Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
BS PHAN THỊ XUÂN
KHOA HSCC - BVCR
CRRT
CHỈ ĐỊNH - THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN VÀ LIỀU
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
Học viên nắm được:
1. CRRT ở bệnh nhân TTTC
• Chỉ định, thời điểm bắt đầu
• Thời điểm ngưng
• Liều
2. C...
Mục tiêu CRRT ở bn tổn thương thận cấp (TTTC)
• Điều chỉnh các RL chuyển hóa (toan máu, RL
điện giải, các uremic toxin)
• ...
CRRT Ở BỆNH NHÂN TTTC
CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (TTTC)
LỌC MÁU Ở BN TTTC
Thuận lợi Bất lợi
IHD • Lấy nhanh độc chất có TLPT
nhỏ
• Thời gian lọc ngắn, dành nhiều
thời gian cho cá...
Phân tích 15 NC RCT gồm 1550 bn ICU bị TTTC ->
dự hậu tương tự giữa CRRT so với IHD
• Tử vong BV: RR 1,01; 95% CI 0,92–1,1...
• RCT ICU đa trung tâm, tiến
cứu, ở Belgium
• 316 bn ICU có Creatinin >
2mg/dL
• IRRT (n = 144)
• CRRT (n = 172)
• Không k...
CRRT Ở BN TTTC
Khuyến cáo của KDIGO về chỉ định CRRT cho bn TTTC
1. Sử dụng CRRT cho bn TTTC có huyết động không ổn
định (...
Phân tích gộp: 15 NC: 3 RCT, 2 NC tiến cứu,10 NC
đoàn hệ so sánh hồi cứu, 2955 bn
Kết luận:
CRRT và IHD sớm giảm tỉ lệ tử ...
Thể tích nước tiểu
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
Chỉ số sinh hóa
urea 21mmol/L = BUN 26mg/dL urea 40mmol/L = BUN 50mg/dL
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
Thời điểm sau NV, can thiệp
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
RIFLE / AKIN
Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
Khởi đầu sớm RRT giảm tỉ lệ tử vong
Hầu hết nghiên cứu (trừ
Bouman) cho thấy khởi
đầu sớm có lợi
Wang X et al. Ren Fail 20...
Có bằng chứng CRRT “sớm” giảm tử vong so với CRRT “muộn”
Qua các NC có thể =>
• Sớm: R (RIFLE), 1 (AKIN)
• Muộn: F (RIFLE)...
CRRT TRONG KIỂM SOÁT CÂN BẰNG DỊCH
• Tính %FO (Fluid overload) là phương pháp đơn giản để
phát hiện quá tải dịch.
• Được á...
Fluid overload and outcome in critically ill children with AKI
Author Cohort (N) Outcome P
Goldstein
2001
Single-center
(2...
Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in
critically ill-patients with acute kidney injury. PICARD s...
• Bắt đầu lọc máu cấp cứu khi có quá tải dịch, RL
điện giải, kiềm toan đe doạ tính mạng
• Cân nhắc thời điểm lọc máu tuỳ t...
CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU Ở BN TTTC
1. Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 200 ml/ 12 giờ
2. Vô niệu: thể tích nước tiểu 0 – 50 ml/ 12...
THỜI ĐIỂM NGƯNG LỌC MÁU
Thời điểm ngưng lọc máu, khó quyết định hơn cả bắt đầu lọc
máu, “khi chức năng thận đã hồi phục”
C...
Ngưng lọc máu khi không còn cần thiết, hoặc vì chức
năng thận đã hồi phục đến mức đáp ứng đủ nhu cầu
của bn, hoặc lọc máu ...
LIỀU TRONG CRRT
Nhiều tác giả đề nghị dùng liều CRRT theo dịch thải
Effluent volume ml/kg/giờ (VD 25ml/kg/giờ)
Dịch thải =...
MĐ: So sánh tác động của liều
lên dự hậu
RCT, 1124 bn (IHD nếu huyết
động ổn định)
• Liều thấp: IHD Kt/V 2,1
hoặc CVVHDF 2...
MĐ: So sánh tác động của liều
lên dự hậu
RCT đa trung tâm Úc - NZ
1508 bn ICU, CVVHDF
• Liều cao: 40ml/kg/giờ
(n=747)
• Li...
ATN Study
(2008)
RENAL Study
(2009)
n 1124 1508
Sepsis 54,8% 49,3%
Mục tiêu liều thấp IHD Kt/V 2,1 hoặc
CVVHDF 20ml/kg/giờ...
LIỀU CRRT Ở BN TTTC
• Liều IHD: Kt/V = 3,9 / tuần. (1A)
• Liều CRRT tính trên dịch thải 20–25ml/kg/giờ (1A).
(Cần phải kê ...
LIỀU TRONG CRRT
Chú ý:
Liều kê toa (prescription) vs Liều thực tế (actual delivered
dose)
Liều thực tế: thấp hơn liều kê t...
LỌC MÁU Ở BN NGỘ ĐỘC
Các phương pháp lọc máu ở bn ngộ độc
• Thẩm tách máu (IHD, CVVHD)
• Siêu lọc máu (Hemofiltration: CVV...
Chỉ định:
• Ngộ độc nặng: lâm sàng, nồng độ thuốc…
• Ngộ độc các chất gây độc tính chậm
(paraquat)
• Ngộ độc ở bn mà đường...
Chọn lựa phương pháp lọc máu tuỳ thuộc vào tính
chất của độc chất:
• Trọng lượng phân tử
• Tỉ lệ gắn kết với protein, gắn ...
CRRT Ở BN NTH
Mục đích:
• Điều trị TTTC
• Điều hoà miễn dịch:
 Loại bỏ độc tố, cytokin, hoá chất trung gian bằng
cơ chế s...
SINH BỆNH HỌC CỦA NTH - SNT
SINH BỆNH HỌC CỦA NTH - SNT
SỐC
Outcome of critically ill patients treated with intermittent
high volume haemofiltration: a prospective cohort analysis.
O...
Pulse high-volume haemofiltration for treatment of
severe sepsis: effects on hemodynamics and survival.
Ratanarat R et al....
5:46 AM 40
High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock
patients with acute kidney injury (IVOIRE s...
• Polymyxin B được
gắn cố định vào sợi
polystyrene của
màng lọc.
• Hấp phụ nội độc tố
VK Gram âm -> ngăn
dòng thác sinh họ...
Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber
column in sepsis: A systematic review.
Cruz DN et al. Crit Care 11: R47, 20...
Hiệu quả trên MAP. Giảm liều Dopamine/Dobutamine
Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber
column in sepsis: A system...
Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal
septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial.
Petrini F et al....
Blood purification and mortality in sepsis: a meta-
analysis of randomized trials.
Zhou F, Peng Z, Murugan R, Kellum JA. C...
CRRT TRONG VIÊM TỤY CẤP NẶNG
• VTC nặng: có suy chức năng cơ quan hệ thống và/hoặc
biến chứng của huỷ mô tụy tại chỗ, chiế...
Sinh lý bệnh viêm tuỵ cấp
Frossard JL, Pastor CM. Experimental acute pancreatitis: insights into the
pathophysiology
Front...
M. Bhatia, Inflammatory response on the pancreatic acinar cell injury,
Scandinavian Journal of Surgery 94: 97–102, 2005
Beger HG et al. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management .
World J Gastroenterol 2007: 13(38):5043-5051
CRRT TRONG VTC NẶNG
 Đào thải (lọc, hấp phụ vào màng lọc) các chất
trung gian viêm, từ đó giảm các biến chứng liên
quan đ...
Chỉ định CVVH
•HC đáp ứng viêm hệ thống tiến triển
•HC tăng áp lực ổ bụng (> 20 mmHg)
•HC RLCN đa cơ quan dù đã hồi sức tí...
Thời gian lọc máu
the first group (N = 45) received CVVH dose <30 ml/kg/hour,
the second group (N = 20) received the dose >30 ml/kg/hour,
th...
KQ:
•Giảm áp lực ổ bụng
•Rút ngắn thời gian nằm viện
CHDF: continuous hemodiafiltration = CVVHDF
Acute Blood Purification, Claudio Ronco,Hiromichi Suzuki, Hiroyuki
Hirasawa, Karger 2010.
PMMA: polymethylmethacrylate
CHD...
TIÊU CHUẨN ATLANTA DỰ ĐOÁN VTC NẶNG
 Biểu hiện lâm sàng: trướng bụng, giảm nhu động ruột, phản
ứng thành bụng, dấu bầm má...
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
CRRT CHỈ ĐỊNH THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN VÀ LIỀU
CRRT CHỈ ĐỊNH THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN VÀ LIỀU
CRRT CHỈ ĐỊNH THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN VÀ LIỀU
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

0

Share

Download to read offline

CRRT CHỈ ĐỊNH THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN VÀ LIỀU

Download to read offline

crrt

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to like this

CRRT CHỈ ĐỊNH THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN VÀ LIỀU

  1. 1. BS PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC - BVCR CRRT CHỈ ĐỊNH - THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN VÀ LIỀU
  2. 2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Học viên nắm được: 1. CRRT ở bệnh nhân TTTC • Chỉ định, thời điểm bắt đầu • Thời điểm ngưng • Liều 2. CRRT trong các chỉ định ngoài thận (non – renal) - Ngộ độc - Nhiễm trùng huyết – Sốc nhiễm trùng - CRRT trong viêm tuỵ cấp nặng
  3. 3. Mục tiêu CRRT ở bn tổn thương thận cấp (TTTC) • Điều chỉnh các RL chuyển hóa (toan máu, RL điện giải, các uremic toxin) • Kiểm soát cân bằng dịch • Giảm tử vong CRRT Ở BN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
  4. 4. CRRT Ở BỆNH NHÂN TTTC CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (TTTC)
  5. 5. LỌC MÁU Ở BN TTTC Thuận lợi Bất lợi IHD • Lấy nhanh độc chất có TLPT nhỏ • Thời gian lọc ngắn, dành nhiều thời gian cho các pp chẩn đoán và điều trị • Giảm thời gian tiếp xúc với chất kháng đông • Chi phí thấp hơn • Hạ HA • Mất cân bằng thẩm thấu nguy cơ gây phù não CRRT • Lấy các độc chất có TLPT nhỏ -> lớn • Ổn định huyết động • Dễ kiểm soát cân bằng dịch • Không nguy cơ phù não • Lấy độc chất chậm hơn • Tiếp xúc với kháng đông thời gian dài • BN bị bất động • Hạ thân nhiệt • Chi phí cao
  6. 6. Phân tích 15 NC RCT gồm 1550 bn ICU bị TTTC -> dự hậu tương tự giữa CRRT so với IHD • Tử vong BV: RR 1,01; 95% CI 0,92–1,12 • Tử vong ICU: RR 1,06; 95% CI 0,90–1,26 • Không lọc máu lúc xuất viện (bn sống): RR 0,99; 95% CI 0,92–1,07. LỌC MÁU Ở BN TTTC CRRT có cải thiện dự hậu so với IHD ? Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007. Rabindranath K, Adams J, Macleod AM, et al
  7. 7. • RCT ICU đa trung tâm, tiến cứu, ở Belgium • 316 bn ICU có Creatinin > 2mg/dL • IRRT (n = 144) • CRRT (n = 172) • Không khác biệt về tử vong • 62,5% trong nhóm IRRT • 58,1% trong nhóm CRRT (P = 0,430) SHARF investigators. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care unit: results of a randomized clinical trial. Lins RL et al. Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):512-8. LỌC MÁU Ở BN TTTC CRRT có cải thiện dự hậu so với IHD ?
  8. 8. CRRT Ở BN TTTC Khuyến cáo của KDIGO về chỉ định CRRT cho bn TTTC 1. Sử dụng CRRT cho bn TTTC có huyết động không ổn định (2B) 2. Sử dụng CRRT cho bn TTTC có tổn thương não cấp hoặc tăng áp lực nội sọ hoặc phù não (2B) KDIGO: kidney disease – improving global outcomes
  9. 9. Phân tích gộp: 15 NC: 3 RCT, 2 NC tiến cứu,10 NC đoàn hệ so sánh hồi cứu, 2955 bn Kết luận: CRRT và IHD sớm giảm tỉ lệ tử vong ở bn TTTC so với CRRT và IHD muộn THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU CRRT Ở BN TTTC KHI NÀO LÀ “SỚM”, KHI NÀO LÀ “MUỘN” Timing of initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Wang X, Jie Yuan W et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
  10. 10. Thể tích nước tiểu Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
  11. 11. Chỉ số sinh hóa urea 21mmol/L = BUN 26mg/dL urea 40mmol/L = BUN 50mg/dL Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
  12. 12. Thời điểm sau NV, can thiệp Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
  13. 13. RIFLE / AKIN Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
  14. 14. Khởi đầu sớm RRT giảm tỉ lệ tử vong Hầu hết nghiên cứu (trừ Bouman) cho thấy khởi đầu sớm có lợi Wang X et al. Ren Fail 2012;34(3):396-402.
  15. 15. Có bằng chứng CRRT “sớm” giảm tử vong so với CRRT “muộn” Qua các NC có thể => • Sớm: R (RIFLE), 1 (AKIN) • Muộn: F (RIFLE), 3 (AKIN) THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU CRRT Ở BN TTTC
  16. 16. CRRT TRONG KIỂM SOÁT CÂN BẰNG DỊCH • Tính %FO (Fluid overload) là phương pháp đơn giản để phát hiện quá tải dịch. • Được áp dụng rộng rãi ở những khoa hồi sức Nhi. %FO = Dịch nhập (L) – Dịch xuất (L) Cân nặng bệnh nhân lúc nhập viện (kg) • Khi %FO >5%, xem xét: – Hạn chế dịch – Lợi tiểu, lọc máu
  17. 17. Fluid overload and outcome in critically ill children with AKI Author Cohort (N) Outcome P Goldstein 2001 Single-center (22) Survivors: 16% FO, Nonsurvivors: 34% FO 0.03 Gillespie 2004 Single-center (77) % FO >10% with OR death 3.02 0.002 Foland 2004 Single-center (113) 3 organ MODS patients Survivors 9% FO, Nonsurvivors 16% FO 1.78 OR death for each 10% FO increase 0.01 Goldstein 2005 Multicenter (116) 2+ organ MODS patients Survivors 14% FO, Nonsurvivors 25% FO <20% FO: 58% survival >20% FO: 40% survival 0.002 Hayes 2009 Single-center (76) Survivors 7% FO, Nonsurvivors 22% FO OR death 6.1 for >20% FO 0.001 Sutherland 2010 Multicenter (297) <10% FO: 70% survival 10–20% FO: 57% survival >20% FO: 34% survival OR 1.03 (1.01–1.05) per % FO 0.001
  18. 18. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill-patients with acute kidney injury. PICARD study group. Bouchard J et al. Kidney Int 2009; 76:422–427. Nghiên cứu PICARD • 610 bn TTTC (người lớn) • Gia tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa nếu dịch quá tải >10% • Tỉ lệ sống còn giảm nếu số ngày cân bằng dịch (+) càng nhiều
  19. 19. • Bắt đầu lọc máu cấp cứu khi có quá tải dịch, RL điện giải, kiềm toan đe doạ tính mạng • Cân nhắc thời điểm lọc máu tuỳ thuộc vào bệnh cảnh LS, xu hướng thay đổi của các XN hơn là dựa vào ngưỡng của BUN hoặc creatinin CRRT Ở BN TTTC Khuyến cáo của KDIGO về thời điểm CRRT cho bn TTTC
  20. 20. CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU Ở BN TTTC 1. Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 200 ml/ 12 giờ 2. Vô niệu: thể tích nước tiểu 0 – 50 ml/ 12 giờ 3. Urea máu > 35 mmol/L (BUN > 43 mg/dL) 4. Creatinin máu > 400 micromol/L (4,5 mg/dL) 5. Kali máu > 6,5 mmol/L hoặc tăng nhanh 6. Phù phổi không đáp ứng với lợi tiểu 7. Toan chuyển hoá mất bù (pH < 7,1) 8. Na > 110 mmol/L hoặc > 160 mmol/L 9. Sốt > 40oC 10. Dấu hiệu của urea máu cao 11. Ngộ độc thuốc mà có thể lấy đi bằng lọc máu Bellomo R, Oh’s intensive care manual, 2014
  21. 21. THỜI ĐIỂM NGƯNG LỌC MÁU Thời điểm ngưng lọc máu, khó quyết định hơn cả bắt đầu lọc máu, “khi chức năng thận đã hồi phục” Chú ý: giữ nước tiểu 6 giờ để đánh giá độ thanh lọc creatinine Kellum JA et al, CRRT, Oxford University Press 2010 Đánh giá sự phục hồi chức năng thận nếu thể tích nước > 30 mL/giờ Độ thanh lọc Creatinine Xử trí <12 mL/phút tiếp tục lọc máu 12–20 mL/phút tuỳ đánh giá LS >20 mL/phút ngưng lọc máu
  22. 22. Ngưng lọc máu khi không còn cần thiết, hoặc vì chức năng thận đã hồi phục đến mức đáp ứng đủ nhu cầu của bn, hoặc lọc máu không còn phù hợp với những mục tiêu điều trị THỜI ĐIỂM NGƯNG LỌC MÁU
  23. 23. LIỀU TRONG CRRT Nhiều tác giả đề nghị dùng liều CRRT theo dịch thải Effluent volume ml/kg/giờ (VD 25ml/kg/giờ) Dịch thải = dịch thẩm tách + dịch thay thế + dịch rút (fluid removal)
  24. 24. MĐ: So sánh tác động của liều lên dự hậu RCT, 1124 bn (IHD nếu huyết động ổn định) • Liều thấp: IHD Kt/V 2,1 hoặc CVVHDF 20ml/kg/giờ • Liều cao: IHD Kt/V 3,88 hoặc CVVHDF 35ml/kg/giờ Tử vong • Liều thấp: 51,5% • Liều cao: 53,6% OR 1,09; 95% CI 0,86-1,40; p=0,47 Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM et al. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. (ATN Study)
  25. 25. MĐ: So sánh tác động của liều lên dự hậu RCT đa trung tâm Úc - NZ 1508 bn ICU, CVVHDF • Liều cao: 40ml/kg/giờ (n=747) • Liều thấp: 25ml/kg/giờ (n=761) Tử vong: •N28: 38,5 vs 36,9%; P=0,52 •N90: 44,7 vs 44,7%; P=0,99 Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R et al. N Engl J Med. 2009, 361(17):1627-38. (RENAL Study)
  26. 26. ATN Study (2008) RENAL Study (2009) n 1124 1508 Sepsis 54,8% 49,3% Mục tiêu liều thấp IHD Kt/V 2,1 hoặc CVVHDF 20ml/kg/giờ 25ml/kg/giờ (50%HD, 50%HF) Mục tiêu liều cao IHD Kt/V 3.88 hoặc CVVHDF 35ml/kg/giờ 40ml/kg/giờ (50%HD, 50%HF) Liều cao HD 16,7 ml/kg/giờ 16,7 ml/kg/giờ Liều cao HF 16,5 ml/kg/giờ (trước) 16,7 ml/kg/giờ (sau) • Nghiên cứu ATN và RENAL sử dụng liều dịch thải tổng cộng
  27. 27. LIỀU CRRT Ở BN TTTC • Liều IHD: Kt/V = 3,9 / tuần. (1A) • Liều CRRT tính trên dịch thải 20–25ml/kg/giờ (1A). (Cần phải kê toa liều cao hơn để bù lại thời gian ngưng lọc do trục trặc kỹ thuật, huyết động không ổn...)
  28. 28. LIỀU TRONG CRRT Chú ý: Liều kê toa (prescription) vs Liều thực tế (actual delivered dose) Liều thực tế: thấp hơn liều kê toa liên quan đến • Huyết động bn không ổn định • Trọng lượng cơ thể bn • Trục trặc khâu lấy máu ra khỏi cơ thể bn • Các vấn đề thuộc kỹ thuật • Đông màng • Vận chuyển bn
  29. 29. LỌC MÁU Ở BN NGỘ ĐỘC Các phương pháp lọc máu ở bn ngộ độc • Thẩm tách máu (IHD, CVVHD) • Siêu lọc máu (Hemofiltration: CVVH) • Hấp phụ (hemoperfusion) • Thay huyết tương
  30. 30. Chỉ định: • Ngộ độc nặng: lâm sàng, nồng độ thuốc… • Ngộ độc các chất gây độc tính chậm (paraquat) • Ngộ độc ở bn mà đường thải trừ thuốc bị suy yếu (suy gan, thận) LỌC MÁU Ở BN NGỘ ĐỘC
  31. 31. Chọn lựa phương pháp lọc máu tuỳ thuộc vào tính chất của độc chất: • Trọng lượng phân tử • Tỉ lệ gắn kết với protein, gắn kết mô • Thể tích phân bố • Thời gian bán thải CRRT chọn lựa khi bn có RL huyết động, độc chất có thể tích phân bố lớn, tỉ lệ gắn kết với protein cao, với mô cao, thời gian bán thải dài, những chất có hiện tượng rebound… có thể phối hợp CRRT với lọc máu hấp phụ LỌC MÁU Ở BN NGỘ ĐỘC
  32. 32. CRRT Ở BN NTH Mục đích: • Điều trị TTTC • Điều hoà miễn dịch:  Loại bỏ độc tố, cytokin, hoá chất trung gian bằng cơ chế siêu lọc, hấp phụ  Các KT lọc máu đã NC  Siêu lọc liều cao đến rất cao: 35-200ml/kg/giờ  Thay huyết tương  Hấp phụ bằng màng có gắn polymycin B
  33. 33. SINH BỆNH HỌC CỦA NTH - SNT
  34. 34. SINH BỆNH HỌC CỦA NTH - SNT SỐC
  35. 35. Outcome of critically ill patients treated with intermittent high volume haemofiltration: a prospective cohort analysis. Oudemans-van Straaten et al. Intensive Care Med 25:814–821, 1999 NC tiến cứu: 306 bn, APACHE 31±8, 5L/giờ, 100L/chu kỳ, trung bình 2 chu kỳ Giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong hơn so với tỉ lệ tử vong tiên đoán theo độ nặng của bệnh 5:46 AM 38
  36. 36. Pulse high-volume haemofiltration for treatment of severe sepsis: effects on hemodynamics and survival. Ratanarat R et al. Crit Care. 2005 Aug;9(4):R294-302. 15 bn; kết hợp HVHF & CVVH UF rate : 85 ml/kg/giờ x 6giờ sau đó CVVH với UF rate 35 ml/kg/giờ x 18giờ 5:46 AM 39 • Giảm có ý nghĩa liều noradrenaline khi kết thúc HVHF • Giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong so với tiên đoán dựa trên độ nặng của bệnh
  37. 37. 5:46 AM 40 High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Joannes-Boyau O, et al. Intensive Care Med. 2013 Sep;39(9):1535-46. Không khác biệt về tử vong ngày 28 hoặc chỉ số huyết động RCT, 18 ICU Pháp, Bỉ, Hà Lan 140 bn SNT và TTTC < 24 giờ, chia 2 nhóm HVHF: 70 mL/kg/giờ vs CVVH 35 mL/kg/giờ, 96giờ.
  38. 38. • Polymyxin B được gắn cố định vào sợi polystyrene của màng lọc. • Hấp phụ nội độc tố VK Gram âm -> ngăn dòng thác sinh học trong sinh lý bệnh của NTH-SNT 5:46 AM 41 Lọc máu hấp phụ với màng gắn Polymyxin (DHP-PMX)
  39. 39. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: A systematic review. Cruz DN et al. Crit Care 11: R47, 2007 Sử dụng DHP-PMX liên quan với giảm nguy cơ tử vong tương đối
  40. 40. Hiệu quả trên MAP. Giảm liều Dopamine/Dobutamine Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: A systematic review. Cruz DN et al. Crit Care 11: R47, 2007
  41. 41. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. Petrini F et al. JAMA. 2009 Jun 17;301(23):2445-52. • Sử dụng sớm màng lọc hấp phụ Polymyxin B ở bn NTH từ ổ bụng • RCT, 10 ICU tại Ý • 64 bn NTH-SNT từ NT ổ bụng + phẫu thuật cấp cứu, 2 nhóm • Can thiệp: 2 chu kỳ 2giờ DHP-PMX trong 6giờ sau phẫu thuật. Cải thiện sống còn N28 Điểm SOFA giảm rõ rệt
  42. 42. Blood purification and mortality in sepsis: a meta- analysis of randomized trials. Zhou F, Peng Z, Murugan R, Kellum JA. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2209-20 Các NC từ 1/1966 đến 5/2012 sử dụng các KT lọc máu gồm siêu lọc, thẩm tách, lọc máu hấp phụ, thay huyết tương. •Lọc máu giảm tỉ lệ tử vong so với không lọc máu 35.7% vs 50.1%; risk ratio, 0.69 [95% CI, 0.56-0.84]; p<0.001; 16 trials, n=827. •Kết quả giảm tử vong chủ yếu từ các NC sử dụng lọc máu hấp phụ và thay huyết tương: Lọc máu hấp phụ risk ratio, 0.63 [95% CI, 0.50-0.80]; p<0.001; 10 trials, n=557 Thay huyết tương risk ratio, 0.63 [95% CI, 0.42-0.96]; p=0.03; 2 trials, n=128
  43. 43. CRRT TRONG VIÊM TỤY CẤP NẶNG • VTC nặng: có suy chức năng cơ quan hệ thống và/hoặc biến chứng của huỷ mô tụy tại chỗ, chiếm 25% các trường hợp VTC. • Tử vong trong VTC tuỳ theo mức độ nặng của VTC, có thể rất sớm < 72 giờ do suy đa cơ quan hoặc muộn sau 2-3 tuần do nhiễm trùng mô hoại tử, chảy máu. • Tử vong của viêm tuỵ cấp nặng # 20%.
  44. 44. Sinh lý bệnh viêm tuỵ cấp Frossard JL, Pastor CM. Experimental acute pancreatitis: insights into the pathophysiology Frontiers in Bioscience 2002: 7, d275-287
  45. 45. M. Bhatia, Inflammatory response on the pancreatic acinar cell injury, Scandinavian Journal of Surgery 94: 97–102, 2005
  46. 46. Beger HG et al. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management . World J Gastroenterol 2007: 13(38):5043-5051
  47. 47. CRRT TRONG VTC NẶNG  Đào thải (lọc, hấp phụ vào màng lọc) các chất trung gian viêm, từ đó giảm các biến chứng liên quan đến các hoá chất trung gian viêm  Cân bằng điện giải, kiềm toan  Hỗ trợ điều trị suy đa cơ quan.
  48. 48. Chỉ định CVVH •HC đáp ứng viêm hệ thống tiến triển •HC tăng áp lực ổ bụng (> 20 mmHg) •HC RLCN đa cơ quan dù đã hồi sức tích cực 24 – 48 giờ
  49. 49. Thời gian lọc máu
  50. 50. the first group (N = 45) received CVVH dose <30 ml/kg/hour, the second group (N = 20) received the dose >30 ml/kg/hour, the third group (N = 41) CVVH was not used during the early phase of disease CVVH <30 ml/kg/h CVVH >30 ml/kg/h khg CVVH gđ sớm N=45 N=20 N=41
  51. 51. KQ: •Giảm áp lực ổ bụng •Rút ngắn thời gian nằm viện
  52. 52. CHDF: continuous hemodiafiltration = CVVHDF
  53. 53. Acute Blood Purification, Claudio Ronco,Hiromichi Suzuki, Hiroyuki Hirasawa, Karger 2010. PMMA: polymethylmethacrylate CHDF: continuous hemodiafiltration = CVVHDF Chỉ định CRRT Ngưng CRRT
  54. 54. TIÊU CHUẨN ATLANTA DỰ ĐOÁN VTC NẶNG  Biểu hiện lâm sàng: trướng bụng, giảm nhu động ruột, phản ứng thành bụng, dấu bầm máu cơ thể (Cullen, Grey- Turner…).  Các dấu hiệu tiên lượng sớm: Ranson ≥ 3, APACHE II ≥ 8.  Suy cơ quan: sốc (huyết áp tâm thu < 90mmHg), suy hô hấp (PaO2 ≤ 60mmHg), suy thận (creatinine ≥ 2mg/dl sau khi bù dịch), xuất huyết tiêu hóa (>500ml/24 giờ)  Biến chứng tại chỗ: hoại tử, áp xe, nang giả tụy Bollen TL et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited Br J Surg. 2008; 95(1): 6-21.
  55. 55. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

crrt

Views

Total views

529

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

2

Actions

Downloads

25

Shares

0

Comments

0

Likes

0

×