hồi sức

1. TRUNG TÂM TIM MẠCH – BVTW HUẾ
------------ o0o ------------
ECMO FOR INTRAOPERATIVE CARDIAC SUPPORT
IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE
Truong Tuan Anh - Đoan Đức Hoằng
Huznh Văn Minh – Bùi Đức Phú

2. • I. Tổng quan về ECMO
• II. Đánh giá kết quả ECMO trong
phẫu thuật TBS tại BVTW Huế
• III. Các trường hợp lâm sàng

3. ECMO
Extra Corporeal Membrane Oxygenation
Oxy hoá qua màng ngoài cơ thể
 1972 - tiến hành ECMO đầu tiên Thế giới .
 1996 - 6000 ECMO ở Hoa Kỳ.
 03/2009 - BVTW Huế thành công
ca ECMO đầu tiên tại VN
 2005 - sống còn ECMO/PT tim # 40%
LỊCH SỬ

5. • 1000 patients supported on ECMO at the
University of Michigan were reviewed
(retrospectively)
• VV-ECMO for respiratory failure provided
survival to discharge:
– 88% of 586 cases of respiratory failure in
neonates
– 70% for 132 cases of respiratory failure
in children
– 56% for 146 cases of respiratory failure
in adults

7. Hue ECMO circuit
1
4
3
2

8. 1
2
3
4 5

10. Hỗ trợ thất phải Hỗ trợ thất trái
Hỗ trợ cả 2 tâm thất ECMO ngoại vi
Các kiểu hỗ trợ
1 2
3 4

11. 1. Suy hô hấp gây thiếu O2 máu
2. Suy hô hấp gây tăng CO2
3. Sốc tim không hồi phục
(NMCT, suy tim phải)
4. Ngừng tim
5. Không thể cai THNCT sau PT tim
6. Cầu nối chờ ghép tim
hoặc thay tim nhân tạo (VAD)
7. Các chỉ định khác
(nhiễm độc, viêm cơ tim …)

12. 1. Tuổi thai < 35 tuần.
2. Cân nặng lúc sinh< 2000 gr.
3. Xuất huyết nội sọ.
4. Bệnh lý đông máu nặng.
5. Thở máy dài ngày.

13. 1. Các bệnh lý gây suy tim/phổi cấp do
các nguyên nhân có thể hồi phục được.
2. Tiên lượng tử vong 80% nếu điều trị
với các phương pháp thường qui
3. Khả năng hồi phục đảm bảo
chất lượng cuộc sống sau ECMO
4. Không mắc các khuyết tật di truyền lớn

14. Chỉ số thông khí
Ventilation Index (VI) = RR x PIP x PaCO2
1000
Ở trẻ sơ sinh VI > 90 / 4 gìơ
Trẻ lớn và người lớn VI > 40 / 4 giờ
Chỉ số oxy hoá
Oxygenation Index (OI) = MAP x FiO2
PaO2
Ở trẻ nhỏ OI > 0.40 / 4 giờ
Trẻ lớn và người lớn OI > 0.40 / 4 giờ

15. Đặt vấn đề
- Phẫu thuật tim hở: 800 – 1000 ca/năm
- > 50% phẫu thuật TBS cần THNCT
- 15 – 20% trong số đó là TBS phức tạp:
T4F, VDDI, APSO, APSI, TGV và khoảng
7% trong số này cần hỗ trợ ECMO, VAD
- Mở rộng chỉ định PT 1 số ca quá phức tạp
Mục tiêu
- Các CĐ, tiêu chuẩn chọn bệnh và các kiểu
hỗ trợ ECMO trên bệnh nhi sau PTTBS.
- Đánh giá KQ hỗ trợ ECMO ở các bệnh nhi
này tại TTTM, BVTW Huế.

16. Nguy cơ ECMO trong PT tim bẩm sinh
- Bn trẻ nhỏ
- Phẫu thuật nhiều lần
- Cấp cứu
- Suy thận
- Rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng
- Nhồi máu cơ tim trước đó
Các XN cần làm khẩn: trước ECMO:
XQ, pH máu và khí máu động mạch.
Ngoài ra, nếu có thời gian cần khám xét thêm:
- khám cơ quan thần kinh cẩn thận
- CTM, số lượng tiểu cầu
- Tỉ prothrombin, aPTT, fibrinogen
- ĐGĐ, Ca, BUN, Creatinine
- Siêu âm Doppler xuyên sọ
- Siêu âm tim và Doppler các mạch máu lớn
- Nếu là người khuyết tật cần có thăm khám về
di truyền học

17. Bơm ly tâm Rotaflow
1. Thể tích
priming và diện
tích bề mặt nhỏ
2. Không có
khoảng đọng máu
3. Hình chóp nón
có giảm thiểu ma
sát

18. Màng trao đổi khí tráng phủ BIOLINE
có độ tương hợp sinh học cao
ECMO Oxygenator
• Màng Polymethylpentene sợi rỗng
• “True” membrane
• 2 size:
QuadroxD Quadrox-iD Pediatric
An toàn và hiệu quả cao:
1. Ít bị rò rỉ
2. Thiết kế dự phòng tạo bọt khí

19. ECMO Cannulae
Trực tiếp: động mạch - tĩnh mạch cảnh trong
Đặt qua da: động mạch - tĩnh mạch đùi
Sau PT: ĐMC-TMC
hoặc nhĩ phải

20. 1. Lưu lượng ECMO
• 150 ml/kg/min (< 10 kg; < 18 tháng)
• 2400 ml/m2/min (lớn)
• Tăng gấp đôi lưu lượng đối với sốc NK
2. Giảm thiểu thở máy
LS !!!
Khí máu
Nhiễm trùng
An thần nhẹ
Khác nhau tuỳ kiểu ECMO V-A hoặc V-V

21. 3. Huyết học:
ACT: 140 – 160
Hb>9g/l, PT>50%, Plaq>100 000
Avoid clotting, minimise bleeding:
Heparin
Monitoring
… cân nhắc giữa chảy máu & tạo huyết khối

22. 4. Huyết động
MAP # 70 - 80 mmHg
SvO2
CVP
Drug: catecholamine
5. Phù +++ frequent
Lasix
lưu lượng ECMO
Lọc máu

23. 6. Kỹ thuật hỗ trợ
ZBUF & MUF

24. Tiêu chuẩn cai ECMO
• Hồi phục chức năng của
– Tim:
• Viêm cơ tim
• Nhồi máu cơ tim
• Hết thải ghép
– Phổi
• Giảm dần ECMO
• Theo dõi siêu âm tim, IC>2,5lít/m2/phút
• Tăng liều kháng đông khi ECMO < 2lít/phút

25. Đặc điểm phẫu thuật n %
Cấp cứu 19 95
Dự phòng 1 5
1. Đặc điểm phẫu thuật
2. Yếu tố nguy cơ

26. 3. Phân bố theo chẩn đoán

27. Các chỉ định n %
Đợt cấp của suy tim mạn tính 2 10
Choáng gây ngừng tim giai đoạn hồi sức 1 5
Không thể cai tuần hoàn ngoài cơ thể 1 5
Tổn thương chức năng phổi tiến triển 1 5
Loạn nhịp tim không kiểm soát được 3 15
Suy tuần hoàn sau phẫu thuật tim 12 60
4. Phân bố theo chỉ định

28. Loại kỹ thuật ECMO V-A : 95% V-V: 5%
Thời gian hỗ trợ ECMO 114 ± 16 h
Kiểu ECMO
Trung tâm 35
Ngoại vi 65
5. Loại kỹ thuật, và kiểu hỗ trợ ECMO

29. Biến chứng lâm sàng 12 sống 8 tử vong
Co giật não 1 -
Co giật não muộn và kéo dài - -
Lo lắng, bất an (Tremor) - 1
Chết não - 2
NTH (cấy máu dương tính) - 1
Suy thận cấp 1 2
Xuất huyết não - -
Chảy máu ngoại khoa 2 2
Ngừng tim phải HS tim phổi 1 2 (1)
Loạn nhịp - 2
Tràn khí màng phổi dẫn lưu 0 1
Thay VTTH do quá tg sử dụng 0 0
Hỏng thiết bị vật tư tiêu hao 0 0
Do KT thiết lập thiết bị hỗ trợ 3 0
6. Biến chứng ECMO
• Increased risk of bleeding
36.6 vs 1.2 ml/g, 27.5 vs 3.7ml/kg
(blood loss 253 vs 21 ml/kg, Duncan et al 2001)
• Increased risk for inadvertent decannulation
• Increased infection risk
36% vs 19% episode of nosocomial infection (p<0.025, O’Neill et al 20
no increase in bacteraemia risk (p=0.47)

30. 6. Biến chứng ECMO
Plasma Free Haemoglobin
Week 1
0 20 40 60 80 100 120 140 160
0
2
4
6
8
RotaFlow Biomedicus Roller Pump Control

31. Kỹ thuật hỗ trợ
Sống sau kỹ
thuật
Sống sau
> 3 tháng
n % n %
ECMO V-A 13/19 68,42 11/19 57,89
ECMO V-V 1/1 100 1 100
ECMO trung tâm 4/7 57,14 3/7 42,86
ECMO ngoại vi 10/13 71,43 9/13 69,23
Tổng
Tổng 14/20 70% 12/20 60%
7. Sống còn ECMO

32. 1. Bệnh nhân đặt ECMO thường có nguy
cơ rất cao
2. Tỷ lệ sống còn sau ECMO khả quan.
3. Thời gian trung bình hỗ trợ 114 giờ
(250) tại Huế
4. Kỹ thuật ECMO có thể tiến hành được
trong điều kiện VN để hỗ trợ bệnh nhân
ngắn ngày.

33. Case Report
Infant with TGA, intact Ventricular Septum
Age=4months; weight=5.7kg; Height=60cm;
Pre-operative planning
• Temporary operation:
- Banding of pulmonary artery: for LV trainning
(anatomic preparation) 1 week before Switch op
• Treatment of pulmonary artery hypertension:
Ventilation (+) Milrinone 0,3 µg/kg/min
• Switch op.

44. - TGA: Ao originate from RV; Ap from RV;
CIV=15mm, shunt L→R; PDA= 4 mm,
shunt L→R; gradient Ao-Ap=35–40mmHg;
RV: hypertrophy & dilated; LV limited
- PT Switch: Không thể cai THNCT
- Thời gian ECMO: 5 ngày
- Thời gian thở máy: 10 ngày

45. Bệnh nhân sau ECMO 5 ngày
Thank you !

46. Đến
ĐMC
Từ
nhĩ trái
Bơm ly tâm LVAD

47. Paediatric (and small adult) VAD
Heartware®

48. Basic Science in cardiovascular & thoracic surgery
Stem cell, Mechanical Circulatory Support (MCS)