THẬN VÀ TIẾT NIỆU

1. HÌNH ẢNH HỌC HỆ TIẾT NIỆU
TS. BS. Nguyễn Văn Ân
Mục tiêu bài giảng :
1) Có kiến thức tổng quát về các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thông dụng hiện nay áp
dụng trong niệu khoa.
2) Nắm vững chỉ định của siêu âm, X quang hệ niệu không chuẩn bị, các loại X quang hệ
niệu có cản quang, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ.
3) Có kiến thức về một số kỹ thuật đặc biệt tương đối thông dụng và hữu ích của các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh được nêu trong bài.
ĐẠI CƯƠNG
Chẩn đoán hình ảnh đã có bề dày lịch sử hàng trăm năm, kể từ khi tia X được áp dụng để chụp
X quang. Tuy nhiên từ hơn 30 năm gần đây, các tiến bộ khoa học kỹ thuật áp dụng vào y học đã
làm xuất hiện một cuộc cách mạng trong hình ảnh học với nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh
hiện đại và rất hữu ích cho các nhà Niệu khoa trong công tác chẩn đoán và điều trị. Nhiều sách
giáo khoa cũ vốn được viết 20 – 30 năm trước trở nên lỗi thời vì thiếu đề cập đến các phương tiện
hình ảnh học mới chính xác hơn trong chẩn đoán khiên cho nhiều bài giảng phải viết lại hoặc bổ
sung cho phù hợp.
Hiện nay có rất nhiều phương thức và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho hệ tiết niệu. Chọn lựa
phương thức thích hợp phụ thuộc vào từng loại bệnh lý, vào yêu cầu cụ thể của bệnh cảnh lâm
sàng, xem xét sự an toàn và thuận lợi cho bệnh nhân, cũng như cân nhắc về chi phí. Để có sự chọn
lựa tốt, chúng ta phải thông hiểu về chỉ định và chống chỉ định, lợi ích và bất lợi của các phương
thức chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong niệu khoa.
NỘI DUNG
I- SIÊU ÂM: (Ultrasound)
Là phương pháp phổ biến, khá rẻ tiền, không phải dùng tia nhưng có thể quan sát tốt hình ảnh
của thận và bàng quang, quan sát khá tốt hình ảnh tuyến tiền liệt, nên siêu âm được xem là rất hữu
ích trong việc đánh giá hình ảnh hệ tiết niệu. Ngoài những máy siêu âm có nhiều chức năng với
kích thước khá lớn, cũng có những máy siêu âm cầm tay với kích thước nhỏ gọn rất cơ động, có
thể thực hiện tại giường bệnh. Một lợi điểm khác là kỹ thuật siêu âm cho phép ghi nhận một cách
linh động hình ảnh theo nhiều vị trí nên rất hữu ích khi thực hiện cho trẻ em và những bệnh nhân
kém hợp tác.
Hạn chế của siêu âm (so với một số phương thức chẩn đoán khác như chụp x quang hệ niệu
cản quang, chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ nhân) là không đánh giá được chức năng thận,
khó quan sát nếu bệnh nhân mập và có nhiều hơi trong ruột, và khó xem được hình ảnh niệu quản
(trừ khi niệu quản dãn nở do ứ nước).
1.1. Chỉ định:
- Siêu âm bụng được sử dụng như là xét nghiệm tầm soát ban đầu cho hệ tiết niệu.
- Cho phép đánh giá tốt nang thận, các khối bướu của thận, chướng nước thận, hình ảnh chống
đối của bàng quang do bế tắc dòng ra của bàng quang, các khối choán chỗ trong bàng quang, hình
ảnh đội vào cổ bàng quang của phì đại tuyến tiền liệt.
- Là phương pháp hỗ trợ trong đánh giá sỏi niệu.
- Có thể quan sát được nhưng không tốt lắm các tổn thương bên trong hệ thống góp, khoang
quanh thận, tuyến thượng thận, niệu quản, chấn thương hệ niệu.

2. Hình 1- Một số hình ảnh siêu âm hệ niệu –
(a) nang thận; (b) sỏi thận gây ứ nước thận; (c) phì đại tuyến tiền liệt đội vào cổ bàng quang
1.2. Kỹ thuật: Tương tự kỹ thuật siêu âm bụng với tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Không cần
nhịn đói, vì thận ở phía sau lưng cách xa các cấu trúc chứa hơi như dạ dày ruột. Khi quan sát thận,
cần thay đổi vị trí đầu dò sao cho thấy rõ hình ảnh thận, có thể ở vùng hông hay hông lưng với tư
thế bệnh nhân nằm sấp. Nên để bàng quang chứa khá nhiều nước tiểu khi thực hiện siêu âm để
thấy rõ hình ảnh bàng quang và tuyến tiền liệt, rồi cho bệnh nhân đi tiểu và siêu âm lại để đánh
giá tồn lưu nước tiểu.
1.3. Một số kỹ thuật siêu âm đặc biệt:
- Siêu âm bìu: là phương pháp hình ảnh học tốt nhất để quan sát các cấu trúc bên trong bìu. Về
mặt kỹ thuật, không cần chuẩn bị gì đặc biệt. Đầu dò linear với tần số cao (5 – 10MHz) được sử
dụng để quan sát bìu trực tiếp. Siêu âm bìu cho phép đánh giá tốt các bệnh lý của tinh hoàn (như
bướu, viêm), ngoài tinh hoàn (như tinh mạc nước), mào tinh (như bướu, viêm, spermatocele *).
- Siêu âm doppler bìu: cho phép khảo sát sự tưới máu của các cấu trúc trong bìu. Rất hữu ích
để đánh giá tĩnh mạch tinh (dãn tĩnh mạch tinh cho hình ảnh đám rối tĩnh mạch với kích thước
lòng mạch > 2 mm, có hồi lưu khi rặn bụng làm tăng áp lực trong bụng: nghiệm pháp Valsava
dương tính) và xoắn tinh hoàn (giảm tưới máu tinh hoàn, kết hợp với lâm sàng có đau tinh hoàn
cấp và dấu hiệu xoắn dây tinh làm co kéo tinh hoàn).
- Siêu âm qua ngả trực tràng: siêu âm bụng có hạn chế là đánh giá không chính xác kích
thước của tuyến tiền liệt. Kỹ thuật siêu âm với đầu dò tần số cao đặt trong lòng trực tràng cho
phép đánh giá chính xác kích thước tuyến tiền liệt đồng thời quan sát rõ hình ảnh tuyến này và các
cấu trúc lân cận như túi tinh và ống phóng tinh. Tuy nhiên, siêu âm qua ngả trực tràng chỉ được sử
dụng khi có chỉ định: bất thường khi thăm khám tuyến tiền liệt, gia tăng bất thường trị số PSA,
hướng dẫn sinh thiết tuyến liền liệt, khảo sát nguyên nhân của hiếm muộn.
II- CHỤP X-QUANG HỆ NIỆU KHÔNG CHUẨN BỊ: (Plain Radiography)
Gọi là không chuẩn bị để phân biệt với chụp x-quang hệ niệu có dùng thuốc cản quang, nhưng
thực sự là cũng có chuẩn bị ruột bằng cách dùng thuốc sổ hay thụt tháo, nhằm tránh để phân và
hơi trong đại tràng che mờ những dấu hiệu cần quan sát của hệ tiết niệu. Cần phân biệt với x-
quang bụng không chuẩn bị để chẩn đoán các tình trạng đau bụng cấp (bệnh nhân đứng thẳng;
phim đặt trước bụng; tia chụp sau-trước; thực sự không cần chuẩn bị ruột).
Lưu ý có một cách gọi khác là chụp KUB (Kidneys-Ureters-Bladder), cũng được nhiều người
sử dụng. Tuy nhiên tên gọi này kém chính xác, vì thường không thấy hình ảnh niệu quản cũng
như ít khi thấy hình ảnh bàng quang trên phim không chuẩn bị.
2.1. Chỉ định:
- Khảo sát bóng thận (vị trí, kích thước, hình thể).
- Khảo sát các dị vật có cản quang trong hệ tiết niệu (sỏi, ống thông lưu).
- Đánh giá sơ bộ trước khi thực hiện những kỹ thuật chẩn đoán khác.

3. 2.2. Kỹ thuật: Bệnh nhân nằm ngửa; phim đặt sau lưng bệnh nhân; tia chụp trước-sau. Mốc
của phim chụp phía trên là trên góc sống-sườn 11, phía dưới là dưới khớp mu, cột sống ở dọc giữa,
hai bên là ngoài phần mềm của vùng lưng.
2.3. Một số dấu hiệu hữu ích:
- Bất thường về xương: (a) Bẩm sinh: gai sống chẻ đôi, bất sản xương cùng; (b) Sau chấn
thương: gãy cột sống, vỡ xương chậu; (c) Sau mổ: xương sườn đã bị cắt bớt, kẹp kim loại của lần
mổ trước; (d) Kết hợp với những bệnh khác, như là: di căn tạo xương (trong bướu ác tuyến tiền
liệt), di căn hủy xương (chủ yếu do bướu đặc); biểu hiện của các rối loạn huyết học (thiếu máu tế
bào hình liềm, u tủy) hay bệnh Paget.
- Tích tụ hơi bất thường: (a) Trong chủ mô thận hay hệ thống góp (do mới thực hiện thủ thuật
trên hệ niệu, do viêm bể thận-thận sinh hơi); (b) Trong lòng bàng quang (mới thực hiện thủ thuật
trên hệ niệu, viêm bàng quang sinh hơi, rò tiêu hóa-bàng quang, nhiễm trùng niệu); (c) Trong
thành bàng quang (viêm bàng quang sinh hơi).
Hình 2 – Các hình ảnh x-quang hệ niệu không chuẩn bị -
(a) ghi nhận vết cản quang nghĩ đến sỏi niệu quản trái đoạn lưng; (b) ghi nhận hình ảnh sỏi dạng san hô ở
vị trí thận phải; (c) di căn xương do bướu ác tuyến tiền liệt
III- CHỤP X-QUANG HỆ NIỆU CÓ CẢN QUANG:
3.1. CHỤP X-QUANG HỆ NIỆU TIÊM TĨNH MẠCH: (Intravenous Urography- IVU)
Trước thập niên 1990, đây là phương thức chẩn đoán hình ảnh quan trọng hàng đầu trong niệu
khoa. Kể từ khi chụp cắt lớp điện toán (CT) ra đời, ngày càng tiến bộ về kỹ thuật cho phép quan
sát cả ba chiều với chất lượng hình ảnh tốt hơn nhiều thì vai trò của IVU ngày càng mờ nhạt.
Ở Việt Nam và nhiều quốc gia đang phát triển với tiềm năng kinh tế và kỹ thuật còn thấp, chỉ
có một số bệnh viện ở một số thành phố lớn mới được trang bị máy CT. Vì thế, IVU với máy
chụp x-quang thông thường vẫn còn được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu đối với
các bệnh lý niệu khoa.
3.1.1. Chỉ định:
- Chụp hệ niệu có cản quang tiêm tĩnh mạch cho phép đánh gía chức năng thận, quan sát phần
nào hình ảnh của nhu mô thận, hình ảnh bình thường hay bất thường của hệ thống góp trong thận,
của niệu quản và của bàng quang.
- IVU cho phép khảo sát khá tốt hình ảnh của sỏi niệu và hình ảnh bế tắc của hệ niệu (thận
chướng nước, niệu quản dãn nở, bàng quang chống đối). Trước đây, các hình ảnh của IVU là
phương tiện quan trọng để đánh giá chấn thương hệ niệu, bệnh ác tính hệ niệu, tiểu máu không do
sỏi, nhiễm trùng niệu, suy thận, bệnh thận đa nang, cao huyết áp, các rối loạn do phì đại tuyến tiền
liệt. Hiện nay, với chất lượng hình ảnh tốt hơn của CT scanner, các chỉ định trên đây đã bị lu mờ.

4. - Đối với những nơi đã có máy chụp CT, chỉ định của IVU chỉ giới hạn trong việc đánh giá chi
tiết hình ảnh của đài thận, niệu quản, khúc nối bể thận-niệu quản, khúc nối niệu quản-bàng quang,
đặc biệt là khảo sát tổn thương đã biết hay nghi ngờ ác tính của niệu mạc, hoặc theo dõi hình ảnh
hệ niệu sau mổ.
- Chống chỉ định tuyệt đối nếu bệnh nhân có tiền sự dị ứng với thuốc cản quang. Suy thận là
chống chỉ định tương đối, vì chức năng thận kém sẽ làm giảm sự bài tiết thuốc cản quang từ tuần
hoàn vào hệ bài niệu (Nếu urê-huyết > 8g/L hoặc crêatinin-huyết thanh > 5mg/dL thì thuốc cản
quang hầu như không thể xuất hiện trên phim).
Hình 3 – Hình ảnh khối choán chỗ trong bàng quang trên phim x-quang hệ niệu tiêm tĩnh mạch
(a) lúc bàng quang đầy; (b) chụp lại sau khi đi tiểu
3.1.2. Kỹ thuật:
- Trước khi chụp: bệnh nhân nên nhịn ăn uống 4 giờ trước hoặc được dùng thuốc xổ để giảm
hơi và phân trong ruột khiên có thể che mờ hình ảnh hệ niệu; không nên uống nhiều nước (đặc
biệt là truyền nhiều nước trực tiếp qua đường tĩnh mạch); nên đi tiểu trước khi vào chụp.
- Chuẩn bị thuốc cản quang tiêm mạch (thường là các loại thuốc dẫn xuất của iode và tan
trong nước như Sodium ditrizoate (Hypaque™), Iopromide (Ultravist™)) với liều lượng 1 mL/kg
thể trong đối với người trưởng thành có chức năng thận bình thường, pha thành 100 mL.
- Bao giờ cũng khởi đầu bằng một phim hệ niệu không chuẩn bị, nhằm thăm dò liều lượng tia
chụp và vị trí bệnh nhân có thích hợp không ? xem có quá nhiều hơi hay bã phân trong ruột
không ? hoặc có còn thuốc cản quang chẳng hạn như chụp đại tràng hoặc dạ dày cản quang gần
đây không ?
- Tiêm thuốc cản quang với tốc độ 1,5 – 4 mL/giây (tùy theo chức năng thận hay có chỉ định
đặc biệt). Thông thường người ta chụp phim lúc 3-5 phút (kể từ lúc bắt đầu tiêm thuốc) để xem
đài-bể thận, 10-15 phút để xem niệu quản và 25-30 phút để xem bàng quang.
3.1.3. Một số kỹ thuật đặc biệt:
- Nếu cần xem rõ hình ảnh nhu mô thận (nephrogram), người ta chụp liên tiếp mỗi phút trong
3 – 5 phút đầu.
- Kỹ thuật ép bụng: Khi muốn xem rõ hình ảnh hệ thống góp trong thận hay niệu quản, người
ta dùng kỹ thuật ép bụng (tương ứng vị trí trước xương thiêng) sau phim chụp 10 phút để làm bế
tắc niệu quản tạm thời, rồi chụp lại lúc 15 phút.
- Để xem rõ hình ảnh bàng quang, người ta có thể chụp chậm hơn lúc 45 phút hoặc 60 phút,
rồi chụp lại một phim ngay sau khi cho bệnh nhân đi tiểu, có thể kết hợp với phim chụp ở tư thế
nghiêng 45 độ.
- Trường hợp suy thận không nặng lắm, có thể dùng liều cản quang cao (1,5 – 2 mL/kg),
và/hoặc áp dụng kỹ thuật truyền tĩnh mạch nhanh (bolus), và/hoặc kết hợp chụp phim chậm (1 giờ,
2 giờ, 6 giờ, hoặc thậm chí 24 giờ) nhằm cố gắng quan sát được hình ảnh của hệ niệu.

5. 3.2. CHỤP X-QUANG NIỆU ĐẠO NGƯỢC DÒNG (Retrograde Urethrography - RUG),
CHỤP X-QUANG BÀNG QUANG NGƯỢC DÒNG (Retrograde Cystography – RCG);
3.2.1. Chỉ định: Nhằm khảo sát hình ảnh niệu đạo, cổ bàng quang hoặc bàng quang. Một số
bệnh lý thường được chỉ định là chấn thương niệu đạo, chấn thương bàng quang, hẹp niệu đạo, túi
thừa niệu đạo, túi ngách bàng quang, bế tắc đường tiểu dưới gây bàng quang chống đối.
3.2.2. Kỹ thuật:
- Đối với RUG: Đặt thông vào niệu đạo khoảng 4 cm (hoặc dùng thông Foley thì bơm bong 3
ml, hoặc dùng thông Nelaton thì dùng kẹp mềm dương vật). Bệnh nhân nằm nghiêng 45 độ, chân
dưới co, chân trên duỗi. Bơm khoảng 30 ml thuốc cản quang vào niệu đạo qua thông niệu đạo và
chụp x-quang trong khi đang bơm gần hết thuốc.
- Đối với CUG: Đặt thông vào bàng quang. Bơm khoảng 300 ml thuốc cản quang vào bàng
quang. Sau đó rút thông và chụp x-quang ở tư thế nằm ngửa và tư thế nằm nghiêng. Đôi khi người
ta cho bệnh nhân đi tiểu và chụp lại phim sau khi đi tiểu nhằm quan sát rõ có vị trí ngấm thuốc bất
thường hoặc thuốc lan ra ngoài bàng quang hay không.
Hình 4 – Một số hình ảnh của chụp x-quang niệu đạo ngược dòng - (a) chấn thương niệu đạo với thuốc
cản quang lan ra ngoài niệu đạo; (b) hẹp niệu đạo hành; (c) phì đại tuyến tiền liệt làm hẹp và kéo dài niệu
đạo tuyến tiền liệt, đội vào cổ bàng quang.
3.3. CHỤP X-QUANG BÀNG QUANG – NIỆU ĐẠO LÚC RẶN TIỂU (Voiding Cysto-
Urethrography – VCUG):
3.3.1. Chỉ định: Khảo sát hình ảnh bàng quang, cổ bàng quang, niệu đạo lúc đang rặn tiểu.
Chẩn đoán và đánh giá mức độ của trào ngược bàng quang – niệu quản.
3.3.2. Kỹ thuật: Bơm vào bàng quang khoảng 300 ml thuốc cản quang qua thông niệu đạo
hoặc qua thông bàng quang (trong trường hợp đã mở bàng quang ra da). Sau đó rút thông tiểu
hoặc kẹp thông bàng quang. Tư thế bệnh nhân: nghiêng 45 độ nếu muốn khảo sát hình ảnh bàng
quang – cổ bàng quang – niệu đạo; đứng thẳng với tia chụp trước – sau nếu muốn khảo sát trào
ngược bàng quang niệu quản. Yêu cầu bệnh nhân rặn tiểu mạnh và chụp phim khi đang rặn tiểu.
Hình 5 – Một số hình ảnh của VCUG –
(a) vỡ bàng quang trong phúc mạc; (b) trào ngược bàng quang – niệu quản mức độ nặng.

6. 3.4. CHỤP X QUANG NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG (Retrograde Urograms - RU ):
3.4.1.Chỉ định: Cần khảo sát hình ảnh của thận – niệu quản nhưng không chụp được X
quang hệ niệu tiêm tĩnh mạch không thực hiện được (do urê huyết quá cao hay do dị ứng thuốc
cản quang tiêm mạch)
3.4.2. Kỹ thuật: Qua máy soi bàng quang đặt thông niệu quản vào miệng niệu quản, sau
đó bơm thuốc cản quang ngược dòng rồi chụp X quang nhằm thể hiện hình ảnh niệu quản – bể
thận – đài thận.
3.4.3.Chống chỉ định: Đang nhiễm trùng niệu cấp. Hẹp đường tiểu dưới khiến không thể
soi bàng quang hoặc không đặt được thông niệu quản.
Hình 6- X quang niệu quản ngược dòng ghi nhận bướu niệu mạc đài trên thận trái
IV- CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN: (Computed Tomography)
CT là một bước tiến nhảy vọt trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh. Đối với niệu khoa, CT cho
phép đánh giá rất tốt hình ảnh bệnh lý và chức năng của thận, hình ảnh của mô và cơ quan quanh
thận (hạch bạch huyết, tuyến thượng thận, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ), sự rõ nét của các cấu
trúc mạch máu thận, hình ảnh của bàng quang, tuyến tiền liệt cùng với mô mềm xung quanh như
hạch bạch huyết, kể cả niệu quản.
CT có hạn chế trong việc đánh giá dương vật và bìu (các cấu trúc này được đánh giá tốt hơn
bằng siêu âm và công hưởng từ).
4.1. Kỹ thuật:
- Nhà niệu khoa lâm sàng nên nêu ra hướng chẩn đoán và những yêu cầu cụ thể trước khi chụp,
để bác sĩ x-quang điều chỉnh kỹ thuật chụp không những dựa trên bệnh lý mà còn tùy vào loại
máy CT đang có: CT trục quy ước (conventional axial CT) hay CT xoắn ốc (helical CT) hiện đại,
CT đời cũ 4 – 16 lát cắt với độ phân giải kém hay CT đời mới 64 – 128 lát cắt (Multi Slides CT -
MSCT) với độ phân giải rất cao và có khả năng dựng hình ba chiều).
- Việc đánh giá mật độ mô căn cứ trên đơn vị Hounsfield:
+ Mô có nhiều khí như phổi từ (-) 1000 đến (-) 300 đơn vị
+ Mô mềm (mỡ, máu, dịch) từ (-) 100 đến (+) 100 đơn vị
+ Mô cứng như xương từ (+) 300 đến (+) 1000 đơn vị
- Sau khi thực hiện loạt cắt lớp không có thuốc cản quang, nếu cần thiết thì có thể thực hiện lại
với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch. Liều lượng và cách tiêm giống như đã trình bày trong phần
chụp x-quang hệ niệu tiêm tĩnh mạch. Các máy CT xoắn ốc hiện đại có thể thực hiện mỗi độ
chỉnh trực 5mm trong chưa đến 30 giây, cho phép thể hiện kết quả hình ảnh rất rõ nét với độ phân
giải rất cao. Vì thế có thể quan sát hình ảnh hệ niệu với các thì như sau (thời gian kể từ lúc bắt đầu
tiêm thuốc cản quang):
+ Thì mạch máu: 15 – 40 giây sau. Quan sát vị trí, số lượng, kích thước của động mạch
thận và tĩnh mạch thận.

7. + Thì vỏ thận: 25 – 80 giây sau. Khi hình ảnh vỏ thận hiện ra rõ nét nhất thì sự phân biệt
tủy – vỏ rất rõ ràng. Hình ảnh thể hiện ở thì này không đồng nhất, nên làm giới hạn việc phát hiện
các thương tổn ở thận.
+ Thì nhu mô thận: 90 – 120 giây sau. Lúc này thuốc cản quang vào đến tủy thận, và thể
hiện hình ảnh đồng nhất trên toàn bộ nhu mô. Chính ở thì này khả năng phát hiện các thương tổn
ở thận là tốt nhất, đặc biệt là với các tổn thương nhỏ.
+ Thì bài tiết: bắt đầu khi thuốc cản quang xuất hiện ở hệ thống góp (thường từ 3 – 5 phút
sau), rồi thể hiện hình ảnh của các đài thận, các phễu thận, và bể thận, rồi xuống niệu quản và
bàng quang, kéo dài sau nhiều phút (thường 15 – 30 phút).
4.2. Chỉ định và quy cách:
4.2.1. Khảo sát sỏi niệu: Ở những nơi có máy CT, chụp điện toán cắt lớp không cản
quang được xem là phương thức chẩn đoán chủ yếu cho sỏi niệu. Ngoài việc phát hiện sỏi, hình
ảnh CT cũng cho phép đánh giá sự bế tắc trên sỏi và mức độ chướng nước thận và niệu quản.
Không nên dùng thuốc cản quang dạng uống vì thuốc đọng trong túi thừa của ruột hoặc trong lòng
ruột thừa có thể lầm lẫn với sỏi niệu quản. Trường hợp không thấy sỏi niệu, hoặc đã phát hiện sỏi
những muốn đánh giá chức năng thận liên quan thì dùng thêm thuốc cản quang tiêm mạch, và lập
lại việc chụp cắt lớp 10 phút kể từ sau tiêm. Kỹ thuật dựng hình cho phép quan sát tổng thể hình
ảnh sỏi và hình ảnh hệ niệu.
4.2.2. Khảo sát bướu niệu: Khởi đầu bằng quét ảnh cắt lớp bụng và chậu không cản
quang để khảo sát tổn thương nghi ngờ bướu thận hay bướu bàng quang. Sau đó tiêm tĩnh mạch
thuốc cản quang và thực hiện lại chụp cắt lớp. Ở thì mạch máu nên quan sát khả năng xâm lấn vào
tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ của bướu thận, cũng cần xem xét vị trí và số lượng của động
mạch thận để dự tính cho kế hoạch can thiệp phẫu thuật. Ở thì nhu mô ta có thể xem rõ nhất hình
ảnh của khối bướu. Bướu niệu mạc được xem ở thì bài tiết để thấy rõ hình ảnh ở bể thận, niệu
quản và bàng quang. Các máy CT thế hệ mới cho phép quan sát mức độ xâm lấn của bướu, hình
ảnh của mô xung quanh hệ niệu và hạch bạch huyết.
4.2.3. Khảo sát mạch máu thận: Kỹ thuật CT mạch máu (CT angiography) khiến ta có
thể quan sát hình ảnh mạch máu thận mà không cần chụp mạch máu bằng cách luồn catheter vào
động mạch thận. Chỉ cần tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch với liều 3 mL/giây, chụp nhanh
kể từ 20 – 25 giây sau tiêm để thấy mạch máu thận, rồi chụp chậm để thấy hình ảnh giải phẫu của
thận. Sau đó dùng kỹ thuật dựng hình hai hay ba chiều để xem hình ảnh động mạch và tĩnh mạch
thận, phát hiện các mạch máu phụ hoặc các bất thường như hẹp, huyết khối, phình mạch.
4.2.4. Khảo sát bất thường số lượng, vị trí và cấu trúc của hệ tiết niệu: Đối với các
trường hợp thận đôi hay thận lạc chỗ, nếu thận bất thường kém chưc năng và không phân tiết thì
khó mà nhận biết trên phim x-quang hệ niệu tiêm tĩnh mạch. Hình ảnh quét của CT có thể giúp
nhận biết những cấu trúc bất thường này dù không phân tiết thuốc cản quang. Dù sao, quét ảnh lập
lại sau tiêm thuốc cản quang cũng giúp nhận định tốt hơn hình ảnh bất thường cũng như góp phần
đánh giá chức năng của cả thận bình thường và bất thường. Các máy CT đa lát cắt (MSCT) cho
phép dựng hình để có thể nhận định tốt những trường hợp thận đôi, niệu quản đôi, thận lạc chỗ và
đặc biệt là thận móng ngựa so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như IVU và siêu âm.
Kỹ thuật CT mạch máu nếu kết hợp với dựng hình thường cho phép nhận định rất tốt việc phân bố
mạch máu của các thận bình thường và bất thường, mà sẽ rất hữu ích nếu can thiệp ngoại khoa.
4.2.5. Khảo sát nhiễm trùng niệu: Nhìn chung viêm bể thận-thận (pyelonephritis) được
chẩn đoán dựa trên lâm sàng, nhưng CT được sử dụng để khảo sát biến chứng hoặc theo dõi đáp
ứng với điều trị trong những trường hợp phức tạp. Hình ảnh quét không tiêm thuốc cản quang có
thể giúp nhận định bóng thận to, hình ảnh ổ mủ khu trú hay lan tỏa, tình trạng viêm hay tụ dịch
quanh thận. Nếu hình ảnh không rõ thì có thể quét ảnh lập lại sau khi tiêm thuốc cản quang đường
tĩnh mạch để mong có những hình ảnh rõ nét hơn. Dù sao, những hình ảnh của kỹ thuật CT là
không đặc hiệu và không bắt buộc phải chụp CT thường quy với tiêm thuốc cản quang.

8. Hình 7 – Một số hình ảnh của chụp cắt lớp điện toán – (a) bướu thận phải;
(b) thận và niệu quản trái đôi (với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch)- phim dựng hình;
(c) hẹp động mạch thận trái gây cao huyết áp (CT mạch máu)- phim dựng hình.
V- CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ: (Magnetic Resonance Imaging - MRI )
MRI có nhiều ứng dụng trong niệu khoa, đặc biệt khi bệnh nhân bị suy thận hay có tiền sử dị
ứng với thuốc cản quang tiêm mạch. Ưu điểm nổi bất của MRI về độ phân giải mô mềm khiến
cho nó có thuận lợi trong đánh giá khối bướu thận, đánh giá đáy chậu và các tạng vùng chậu, khảo
sát di căn hạch bạch huyết … ; Khả năng của MRI thể hiện hình ảnh mạch máu không cần dùng
kỹ thuật xâm lấn đã làm cách mạng hóa về việc đánh giá hình ảnh giải phẫu của mạch máu. Độ
tương phản mô trong MRI phụ thuộc vào thuộc tính phục hồi của hạt photons trong những môi
trường khác nhau, tốt hơn là tia xạ ion-hóa, khiến cho MRI là một phương tiện chẩn đoán hầu như
không gây hại.
5.1. Chỉ định:
- MRI được sử dụng trong niệu khoa nhằm khảo sát bướu thận, mạch máu thận, bướu độc
tuyến tiền liệt, bướu tuyến thượng thận.
- Chống chỉ định của MRI: có clip mạch máu bằng sắt từ trong sọ, máy tạo nhịp tim, một số
van tim nhân tạo. Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân không thể chịu đựng 30 – 45 phút khi
thực hiện chụp MRI, bệnh bị chứng sợ bị giam cầm.
5.2. Kỹ thuật & quy cách:
Hình 8- (a) Hình ảnh MRI bướu thận (T); (b) Hình ảnh MRI chồi bướu thận (P)
ăn lan tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ
- MRI khảo sát bướu thận: bướu thận biểu hiện trên MRI bởi dạng đặc hay dạng nang. Khảo
sát hình ảnh sau tiêm gadolinium, được thực hiện theo cách chụp ảnh động, là quy cách thiết yếu.
Hình ảnh các bướu nhỏ được thể hiện rõ hơn nếu chụp nhiều lần với độ phân giải cao. Những
hình chụp sớm ở giai đoạn bài niệu trong có thể giúp chẩn đoán phân biệt túi thừa đài thận với

9. bướu thận. MRI cũng thuận lợi khi khảo sát mạch máu - số lượng và vị trí động mạch thận, có hay
không chồi bướu trong lòng tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ (để dự tính cho phẫu thuật cắt
thận) hay khảo sát các vị trí quanh thận như di căn hạch, di căn thượng thận (để đánh giá tiến triển
bướu) .
- MRI khảo sát mạch máu hệ niệu: Vì khả năng thể hiện tốt hình ảnh mạch máu, nên MRI rất
hữu ích trong việc khảo sát mạch máu mà nhiều khi rất cần thiết trong một số bệnh lý niệu khoa.
Một số ví dụ: phát hiện hẹp động mạch thận gây ra cao huyết áp, phát hiện và đánh giá mức độ
chồi bướu thận ăn lan vào tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ …
- MRI khảo sát bướu ác tuyến tiền liệt: Bướu lành tuyến tiền liệt phát triển chủ yếu ở vùng
trung tâm (gọi là vùng chuyển tiếp), nên sớm đè ép vào niệu đạo và cổ bàng quang gây ra các
triệu chứng rối loạn đi tiểu. Trong khi bướu ác tuyến tiến liệt chủ yếu phát triển ở vùng ngoại vi,
nên ở giai đoạn sớm ít khi gây ra triệu chứng. Đến khi bướu phát triển đủ để gây ra triệu chứng
thì đã ở giai đoạn trễ.
Hình 9- Hình ảnh MRI tổn thương bướu ác tuyến tiền liệt ở vùng ngoại vi:
(a) mặt cắt ngang; (b) mặt cắt đứng ngang
- MRI khảo sát đáy chậu và các cơ quan lân cận: Ưu điểm của MRI là thể hiện rõ hình ảnh
mô mềm, vì thế rất hữu ích trong khảo sát nguyên nhân các bệnh lý sa tạng chậu, đặc biệt là quan
sát các cân cơ đáy chậu. Thường áp dụng thì chụp tĩnh và chụp động, có bơm thuốc cản quang
vào bàng quang và trực tràng, đánh giá bình thường hay mức độ sa bằng cách so sánh với các mốc
cố định của xương (đường mu cụt - PC line)
Hình 10- Hình ảnh MRI của sa tử cung độ 3: (a) lúc nghỉ; (b) lúc rặn; (c) thoát phân lúc rặn –
Tử cung sa vào trong lòng âm đạo và cổ tử cung lòi ra ngoài âm hộ.
KẾT LUẬN:
Hiện nay, siêu âm và X quang hệ niệu không chuẩn bị là những phương tiện đầu tay trong
khảo sát hình ảnh học niệu khoa. Chụp hệ niệu cản quang tiêm mạch trước đây rất thông dụng,
nhưng vai ngày càng lu mờ trước chụp điện toán cắt lớp. CT scan ngày càng tỏ ra hữu ích, nhất là
khi xuất hiện các thế hệ máy mới đa lát cắt (MSCT) do khả năng thể hiện rất tốt hình ảnh giúp cho
chẩn đoán các bệnh lý của đường tiết niệu, và giá thành ngày càng giảm. Chụp cộng hưởng từ
cũng có nhiều ưu điểm, tuy nhiên do giá thành còn cao nên các bác sĩ niệu khoa chỉ nên đưa chỉ
định khi thất cần thiết.

10. Việc lựa chọn phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào sao cho đúng chỉ định, khả thi về kỹ
thuật, hợp lý về kinh tế để chẩn đoán bệnh chính xác đặt người thầy thuốc vào hoàn cảnh phải cân
nhắc và đưa ra lựa chọn sáng suốt.
Khoa học kỹ thuật càng tiến bộ thì ngày càng có thêm những máy móc tối tân giúp ích cho
y học nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị. Nhiều phương tiện mới đang và sẽ ra đời, mà nếu
người hành nghề y không chịu cập nhật hóa thì sẽ không theo kịp sự tiến triển của thời đại.