GÂY MÊ HỒI SỨC

1. Đại cương về vô cảm
BS BÙI TẤN DŨNG

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
 Trình bày được sơ lược lịch sử, tiến bộ,tầm quan trọng và
định nghĩa của gây mê.
 Trình bày được cách phương pháp vô cảm.
 Trình bày được khái niệm, ưu, nhược điểm và áp dụng
lâm sàng của từng phương pháp.
 Biết chọn lựa phương pháp vô cảm thích hợp cho người
bệnh phẫu thuật.

3.  1.Đại cương
 1.1 Sơ lươc về lịch sử phát triển .
 Nghiên cứu khảo cổ cách nay 15.000 năm thực hiện phẫu
thuật.
 Giảm đau bằng uống ruợu, hút thuốc phiện.
 Trói chặt nguời bệnh.
 Đè kẹp đuờng đi dây thần kinh.
 Để bát gỗ lên đầu dùng cây đập mạnh cho ngất.

4.  Vào thời kỳ văn minh cổ đại người ta đã biết dùng cây
thuốc phiện, lá cây coca, rễ cây mandrake (cây độc có quả
vàng), rượu và ngay cả việc trích máu (mục đích tạo nên
mất tri giác) để cho phép các nhà ngoại khoa thực hiện
phẫu thuật điều trị bệnh nhân.
 Người Ai cập cổ cũng đã biết kết hợp cây thuốc phiện và
cây hyoscyamus (là hai cây thuốc sau này điều chế thành
morphine và scopolamine được sử dụng trong tiền mê) để
gây mê.

5.  Ngoài ra phương thức giảm đau gần giống như gây tê vùng
cũng đã được sử dụng từ thời xưa như:
 Gây chèn ép thân thần kinh (gây thiếu máu nuôi dây thần
kinh),
 làm lạnh để gây tê vùng mổ (cryoanalgesia)
 phẫu thuật viên đã thực hiện phương thức như gây tê tại
chỗ bằng cách nhai các lá cây coca rồi đắp lên vết thương.
Lúc đó các thủ thuật, phẫu thuật bị giới hạn và chỉ thực
hiện được với các trường hợp gãy xương, các vết thương
do chấn thương, cắt cụt chi hoặc lấy sỏi bàng quang.

6.  Vì vậy sự phát triển của lĩnh vực ngoại khoa thời kỳ này bị
cản trở do:
 Thiếu hiểu biết về quá trình bệnh lý, giải phẫu, vô trùng
trong phẫu thuật
 Thiếu hụt sự tin cậy và an toàn của kỹ thuật gây mê.

7.  1.1 Sơ lươc về lịch sử phát triển gây mê
 Đến giữa thế kỷ XVIII vẫn chưa có phương pháp giảm đau
cho người bệnh. Ambroise Parré nói "Phải có những dây
thần kinh bằng thép mới có thê tiến hành phẫu thuật trên
người bệnh vẫn còn tỉnh táo."
 Năm 1772, Joseph Priestley (1733 - 1804) đã phát hiện ra
N20 có tác dụng gây ngủ.
 Năm 1832, Liebig bào chế được chloroform và đến năm
1847 được áp dụng vào gây mê
 Ngày 16/10/1846, Wiliain Thomas Grieen Morton (1819 -
1868) đã dùng ether gây mê để mổ cắt một u ở cổ.

8.  Năm 1950: gây mê hạ huyết áp chỉ huy thân nhiệt để mổ u
ở đầu và tạng lớn
 Năm 1953: gây mê hạ thân nhiệt chỉ huy để cắt gan, mổ
tim ...
 Ở Việt Nam, năm 1960: gây mê tuần hoàn ngoài cơ thể để
thay van tim.
 Từ đó đến nay, trên thế giới cũng như Việt Nam liên tục có
những phát minh và cải tiến trong lĩnh vực gây mê và hồi
sức để đáp ứng với những tiến bộ và phát triển không
ngừng của ngành ngoại khoa.

9. Sự hình thành tổ chức ngành Gây mê Hồi sức
 1. Nguồn gốc từ Anh quốc
 - Những hoạt động, thực hành gây mê-hồi sức và nguồn
gốc để trở thành một chuyên ngành của y học là xuất xứ từ
nước Anh.
 Quả thật, sau chứng minh trước công chúng lần đầu tiên
về sử dụng ether để gây mê ở Mỹ, sử dụng ether trong gây
mê đã lan rộng nhanh sang nước Anh.
 John Snow được đánh giá là cha đẻ của ngành Gây mê hồi
sức, ông là người Bác sĩ đầu tiên đầu tư nhiều thời gian
nghiên cứu thuốc mê hơi này.

10.  Ông cũng là người đầu tiên thực hiện thăm dò khoa học
đối với ether và sinh lý học của gây mê toàn thân và là
người đầu tiên chế tạo ra phương tiện hô hấp nhân tạo để
sử dụng ether để gây mê qua đường hô hấp. Năm 1847,
Snow cho xuất bản cuốn sách thứ nhất về gây mê toàn
thân với tiêu đề: "On the Inhalation of Ether" và
"On Chloroform and Other Anaesthetics" là cuốn sách thứ
hai của ông được xuất bản vào năm 1858. John Snow cũng
là người tiên phong của Ngành dịch tể học, chính ông là
người đã giúp ngăn được vụ dịch thương hàn xảy ra ở
London vào thời đó và đã chứng minh tác nhân gây bệnh
được lây truyền qua đường tiêu hoá chứ không phải đường
hô hấp.

11.  - Sir Frederick Hewitt cũng là một nhà gây mê lỗi lạc của
nước Anh thời đó. Ông là người có nhiều phát minh các
phương tiện dùng trong gây mê như: dụng cụ khai thông
đường miệng (oral airway). Hewitt đã viết nhiều cuốn sách
trong đó có cuốn "Textbook of anesthesia" là cuốn sách
đầu tiên thực sự viết cho gây mê và nó được tái bản 5 lần.
 Các ông Snow, Clover, Hewitt đã xây dựng nên "truyền
thống của các bác sĩ gây mê hồi sức" mà hiện nay vẫn còn
tồn tại ở Anh quốc.
 - Năm 1893, một tổ chức đầu tiên của những người làm
chuyên khoa gây mê được thành lập, đó là: "The society of
Anaesthetists" (Hội của những người gây mê) được J.F.
Silk thành lập ở Anh.

12. 2. Nguồn gốc từ Hoa kỳ
 Ở Hoa kỳ ban đầu một vài bác sĩ được đào tạo chuyên
khoa gây mê. Nhưng phần lớn ở thời điểm này người ta
quan tâm nhiều đến các thủ thuật ngoại khoa hơn là theo
dõi bệnh nhân.
 Ở Mayo Clinic và Cleveland clinic là nơi đầu tiên huấn
luyện và sử dụng những y tá như là người gây mê. Sau đó
một tổ chức đầu tiên của những người làm gây mê được
thành lập vào năm 1911 đó là "The Long Island Society of
Anesthetists", tổ chức này về sau được đổi tên "New York
Society of Anesthetists" và trở thành tầm cở quốc gia với
tên gọi: "American Society of Anesthetists" vào năm
1936. Về sau, vào năm 1945 nó được đổi tên lại "American
Society of Anesthesiologist" (ASA).

13.  - Ở Mỹ có ba bác sĩ gây mê nổi tiếng vào đầu thế kỷ XX
trong lĩnh vực gây mê đó là: Arthur E. Guedel, Ralph M.
Waters và John S. Lundy.
 - Guedel là người đầu tiên viết một cách tỉ mỉ về các dấu
hiệu theo dõi trong gây mê toàn thân sau mô tả đầu tiên
của John Snow. Chính ông là người đề xướng sử dụng túi
hơi chèn (cuff) của ống nội khí quản và là người giới thiệu
phương thức thông khí nhân tạo (artificial
ventilation) trong gây mê, sau này Ralph Waters gọi là hô
hấp kiểm soát (controlled respiration).
 - Ralph Waters là người luôn quan tâm và có công
hình thành tổ chức để huấn luyện, đào tạo chuyên khoa
gây mê hồi sức của Hoa Kỳ.

14.  - Ngành gây mê hồi sức Việt nam được kế thừa từ những
thành tựu của gây mê hồi sức thế giới.
 Phát triển về gây mê ở Việt nam chỉ khoảng 50 năm trở lại
đây và vào đầu thập niên 1960 đã trở thành một chuyên
ngành chính thức hoạt động trong nền y học Việt Nam
 Trước thập niên 60 của thế kỷ XX, phần lớn những người
làm công tác gây mê là những y tá hoặc kỹ thuật viên dưới
sự điều hành của phẫu thuật viên.
 Cho đến thập niên 1960, ngành gây mê hồi sức Việt nam
mới thực sự có vị trí của nó.

15.  - Trước sự phát triển của ngành Gây mê hồi sức thế giới,
nhu cầu của ngành Ngoại khoa trong nước và của cuộc
kháng chiến bảo vệ Tổ quốc, một số bệnh viện lớn thành
lập Khoa gây mê hồi sức (khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện
Việt Đức; 1962), tiếp đến tổ chức Hội gây mê hồi sức Việt
Nam được thành lập, sau đó các Khoa-Bộ môn gây mê hồi
sức ở các Bệnh viện, các Trường Đại học lớn, dần dần
được thành lập để đào tạo và thực hành gây mê nhằm đáp
ứng nhu cầu phát triển nhanh chóng của các ngành thuộc
hệ Ngoại khoa Việt nam.
 HỘI GÂY MÊ HỒI SỨC VIỆT NAM

21. 2.Tầm quan trong của gây mê
 Sự tiến bộ của gây mê có tầm quan trọng đặc biệt, giúp cho
ngành Ngoại khoa phát triển.
 Các cơ quan trước kia được coi là bất khả xâm phạm như
não, gan, tim ... thì ngày nay đã phẫu thuật được dễ dàng,
ngay cả các phẫu thuật lớn như ghép tạng, tim, gan, thận
cũng tiến hành rất thuận lợi.

22.  Gây mê hồi sức ngày nay đã phát triển thành một ngành
hoàn chỉnh
 Đã có nhiều tiến bộ
 Nhiều phương pháp gây mê
 Chọn lọc những yêu cầu cần thiết, giúp cho sinh viên phân
biệt được các phương pháp gây mê trên lâm sàng,
 Ưu và nhược điểm của từng phương pháp
 Không đi vào kỹ thuật cụ thể của từng phương pháp.

23. Gây mê là gì?
 Gây mê là phương pháp điều trị đặc biệt
 Làm cho bệnh nhân ngủ
 Không gây đau, không lo sợ, không nhớ gì về cuộc mổ
 Cũng như không có các phản ứng thần kinh nội tiết trong
mổ và không độc) đáp ứng với yêu cầu của cuộc mổ
 Sau mổ hồi tỉnh nhanh và các chức năng sống cũng phục
hồi nhanh và đảm bảo. Đó cũng chính là yêu cầu của cuộc
gây mê.

24.  Muốn làm được như vậy người gây mê hồi sức
 Phải hiểu được các quá trình sinh lý, sinh lý bệnh, giải
phẫu
 Quá trình bệnh lý ngoại khoa nói chung
 Các bệnh lý chuyên khoa kèm theo
 Dược lý học và các kỹ thuật gây mê
 Hồi sức và điều trị bệnh ngay cả trước, trong và sau khi
phẫu thuật.

25. Vài nét GMHS…
Cùng với sự phát triển của ngoại khoa, ngành
GMHS phải phát triển những kỹ năng, kiến thức:
 Hồi sức cấp cứu
 Bồi hoàn dịch
 Kiểm soát đường thở, cung cấp, tiêu thụ oxy
 Giảm kích xúc (stress) do phẫu thuật
 Giảm đau

26. Hiện nay: lãnh vực hoạt động của ngành GMHS
1.Trung tâm chăm sóc sức khỏe trong ngày:
- Phẫu thuật trong ngày
- Thủ thuật chẩn đoán và điều trị
- Chẩn đoán hình ảnh
2.Phòng mổ các chuyên khoa, phòng hồi tỉnh
3.Phòng X quang can thiệp
4.Khoa hồi sức tích cực
5.Khoa giảm đau

27. Có 5 bước tiến hành trong phương pháp gây mê .
 1.Khám xét đánh giá trước mê-mổ. (Nêu tỷ mỷ trong phần
khám đánh giá trước mê mổ)
 2.Nhận và đặt bệnh nhân lên bàn mổ; sắp xếp chuẩn bị & thiết
lập các phương tiện theo dõi kiểm soát, cho thuốc tiền mê.
 3.Khởi mê hoặc tiến hành gây tê. Đây là giai đoạn bắt đầu từ
lúc cho các thuốc mê hoặc tiến hành các kỹ thuật để tiêm thuốc
tê - đến lúc đạt độ mê (giai đoạn III) hoặc tê đạt hiệu quả
(không đau tới mốc yêu cầu) để có thể phẫu thuật được.Tuỳ
từng kỹ thuật & thuốc sử dụng mà có cách tiến hành riêng biệt

28.  4.Duy trì mê hoặc phối hợp trong khi tê. Đây là giai đoạn phẫu
thuật, yêu cầu cơ bản trong giai đoạn này là đảm bảo độ mê
hoặc tê phù hợp tối ưu để thực hiện các động tác phẫu thuật &
bảo vệ BN trước mọi khích thích do phẫu thuật gây ra. Tuỳ
từng kỹ thuật & thuốc sử dụng mà có cách tiến hành riêng biệt
 5.Kết thúc mê, tê - săn sóc bệnh nhân trong và sau vô cảm.
Đây là giai đoạn từ khi kết thúc các thì mổ cơ bản đến khi đưa
bệnh nhân ra khỏi phòng mổ về ICU & từ đó chuyển về các
nơi; đây là giai đoạn hạ dần độ mê, giảm- giải dãn cơ, phục hồi
các phản xạ-tự thở-huyết động (với mê hạ HA)-nhiệt độ (với
tuần hoàn NCT, mê hạ nhiệt) ... Tuỳ từng kỹ thuật & thuốc sử
dụng & qui định, qui chế của từng nơi mà có cách tiến hành
riêng biệt.

29. Các loại thuốc dùng
 Thuốc mê bốc hơi (volatile anesthesia, inhalation
anesthesia): Ether, N2O, Halogene (Halothane, Isoflurane,
Sevorane, Desflurane)
 Thuốc mê tĩnh mạch: Ketamine, Thiopental, Midazolam,
Etomidate, Propofol..)
 Thuốc giảm đau nhóm opioids: Fentanyl, sufentanyl, …
 Thuốc dãn cơ (muscle relaxants)

30. Các phương pháp vô cảm
 An thần (mức độ nhẹ, vừa, sâu)
 Gây mê (với ống NKQ, ống nội phế quản, mặt nạ thanh
quản, mặt nạ)
 Gây mê phối hợp với tê vùng
 Tê đám rối thần kinh
 Tê tủy sống, tê ngoài màng cứng
 Tê thấm từng lớp
 Tê tại chỗ

31. ứng dụng: An thần
Mục đích:
 Giúp bệnh nhân thoải mái, hợp tác trong các
thủ thuật chẩn đoán, điều trị
 Nhẹ (BN hợp tác, có ý thức, dễ chịu)
 Vừa: BN mất ý thức, nhưng kiểm soát đường thở tốt
 Sâu: BN mất ý thức, giảm kiểm soát đường thở
Tai biến:
 Ngưng thở, ứ thán, thiếu oxy,
 Ngưng tim
 BN dãy dụa, kích thích, mê sảng
Khi làm an thần, dù ở mức nào, cũng phải có đầy đủ phương tiện
HSCC!!!

32. GÂY TÊ
Phân loại về các phương thức gây tê
 Tê vùng: Tê tuỷ sống. Tê ngoài màng cứng. Tê đám rối.
 Phong bế TKTV. Phong bế đám rối, hạch giao cảm cạnh sống.
 Tê thân thần kinh.
 Tê thấm ngấm, tê tại chỗ.
 Tê tĩnh mạch.

33. Ứng dụng: Tê vùng
 Thuốc dùng: Lidocaine, Bupivacaine, Ropivacaine
 Vị trí: đám rối cánh tay, thần kinh hông, bẹn, đùi
 Tai biến: Liệt, tổn thương thần kinh, khàn tiếng, liệt cơ
hoành, chảy máu…
 Dùng trong phẫu thuật, giảm đau tại các vùng liên quan.

40. Ứng dụng: Tê tủy sống
 Chích thuốc tê vào khoang dưới nhện
 Phong bế các nhánh thần kinh: vận động cảm giác, giao
cảm xuất phát từ các khoanh tủy
 Phẫu thuật, thủ thuật từ ngang rốn trở xuống
 Có thể kết hợp luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng
để giảm đau sau mổ
 Thời gian mổ hạn chế (2,5-3 giờ)

45. Ứng dụng: Tê ngoài màng cứng
 Vị trí mổ có thể cao hơn
 Khi luồn catheter, có thể kéo dài thời gian mổ
 Giảm đau sau mổ hiệu quả
 Thuốc dùng: Lidocaine, Bupivacaine, Ropivacaine

47. Bất lợi/thuận lợi của tê tủy sống,
tê NMC
1.Bất lợi:
 Nằm lâu, khó chịu đặc biệt ở các tư thế nghiêng
 Bệnh nhân sợ (âm thanh, hình ảnh)
 Bất tiện khi có thay đổi về phương pháp mổ
 Các “phiền nạn” sau thủ thuật
2.Thuận lợi:
 Tỉnh táo, phục hồi chức năng nhanh
 Giảm đau sau mổ

48. Tai biến, biến chứng của tê TS, NMC
 Tai biến do kỹ thuật gây tê
 Tai biến do ngộ độc thuốc
Tụt huyết áp
Ngưng thở
Bloc nhĩ thất
Máu tụ ngoài màng tủy
Tôn trọng các chỉ định, chống chỉ định
Luôn luôn có phương tiện hồi sức cấp cứu
Vấn đề theo dõi BN là rất quan trọng!!

49. Gây mê
Khái niệm:
 gây mê cân bằng: Ngủ+giảm đau+dãn cơ
 Gây mê với “liều cao thuốc phiện”
Kỹ thuật vô cảm này dùng được cho tất cả các loại phẫu
thuật.

50. Phân loại các phương pháp gây mê
2.1 Phân loại theo loại dùng thuốc: Có 2 phương pháp
 2.1.1 Gây mê đơn thuần
 Là phương pháp gây mê từ đầu đến cuối cuộc mê chỉ dùng
đơn thuần 1 loại thuốc.
 2.1.2 Gây mê phối hợp
 Là phương pháp gây mê dùng nhiều loại thuôc mê, nhiều
đường gây mê cùng một lúc trong cuộc mổ.

51. 2.2 Phân loai phương pháp gây mê theo đường đưa thuôc
vào cơ thê
 Có 3 phương pháp chính hay dùng hiện nay
 2.2.1 Phương pháp gây mê theo đường hô hấp:
 Thuốc mê theo đường hô hấp vào phế nang, rồi khuếch tán
vào máu lên não, ức chế vỏ não gây ngủ. Sau đó, phần
thuốc mê còn lại được theo máu trở lại khuếch tán vào phế
nang rồi thải trừ ra ngoài qua đường hô hấp.

52.  2.2.2Phương pháp gây mê theo đường tĩnh mạch.
 Là phương pháp gây mê bằng cách đưa thuốc mê vào
đưòng tĩnh mạch, phần lớn thuốc mê lên não, ức chế vỏ
não gây ngủ, còn một phần thuốc mê vào tô chức và rất có
ái tính với tổ chức mỡ.
 2.2.3 Phương pháp gây mê theo đường tiêm bắp
 Là phương pháp gây mê bằng cách đưa thuốc mê theo
đường bắp thịt, thuốc mê ngấm vào máu -> lên não -» ức
chế vỏ não gây ngủ. Sau khi hết tác dụng, thuốc mê lại
ngấm vào máu và thải trừ qua gan và thận.

53.  Ngoài 3 phương pháp chính trên còn 2 phương pháp trước
kia có dùng nhưng hiện nay ít dùng đó là:
 2.2.4 Phương pháp gây mê theo đường hậu môn- trực
tràng.
 2.2.5Phương pháp gây mê theo đường ổ bụng
 Là phương pháp đưa thuốc mê vào ổ bụng, thuốc mê sẽ
ngấm vào máu qua phúc mạc, rồi cũng lên não, ức chế vỏ
não gây ngủ.

54. 2.3 Phân loai theo phương pháp loai trừ C02 trong khí thở
ra của bênh nhân
 2.3.1Phương pháp gây mê kín hoàn toàn
 Hệ thông này được Waters áp dụng trên người năm 1923.
Nguyên tắc của hệ thông này là: nếu oxy được cung cấp đủ
cho chuyển hoá cơ sở của bệnh nhân khoảng 200 -
400ml02/l phút và C02 được đào thải ra ngoài thì số lượng
khí mê không thay đổi và dùng trong suốt thòi gian mô xẻ.
Vì vậy, máy mê phải có khả năng cung cấp 02 và trung hoà
hết lượng C02 bệnh nhân đào thải ra.

55.  2.3.2 Phương pháp gây mê nửa kín
 Trong phương pháp này, người ta mở một van thở ra ở
gần miệng bệnh nhân (van cuối), nên khi thở ra, một phần
lớn C02 thải ra ngoài, còn một phần nhỏ C02 được hít trở
lại để giữ nồng độ C02 trong máu. (Hình 3)
 2.3.3 Phương pháp gây mê nửa hở
 Trong phương pháp này, ngươi ta dùng hệ thông van
không hít trở lại như van 2 lá, van Ruben. Khi thở vào,
van đóng đường ra lại, nhưng khi thở ra, van mở ra để cho
lượng C02 đào thải hết ra ngoài.

56.  2.3.4Hệ thống gầy mê hở hoàn toàn
 Là phương pháp được Simpson dùng để gây mê
chloroíbrm năm 1847 bằng một cái khăn.
 Sau này, dùng mặt nạ Schimmelbush là một cái khung
bằng thép, trên phủ 6 - 8 lớp gạc và chụp lên miệng bệnh
nhân, phía trên được nhỏ thuôac mê bốc hơi -> thuốc mê
ngấm vào lớp gạc đó. Khi thở vào bệnh nhân hít khí mê +
02 vào phổi, khi thở ra lại đào thải khí mê + C02 hoàn toàn
qua lớp gạc đó.

57. Phương tiện để tiến hành vô cảm
 Phương tiện hồi sức hô hấp, tuần hoàn
 Nhân sự được huấn luyện
 Cơ sở vật chất phù hợp

58. Chọn lựa phương pháp vô cảm?
 Phương tiện của cơ sở
 Loại phẫu thuật
 Chọn lựa của bệnh nhân
 Tình trạng của nguời bệnh
 Kỹ năng của người GMHS.

59.  Xin cám ơn !
Xin cám ơn !