hồi sức

1. Cải thiện trong điều trị Sepsis tại
các quốc gia nguồn lực hạn chế:
Một kế hoạch cho tương lai
J. Christopher Farmer

2. Hi n th c v Sepsisầ
1. Trên 75% gánh nặng toàn cầu của bệnh nhiễm khuẩn, được đánh
giá bằng tỷ lệ tử vong và tàn phế hiệu chỉnh theo số năm mất mát,
xảy ra ở các nước có nguồn lực hạn chế
2. Bệnh nhân nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 6 trên 10 nguyên nhân
thường gặp nhất tại các nước có nguồn lực hạn chế
3. Trong khi các hướng dẫn quốc tế giúp cải thiện bền vững tỷ lệ tử
vong tại các nước Phương Tây, những hướng dẫn này không thể áp
dụng trong thực hành lâm sàng tại các nước có nguồn lực hạn chế vì
một số lý do, chỉ một trong những lý do là nguồn lực hạn chế.

3. Reprinted from Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Giai đo n đ uầ

4. Thử nghi m ProCESS N Engl J Med 370:1683-1693; 2014
Trong m t thử nghi m lâm sàng đa trung tâm th c
hi n t i các b nh vi n tr ng, h i s c theo quy trình
đ i v i b nh nhân s c nhi m khuẩn đ c chẩn đoán
t i khoa c p c u không cải thiện kết cục.

5. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med
2014;371:1496-1506
• Trên b nh nhân h i s c đ n khoa c p c u trong giai đo n
đ u c a s c nhi m khuẩn, EGDT không giảm được tỷ lệ
tử vong chung trong 90 ngày

6. D a trên k t qu c a thử nghi m ProCESS và
ARISE, Ban ch p hành SSC có ý ki n nh sau:
• Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và bão hòa ô xy tĩnh mạch trung tâm
(ScvO2) qua catheter tĩnh mạch trung tâm là một phần của chiến lược hồi sức
sớm không làm thay đổi tỷ lệ sống trên tất cả bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được
dùng kháng sinh và hồi sức dịch kịp thời so với nhóm chứng.
• Cần đo CVP và ScvO2 trên tất cả bệnh nhân có kết quả >4 mmol/L và/hoặc tụt
huyết áp kéo dài sau test truyền dịch lúc vào và những bệnh nhân được dùng
kháng sinh kịp thời không được hỗ trợ bởi các bằng chứng khoa học hiện hành.
• Kết quả của thử nghiệm ProCESS và ARISE đã không chứng minh được những
kết cục không thuận lợi trên những nhóm bệnh nhân dùng CVP và ScvO2 là
thông số kết cục của hồi sức. Do không gây hại nên tiếp tục được giữ trong
trong gói giải pháp hiện hành của SSC cho đến khi có các cập nhật dữ liệu
nghiên cứu mới được thực hiện.

7. N u n ng đ lactate máu c a b n tăng, hưy giơ tay lên

8. Định nghĩa mới về sepsis…
Xây d ng và đánh giá n i b m t mô hình lâm sàng đơn gi n có
th phát hi n đ c nh ng b nh nhân nhi m trùng có nguy cơ
cao nh tầ
• Có tiến triển lâm sàng xấu (về tỷ lệ tử vong tại viện do sepsis)
• Thời gian nằm ICU kéo dài, suy tạng sau 72h
• Chẩn đoán sepsis nặng tại bệnh viện
• Nhiễm khuẩn + rối loạn chức năng tạng có code ICD9-CM,
hoặc
• Tăng nguy cơ tử vong tại viện cho những bệnh nhân không
thuộc code ICD9-CM.

9. “Mô hình New3” sử dụng đặc điểm lâm sàng, sẵn có với mọi h
th ng y tế, không có kết quả xét nghiệm
• Có từ 2 trở lên đặc điểm lâm sàng của New3 tương ứng tăng từ 10-
‐50 lần khả năng kết cục xấu
• Phân tách trên nhóm thuần tập nội và ngoại của trên 800.000 bệnh
nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn thấy tương đương với SOFA và tốt
hơn SIRS
• Nồng độ lactate huyết tương không tách biệt tốt hơn so với New3
• Đánh giá thêm trên bệnh nhân ngoài nước Mỹ đang được tiến
hành.
Định nghĩa mới về sepsis…

10. Định nghĩa mới về sepsis…
QU C GIA
PHÁT TRI N
QU C GIA NGU N L C
H N CH
Không phụ thuộc công nghệ…

11. TIME?
ICU
B NH VI N
PHÒNG KHÁM
C NG Đ NG
KHU V C
B nh nhân sepsis đ n khám ở đâu và nh th nào?

12. Chuy n giao đi u tr
TRIAGE
PHÁT TRI N C A
SEPSIS
ĐI U TR
NÂNG CAO
Bệnh nhân có triệu chứng sepsis điều trị bắt đầu từ đâu?

13. Ho t đ ng nhân đ o t i châu Phi c a m t tổ ch c Từ thi n nh c a Anh. M c tiêu c a nó
là cung c p nh ng s h tr th c hành, tài chính và vật ch t cho các d án y t và giáo
d c t i châu Phi nhằm ch ng b nh tật và đói nghèo.
S kham khổ không ph i toàn c u

14. Baelani et al. Critical Care 2011, 15:R10 http://ccforum.com/content/15/1/R10

15. Baelani et al. Critical Care 2011, 15:R10 http://ccforum.com/content/15/1/R10

16. Baelani et al. Critical Care 2011, 15:R10, http://ccforum.com/content/15/1/R10
Đánh giá tình hình hồi sức truyền dịch…

17. Bull World Health Organ 2010;88:839ậ846 | doi:10.2471/BLT.10.077073

18. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings, Intensive Care Med (2012) 38:557ậ574,
DOI 10.1007/s00134-012-2468-5

19. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings, Intensive Care Med (2012) 38:557ậ574,
DOI 10.1007/s00134-012-2468-5
Ph i luật hóa “không làm”

20. 1 gi
1 L d ch
1 kháng
sinh
C n bao nhiêu đ t o s khác bi t
có Ủ nghĩa?
Thay đổi đường cong sống còn…

21. “Đ c tin là cánh cửa c a tâm h n”
David Zindell, The Broken God

22. Sáng ki n sàng l c-dậy-đi u tr c a Bekele Afessa nhằm
c i thi n đi u tr Sepsis t i các n c ngu n l c h n ch
Bekele Afessa là một thầy thuốc hồi sức tích cực cống hiến hết mình
và đã từ trần vào đầu năm 2013. Ông là một thành viên tích cực của
cả ESICM và SCCM. Cuộc đời giảng dậy của ông đã dành chọn cho
việc cải thiện điều trị sepsis cho tất cả các bệnh nhân. Quê hương
Ethiopia của ông đã khơi nguồn cảm hứng cải thiện sự tiếp cận và
chất lượng điều trị sepsis cho những bệnh nhân ít may mắn nhất
trong số chúng ta. Bek được mọi người yêu quý và kính trọng trong
chuyên nghành hồi sức tích cực trên toàn thế giới, kể cả những
người tham gia vào sáng kiến này. Những nỗ lực này nhằm tưởng
nhớ đến ông và mang tên ông.

23. Sáng ki n sàng l c-dậy-đi u tr c a Bekele Afessa nhằm
c i thi n đi u tr Sepsis t i các n c ngu n l c h n ch
• Nhóm chuyên trách phối hợp của ESICM-SCCM
• Một mảng của Surviving Sepsis Campaign

24. • Những can thiệp dựa trên các nghiên cứu tổng kết hệ thống cũng như
khuyến cáo do Surviving Sepsis Campaign và các chương trình khác
đưa ra
• Bao gồm cả ô xy liệu pháp/kỹ thuật thông thoáng đường thở, hồi sức
truyền dịch, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn, và điều trị kháng sinh
• Không cần các can thiệp hồi sức tích cực (như thông khí nhân tạo,
theo dõi huyết động tiên tiến, xét nghiệm tiên tiến) vì thiếu thốn toàn
cầu và không có sẵn những kỹ thuật như vậy trong các điều kiện không
có đủ nguồn lực.
Sàng l c-Dậy-Đi u tr

25. Sàng lọc-D y-Điều trị
SÀNG L C MỌI TR NG
GIÁO D C V SEPSIS
C P C U BAN Đ U SEPSIS

26. Sàng lọc này có chức năng tương tự như Phân tích nguy cơ rủi ro
(Hazard Vulnerability Analysis - HVA), một phương tiện/công cụ
được chuẩn hóa (chấp nhận toàn cầu) dùng để đánh giá các nguy cơ
về môi trường, khả năng thảm họa, nguy cơ thương vong lớn cho
các trung tâm dân số theo địa lý.
Sàng l c môi tr ng

27. Sàng lọc môi trường
• Thiết kế nhằm xác định khoảng cách tồn tại trong chẩn đoán và điều trị
sepsis
• Dịch tễ theo vùng - sepsis
• Nguy cơ về môi trường
• Nguy cơ sức khỏe cộng đồng
• Hiểu biết của cộng đồng về chống nhiễm khuẩn
• Cung cấp những nền tảng kiến thức
• Khả năng của hệ thống chăm sóc sức khỏe
• Tiếp nhận bệnh nhân, hồi sức và cung cấp y tế
• Tình trạng hiện hành của các ICU – khả năng, đào tạo, trang thiết bị
• Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

28. • Tăng cường nhận thức của các cán bộ y tế về gánh nặng do
sepsis
• Đào tạo cho cán bộ y tế phòng tránh sepsis do nhiễm trùng bệnh
viện
• Đào tạo cho cán bộ y tế phát hiện sớm sepsis
• Đào tạo cán bộ y tế điều trị cơ bản về sepsis
Giáo d c v Sepsis

29. Giáo dục về Sepsis
Đào t o t i ch cho cán b y t
• Sepsis là gì?
• Đánh giá bệnh nhân – đánh giá tình trạng tưới máu, A-B-C
• Trọng tâm điều trị
• Sử dụng các video ngắn quay bằng smart phone
• Đặt đích là các thầy thuốc không thuộc chuyên nghành hồi sức
tích cực
• Các thầy thuốc tại tất cả các vị trí tiếp nhận bệnh nhân

30. Module 1: Sepsis là gì?
Module 2: Phòng tránh Sepsis
Module 3: Phát hi n sepsis
Module 4: SEPSIS FAST – Đi u tr Sepsis
Ch ơng trình giáo d c tập trung v Sepsis
t i các n c có ngu n l c h n ch
• Các champion đ a ph ơng (1 đi u
d ỡng, 1 bác sỹ) cùng v i 2-3 chuyên
gia sepsis châu Phi
• Không bài gi ng powerpoint mô ph m!
• Tập trung thi t k t ơng tác bằng các
ca lâm sàng
• Tập trung phát hi n các đe d a “t i t ”
• Phác đ , minh h a, hình nh l y từ đ a
ph ơng

31. Sepsis FAST!
Fluids (Truyền dịch)
TM vs. đường uống: chỉ định, liều lượng, khi nào thì dừng
Antimicrobial drugs (Thuốc kháng sinh)
Chọn đúng kháng sinh
Source control (Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn)
Đôi khi cần điều trị khác ngoài kháng sinh (phẫu thuật)?
Time (Thời gian)
Càng nhanh càng tốt! Lý tưởng nhất là trong vòng 1h!
Nhi khoa: chi tiết cụ thể cho người lớn và trẻ em!

32. Giờ: _________
Quy trình SEPSIS FAST – SEPSISàNKàNGƯỜIàLỚN
HCà hiễ àtrù g:àààviêm màng não
hô hấp
ụ g/sả khoa
tiết iệu
khác _______________
SIRS: NTi >90 lầ /phút
Nthở >20 lầ /phút
To >38/<36°C
BC <4/>12 G/L
+
có
không
ĐIỀUàTRỊà
CHUẨN
Chỉàđị hàO2 ếuà àthể à+àkiể àtraàđườ gàhu ết
Mứ àđộàýàthứ :àáVPUKh gàđ pàứ gàhoặ à
hỉàphả àứ gàvớiàđau
Nằ à ghi gà ộtà Đ hàgia àthờiàgia àphả àhồià
aoà ạ h
≥ àgi Điềuàtrịà0. àLàRLáà a .à3àLà
tro gà hàđầu
Dấuàhiệuàsu àh àhấp?
không
có
Bắtàđầuàkh gàsi h
h àhấp:àKS à àgàiv;àbụ g:àKS à àgàTM;à iệu:àKS à àgàTM;à gà o:àKS à àgàTM
theo dõi về dị ứng!
Ổà hiễ àkhuẩ à àthểà ổàđượ àkh g?
hưà pà e,àổàbụ g,às tàrau
Hộià hẩ à
goại
có
không
Testàsốtàr t
Hỏi/testàHIVà ếuàBNàđồ gàý
Dươ gàtí h S gàlọ àlao
<4 giây
Điều trị theo phá
đồ tại ệ h việ
Dươ gàtí h
Âm tính
Giờ: _________
Họàt :à______________________ Nă :à__à tuổi
Ngày: ________
Giờ: ________
Bệ hàviệ à
Gitwe

33. Kit c p c u Sepsis (SFAk)
• Thu thập thông tin và vật tư cần cho điều trị cơ bản sepsis trong
24h đầu
• Đặt ở những cơ sở chăm sóc ban đầu (như trạm y tế), bệnh viện
nhỏ, phòng khám cấp cứu/ngoại trú của bệnh viện lớn
• SFAk cho phép điều trị sepsis theo đặc trưng của từng khu vực
(xác định được nhờ công cụ sàng lọc môi trường)
• Sử dụng trong tất cả các cấp bậc nhân viên y tế (như điều dưỡng,
nhân viên hỗ trợ lâm sàng và bác sỹ)
• Nội dung tối thiểu: cannula tĩnh mạch (người lớn và trẻ em), bộ
truyền dịch, 1 L dịch truyền, dung dịch bù nước đường uống và
liều truyền tĩnh mạch của các kháng sinh điều trị kinh nghiệm có
hiệu quả với hầu hết các vi khuẩn thường gặp nhất.

34. • Các biểu mẫu điều trị sepsis thông tin cơ bản được minh họa rõ và
bằng biểu tượng (như phác đồ đơn giản chỉ gồm truyền dịch, khởi
đầu kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn sớm bất kể khi nào có
thể)
• Thông tin liên hệ các trung tâm điều trị sepsis cấp trên gần nhất
• Biểu mẫu ghi nhận thông tin đơn giản đánh dấu những phần liên
quan đến sepsis trong bệnh sử cũng được đưa vào SFAk
Kit c p c u Sepsis (SFAk)

35. Dự án thí điểm
Được đầu tư bởi Quỹ Hellman Family Foundation & ESICM Life-Priority
• Tập trung những sáng kiến về sepsis tại BV Gitwe, Rwanda
• Nghiên cứu có mục tiêu:
• Đánh giá ảnh hưởng của chương trình đào tạo có trọng tâm về sepsis
trong điều trị bệnh nhân bị sepsis điều trị tại BV Gitwe
• Kiểm chứng công cụ sàng lọc môi trường dùng để đánh giá các mặt cơ
bản của chăm sóc sepsis tại khu vực
• Đánh giá tính ứng dụng lâm sàng và tính thực hành của bộ kit ‘Cấp cứu
Sepsis’ trong điều trị bệnh nhân sepsis tại các khu vực thuộc phạm vi phụ
trách của BV Gitwe và trong BV Gitwe.

36. B nh vi n Gitwe t i Rwanda

37. B nh vi n Gitwe t i Rwanda

38. S b nh nhân (n) nhập vi n hàng tháng vì nhi m
khuẩn và kh năng sepsis
0
50
100
150
200
250
300
350
Mùa mưa

39. S b nh nhân nhập vi n Gitwe vì nhi m khuẩn kh năng dẫn đ n
sepsis trong 36 tháng (2012-2014)
NHÓM TU I T NG S B NH NHÂN B NH NHÂN NH P VI N THEO THÁNG
Người trường thành 3876 108
7 ngày ậ 8 tuần 1447 40
2 ậ 59 tháng 18 0.5
< 5 tu i 1555 43
5-20 tu i 3975 110

40. Tóm tắt
1. Làm việc theo nhóm là quan trọng!
2. Quá trình cải thiện điều trị sepsis trong các nước công
nghiệp phát triển khác một cách căn bản so với các
nước có nguồn lực hạn chế
3. Chúng tôi đã thành lập nhóm chuyên trách nhằm xây
dựng các các tiếp cận trọng tâm điều trị sepsis trong
những nước này
4. Trong khi là một bộ phận của SSC, nó khác về căn
bản về phạm vi và mục tiêu.

41. N u b n quá nh đ t o m t s khác bi t, hãy ng v i m t con mu i
Dalai Lama XIV