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
4. Tiêu hóa
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
7. 5. Tiết niệu
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
6. Thần kinh
- cơ năng
- thực thể
7. Các cơ quan khác: Mắt, tai, Xƣơng chũm…
- cơ năng
- thực thể
V. TÓM TẮT TRIỆU CHỨNG VÀ CĐ SƠ BỘ
Bệnh nhân nam (nữ)……tháng, tuổi vào viện ngày…tháng….với lý do…..bệnh diễn biến đƣơch bao
nhiêu ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân cps các triệu chứng chính sau:
- Toàn thân
- Cơ năng
- Thực thể
- Tiền sử
( chú ý trƣờng hợp bệnh nhân có các hội chứng lâm sang đầy đủ thì có theer tóm tắt theo hội chứng)
Qua các triệu chứng trên nghĩ đên bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?
VI. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
- Yêu cầu xét nghiệm: nêu tên các xét nghiệm và mục đích từng xét nghiệm cần làm
- Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm
VII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác đinh và phân biệt có thể đổi chỗ cho nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể, còn các CĐ khác
cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể không nhất thiết bắt buộc phải chần đoán
1. CĐ XĐ: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể đã có đầy đủ triệu chứng lâm sang or xét nghiệm
hoặc cả 2
2. CĐ phân biệt: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể còn thiếu các triệu chứng lâm sang or xét
nghiệm quyết định để chẩn đoán bệnh đó
3. CĐ cụ thể
4. CĐ nguyên nhân
5. CĐ biến chứng
6. CĐ giai đoạn
7. CĐ bệnh kèm theo
8. Kết luận CĐ
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc này pải cụ thể hóa trên từng bệnh nhân
2. Điều trị cụ thể: trên bệnh nhân đó
IX. TIÊN LƢỢNG
1. Tiên lƣợng gần: ngay trong đợt điều trị
2. Tiên lƣợng xa: khi ra viện or về lâu dài
X. PHÒNG BỆNH: cụ thể cho từng bệnh nhân
8. Bệnh án nhi khoa 1
A .Hành chính:
1 . Trẻ :
Tên: Nguyễn Huỳnh Tâm Giới: Nam Tuổi: 6 tháng
ngày vào viện : 29/10/2010.
2. Mẹ trẻ:
Tên: Trần Lệ Thủy Tuổi: 26
Nghề: buôn bán.
Địa chỉ: Giồng Tròn - Bến Tre
B . Hỏi bệnh:
1. Lý do vào viện: Ho Bệnhngày thứ 4.
2. Bệnh sử: Bệnh 4 ngày
Ngƣời khai bệnh: mẹcủa bé, là ngƣời trực tiếp nuôi dƣỡng bé.
+ N1--> N3 bé ho, thở khò khè, ho đàm trắng xanh, sổ mũi.
+ N4 bé ho nhiều hơn, thở khò khè, tím môi--> Nhập việnNhi đồng II.
Trong quá trình bệnhbé bú ít hơn, tiêu tiểu bình thƣờng, không sốt, không nôn ói.
Tình trạng lúc nhậpviện: bé tỉnh, bứt rứt, khóc, ho có đàm, co lõm ngực nhẹ, tím môi, thở rít ở
thì hít vào, không sốt, không cogiật.
Sinh hiệu: mạch 120lần/phút; huyết áp...., nhiệt độ 37,5, nhịp thở 26 lần/phút.
Bé đƣợc điều trịkháng sinh.
Sau nhập viện 4 ngàybé còn ho có đàm, môi hồng, không sốt, tiêu tiểu bình thƣờng
3. Tiền sử:
3.1 Tiền sử trẻ :
Con đầu hay con thứ : Con thứ 2/2.
Tiền sử thai sản :
+ Para 2002.
+ Mang thai đủ tháng.
+ Đẻ thƣờng.
+ Bệnh lý do quá trình đẻ: không có.
+ Cân nặng sơ sinh : 3000g.
+ Chiều cao sơ sinh : 48 cm
+ Vòng đầu sơ sinh : 32 cm .
Tâm thần :
+ Nhận đƣợc mẹ, phân biệt đƣợc ngƣời thân, ngƣời lạ.
Vận động :
+ Bé biết lật, ngóc đầu, hay đƣa đồ vật vào miệng,
+ Bé ngồi đƣợc nếu có ngƣời đỡ.
Dinh dƣỡng cho trẻ : Trẻ còn đang bú mẹ, chƣa ăn dặm.
Tiêm chủng :
+sau đẻ 1 tháng : BCG, lao, bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốnván.
9. Bệnh tật :
+ Bệnh bẩm sinh: không có.
+ Bệnh di truyền: không có.
+ bệnh trong quá trình chuyển dạ: không có
+bệnh sau sinh : không.
3.2 Tiền sử mẹ - gia đình :
+ Mẹ mang thai ăn uống đầy đủ
+ Không bệnh lý di truyền
+ Trong quá trình mang thai , và cho con bú không có bệnh lýmắc phải
+ Không dùng thuốc khi mang thai ,cho con bú.
C .Khám : Ngày thực hiện: 02/11/2010
1 . Toàn thân :
+ Bé tỉnh, tiếp xúc đƣợc, trọng lƣợng 6,2 kg, cao 57cm.
+ Sinh hiệu: mạch 120 lần/phút; huyết áp 80/52 mmHg; nhiệtđộ 37,5; nhịp thở 30 lần/phút
+ Môi hồng, mạch rõ, chi ấm.
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Tuần hoàn
+ Mỏm tim : 1 cm ngoài đƣờng giữa đòn (T)
+ Nhịp tim đều, rõ, tần số 120 lần/phút.
3 .Hô hấp :
+ Lồng ngực cân đối, không gù, không biến dạng, không u sẹo,không co lõm ngực.
+ Vòm họng nhiều đàm nhầy, họng đỏ, amygdal không sƣng to.
+ Thở đều, nhịp thở 30 lần/phút, không phập phồng cánh mũi,không co rút hõm ức.
+ Ho ông ổng.
Phổi ran rít, ran ẩm nhỏ hạt.
4. Tiêu hóa :
+ Bụng thon đều 2 bên, không chƣớng, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ
+ Bụng mềm, gõ trong, gan lách không sờ chạm
+ Không điểm đau trên thành bụng
+ Bú đƣợc, không nôn ói, đi tiêu ngày 2 lần, phân vàng sệt,không đàm máu, số lƣợng bình
thƣờng.
5. Tiết niệu :
+ Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản
+ Chạm thận (-),rung thận (-).
+ Nƣớc tiểu vàng trong, khoảng 400ml/24h
6 .Thần kinh :
+ Không co giật.
+ Không có dấu thần kinh khu trú.
7 .Cơ - xƣơng - khớp:
+ Không yếu ngƣời, không liệt chi.
10. + Mọc 2 răng hàm dƣới.
8 . các cơ quan khác
+ Chƣa phát hiện bệnh lý bất thƣờng
D. Kết luận :
1 . Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhi nam, 6 tháng tuổi, nhập việnvì ho + tím môi
+ Bệnh ngày thứ 4 với các triệu chứng ho, khò khè, thở rít,tím môi.
+ Phổi ran rít, ran ẩm nhỏ hạt.
2. Đặt vấn đề:
+ Ho đàm.
+ Cơn khó thở thanh quản.
+ Ran rít, ran ẩm.
E. Biện luận và chẩn đoán:
1. Biện luận
Trẻ ho trong 4 ngày --> ho cấp tính.
Các nguyên nhân gây ho cấp tính ở trẻ em:
+ Nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên; nhiễm trùng đƣờng hô hấpdƣới.
+ Dị vật đƣờng thở.
+ Viêm mũi dị ứng.
+ Ho tâm lý
- Dị vật đƣờng thở: không nghĩ tới do trẻ ho ngắt quãng, cóđàm, không đột ngột.
- Viêm mũi di ứng: biểu hiện là ngứa mũi, hắt hơi liên tục,chảy nƣớc mũi trong, thƣờng bị đi bị
lại nhiều lần. Trẻ này không có những biểuhiện trên, không tiền căn dị ứng nên không nghĩ tới.
- Nghĩ nhiều tới nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp do trẻ cócác triệu chứng ho, ho có đàm, sổ
mũi, ran bệnh lý.
Các bệnh viêm đƣờng hô hấp trên:
- Viêm mũi họng cấp: biểu hiện là sốt cao đột ngột, sổ mũi
kích thích, hắt hơi, ngạt mũi sau vài giờ --> không nghĩtới.
- Viêm họng cấp: bé không sốt, amygdal không to nên khôngnghĩ tới.
- Viêm tai giữa: trẻ không đau tai, không chảy nƣớc, chảy mủtai nên không nghĩ tới.
Các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dƣới:
- Viêm thanh quản cấp: bệnh diễn tiến cấp và nặng, triệuchứng ho ông ổng, thở rít. Cơn khó thở
thanh quản: nhịp thở không tăng, tiếngthở rít, nghe ở thì hít vào, co lõm ngực --> Nghĩ nhiều.
- Viêm phế quản cấp: ít nghĩ tới vì bé không ho khan trongnhƣng ngày mới khởi phát bệnh,
không nôn ói. Nghĩ nhiều vì phổi có ran rít, ranẩm.
- Viêm phổi: ít nghĩ tới vì bé không có 1 trong 4 dấu hiệu nguyhiểm toàn thân, không thở nhanh;
nghĩ tới vì triệu chứng khởi phát là viêmđƣờng hô hấp trên, có rút lõm ngực, ran ẩm nhỏ hạt và
ran nổ, suy hô hấp tímmôi.
- Viêm tiểu phế quản cấp: ít nghĩ tới bởi trẻ không sốt,không ho khan, thở rít, bệnh viêm tiểu phế
quản trẻ thƣờng thở nhanh, sốt cao
Chẩn đoán biến chứng: trẻ có biến chứng suy hô hấp, biểuhiện bằng triệu chứng tím môi, bứt rứt
11. --> khó thở độ 2.
2. Chẩn đoán:
2.1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm thanh quản cấp.
2.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm phổi.
- Viêm phế quản cấp.
F. Cận lâm sàng
1. Đề nghị cậnlâm sàng: CTM, X quang , điện tâm đồ, khí máu động mạch.
2.Kết quả cận lâm sàng:
12. BỆNH ÁN NHI KHOA 2
I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên bệnh nhi: NGUYỄN VĂN TIẾN
Giới: nam
Ngày sinh: 01.06.2011 – 7 tháng tuổi.
Phòng cấp cứu-giƣờng 8.
Dân tộc: kinh.
Địa chỉ: Bình Dƣơng.
Họ và tên cha: Nguyễn Văn Tùng – 24 tuổi . Nghề nghiệp: công nhân. Trình độ
học vấn: 12/12.
Họ và tên mẹ: Bùi Thị Lan – 21 tuổi. Nghề nghiệp: công nhân. Trình độ học vấn:
12/12.
Nhập viện lúc 10h30 ngày 03.01.2012
Lý do nhập viện: tiêu chảy.
II. TIỀN CĂN:
1.Bản thân:
Sản khoa: con thứ 1/1, sanh đủ tháng, sanh thƣờng, cân nặng lúc sanh 3200kg,
khóc ngay sau sanh, nằm hậu sản cùng mẹ 3 ngày, mẹ khỏe bé khỏe.
Bệnh lý: Lúc 3,5 tháng tuổi bị viêm họng đƣợc chuẩn đoán và điều trị ở bệnh viện
Thanh Hóa, sau đó về khỏe cho tới lần bệnh này. Ngoài ra không ghi nhận bất
thƣờng.
Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
Dinh dƣỡng: nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 5 tháng đầu. Sau đó bắt đầu ăn
dặm bột, uống thêm sữa bình. Trƣớc đợt bệnh này, ngày bú 5 lần ( 2 lần bú bình
60ml/lần + 3 lần bú sữa mẹ) + ăn cháo ngày 3 bữa, mỗi bữa đƣợc 1 chén. Từ lúc
bệnh, ăn uống kém: uống sữa ngày 3 lần + ăn không tới ½ chén cháo.
Quá trình phát triển tâm vận động: phù hợp với tuổi (bé có thể tự ngóc đầu và giữ
thẳng ở mọi phía, lật trƣờn, đƣa bút trẻ chụp và giữ, hƣớng về phía âm thanh khi
mẹ kêu, phân biệt đƣợc ngƣời thân với ngƣời lạ, mọc 4 răng cửa)
Chủng ngừa: đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng ( đã tiêm : lao, VGSVB, BH-
HG-UV, bại liệt, hib)
13. 2. Gia đình:
Mẹ: Tiền căn thai sản 1001, thai kì không ghi nhận bất thƣờng, đƣợc tiêm 2 mũi
VAT trong thai kì, sau sanh khỏe. Ngoài ra không ghi nhận bệnh lý .
Gia đình: không ghi nhận.
III. BỆNH SỬ: (mẹ bé khai)
Bệnh 3 ngày:
+ Bé tiêu phân lỏng vàng >20 lần/ngày, không có đàm máu.
+ Sốt cao liên tục ( đo nhiệt kế ở nhà là 39,50
C), mẹ bé cho uống thuốc hạ sốt ->
không hạ.
+ ngày 2: đƣa bé đi khám bác sĩ tƣ cho thuốc gồm men tiêu hóa ( mẹ bé không
nhớ rõ) và thuốc hạ sốt (hapacol 150mg) nhƣng bé uống không bớt.
+ Ngoài ra, bé không nôn ói, không co giật, ăn uống kém, quấy khóc , không ho,
không khó thở, đi tiểu bình thƣờng.
Tình trạng lúc nhập viện: bé tỉnh, môi hồng, uống háo hức, mắt trũng, dấu véo
da mất nhanh.
Sinh hiệu:
Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 28 lần/phút
Nhiệt độ: 39.50
C Huyết áp: 90/60 mmHg
Cân nặng: 7,7kg Chiều cao: 69cm
Diễn tiến từ lúc nhập viện: bé còn sốt, uống đƣợc, có ói sau uống thuốc, ói
không đàm máu, còn tiêu lỏng, mắt trũng, dấu véo da mất nhanh.
IV. LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
1.Thần kinh : tỉnh, không quấy khóc, không bứt rứt, không vật vã, không kích
thích.
2.Hô hấp : không khò khè, không co lõm ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ, không
ho, sốt.
3.Tim mạch : không phù, không tím, T1,T2 đều rõ.
14. 4.Tiêu hóa : nôn ói, tiêu lỏng màu vang không máu, không chƣớng bụng.
5.Tiết niệu-sinh dục : nƣớc tiểu vàng trong.
6.Cơ xƣơng khớp : không yếu liệt.
V. KHÁM: ( lúc 16h ngày 03.01.2011)
1.Tổng trạng:
Bé tỉnh, niêm hồng,chi ấm, mạch quay rõ, không dấu xuất huyết dƣới da, hạch
ngoại vi không sờ chạm, không phù.
Sinh hiệu:
Mạch: 126 lần/phút Nhịp thở: 32 lần/phút
Nhiệt độ: 39,50
C.
Cân nặng: 7,7 kg Chiều cao: 69 cm
CN/T= 7,7/7,8=98%(>80%)
CC/T=69/67,8=101%(>90)
CN/CC=7,7/8,3=92%
Bé không bị suy dinh dƣỡng.
2. Dấu mất nƣớc:
Bé tỉnh
Uống háo hức
Mắt trũng
Dấu véo da mất nhanh
Cân nặng trƣớc bệnh: 8,5kg, lúc nhập viện:7,7kg -> mất 9,5% cân nặng
Có mất nƣớc.
3. Khám từng vùng:
15. a. Đầu mặt cổ: họng, lƣỡi sạch, không vết loét miệng, không chảy máu lợi,
thóp phẳng, xƣơng mặt-hàm-mũi không biến dạng, không chảy mủ tai, mắt
không đỏ.
b. Ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo, không tuần hoàn bàng
hệ, không dấu xuất huyết dƣới da.
Tim: không diện đập mỏm tim, Hardzer (-), dấu nảy trƣớc ngực (-), mỏm LS 4
ngoài đƣờng trung đòn trái 1 cm, T1 T2 đều rõ, không âm thổi.
Phổi: trong, nhịp thở 32 lần/phút, không có rale.
Bụng: mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu
sao mạch, không dấu xuất huyết, không chƣớng bụng, không cầu bàng quang,
gan lách không sờ chạm.
c. Tứ chi: không yếu liệt.
d. Sinh dục: không hẹp da quy đầu.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bn nam, 7 tháng tuổi, nhập viện vì tiêu chảy.
Triệu chứng cơ năng:
Tiêu chảy >10 lần/ngày trong 3 ngày, phân vang lỏng không đàm máu
Sốt cao 39,50
C
Ói sau uống thuốc, không đàm máu.
Triệu chứng thực thể:
Không vật vã-kích thích
Mắt trũng
Uống háo hức
Dấu véo da mất nhanh
Mất 9,5% cân nặng
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Tiêu chảy cấp
16. Có mất nƣớc
VIII. CHUẨN ĐOÁN:
Tiêu chảy cấp do vi trùng có mất nƣớc – nhiễm trùng huyết.
CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Tiêu chảy cấp do siêu vi có mất nƣớc – nhiễm trùng huyết.
IX. BIỆN LUẬN:
Mất nƣớc: bé tỉnh, mắt trũng, uống háo hức, dấu véo da mất nhanh, mất 9,5%
cân nặng nên bé có mất nƣớc.
Tiêu chảy: bé đi tiêu lỏng >20 lần/ngày
Nhiễm trùng huyết: bé có sốt cao liên tục khó hạ dù không có vẻ mặt nhiễm
trùng nhiễm độc nhƣng cũng không thể loại trừ.
Tiêu chảy cấp do vi trùng có mất nƣớc: bé có tiêu chảy, có mất nƣớc kèm sốt
cao liên tục khó hạ nên nghĩ nhiều tới nguyên nhân vi trùng hơn là siêu vi,
nhƣng cũng không thể loại trừ nguyên nhân siêu vi.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
Công thức máu.
Cấy máu.
Soi cấy phân.
Khí máu động mạch.
Ion đồ.
CRP
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
Công thức máu: ngày 03/01/2012
19. Ca++
3,2 2,2-2,9 mEq/l
Cl-
120 98-106 mEq/l
Ca total 4,6 4-4,5 mEq/l
CRP = 0, Na+
tăng, K+
giảm, Cl-
tăng, Ca++
tăng
Không có tình trạng viêm, không nhiễm trùng, có rối loạn điện giải.
XI. CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :
Tiêu chảy cấp do siêu vi có mất nƣớc - rối loạn điện giải - toan chuyển hóa -
thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắc mức độ nhẹ.
XII. ĐIỀU TRỊ :
1.Nguyên tắc điều trị :
Bù dịch theo phác đồ B
Bổ sung kẽm
Dinh dƣỡng phù hợp.
Hạ sốt.
2. Điều trị cụ thể:
Cho trẻ uống 600ml dung dịch ORS trong 4 giờ
Dặn bà mẹ:
+ Cho trẻ uống thƣờng xuyên từng ngụm nhỏ bằng chén hoặc thìa.
+ Nếu trẻ nôn, chờ 10 phút, sau đó tiếp tục cho uống nhƣng chậm hơn
+ Cho trẻ bú mẹ bất cứ lúc nào trẻ muốn.
Sau 4 giờ đánh giá lại và phân loại tình trạng mất nƣớc cho trẻ. Lựa chọn
phác đồ để điều trị tiếp. Bắt đầu cho trẻ ăn.
+ Hapacol 150mg + lau mát cho trẻ.
20. *Tài liệu tham khảo:
1. Bài giảng nhi khoa tập I, 2005. Trƣờng ĐHYD Thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y
học TP.HCM
2. Bài giảng nhi khoa tập 2, 2005. Trƣờng ĐHYD Thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y
học. TP.HCM
3. Nhi khoa sau đai học tập 1, 2004. Trƣờng ĐHYD Thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản
Y học. TP.HCM
4. Phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện nhi đồng 1, 2008
5. Thực hành sinh viên Y khoa. ĐHYD – Huế, 2010
6. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE, eds. 2011. Nelson
Textbook of Pediatrics, 19th
Edition.
7. Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. 2008. Bright Futures: Guidelines for Health
Supervision of Infants, Children, and Adolescents, Third Edition. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics.
8. Jellinek M, Patel BP, Froehle MC, eds. 2002. Bright Futures in Practice: Mental
Health—Volume I. Practice Guide. Arlington, VA: National Center for Education in
Maternal and Child Health.
