COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH dr nguyen thanh hien

COPD VAØ
BEÄNH TIM MAÏCH
(COPD and cardiovascular disease )
Bs Nguyễn Thanh Hiền

DÀN BÀI
KẾT LUẬN
TIẾP CẬN CHẨN ĐÓAN VÀ ĐIỀU TRỊ
CÁC BỆNH TM THƢỜNG GẶP/COPD
CAÙC BIỂU HIỆN TOÅN THƢƠNG TIM MAÏCH / COPD
CƠ CHẾ TỔN THƢƠNG TIM MẠCH/ COPD
TẠI SAO CẦN QUAN TÂM ĐẾN BỆNH TIM MẠCH/COPD
LƢU Ý DÙNG THUỐC ĐT BỆNH TM VÀ COPD

Ramsey.SD, Hobbs.RDH. Proc Am Thorac Soc. 2006; vol 13: 635- 640
BỆNH TIM MẠCH VÀ COPD:NGUYÊN NHÂN
TỬ VONG VÀ TÀN PHẾ HÀNG ĐẦU

Cần phát triển chiến lƣợc tầm soát và
giảm nguy cơ TM kết hợp với COPD

CHẨN ĐOÁN BTM/COPD DỄ HAY KHÓ?
A. Dễ
B. Khó
C. Không dễ không khó

CHẨN ĐOÁN BTM/COPD KHÔNG DỄ
 Lâm sàng :
 Đều có t/chứng khó thở về đêm, khi thay đổi tƣ thế, ho
 XQ phổi :
 Hình ảnh xung huyết phổi che lấp hình ảnh khí phế
thũng
 Trắc nghiệm chức năng phổi:
 Biến chứng tắc nghẽn khi thở vào và tt giãn phế quản
đều gặp ở COPD và BTM ( CHF, bệnh mạch vành ,
loạn nhịp…)
Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and
Chronic Heart Failure. JACC 2007; 49: 171-180.
Sin.D.D, Man.S.E.P: Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases.
Circulation. 2003;107: 1514-1519.

Khi gặp một bệnh nhân COPD nghi ngờ đồng mắc
bệnh tim mạch, BS nên làm gì?
A. Xem xét yếu tố nguy cơ tim mạch hay tiền sử
bệnh tim mạch
B. Xem XQ Tim Phổi Thẳng
C. Làm ECG
D. Chuyển cho BS tim mạch

1. Có nhiều YTNC TM or có TSử bệnh TM
- LS gợi ý suy tim
3.ECG không S sâu ở V5-V6 có dạng R or Rs
4 dấu hiệu nghi
ngờ BN COPD
có kèm BTM
2. XQ tim phổi thẳng : Bóng tim to
+ có hình giọt nƣớc
4. Điều trị COPD tích cực không hiệu quả + có biểu
hiện xung huyết phổi nặng trên LS và XQ
N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Nhöõng thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò BN COPD vaø suy tim keát hôïp. Thôøi söï TMH. 2007, 111: 2-10

Bóng tim to , không có hình giọt nước
N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Nhöõng thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò BN COPD vaø suy tim keát hôïp. Thôøi söï TMH. 2007, 111: 2-10

N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Những thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trị BN COPD vaø suy tim keát hợp. Thời söï TMH.2007, 111: 2-10

KHÓ KHĂN KHI LỰA CHỌN
ĐIỀU TRỊ BTM /COPD
 Thuốc TM có thể làm xấu đi tình
trạng hô hấp và ngƣợc lại
 Bệnh COPD: Dễ làm tăng nguy cơ
ngộ độc của các thuốc TM

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG
TIM MẠCH/ COPD
YTNC chung: thuốc lá1
Thiếu oxy mạn  Nhịp tim nhanh2
Tăng không khí  Kiềm hô hấp3
Dùng thuốc đồng vận Beta.4
5 Yếu tố viêm  Thúc đẩy nhanh XVĐM vành  Bệnh
tim thiếu máu cục bộ
COPD nhƣ là một YTNC tim mạch:
Curkendall.S.M et al: Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann epidemiol 2006; 16: 63- 70.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructuve pulmonary disease 2006.
Holguin.F et al: Comorbidity and mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest 2005; 128: 2005-2011.

Giả thuyết về cơ chế
biến cố TM
trong viêm phổi
THƢỜNG XẢY RA
TRONG 3 NGÀY ĐẦU

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÕNG BIẾN
CHỨNG TIM MẠCH/BN COPD?

CÁC DẠNG TỔN THƯƠNG TIM MẠCH/COPD
 Hậu quả của COPD:
Tăng áp phổi và suy tim phải
Suy tâm trƣơng thất trái/ Bn COPD
Loạn nhịp tim
 Bệnh kết hợp:
THA
Bệnh mạch vành
Loạn nhịp tim
Suy tim
Bệnh van tim
Bệnh cơ tim ..
Suy tim trái
Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD. Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548.
Francis.SG: Hurst’ The Heart 2002; p: 655-675. Tutar.E et al: ECHO cardiographie Evaluation of left ventricular diastolic function in COPD. Am
JC 1999, vol 38; p: 1414-1416.

 Hiện diện bệnh kết hợp không làm thay đổi
ĐT COPD và bệnh kết hợp cũng phải được
ĐT như BN không có COPD
 Bốn bệnh TM thường gặp là: THA, BMV, ST
và loạn nhịp.
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD: ĐIỀU TRỊ BỆNH KẾT HỢP
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BMV:ẢNH HƢỞNG CỦA COPD LÊN BMV
 BN bị COPD mức độ trung bình đến nặng ( thể tích
thở ra gắng sức trong một giây [FEV1] < 60%,
nguyên nhân tử vong tim mạch tối thiểu là 27%.
 cứ mỗi FEV1 giảm 10% , tỷ lệ tử vong do tim mạch
lại tăng lên 28% và biến cố mạch vành không tử
vong chiếm tỷ lệ gần 20%
 Tỷ lệ : 33,6% bn bmv có COPD
 Bệnh sinh : Hút thuốc lá, Viêm ( Hs-CRP), Tuổi
cao
Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD. Up todate 2016

ẢNH HƢỞNG CỦA COPD LÊN BMV

ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN
BỆNH MẠCH VÀNH Ở BN COPD
 Các triệu chứng khó thở và căng tức ngực thƣờng gặp ở cả
bệnh mạch vành và COPD.
 Ở BN COPD từ trƣớc, khi triệu chứng khó thở và căng tức
ngực không kiểm soát đƣợc cần nghĩ đến COPD kháng trị
hoặc có kết hợp với bệnh mạch vành.
 Quan tâm đến việc bổ sung thêm các cận lâm sàng để chẩn
đoán xác định bệnh mạch vành.
 Thông thƣờng, dùng siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin,
MSCT MV để tầm soát vì do tình trạng hạn chế gắng. Tình
trạng co thắt phế quản của BN COPD thƣờng là một chống
chỉ định cho trắc nghiệm xạ hình tƣới máu cơ tim.
Gold 2016

BỆNH MẠCH VÀNH / COPD
 Dấu hiệu gợi ý:
 Kèm YTNC tim mạch
Đau ngực, suy tim
ECG, XQ …
 CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN :
 ECHO TIM: Chất lƣợng hình ảnh kém
 MSC ≥ 64 lát cắt, MRI tim, xạ hình tim
 Chụp mạch vành
ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH Ở BN COPD

ĐIỀU TRỊ: COPD VÀ BỆNH MACH VÀNH
Điều trị bệnh mạch vành ở BN COPD:
 BMV nên đƣợc ĐT theo hƣớng dẫn điều trị BMV hiện
hành vì không có một bằng chứng nào cho thấy rằng BMV
ở BN COPD cần đƣợc điều trị khác biệt.
 Có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân BMV đƣợc chỉ định
điều trị bằng thuốc ức chế bêta, ĐB do cơn đau thắt ngực
hoặc sau nhồi máu cơ tim.
 ĐT bằng thuốc ức chế bêta 1 có chọn lọc cho thấy an
toàn tuy nhiên điều này chỉ đƣợc chứng minh một cách
tƣơng đối bằng các nghiên cứu ngắn hạn.
 Hiệu quả của thuốc ức chế bêta 1 có chọn lọc khi đƣợc
chỉ định điều trị bệnh mạch vành lớn hơn so với nguy cơ
tiềm tàng khi dùng nó để điều trị ngay cả khi BN bị COPD
mức độ nặng.
Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD. Uptodate 2015

ĐIỀU TRỊ: COPD VÀ BỆNH MẠCH VÀNH
Điều trị COPD/ BN bệnh mạch vành:
 COPD nên đƣợc điều trị giống nhƣ thƣờng lệ vì không
có một bằng chứng nào cho thấy rằng BN COPD cần đƣợc
điều trị khác biệt khi có phối hợpBMV.
 Kết luận này dựa trên bằng chứng từ những nghiên
cứu lớn dài hạn ở BN COPD, nhƣng không có nghiên cứu
lớn dài hạn nào cho BN có COPD và bệnh mạch vành kết
hợp.
 Mặc dù không có nghiên cứu về thuốc điều trị COPD ở
BN đau thắt ngực không ổn định nhƣng cần đặc biệt lƣu ý
tránh dùng thuốc ức chế bêta liều cao ở BN COPD.
GOLD 2016

 Có thể dùng chẹn Beta: bisoprolol, metoprolol ,
nebivolol
 Thuốc ức chế kênh calcium: lựa chọn thay thế or
dùng phối hợp
 Ivabradine nếu:
 Có CCĐ của chẹn Beta OR chƣa đủ hiệu quả
 NHỊP XOANG VÀ TẦN SỐ TIM > 70 lần/ph
ĐIỀU TRỊ: BỆNH MẠCH VÀNH

VAI TRÒ IVABRADINE
Kim Fox et al: Relationship between in Ivabradine treatment and cardiovascular outcome in Pts with stable CAD
and LV systolic dysfunction with limitng angina: a subgroup analysis of the randomized controlled BEAUTIFUL
trial. EHJ 31/08/2009. Doi: 10.1093/eurheartj/ehp358.
Có thể sd ivabradine cho Bn BMV ổn định, TS tim lúc nghỉ >70
lần/ph không dung nạp or chống chỉ định BB

 PCI: An toàn trên Bn COPD
 CABG:
 KHÔNG áp dụng BN COPD nặng và bệnh MV ( Tăng TV )
 tỉ lệ tử vong sau mổ ở nhóm COPD nhẹ và trung bình tƣơng tự
nhóm không bị COPD
 BN phẫu thuật :
 Điều trị nội khoa tối ƣu trƣớc ( Đánh giá CN hô hấp )
 Cn thiệp tối ƣu lên chức năng hô hấp sau mổ
 Theo dõi sát nhịp tim và can thiệp kịp thời
 Sử dụng PT xâm lấn tối thiều
.
ĐIỀU TRỊ CHUNG: BỆNH MẠCH VÀNH

ESC 2013
GUIDELINE ĐIỀU TRỊ BMV ỔN ĐỊNH

GUIDELINE ĐIỀU TRỊ ĐTN ỔN ĐỊNH
 Khi cần giãn PQ tác dụng kéo dài, nên bắt đầu
bằng thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (
ipratropium, tiotropium ).
 Phối hợp corticoid cộng với kích thích beta 2 tác
dụng dài dạng hít nếu kháng cholinergic đơn
độc không hiệu quả
 Theophyllin là thuốc hàng 3 và không đƣợc sử
dụng ở BN hẹp MV có ý nghĩa trừ khi tất cả các
thuốc giãn PQ không hiệu quả hay chống chỉ
định

SUY TIM
(CHF): Chronic Heart Failure

SUY TIM:
PHÁT HIỆN CHF TRONG ĐỢT CẤP COPD
Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease
and Chronic Heart Failure. JACC 2007; 49: 171-180.

Roversi S, Fabbri ML, Sin D, Agusti A. ERJ. 2016; published ahead of print.
ERS: CHẨN ĐOÁN COPD KÈM SUY TIM
COPD: chronic obstructive pulmonary disease;
HF: heart failure; HFpEF: heart failure with
preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure
with reduced ejection fraction #more specific but
less frequent.

PHÁT HIỆN CHF/ COPD ỔN ĐỊNH

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM
TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2012, 8th ed p.201
Các thuốc CM giảm
/có thể TV, cải thiện
tr/ch:
 ACEIs
 Chẹn Beta
 Kháng ldosterol
 Nitrate-hydralzine
(da đen)

 Chẹn beta là CCĐ tƣơng đối trong hen, nhƣng không phải
là CCĐ tuyệt đối trong COPD. Thƣờng dùng loại chẹn beta
chọn lọc cao (i.e. bisoprolol, metoprolol succinate, or
nebivolol).
 Corticoid uống có thể gây giữ nƣớc và phù, dẫn tới làm
xấu đi tình trạng suy tim. Corticoid hít là an toàn.
 TAP và suy tim phải là biến chứng nặng của COPD và gây
sung huyết ngoại biên. Cần lƣu ý phân biệt với BN có bệnh
tim trái đi kèm
 Non-invasive ventilation, cùng với ĐT bảo tồn giúp cải
thiện tiên lƣợng BN suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD or
siuy tim trong tinh trạng OAP
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM/COPD

Beta blockers may be considered in patients who have
reactive airway disease or asymptomatic bradycardia but
should be used cautiously in patients with persistent
symptoms of either condition.
Beta-blockers are contraindicated in asthma but not in
COPD, although a selective beta-1 adrenoceptor
antagonist (i.e. bisoprolol, metoprolol succinate, or
nebivolol) is preferred.
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management
of Heart Failure
HƢỚNG DẪN MỚI SỬ DỤNG BB/BN COPD

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ at Amgen, Inc-- on May 20, 2016

Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on May 21, 2016

Chỉ định suy tim & đối tƣợng BN
đã đƣợc FDA phê duyệt
CORLANOR đƣợc chỉ định để giảm nguy
cơ nhập viện vì suy tim xấu đi ở BN:
1.ST mạn tính ổn định
2.EF ≤ 35%
3.Nhịp xoang, tần số tim lúc nghỉ ≥ 70 lần/ph
4.Đã ĐT liều tối đa dung nạp or có chống chỉ
định BB

LOẠN NHỊP TIM
a. NHỊP NHANH TIM ĐA Ổ (MAT)
b. RUNG NHĨ

 Tỷ lệ: 60-84%, đặc biệt trong đợt kích phát
 Loạn nhịp tim nguy hiểm:
• MAT( nhịp nhanh nhĩ đa ổ )
• Rung nhĩ
• Nhịp nhanh thất có triệu chứng
 Bệnh sinh :
• Thiếu oxy
• Nhiễm toan, rối loạn điện giải
• FEV 1 giảm
• Thuốc ( digoxin, theophyllin, kích thích beta 2 )
LOẠN NHỊP TIM / COPD
Falk.ja et al: cardiovascular disease in copd. proc am thorac soc 2008; vol 5; p:543 – 548.
Arroliga.ac et al: Arrhythmia in copd. up todate 2015

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP: NT CHUNG
 Tương tự chỉ dẫn chung
 Khi điều trị loạn nhịp ở BN COPD, phƣơng pháp điều trị thay đổi tùy
vào loại và mức độ nặng của loạn nhịp, cũng nhƣ triệu chứng LS
riêng biệt trên từng BN. Phƣơng pháp điều trị chung:
• Tối ƣu hóa điều trị COPD: thở Oxy (đảm bảo SpO2 90-94%), đảo
ngƣợc tình trạng co thắt PQ, và điều trị tăng CO2 máu bằng
thuốc DPQ và hỗ trợ hô hấp. Trong một số trƣờng hợp, kích
thích beta tác dụng ngắn là điều trị then chốt cho đợt cấp COPD,
và nên đƣợc chỉnh liều để vừa có tác dụng dãn phế quản, giảm
khó thở, vừa không gây thay đổi nhịp tim quá mức.
• Điều trị các YTNC gây loạn nhịp: NMCT, RLĐG, RL thăng bằng
kiềm toan và RL chuyển hóa, đặc biệt hạ Kali và Mg, phải đƣợc
chẩn đoán và điều trị.
• Tránh sử dụng đồng thời các thuốc gây QT dài.
• Chỉnh liều hay tạm ngƣng Theophylline.

48
NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ
 Tần số sóng P >100 lần/phút .
 Xuất hiện trên cùng 1 chuyển đạo , có ít nhất :
 3 dạng sóng P khác nhau
 3 PR có độ dài khác nhau
 3 khoảng PP khác nhau
 3 RR khác nhau ( RR không đều )
 Giữa T &P có đẳng điện
 Có thể kèm Block AV

NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ (MAT)
 Verapamil và metoprolol là lựa chọn ƣu tiên khi điều trị MAT.
 Khi dùng Verapamil, phải theo dõi SpO2 máu, và thở Oxy nếu
cần để duy trì SpO2 90-94%. Về mặt lý thuyết, ức chế Calci có
thể làm giảm PaO2 ở BN bệnh lý phổi do giảm sự dãn mạch
do thiếu Oxy ở các ĐM và tiểu ĐM phổi cung cấp máu ở các
vùng vốn đã bị thông khí kém.
 Dù có sự lo ngại về việc gây co thắt PQ của ức chế beta ở BN
COPD, một tổng quan hệ thống đã nhận thấy metoprolol (ức
chế beta 1 chọn lọc) đã làm giảm đáp ứng thất từ 24 đến 40%
BN trong 4 NC đƣợc miêu tả (45 BN) mà không gây một triệu
chứng nào của đợt cấp COPD.
 Verapamil đƣợc dùng thƣờng quy trong điều trị MAT hơn là
Diltiazem do tài liệu ủng hộ việc dùng Diltiazem quá ít, dù có
một NC case-series đã báo cáo sự thành công của Diltiazem
liều bolus và duy trì TTM trong điều trị MAT.
Multifocal atrial tachycardia. 2016 UpToDate

NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ (MAT)
 Giảm magne sulphat/máu:
• Là yếu tố gây LN, đb MAT và VT.
• Dùng magnesium có td ức chế MAT (ngoại trừ
trƣờng hợp tăng magnesium )
• Bolus 1,5g TM/5-10 ph, sau đó truyền TM 0,5-1g/h
tùy thuộc từng BN. Thƣờng dùng 3-7 ngày tùy theo
khoảng QT và nồng độ magnesium
• Giảm nửa liều ở BN suy thận nhẹ. Không dùng cho
BN suy thận từ TB trở lên
• BN giảm magnesium nhẹ, có thể bổ sung bằng
đƣờng uống magnesium oxide 400 mg 2 lần/ng

RUNG NHĨ /COPD
 Loạn nhịp trên thất, bao gồm RN, là loạn nhịp thƣờng
gặp ở BN COPD.
 RN phải chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa
ổ_thƣờng kém đáp ứng với shock điện chuyển nhịp,
nhƣng sẽ chậm lại với điều trị bệnh lý sẵn có hay với ức
chế Calci NDP.
 Điều trị ƣu tiên một cũng là điều trị quan trọng nhất trong
trƣờng hợp này là điều trị bệnh phổi sẵn có, điều chỉnh
thiếu Oxy máu và RL thăng bằng kiềm toan.
 Điều trị RN bằng thuốc chống loạn nhịp hay chuyển nhịp
có thể không hiệu quả nếu tình trạng mất bù hô hấp
không đƣợc điều chỉnh.
 Theoyphylline và kích thích beta có thể gây RN và gây
khó khăn trong kiểm soát đáp ứng thất

RUNG NHĨ /COPD
 Kiểm soát TẦN SỐ thƣờng thành công và an toàn với
ức chế Calci NDP và có thể với amiodarone.
 Digoxin có thể dùng kết hợp với ức chế Calci đặc biệt
trong TH chức năng thất trái giảm.
 Thận trọng dùng chẹn beta chọn lọc
 Ở BN kháng trị, đốt điện nút AV hay tạo nhịp thất có thể
cần thiết để kiểm soát đáp ứng thất.

Đề nghị- Class I:
BN phát triển RN trong COPD đợt cấp: Điều chỉnh
thiếu oxy và nhiễm toan là biện pháp đầu tiên (mức C)
Nên sử dụng chẹn kênh Calcium (Diltiazem và
Verapamil) để kiểm soát đáp ứng thất ở Bn COPD
nếu không có CCĐ (mức C)
Thực hiện Shock điện chuyển nhịp ở Bn COPD nếu
có rối loạn huyết động do RN (mức C)
ACC/AHA/ESC 2014 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC . 2014
Arroliga.AC et al: Arrhythmias in COPD. Up todate 2015
ĐIỀU TRỊ: RUNG NHĨ

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT

KẾT LUẬN
 COPD tăng nguy cơ bị BTM - Vốn là 2 bệnh
phổ biến và thƣờng kết hợp, đặc biệt ở
ngƣời lớn tuổi .
 Cần tuân theo quy trình chẩn đoán khi nghi
ngờ tổn thƣơng TM/COPD ( BNP, SAT và
các trắc nghiệm hình ảnh khác ..)
 Cần lƣu ý các thuốc điều trị TM /Bn COPD
và thận trọng khi dùng thuốc điều trị COPD/
Bn tim mạch

CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ
VÀ ĐỒNG NGHIỆP

Rennard SI. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:94-100.
Viêm tại phổi
Mạn Cấp
TNF-α
C-reactive
Protein
Xơ vữa động
mạch tiến
triển
Autonomic
Instability
Rối loạn nhịp
IL-6
Fibrinogen
Đông máu
GM-CSF
Neutrophils
Viêm
GM-CSF = granulocyte-macrophage colony stimulating factor
IL = interleukin TNF = tumor necrosis factor
CƠ CHẾ TỔN THƢƠNG TIM MẠCH/ COPD

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930.
HƯỚNG DẪN MỚI Sử dụng BB/bn COPD
COPD là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong tại Mỹ và thường phối hợp
với một hay nhiều bệnh lý khác. Trong khi đã có những bằng chứng thuốc ức
chế bêta giúp cải thiện tỷ lệ bệnh lý và tử vong khi sử dụng nó trong một số
bệnh lý tim mạch, nhưng số liệu ghi nhận được cho thấy rằng các nhà lâm
sàng thường không thích kê toa thuốc này cho BN có COPD kèm theo vì liên
quan đến vấn đề co thắt phế quản, mặc dù bằng chứng cho thấy nhóm BN
này dung nạp thuốc rất tốt. Hướng dẫn điều trị COPD cũng phù hợp với
nhóm BN có bệnh lý tim mạch phối hợp và ủng hộ vai trò của thuốc ức chế
bêta trong điều trị một số bệnh lý tim mạch đặc biệt ngay cả trong bệnh
cảnh COPD ở mức độ nặng. Việc tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị này có
thể giúp giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh lý và tử vong trong nhóm BN COPD. Hơn nữa,
các điều trị hiện hành của COPD thường có liên quan đến tình trạng gia tăng
các biến cố tim mạch. Cần có thêm nghiên cứu để làm sáng tỏ và hướng dẫn
trong điều trị các BN COPD.
Ức chế bêta và COPD: Hạn chế dùng có phải là
thích hợp?

Bảng. Hƣớng dẫn sử dụng ức chế bêta trong bệnh mạch vành và COPD
The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930.
HƢỚNG DẪN MỚI Sử dụng BB/bn COPD
Ức chế bêta và COPD: Hạn chế dùng có phải là
thích hợp?
Bệnh lý Hiệu quả của ức chế bêta Khuyến cáo trong COPD
Suy tim
Giảm ảnh hƣởng của hệ thống thần kinh giao cảm
trên tim
Giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong trong suy tim tâm thu
Sử dụng cho BN suy tim tâm thu theo khả
năng dung nạp của BN
Bệnh mạch
vành
Giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong sau NMCT cấp
Giảm triệu chứng cơn đau thắt ngực ổn định.
Sử dụng cho BN ổn định sau NMCT theo
khả năng dung nạp của BN
Có thể sử dụng ức chế bêta, ức chế canci,
nitrat cho triệu chứng đau thắt ngực
Rung nhĩ
Kiểm soát đáp ứng thất
Duy trì nhịp xoang
Có thể sử dụng ức chế bêta, ức chế canci,
or digoxin
Tăng huyết
áp
Có khả năng nguy cơ đột quỵ, không có hiệu quả
trên nguy cơ NMCT
Không còn là thuốc ƣu tiên sử dụng
Thuốc ƣu tiên sử dụng (vd: lợi tiểu, ức chế
canci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể)
trƣớc khi sử dụng ức chê bêta.

Sử dụng BB
- Giảm liều tạm
thời: Tr/ch
xấu đi
- Ngƣng thuốc:
BN không
dung nạp
Bắt đầu liều
thấp, khoảng
cách tăng liều
dài hơn.
Đề nghị
dùng BB ở
tất cả CHF
kèm COPD
1 2 3
Adam.K.F et al: Executive summary: HFSA 2006 comprehensive HF practice guideline. Journal of cardiac failure 2006, vol 12, number 1: 10 – 38.
Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Heart Failure.
JACC 2007; 49: 171-180.
The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930

 COPD đang dung phun khí dung để điều trị co thắt phế
quản: ngưng BB.
 COPD và suy tim ổn định, chỉ dùng MDI để ĐT duy trì:
bắt đầu BB.
Sử dụng BB
Adam.K.F et al: Executive summary: HFSA 2006 comprehensive HF practice guideline. Journal of cardiac failure 2006, vol 12, number 1: 10 – 38.
Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Heart Failure.
JACC 2007; 49: 171-180.
The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930

 Khi cần giãn PQ tác dụng dài: Bắt đầu bằng thuốc kháng
Cholinergic tác dụng dài (tiotropium)
 Khi cần sử dụng kích thích Beta 2, LƢU Ý:
 Nguy cơ:
 Loạn nhịp
 Tình trạng suy tim xấu đi
 Đề nghị:
 Vẫn sử dung khi cần ( khí dung, MDI, uống )
 Sử dùng liều thấp
THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD/ BN TIM MẠCH

 Kháng cholinergic:
Đơn trị liệu không hiệu quả
Phối hợp corticoid và kích thích beta 2 tác dụng dài
dạng hít
 Theophyllin:
Là thuốc hàng 3
Không dùng cho Bn hẹp mạch vành có ý nghĩa ( trừ
khi tất cả thuốc giãn PQ không hiệu quả OR có CCĐ)
THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD/ BN TIM MẠCH

 Định nghĩa.
 Tăng áp phổi khi:
• Gia tăng động mạnh phổi trung bình ≥ 25mmHg
lúc nghỉ đƣợc đo bởi thông tim phải.
 Tăng áp động mạch phổi là tình trạng bệnh lý đƣợc
đặc trƣng bởi tăng áp tiền mao mạch phổi và kháng
lực mạch máu phổi > 3 WU với điều kiện không kèm
những nguyên nhân gây tăng áp tiền mao mạch phổi
nhƣ: tăng áp phổi do bệnh phổi, tăng áp phổi do
thuyên tắc mạch mạn tính và bệnh khác.
TĂNG ÁP PHỔI (PH) VÀ SUY TIM PHẢI
KHUYẾN CÁO NĂM 2015 CỦA ESC/ERS VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP PHỔI

• Phân loại chính.
 Tăng áp động mạch phổi
 Tăng áp phổi do bệnh tim trái
 Tăng áp phổi do bệnh phổi hoặc thiếu oxy
 Tăng áp phổi do huyết khối mạn tính và các tình
trạng tắc nghẽn động mạch phổi khác.
 Tăng áp phổi với cơ chế không rõ ràng và/hoặc
nhiều cơ chế .

Phân loại huyết động PH do bệnh phổi
Thuật ngữ Huyết động (thông tim phải)
COPD/xơ phổi vô căn/xơ phổi kết
hợp khí phế thũng không PH
PAPm < 25 mmHg
hợp khí phế thũng với PH
PAPm ≥ 25 mmHg
hợp khí phế thũng với PH nặng
PAPm ≥ 35 mmHg hoặc PAPm ≥ 25
mmHg kèm với cung lƣợng tim thấp
(CI < 2.5l/p) không thể giải thích
nguyên nhân khác

 Tỷ lệ: 20-30%
 Mức độ PH: Nhẹ, trung bình
 Tăng khi gắng sức, khi ngủ
 Tiến triển :Chậm 0,4-0,6 mmHg/năm (COPD nặng : 3 mmHg/năm)
 Tiên lƣợng xấu
Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD. Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548 .Hosenpud.JD, Greenberg.BH:
right heart failure. In congestive HF. 3th 2007; p: 373-394. Crawford.M:.Cardiology 2010: 1161

TĂNG ÁP PHỔI VÀ SUY TIM PHẢI
Các phương pháp đánh giá bệnh nhân:
 ECHO TIM
 MRI TIM
 BNP
 THÔNG TIM
.Hosenpud.JD, Greenberg.BH: right heart failure. In congestive HF. 3th 2007; p: 373-394. Crawford.M:.Cardiologu 2010: 1161-1169

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HA
1. Xác định chẩn đoán
2. Xác định tổn thƣơng dƣới lâm sàng
3. Xác định biến chứng
4. Phân nhóm THA
5. Diễn tiến điều trị và các thuốc đã dùng.Khả
năng dung nạp thuốc.
6. Bệnh kết hợp
7. Có phải tăng HA thứ phát không?
8. Điều kiện kinh tế của bệnh nhân

PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP
71
Phân loại HATT (mm Hg) HATTr (mm Hg)
HA tối ưu <120 <80
HA bình thường <130 <85
HA bình thường cao 130-139 85-89
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99
THA độ 2 (trung
bình)
160-179 100-109
THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 <90
Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường
cao, nghĩa là HATTh từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89
mmHg.

PHÂN TẦNG NGUY CƠ
72
HA (mm Hg)
các yếu tố nguy cơ,
tổn thương cơ quan k
tr/ch or bệnh
Bình thường
cao
Độ 1 (HATT
140-159
hoặc HATTr
90-99)
Độ 2 (HATT
160-179
hoặc HATTr
100-109)
Độ 3
(HATT
>180 hoặc
HATTr>
110)
Không có yếu tố nguy
cơ
Nguy cơ thấp Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Có từ 3 yếu tố nguy cơ
trở lên,
Nguy cơ
thấp đến
Trung bình
Nguy cơ
trung bình
đến cao
Nguy cơ cao Nguy cơ
cao
Tổn thương cơ quan
đích, Suy thận mạn
giai đoạn 3 hoặc Đái
tháo đường.
Nguy cơ
trung bình
đến cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ
cao đến
rất cao
Bệnh tim mạch có
triệu chứng, bệnh
thận mạn ≥ độ 4, hoặc
Đái tháo đường có tổn
thương CQ đích /
nhiều yếu tố nguy cơ
Nguy cơ rất
cao
Nguy cơ rất
cao
Nguy cơ rất
cao
Nguy cơ
rất cao

ĐỀ NGHỊ CÁC PP ĐIỀU TRỊ THA BAN ĐẦU
73
khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho
điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt
mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối
sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải
thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình
điều trị

THA: MỞ ĐẦU
 Bệnh tăng huyết áp vô căn, hen phế quản và COPD
là những bệnh mạn tính phổ biến ở ngƣời trƣởng
thành nên việc điều trị bệnh tăng huyết áp có kèm
hen phế quản và COPD cũng thƣờng gặp.
 Thuốc ức chế beta có thể gây ra đợt cấp hen phế
quản mạn, trái lại ít gặp tình trạng này ở COPD.
 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) đƣợc dùng phổ
biến để điều trị tăng huyết áp có thể gây ho khan và
thƣờng dễ gây nhầm lẫn với bệnh lý hô hấp tiềm ẩn.
Do vậy ACEIs cũng không là chọn lựa ƣu tiên.
 ĐT thế nào là hợp lý nhất?

 ĐT THA Ở BN COPD:
• THA cần ĐT theo hƣớng dẫn hiện hành, vì chƣa có
bằng chứng về có khác biệt ĐT THA kèm COPD.
Chẹn beta chọn lọc có vai trò ít hơn trong ĐT
 DT COPD Ở B NTHA:
• COPD nên đƣợc ĐT theo hƣớng dẫn hiện hành
ĐT THA/COPD
 THA là bệnh lý kết hợp thường gặp nhất ở BN COPD
và có ý nghĩa tiên lượng
GOLD 2016

Thuốc ƣu tiên:
Ức chế calcium
 Lợi tiểu,
Ức chế RAAS (UCTH>UCMC)
Thuốc cần lƣu ý:
 Ức chế beta: có thể gây ra đợt cấp HPQ, trái lại ít
gặp tình trạng này ở COPD ổn định
 Ức chế men chuyển (ACEI) có thể gây ho khan
Weinberger.SE & Kaplan.NM: treatment of hypertension in asthma and COPD. Uptodate 2015
ĐIỀU TRỊ: THA

XU HƯỚNG THAY ĐỔI PHỐI HỢP THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ THA
changes
CCB
ARB
Diuretics
Beta Blocker
Alpha Blocker
ACE inhibitor
CCB
ARB
Thiazide
diuretics
Beta Blocker
Alpha Blocker
ACE inhibitor
2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC
Lợi tiểu thƣờng đƣợc phối hợp
ngay từ đầu

 ESH/ESC 2013
không còn coi phối
hợp chẹn Calci+Chẹn
beta giao cảm nhƣ
một ƣu tiên (nét rời).
 KHÔNG PHỐI HỢP
UCMC VÀ ARB
KẾT HỢP THUỐC
ĐIỀU TRỊ THA
ESH/ESC 2007 và
2013 có gì khác?

ƢCMC
 Giãn tĩnh mạch
 Giảm phù chân
 Hiệu quả trên BN có renin cao
 Không có hiệu quả chống thiếu
máu cơ tim
ƢCMC
 Ƣc chế hệ renin-
angiotensin
 Chống suy tim, hiệu
quả trên BN suy thận
Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462;
Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113.
Tác dụng
hiệp đồng
BP
Chẹn Calci
 Giãn tiểu động mạch
 Gây phù chân
 Hiệu quả trên BN có renin thấp
 Giảm thiếu máu cơ tim
Chẹn Calci
 Hoạt hóa RAS
 Không có lợi ích
trên BN suy tim,
suy thận
Chẹn Calci + Ức chế RAS
hiệp đồng tác dụng

Cân bằng
Áp lực lọc cầu thận
Chẹn Calci + UCMC
L-type Ca
channels
Tăng
Áp lực lọc cầu thận
Chẹn Calci
L-type Ca
channels
Giảm đƣợc protein niệu do cân bằng
áp lực lọc cầu thận
Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010 (submitted)

83
J Cardiovas Med 2015
CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUỖI BỆNH
LÍ TIM MẠCH TÍCH HỢP

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
COPD/ BN TIM MẠCH

GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD
MANAGE STABLE COPD: PHARMACOLOGIC THERAPY
Patien
t
Recommende
dFirst choice
Alternative choice Other Possible
Treatments
A
SAMA prn
or
SABA prn
LAMA
or
LABA
or
SABA and SAMA
Theophylline
B
LAMA
or
LABA
LAMA and LABA
SABA and/or SAMA
Theophylline
C
ICS + LABA
or
LAMA
LAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh. or
LABA and PDE4-inh.
SABA and/or SAMA
Theophylline
D
ICS + LABA
and/or
LAMA
ICS + LABA and LAMA or
ICS+LABA and PDE4-inh.
or
LAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh.
Carbocysteine
SABA and/or SAMA
Theophylline

III. 1. TĂNG AÙP PHOÅI ( PH ) VAØ SUY TIM PHAÛI
SINH LÝ BỆNH PH/COPD:
CHỦ YẾU GÂY HẸP LÕNG MẠCH
Crawford.M:.Cardiology 2010: 1162

 Nguyên nhân vaø cơ cheá chưa rõ.
 Các giả thuyết về cơ chế:
 Di chuyển sáng trái quá mức của vách liên thất
 Giảm CO thất P  Giảm tiền tải thất T Giảm đổ đầy thất T
( chậm mở dòng van 2 lá vào thời kì đổ đầy)
 Thiếu oxy Giảm khả năng thƣ giãn hai thất do ảnh hƣởng
lên quá trình di chuyển Calcium trong TB
 Thực hành: Rà soát bệnh tim trái / COPD khi :
 Đã điều trị COPD tích cực mà không giảm
 Chú ý : BN có YTNC tim mạch
 Điều trị: Chưa thống nhất
Francis.SG: Hurst’ The Heart 2002; p: 655-675. Tutar.E et al: ECHO cardiographie Evaluation of left ventricular diastolic function
in COPD. Am JC 1999, vol 38; p: 1414-1416.
SUY TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI /COPD

 Nguyên taéc:
 Toái öu tình traïng ñoå ñaày TP
 Haïn cheá toái ña aûnh höôûng ngoaïi biên cuûa suy tim phaûi
 Ñiều trị oxy lieäu phaùp: Raát quan troïng .
 Chæ ñịnh thởû oxy liên tuïc keùo daøi:
 PaO2 ≤ 55mmHg or SaO2 ≤ 88% khi nghæ
 PaO2: 56-59 mmHg or SaO2 89% keøm baèng chöùng suy tim
phaûi, tăng HC ( Hct > 56% )
 PaO2 > 60mmHg or SaO2 > 90% keøm beänh MV yù nghóa hay
TMCBCT caáp tính
Hosenpud.JD, Greenberg.BH: Right heart failure. In Congestive HF. 3th 2007; p: 373-394
ĐIỀU TRỊ:
TĂNG ÁP PHỔI- SUY TIM PHẢI

Định nghĩa Đặc tính Phân nhóm lâm sàng
Tăng áp phổi PAPm ≥ 25 mmHg Tất cả
 Tăng áp tiền
mao mạch
phổi
PAPm ≥ 25 mmHg
PAWP ≤ 15 mmHg
1. Tăng áp ĐMP.
3. Tăng áp phổi do bệnh phổi.
1. Tăng áp phổi do huyết khối
mạn tính.
2. Tăng áp phổi với cơ chế
không rõ ràng và/hoặc
nhiều yếu tố
 Tăng áp hậu
mao mạch
phổi.
 Tăng áp hậu
mao mạch
phổi riêng
biệt.
 Kết hợp tăng
áp tiền- hậu
mao mạch
phổi
PAPm ≥ 25 mmHg.
PAWP > 15 mmHg.
DPG <7mmHg và/
hoặc PVR ≤ 3 WC.
DPG ≥ 7mmHg và/
hoặc PVR > 3 WC.
1. Tăng áp phổi do bệnh tim
trái.
5. Tăng áp phổi do cơ chế
không rõ ràng và/hoặc
nhiều yếu tố .

 Kích thích beta 2:
• Thận trọng
• Thuốc: ƣu tiên MDI or khí dung
 Lợi tiểu:
• Khi có phù nhiều
• Hết sức thận trọng
• Phác đồ: Truyền TM Dopamin ngƣỡng thận và furosemide (IIb)
 Giãn mạch:
• Nitric oxide hít
 Thuốc tăng sức co bóp:
• Digoxin:Loạn nhịp nhanh trên thất (rung nhĩ nhanh),or kèm suy tim
Trái, or suy tim phải quá mức
• Dobutamin: Không gây tăng áp lực ĐMP
ĐIỀU TRỊ:
TĂNG ÁP PHỔI – SUY TIM PHẢI

Leblond.IT et al: PE in Pts with unexplained exacerbation of COPD: Prevalence and risk factors.
Ann Intern Med 2006, 144: 390-396.
25% khó thở không giải thích đƣợc/ đợt cấp
COPD PE : Thử D-Dimer khi cần
Tiếp cận chẩn đoán:
PHÁT HIỆN CHF/ ĐỢT CẤP COPD

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT/ TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH
Chỉ định này hiện nay đã
không đƣợc chấp nhận

KIỂM SOÁT TẦN SỐ /TÌNH HUỐNG KHÔNG
CẤP TÍNH

COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH dr nguyen thanh hien

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH dr nguyen thanh hien

Similar to COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH dr nguyen thanh hien (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH dr nguyen thanh hien