Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
PGS.TS.BS. Lê Thị Tuyết Lan
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN COPD KÈM BỆNH ĐỒNG MẮC:
NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Nội dung
1. Tối ưu hóa thuốc trên bệnh nhân COPD
2. COPD và bệnh đồng mắc: Nguyên nhân và
gánh nặng
3. Hướng tiếp cận các ...
1. COPD
TỐI ƯU HÓA THUỐC ĐỂ KIỂM SOÁT TỐT
Đánh giá COPD tổng hợp
4
Nguycơ
(PhânbậcGOLDchotắcnghẽnluồngkhíthở)
Nguycơ
(Tiềncăncơnkịchphát)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mM...
Các thuốc điều trị COPD theo GOLD 2016
• SAMA: Short acting
muscarinic antagonist:
ipratropium bromide
• SABA: Short actin...
• LAMA: Long acting muscarinic
antagonist
Tiotropium bromide
• LABA: Long acting beta 2 agonist
 ICS: Inhaled corticoster...
ICS + LABA:
- Fluticasone propionate + salmeterol
- Budesonide + Formoterol
7
PDE4 inhibitor: Roflumilast
Các thuốc điều...
Điều trị bằng thuốc trong giai đoạn ổn định *
8
Khi cần
* Xếp theo alphabet
** Thuốc cột này có thể kết hợp với cột 1 và 2...
Lựa chọn điều trị: corticosteroid dạng hít
Điều trị thường xuyên bằng corticosteroid dạng hít (ICS):
• Cải thiện triệu chứ...
• Không thay đổi sự suy giảm dài hạn của FEV1 cũng như
mức tử vong (Evidence A)
• Điều trị bằng corticosteroid dạng hít có...
Thụ thể
glucocorticoid
Thụ thể ß2-Adrenergic
Corticosteroid
Tác dụng kháng viêm
Chủ vận ß2
Giãn Phế Quản
 Di chuyển thụ ...
 ICS + LABA hiệu quả hơn từng thuốc riêng lẻ trong việc cải
thiện chức năng hô hấp và tình trạng sức khỏe; làm giảm đợt
c...
Khuyến cáo về Corticosteroids
• Không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉ
định, vì nguy cơ viêm phổi và khả năng tăng
n...
KIỂM CHỨNG THỰC TẾ
Nghiên cứu kiểm chứng thực tế
về hiệu quả và an toàn
giữa các loại ICS/LABA
3.4
21
54
85
109
2.7
15
38
63
80
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0 140.0 160.0
BUD/FORM
SAL/FLU
Tỉ lệ giảm khi dùng Bud/...
Tỉ lệ viêm phổi giữa Bud/For so với Flu/Sal
Flu/Sal Bud/For
Tỉlệviêmphổi/BN
Năm
0
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
73...
Giả dược + Tiotropium Bud/Form + Tiotropium
0.326
0.124
Tỉlệ(sốcơn/bệnhnhân/3tháng)
Tỉ lệ cơn kịch phát giữa Bud/For + Tio...
Hiệu quả trên cơn kịch phát của các thuốc
điều trị COPD
Andrea C Tricco et al. BMJ Open 2015;5:e009183
Magnussen H. et al; New England Journal of Medicine 2014
Ngƣng ICS trong điều trị ICS/LABA/LAMA
6-7 0
Sànglọc Điều trị
52Tuần -6
ICS
(duy trì bộ 3 từ pha dẫn nhập)
Ngƣng ICS
(duy trì 2 thuốc giãn phế quản)
Dẫn nhập
Bộ ...
1243
1242
1059
1090
927
965
827
825
763
740
646
646
694
688
615
607
581
570
14
19
No. at risk
ICS
ICS withdrawal
0.6
0.4
0...
**p<0.01; ***p<0.0001 vs ICS
Tuần
ICS
Ngƣng ICS
***
**
1223
1218
1135
1135
1114
1092
1077
1058
970
935
n
Ngƣng ICS
ICS
38 ...
Điều trị bằng thuốc cho BN
COPD trong giai đoạn ổn định
• Rút lại Corticoid dạng hít ở bệnh nhân COPD
có nguy cơ thấp bị đ...
Tóm tắt phần 1
• COPD là bệnh ảnh hưởng toàn thân, cần
đánh giá toàn diện và phân nhóm ABCD
• Việc điều trị theo GOLD 2016...
2. COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC
NGUYÊN NHÂN VÀ GÁNH NẶNG
Ý Kiến Của Bs. Về Bệnh Đồng Mắc Trong
COPD?
A. Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh
nhân COPD nhẹ
B. Bệnh ...
COPD và các bệnh đồng mắc
GOLD 2016
COPD thường tồn tại cùng các bệnh khác
(bệnh kết hợp), có thể có tác động đáng kể
đến ...
COPD và các bệnh đồng mắc
1. Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, suy tim, rung nhĩ
và cao huyết áp: nhiều nhất, quan trọng nhấ...
COPD và các bệnh đồng mắc
5. Nhiễm trùng nặng – nhất là hô hấp
6. Hội chứng chuyển hóa, tiểu đường: thường gặp
hơn ở bn CO...
Nguyên nhân của bệnh đồng mắc
Liên quan nguyên nhân của COPD
o Hút thuốc lá
o Đặc điểm di truyền của chủ thể
Liên quan đ...
Bệnh đồng mắc theo tuổi
Số lượng bệnh đồng mắc và tỉ lệ bệnh nhân mắc nhiều bệnh đồng mắc tăng dần
theo tuổi with age
Barn...
Theo quý BS, BN COPD nặng chết
vì nguyên nhân gì nhiều nhất?
32
A.COPD
B.Bệnh lý tim mạch
C.Ung thư
D.Nhiễm trùng
E.Đái th...
0% 20% 40% 60% 80% 100%
GOLD 3/4
GOLD 2
Restricted
Normal
COPD ASCVD Lung Cancer Other
Bệnh nhân COPD chết vì nguyên nhân ...
3. COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC
HƯỚNG TIẾP CẬN CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP
LOÃNG XƢƠNG
Sin et al. Am J Med. 2003;114:10-14.
1.9
3.9
6.8
11
7.6
10.3
20.9
26
0
5
10
15
20
25
30
Không Nhẹ Trung bình Nặng
Mức độ...
Tăng huỷ xƣơng Giảm tạo xƣơng
Mất cân bằngViêm toàn thân
mạn tính
TNF a, IL6, IL1b
Dùng
glucocorticoid
Cơ chế bệnh sinh b...
Chẩn đoán loãng xƣơng
• Đo mật độ xƣơng:
Hấp thụ tia X năng lƣợng kép T - score
Xƣơng bình thƣờng  -1
Giảm mật độ xƣơng -...
Loãng xƣơng ở BN COPD
• Corticosteroid hít & nguy cơ loãng xương không rõ,
± tăng nguy cơ loãng xương nhẹ & phụ thuộc liề...
Điều trị COPD & loãng xƣơng (1)
• Phát hiện sớm loãng xương ngay khi không triệu
chứng, đặc biệt khi nguy cơ cao ( hút thu...
Điều trị COPD & loãng xƣơng (2)
Điều trị:
• Bằng bisphosphonate.
• COPD đang ĐT corticosteroid toàn thân T score <-
2,5 ho...
TRẦM CẢM
• Bất thường chuyển hoá năng lượng sinh học của não ở
COPD
Mathur et al AJRCCM 1999:160:1994
• Suy giảm nhận thức ở BN COP...
Nguy cơ trầm cảm ở BN COPD
1.5
2.5
1.1 1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
All Patients
(N=162)
FEV <50%
Predicted (N=60)
FEV 50-80%
(N=...
Trầm cảm ở BN COPD
• Kết hợp  khó thở,  KN gắng sức & CLCS, tiên lượng xấu.
• Chẩn đoán: tiêu chuẩn DSM IV
• ĐT trầm cảm...
UNG THƢ PHỔI
Ung thư phổi ở BN COPD
• Ung thư phổi thường gặp ở BN COPD
• Là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở BN COPD nhẹ
• Liên quan...
Cơ chế gây ung thƣ phổi ở bệnh nhân COPD
Điều trị COPD và K phổi
• Điều trị K / BN COPD: theo hướng dẫn thông
thường.
• CN phổi giảm  khó khăn cho phẫu thuật & xạ...
NHIỄM TRÙNG
Nhiễm trùng ở BN COPD
• Các đợt nhiễm trùng nặng, đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp
thường gặp ở BN COPD (GOLD 2016)
• TORCH ...
Điều trị nhiễm trùng ở BN COPD
– Lưu ý là macrolides làm tăng nồng độ
theophylline trong huyết thanh
– Ngoài ra, không có ...
Điều trị COPD ở BN nhiễm trùng
– Như thông thường
– Ở BN bị viêm phổi tái đi tái lại khi đang dùng ICS  có
thể ngưng để x...
HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ
& ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
Tần suất hội chứng chuyển hóa cao ở BN COPD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
COPD (N=38) No COPD (N=34)
PercentwithMetaboli...
Tần suất Đái tháo đƣờng cao ở BN COPD
Rana JS, et al. Diabetes Care. 2004;27:2478-2484.
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
...
Rana et al, Diabetics Care 2004
Tăng nguy cơ ĐTĐ ở BN COPD so với hen
Điều trị COPD và đái tháo đƣờng
• Điều trị ĐTĐ/COPD: theo hướng dẫn ĐTĐ.
– Nhưng ở BN COPD nặng, không khuyên BMI < 21 kg/...
GIÃN PHẾ QUẢN
Giãn phế quản ở BN COPD
• Có thể từ giãn phế quản dạng ống nhẹ cho đến
dạng varicose nặng
• Tuy nhiên, dạng cystic là hiếm...
TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
Trào ngƣợc dạ dày thực quản
• Làm tăng đợt kịch phát của COPD
• Làm xấu đi tình trạng sức khỏe
• Điều trị với thuốc và các...
SUY GIẢM KHẢ NĂNG NHẬN THỨC
Suy giảm khả năng nhận thức
• COPD làm tăng nguy cơ suy giảm khả năng
nhận thức
• Nên chuyển khoa thần kinh để đánh giá và...
COPD và các bệnh đồng mắc
Bệnh tim mạch - nhồi máu cơ tim, suy tim,
rung nhĩ và cao huyết áp: nhiều nhất, quan
trọng nhất
Nguy cơ bệnh đồng mắc tim mạch trên BN COPD:
Tổng quan hệ thống và phân tích gộp
COPD và bệnh tim: nhu cầu cấp thiết
trong chăm sóc kết hợp
• Mục tiêu của nghiên cứu: tổng kết các bằng
chứng trong mối q...
Trung tâm chăm sóc hô hấp, phòng khám
& Thăm dò chức năng hô hấp
Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. HCM
215 Hồng Bàng, Quận 5, T...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lan

COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC

  • Be the first to comment

COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lan

  1. 1. PGS.TS.BS. Lê Thị Tuyết Lan TIẾP CẬN BỆNH NHÂN COPD KÈM BỆNH ĐỒNG MẮC: NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
  2. 2. Nội dung 1. Tối ưu hóa thuốc trên bệnh nhân COPD 2. COPD và bệnh đồng mắc: Nguyên nhân và gánh nặng 3. Hướng tiếp cận các bệnh đồng mắc thường gặp trên COPD
  3. 3. 1. COPD TỐI ƯU HÓA THUỐC ĐỂ KIỂM SOÁT TỐT
  4. 4. Đánh giá COPD tổng hợp 4 Nguycơ (PhânbậcGOLDchotắcnghẽnluồngkhíthở) Nguycơ (Tiềncăncơnkịchphát) > 2 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC>2 CAT >10 Triệu chứng (Thang điểm mMRC hoặc CAT)) Bệnh nhân được phân thành 4 nhóm: A: Ít triệu chứng, nguy cơ thấp B: Nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp C: Ít triệu chứng, nguy cơ cao D: Nhiều triệu chứng, nguy cơ cao Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cơ cao nhất tùy mức GOLD hoặc số cơn kịch phát Một lần nhập viện hay hơn do COPD kịch phát được xếp vào nhóm nguy cơ cao GOLD 2016
  5. 5. Các thuốc điều trị COPD theo GOLD 2016 • SAMA: Short acting muscarinic antagonist: ipratropium bromide • SABA: Short acting beta 2 agonist: Salbutamol • SAMA +SABA: Ipratropium bromide + Fenoterol Ipratropium bromide + Salbutamol 5
  6. 6. • LAMA: Long acting muscarinic antagonist Tiotropium bromide • LABA: Long acting beta 2 agonist  ICS: Inhaled corticosteroid: Fluticasone propionate, budesonide 6 Các thuốc điều trị COPD theo GOLD 2016
  7. 7. ICS + LABA: - Fluticasone propionate + salmeterol - Budesonide + Formoterol 7 PDE4 inhibitor: Roflumilast Các thuốc điều trị COPD theo GOLD 2016 Hiện chưa có mặt tại Việt Nam
  8. 8. Điều trị bằng thuốc trong giai đoạn ổn định * 8 Khi cần * Xếp theo alphabet ** Thuốc cột này có thể kết hợp với cột 1 và 2 Nhóm Chọn lựa số 1 Chọn lựa thay thế Cách khác** A SAMA khi cần hoặc SABA khi cần LAMA hoặc LABA hoặc SAMA + SABA Theophylline B LAMA hoặc LABA LAMA + LABA SABA và/hoặc SAMA Theophylline C ICS +LABA hoặc LAMA LAMA + LABA hoặc LAMA + PDE4 inhibit LABA + PDE4 inhibit SABA và/ hoặc SAMA Theophylline D ICS +LABA hoặc LAMA ICS + LABA và LAMA hoặc ICS + LABA + ức chế PDE4 hoặc LAMA + LABA hoặc LAMA + ức chế PDE-4 Carbocysteine N-acetylcystein SABA và/hoặc SAMA Theophylline GOLD 2016
  9. 9. Lựa chọn điều trị: corticosteroid dạng hít Điều trị thường xuyên bằng corticosteroid dạng hít (ICS): • Cải thiện triệu chứng, chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống • Làm giảm tần số các đợt kịch phát của bệnh nhân COPD có FEV1 <60% dự đoán. 9 GOLD 2016
  10. 10. • Không thay đổi sự suy giảm dài hạn của FEV1 cũng như mức tử vong (Evidence A) • Điều trị bằng corticosteroid dạng hít có tương quan việc tăng nguy cơ viêm phổi. • Ngưng điều trị với corticosteroid dạng hít có thể dẫn đến các đợt kịch phát ở một số bệnh nhân. 10 Lựa chọn điều trị: corticosteroid dạng hít GOLD 2016
  11. 11. Thụ thể glucocorticoid Thụ thể ß2-Adrenergic Corticosteroid Tác dụng kháng viêm Chủ vận ß2 Giãn Phế Quản  Di chuyển thụ thể glucocorticoid  Gắn kết  Hoạt tính kháng viêm  Bộc lộ 2-receptor  Gắn kết 2-receptor  thoái giáng 2-receptor, ngừa dung nạp 2 Tác động hiệp đồng giữa ICS và LABA 11 P.J. Barnes et al., Eur Respir J 2002;19:182-191 + +
  12. 12.  ICS + LABA hiệu quả hơn từng thuốc riêng lẻ trong việc cải thiện chức năng hô hấp và tình trạng sức khỏe; làm giảm đợt cấp ở bệnh nhân COPD trung bình đến rất nặng.  ICS + LABA có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm phổi.  Phối hợp ICS/LABA + LAMA có vẻ làm tăng thêm lợi ích. Lựa chọn điều trị: liệu pháp phối hợp Kết quả điều trị với ICS + LABA hay LAMA còn tranh cãi do các nghiên cứu còn ngắn hạn GOLD 2016
  13. 13. Khuyến cáo về Corticosteroids • Không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉ định, vì nguy cơ viêm phổi và khả năng tăng nguy cơ gãy xương • Nên tránh điều trị lâu dài corticosteroid toàn thân bởi vì tỷ số lợi ích - nguy cơ không cao GOLD 2016
  14. 14. KIỂM CHỨNG THỰC TẾ Nghiên cứu kiểm chứng thực tế về hiệu quả và an toàn giữa các loại ICS/LABA
  15. 15. 3.4 21 54 85 109 2.7 15 38 63 80 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0 140.0 160.0 BUD/FORM SAL/FLU Tỉ lệ giảm khi dùng Bud/Form 26% (p<0.0001) 26% (p<0.0001) 29% (p<0.0001) 29% (p<0.0001) 21% (p<0.003) ** ** ** ** * Tất cả cơn kịch phát Dùng steroids uống Dùng kháng sinh Nhập viện Nhập cấp cứu Các biến cố về cơn kịch phát trên 100 BN – năm trong dân số nghiên cứu đã bắt cặp ở nhóm BUD/FORM (n=2734) và nhóm FLU/SAL (n=2734) Tỉ lệ cơn kịch phát giữa Bud/For so với Flu/Sal Larsson K et al. Journal of Internal Medicine, 2013;
  16. 16. Tỉ lệ viêm phổi giữa Bud/For so với Flu/Sal Flu/Sal Bud/For Tỉlệviêmphổi/BN Năm 0 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 73% p<0.00 1 C Janson et al. Pneumonia in COPD patients treated with fixed ICS/LABA combinations. BMJ 2013;346:f3306
  17. 17. Giả dược + Tiotropium Bud/Form + Tiotropium 0.326 0.124 Tỉlệ(sốcơn/bệnhnhân/3tháng) Tỉ lệ cơn kịch phát giữa Bud/For + Tio so với Tio Welte T et al. AJRCCM 2009; doi:10.1164/rccm.200904-0492OC. 62 % P<0.001
  18. 18. Hiệu quả trên cơn kịch phát của các thuốc điều trị COPD Andrea C Tricco et al. BMJ Open 2015;5:e009183
  19. 19. Magnussen H. et al; New England Journal of Medicine 2014 Ngƣng ICS trong điều trị ICS/LABA/LAMA
  20. 20. 6-7 0 Sànglọc Điều trị 52Tuần -6 ICS (duy trì bộ 3 từ pha dẫn nhập) Ngƣng ICS (duy trì 2 thuốc giãn phế quản) Dẫn nhập Bộ 3 12 Ngẫunhiên Ngƣng ICS Điều trị ổn định Reduced to 250 µg BID Reduced to 100 µg BID Reduced to 0 µg (placebo) Lộ trình ngƣng Fluticasone propionate trong 12 tuần 500 µg BID 18 • Tiotropium 18 µg QD • Salmeterol 50 µg BID • Fluticasone propionate 500 µg BID Các thuốc trong phác đồ bộ 3 Primary endpoint: Time to 1st moderate or severe on-treatment exacerbation during 12-month randomised period Secondary endpoints: Included lung function, health status (SGRQ) and dyspnea (mMRC) Thiết kế: Ngƣng ICS trong điều trị ICS/LABA/LAMA
  21. 21. 1243 1242 1059 1090 927 965 827 825 763 740 646 646 694 688 615 607 581 570 14 19 No. at risk ICS ICS withdrawal 0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 ICS ICS withdrawal Estimatedprobability Time to events (weeks) 0.1 0.3 0.5 Hazard ratio, 1.06 (95% CI, 0.94–1.19) P=0.35 by Wald’s chi-squared test Đánh giá tỉ lệ cơn kịch phát COPD vừa – nặng
  22. 22. **p<0.01; ***p<0.0001 vs ICS Tuần ICS Ngƣng ICS *** ** 1223 1218 1135 1135 1114 1092 1077 1058 970 935 n Ngƣng ICS ICS 38 mL 43 mL 100 µg BID 0 µg (placebo)250 µg BIDNgƣng ICS Làm giảm FEV1 Magnussen H. et al; New England Journal of Medicine 2014 Đánh giá chức năng phổi khi rút ICS ThayđổiFEV1sovớibanđầu(%)
  23. 23. Điều trị bằng thuốc cho BN COPD trong giai đoạn ổn định • Rút lại Corticoid dạng hít ở bệnh nhân COPD có nguy cơ thấp bị đợt kịch phát có thể an toàn miễn là BN vẫn còn được điều trị duy trì với thuốc giãn phế quản kéo dài (Nghiên cứu OPTIMO) Respir Med 2014 Jul 8; 15: 77 23
  24. 24. Tóm tắt phần 1 • COPD là bệnh ảnh hưởng toàn thân, cần đánh giá toàn diện và phân nhóm ABCD • Việc điều trị theo GOLD 2016 là khả thi tại Việt Nam. Lưu ý cách chọn thuốc và cách phối hợp để có hiệu quả cao nhất • Các kết quả từ nghiên cứu RCTs chỉ thể hiện một phần bức tranh điều trị thực tế, cần được bổ sung thêm từ những dữ liệu đời thực.
  25. 25. 2. COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC NGUYÊN NHÂN VÀ GÁNH NẶNG
  26. 26. Ý Kiến Của Bs. Về Bệnh Đồng Mắc Trong COPD? A. Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân COPD nhẹ B. Bệnh tim mạch là bệnh đồng mắc thường gặp nhất trên BN COPD C. Trào ngược dạ dày thực quản làm tăng nguy cơ kịch phát COPD D. Loãng xương, trầm cảm thường bị bỏ sót ở BN COPD E. Tất cả câu trên đều đúng
  27. 27. COPD và các bệnh đồng mắc GOLD 2016 COPD thường tồn tại cùng các bệnh khác (bệnh kết hợp), có thể có tác động đáng kể đến tiên lượng bệnh. Nhìn chung, sự xuất hiện của bệnh kết hợp không làm thay đổi việc điều trị COPD và bệnh kết hợp nên được điều trị tương tự như khi không có COPD
  28. 28. COPD và các bệnh đồng mắc 1. Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, suy tim, rung nhĩ và cao huyết áp: nhiều nhất, quan trọng nhất 2. Loãng xương 3. Lo âu/ trầm cảm 4. Ung thư phổi: nguyên nhân tử vong cao nhất ở bn COPD nhẹ GOLD 2016 Thường bị bỏ sót, đi kèm với tình trạng sức khỏe và dự hậu xấu
  29. 29. COPD và các bệnh đồng mắc 5. Nhiễm trùng nặng – nhất là hô hấp 6. Hội chứng chuyển hóa, tiểu đường: thường gặp hơn ở bn COPD, ảnh hưởng đến dự hậu 7. Giãn phế quản: phát hiện nhiều hơn nhờ CT, làm kéo dài đợt cấp và tăng tử vong 8. GERD: tăng nguy cơ đợt cấp và làm sức khỏe kém hơn 9. Giảm nhận thức: COPD làm tăng nguy cơ bệnh lý này  Nên được chuyển để điều trị như bệnh lú lẫn nguyên phát GOLD 2016
  30. 30. Nguyên nhân của bệnh đồng mắc Liên quan nguyên nhân của COPD o Hút thuốc lá o Đặc điểm di truyền của chủ thể Liên quan đến bản thân COPD o Thiếu oxy mô o Hạn chế vận động do khó thở o Tác dụng phụ của thuốc o Viêm tại phổi/ hoạt hoá tế bào viêm tại phổi -> Viêm toàn thân Không liên quan đến COPD o Tuổi tác Agusti, 2005
  31. 31. Bệnh đồng mắc theo tuổi Số lượng bệnh đồng mắc và tỉ lệ bệnh nhân mắc nhiều bệnh đồng mắc tăng dần theo tuổi with age Barnett et al., Lancet 2012 2 bệnh 3 bệnh 5 bệnh 4 bệnh
  32. 32. Theo quý BS, BN COPD nặng chết vì nguyên nhân gì nhiều nhất? 32 A.COPD B.Bệnh lý tim mạch C.Ung thư D.Nhiễm trùng E.Đái tháo đường
  33. 33. 0% 20% 40% 60% 80% 100% GOLD 3/4 GOLD 2 Restricted Normal COPD ASCVD Lung Cancer Other Bệnh nhân COPD chết vì nguyên nhân gì? Mannino D.M., et al. Respiratory Medicine 2006; 100:115 Bình thường HC hạn chế GOLD 2 GOLD 3/4 COPD KhácUng thư phổiBệnh xơ vữa mạch máu
  34. 34. 3. COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC HƯỚNG TIẾP CẬN CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP
  35. 35. LOÃNG XƢƠNG
  36. 36. Sin et al. Am J Med. 2003;114:10-14. 1.9 3.9 6.8 11 7.6 10.3 20.9 26 0 5 10 15 20 25 30 Không Nhẹ Trung bình Nặng Mức độ tắc nghẽn đƣờng dẫn khí PhầntrămBNloãngxƣơng Nam Nữ Loãng xƣơng và tắc nghẽn đƣờng dẫn khí ở BN COPD
  37. 37. Tăng huỷ xƣơng Giảm tạo xƣơng Mất cân bằngViêm toàn thân mạn tính TNF a, IL6, IL1b Dùng glucocorticoid Cơ chế bệnh sinh bệnh loãng xƣơng ở COPD
  38. 38. Chẩn đoán loãng xƣơng • Đo mật độ xƣơng: Hấp thụ tia X năng lƣợng kép T - score Xƣơng bình thƣờng  -1 Giảm mật độ xƣơng -1 đến -2,5 Loãng xƣơng < -2,5
  39. 39. Loãng xƣơng ở BN COPD • Corticosteroid hít & nguy cơ loãng xương không rõ, ± tăng nguy cơ loãng xương nhẹ & phụ thuộc liều. • Triamcinolone hít làm tăng mất khối lượng xương, không xảy ra với budesonide hít hoặc fluticasone propionate hít. • Corticosteroid toàn thân tăng nguy cơ loãng xương ( lưu ý sự lập đi lập lại trong đợt cấp COPD)
  40. 40. Điều trị COPD & loãng xƣơng (1) • Phát hiện sớm loãng xương ngay khi không triệu chứng, đặc biệt khi nguy cơ cao ( hút thuốc lá, COPD nặng, nhiều đợt cấp, corticosteroid hít liều cao hoặc toàn thân) • Đo mật độ xương cho bn COPD GOLD III và IV • ĐT loãng xương theo hướng dẫn thông thường. • Tư vấn cai thuốc lá • Ăn giàu canxi, vitamin D, phục hồi CN phổi
  41. 41. Điều trị COPD & loãng xƣơng (2) Điều trị: • Bằng bisphosphonate. • COPD đang ĐT corticosteroid toàn thân T score <- 2,5 hoặc gãy xương, cả khi thiếu xương (T score <- 1)  Điều trị thuốc chống loãng xương • Vitamin D 800 IU/ ngày + canxi 1g/ ngày: T-score < -1 và 3 YTNC phụ (BMI < 21 kg/m2, hút thuốc lá, nghiện rượu, > 65 tuổi, gãy xương, mãn kinh, ít vận động, FEV1< 50%) hoặc 1 YTNC chính (corticosteroid toàn thân > 3 tháng/năm, tiền sử gãy cột sống.
  42. 42. TRẦM CẢM
  43. 43. • Bất thường chuyển hoá năng lượng sinh học của não ở COPD Mathur et al AJRCCM 1999:160:1994 • Suy giảm nhận thức ở BN COPD thiếu oxy Antenelli incalzi et al J Neurol 2003;250;325 • Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động Takabatake et al AJRCCM 2001;163:1314 • Tần suất trầm cảm cao ở BN COPD – Tần suất 10-80%, 19-42% cần can thiệp – Liên quan đến viêm toàn thân ( TNF, NO ) Borak et al ERJ 1991;4:59, Light et al Cest 1985;87:35, Wagena et al Thorax 2001;56:587 Hệ thần kinh ở BN COPD
  44. 44. Nguy cơ trầm cảm ở BN COPD 1.5 2.5 1.1 1 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 All Patients (N=162) FEV <50% Predicted (N=60) FEV 50-80% (N=102) Controls Nguycơtrầmcảm (0.8-2.6) (1.2-5.4) (0.5-2.1) Reference van Manen JG, et al. Thorax. 2002;57:412-416.
  45. 45. Trầm cảm ở BN COPD • Kết hợp  khó thở,  KN gắng sức & CLCS, tiên lượng xấu. • Chẩn đoán: tiêu chuẩn DSM IV • ĐT trầm cảm & lo âu/COPD: theo hướng dẫn thông thường. • Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc trên Serotonin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors - SSRIs) là thuốc đầu tay. • Venlafaxine hoặc mirtazepine khi không đáp ứng với SSRIs hoặc đã đáp ứng tốt với 2 thuốc này. • Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, mirtazapine, benzodiazepin ± giảm kích thích TT hô hấp & suy hô hấp, nguy hiểm trong trường hợp  CO2 ở bn COPD trung bình - nặng • Tâm lý, nhận thức hành vi + phục hồi CN phổi:  triệu chứng, cải thiện CLCS
  46. 46. UNG THƢ PHỔI
  47. 47. Ung thư phổi ở BN COPD • Ung thư phổi thường gặp ở BN COPD • Là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở BN COPD nhẹ • Liên quan nghịch giữa chức năng hô hấp và tỉ lệ ung thư phổi Mannino et al, Arch Int Med 2003
  48. 48. Cơ chế gây ung thƣ phổi ở bệnh nhân COPD
  49. 49. Điều trị COPD và K phổi • Điều trị K / BN COPD: theo hướng dẫn thông thường. • CN phổi giảm  khó khăn cho phẫu thuật & xạ trị • K phổi tế bào không nhỏ & biểu mô tuyến có đột biến EGFR+ có thể có lợi khi dùng thuốc trúng đích (erlotinib, gefitinib), có lợi trong tăng tiết đàm nhày • Điều trị COPD/ BN K phổi: theo hướng dẫn thông thường. Vì tăng nguy cơ K phổi/ COPD có thể phản ánh tình trạng viêm tại phổi  thuốc chống viêm hoặc chống oxy hóa về mặt lý thuyết sẽ làm giảm nguy cơ K phổi
  50. 50. NHIỄM TRÙNG
  51. 51. Nhiễm trùng ở BN COPD • Các đợt nhiễm trùng nặng, đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp thường gặp ở BN COPD (GOLD 2016) • TORCH (2009): Nguy cơ viêm phổi gia tăng trên bệnh nhân COPD ở các bậc phân loại GOLD – Nhóm giả dược có liên quan đến việc tăng tỉ lệ viêm phổi theo bậc phân loại GOLD (2-4) – Sử dụng FLU/SAL có liên quan đến gia tăng viêm phổi
  52. 52. Điều trị nhiễm trùng ở BN COPD – Lưu ý là macrolides làm tăng nồng độ theophylline trong huyết thanh – Ngoài ra, không có gì khác biệt – Các đợt kháng sinh do kịch phát làm tăng nguy cơ phát sinh các dòng vi trùng kháng thuốc – Nhiễm trùng nặng cần cấy vi trùng GOLD 2016
  53. 53. Điều trị COPD ở BN nhiễm trùng – Như thông thường – Ở BN bị viêm phổi tái đi tái lại khi đang dùng ICS  có thể ngưng để xem ICS có phải là nguyên nhân không GOLD 2016
  54. 54. HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ & ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
  55. 55. Tần suất hội chứng chuyển hóa cao ở BN COPD 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 COPD (N=38) No COPD (N=34) PercentwithMetabolic Syndrome*
  56. 56. Tần suất Đái tháo đƣờng cao ở BN COPD Rana JS, et al. Diabetes Care. 2004;27:2478-2484. 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 COPD (N=2,505) No COPD (N=726,840) PercentofSubjects * *P<0.05 vs no COPD
  57. 57. Rana et al, Diabetics Care 2004 Tăng nguy cơ ĐTĐ ở BN COPD so với hen
  58. 58. Điều trị COPD và đái tháo đƣờng • Điều trị ĐTĐ/COPD: theo hướng dẫn ĐTĐ. – Nhưng ở BN COPD nặng, không khuyên BMI < 21 kg/m2 • Điều trị COPD/ĐTĐ: theo hướng dẫn COPD. - Corticosteroid toàn thân làm gia tăng đường huyết - Corticosteroid uống ngắn hạn điều trị đợt cấp COPD  tăng nguy cơ tăng đường huyết cấp gấp 5 lần - Corticoicosteroid kéo dài tăng nguy cơ bất dung nạp glucose. - Corticosteroid dạng hít không làm tăng nguy cơ khởi phát ĐTĐ type 2 hoặc tăng đường huyết (bằng chứng loại I). - Corticosteroid hít liều càng cao càng liên quan đường huyết (bằng chứng loại II). - Tăng nguy cơ nhập viện do ĐTĐ liên quan rõ với liều cao corticosteroid -> cần điều chỉnh liều corticosteroid phù hợp
  59. 59. GIÃN PHẾ QUẢN
  60. 60. Giãn phế quản ở BN COPD • Có thể từ giãn phế quản dạng ống nhẹ cho đến dạng varicose nặng • Tuy nhiên, dạng cystic là hiếm • BN có kèm giãn phế quản sẽ bị đợt kịch phát dài hơn và tử vong cao hơn • Điều trị giãn phế quản trên BN COPD như thông thường + COPD • Điều trị COPD ở BN có kèm giãn phế quản có thể cần điều trị kháng sinh mạnh hơn và dài hơn GOLD 2016
  61. 61. TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
  62. 62. Trào ngƣợc dạ dày thực quản • Làm tăng đợt kịch phát của COPD • Làm xấu đi tình trạng sức khỏe • Điều trị với thuốc và cách thức sinh hoạt để chống trào ngược GOLD 2016
  63. 63. SUY GIẢM KHẢ NĂNG NHẬN THỨC
  64. 64. Suy giảm khả năng nhận thức • COPD làm tăng nguy cơ suy giảm khả năng nhận thức • Nên chuyển khoa thần kinh để đánh giá và điều trị như lú lẫn nguyên phát GOLD 2016
  65. 65. COPD và các bệnh đồng mắc Bệnh tim mạch - nhồi máu cơ tim, suy tim, rung nhĩ và cao huyết áp: nhiều nhất, quan trọng nhất
  66. 66. Nguy cơ bệnh đồng mắc tim mạch trên BN COPD: Tổng quan hệ thống và phân tích gộp
  67. 67. COPD và bệnh tim: nhu cầu cấp thiết trong chăm sóc kết hợp • Mục tiêu của nghiên cứu: tổng kết các bằng chứng trong mối quan hệ giữa COPD và 3 bệnh tim đồng mắc quan trọng và thường gặp nhất trên BN COPD: –Thiếu máu cục bộ –Suy tim –Rung nhĩ • Những rối loạn tim này cần phải tìm kiếm trên BN COPD và điều trị thích hợp Roversi S, Sin D, Hawkins M, and Agusti A, Am J Respir Cr Care Med Sept 2016, in press
  68. 68. Trung tâm chăm sóc hô hấp, phòng khám & Thăm dò chức năng hô hấp Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. HCM 215 Hồng Bàng, Quận 5, TP. HCM Tel.: 84 8 38 59 44 70 Website: www.bvdaihoc.com.vn/chamsochohap www.hoihohaptphcm.org www.hoihendumdlstphcm.org.vn Email: duythoa@gmail.com

×