Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

1

Share

Download to read offline

Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrt

Download to read offline

Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrt

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrt

  1. 1. ĐIỀU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH TRONG CRRT BS Mai Anh Tuấn Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc ĐHYD TPHCM
  2. 2. GIỚI THIỆU • NKH  suy đa tạng (kèm TTTC) – TTTC do NKH:  suy cơ quan,  tử vong so với TTTC không do NKH. – TTTC: 35% trong ICU, trong đó 50% TTTC do NKH – TTTC: tử vong 45%, TTTC do NKH: tử vong 70% • Điều trị kháng sinh: – Càng sớm càng tốt – Kháng sinh phổ rộng – Tối ưu hiệu quả diệt khuẩn, song song với tránh kháng thuốc và ngộ độc Indian Journal of Critical Care Medicine, Feb 2015, Vol 19, Issue 2
  3. 3. GIỚI THIỆU Đặc tính dược lực dễ thay đổi Khó chỉnh liều hiệu quả Không đủ liều hoặc quá liều Điều trị kháng sinh Nhiễm khuẩn huyết Suy thận cấp CRRT PK/PD kháng sinh SJ. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 3-11
  4. 4. NỘI DUNG I. Những yếu tố ảnh hưởng đến dược lực của kháng sinh trong ICU II. Nguyên tắc chỉnh liều kháng sinh trong CRRT III. Một số kháng sinh thường dùng trong ICU trên bệnh nhân CRRT
  5. 5. DƯỢC LỰC HỌC – DƯỢC ĐỘNG HỌC Dược lực học • Nồng độ # thời gian • PPB, Vd, Cl, T1/2, Cmax, Cmin, AUC Dược động học • Nồng độ # hiệu quả θ • T>MIC, Cmax/MIC, AUC24h/MIC, TD hậu KS Indian Journal of Critical Care Medicine, Feb 2015, Vol 19, Issue 2
  6. 6. DƯỢC LỰC HỌC • Vd: thể tích tượng trưng chứa toàn bộ lượng thuốc đã đưa vào cơ thể để có nồng độ bằng nồng độ trong huyết tương. • PPB: tỉ lệ thuốc gắn kết protein huyết tương • Cl: tính toán lượng thuốc mất khỏi cơ thể do chuyển hóa hoặc thải trừ. • T1/2: thời gian cần để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm một nửa • Cmax: nồng độ đỉnh sau 1 liều thuốc • Cmin: nồng độ đáy (trũng) ngay trước liều kế tiếp • AUC: tổng diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian
  7. 7. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH SJ. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 3-11
  8. 8. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH Gordon Choi et al. Blood Purif 2010; 30: 195 - 212
  9. 9. DƯỢC LỰC KHÁNG SINH – BN ICU JICS 2008, vol 9, 2: 160 - 165 10 1. Hấp thu kháng sinh 2. Mức độ gắn kết protein HT 3. Thể tích phân bố 4. Sự thanh thải: gan, thận A. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân 9. Trọng lượng phân tử 10. Mức độ gắn kết protein 11. Mức độ lọc qua thận C. Yếu tố liên quan đến thuốc 5. Hệ số lọc (Sc) 6. % dịch thay thế trước màng 7. Tốc độ siêu lọc (liều) 8. Đặc tính màng lọc B. Yếu tố liên quan đến lọc máu
  10. 10. YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH NHÂN 1. Hấp thu: giảm hấp thu đường tiêu hóa 2. Gắn kết protein: giảm –  Albumin huyết tương,  pH –  Ure huyết tương (giảm ái tính với albumin),  Bilirubin huyết tương,  a-xít béo tự do – Xơ gan, hội chứng thận hư, bỏng nặng – Salicylate, sulfonamide: gắn kết cạnh tranh 1. JICS 2008, vol 9, 2: 160-165 2. D.Kuang, C.Ronco. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2007
  11. 11. 3. Thể tích phân bố • Nhiểm khuẩn huyết  hóa chất trung gian  tổn thương nội mô  rối loạn vi tuần hoàn, dãn mạch, tăng tính thấm  hội chứng rò rỉ mao mạch • Hồi sức dịch truyền  thoát dịch • Thông khí cơ học • Tuần hoàn ngoài cơ thể • Dẫn lưu sau mổ • Bệnh gan tiến triển • Tràn dịch màng phổi • Viêm trung thất • Bỏng nặng • Đa chấn thương SJ. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 3-11
  12. 12. 3. Thể tích phân bố • Meronem, ciprofloxacin: không tăng Vd • Ceftriaxone, amikacin, neltimicin: tăng Vd • Ceftazidime: phụ thuộc mức độ suy thận
  13. 13. 4. Tăng thải qua thận • Tăng thải qua thận: – Tăng thải sản phẩm chuyển hóa và độc chất – GFR tăng > 10% ULP (>160ml/p/1,73m2 nam; >150ml/p/1,73m2 nữ) – >130ml/p/1,73m2  Cmin(betalactam)<ngưỡng điều trị – Nhiễm khuẩn huyết, chấn thương, bỏng nặng, viêm tụy cấp, bệnh lý tự miễn, đại phẫu thuật –  Vd và  lọc cầu thận   nồng độ thuốc SJ. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 3-11
  14. 14. 4. Tăng thải qua thận • KS phụ thuộc thời gian (betalactam): rất dễ bị ảnh hưởng  truyền liên tục • KS phụ thuộc nồng độ (amikacin): ít ảnh hưởng, tăng liều vẫn có lợi • KS phụ thuộc nồng độ, thời gian (ciprofloxacin): ảnh hưởng trên KS thải qua thận SJ. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 3-11
  15. 15. 4. Suy thận cấp • Suy thận cấp  kéo dài T1/2   nồng độ kháng sinh, ứ đọng sản phẩm chuyển hóa • KS phụ thuộc thời gian: giảm liều • KS phụ thuộc nồng độ: kéo dài khoảng liều • Mức độ ảnh hưởng # mức độ KS thải qua thận • Hiện tượng tăng thải ngoài thận bù trừ ( nonrenal clearance).Vd: ciprofloxacin • Hiện tượng giảm thải ngoài thận ( nonrenal clearance) 1. JICS 2008, vol 9, 2: 160-165 2. D.Kuang, C.Ronco. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2007 3. SJ. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 3-11
  16. 16. 4. Suy thận cấp A Mary Vilay. Critical Care 2008,12:235 • Hiện tượng giảm thải ngoài thận ( nonrenal clearance) – Độ thanh thải qua gan: tăng, giảm, không đổi (!!!) –  hoạt tính của P-glycoprotein tại gan, ruột   thải qua gan những hợp chất tan trong mỡ. –  hoạt tính của OAT1, OAT3 tại thận   thải qua thận
  17. 17. YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH NHÂN SJ. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 3-11
  18. 18. SJ. Blot et al. Advanced Drug Delivery Reviews 77 (2014) 3-11
  19. 19. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LỌC MÁU NEJM 2012; 367: 26
  20. 20. 5. Hệ số lọc • Hệ số lọc: – Khả năng thuốc có thể lọc qua màng – Giá trị từ 0 (không lọc) đến 1 (lọc tự do) – Phụ thuộc vào khả năng gắn protein (PPB), vật liệu màng lọc, tương tác thuốc-màng lọc, tốc độ dịch CVVH: Sc = [drug]ultrafiltrate/[drug]plasma CVVHD: Sd = [drug]dislysate/[drug]plasma S = 1 - PBB Blood Purif 2010;30:195 - 212
  21. 21. 5. Hệ số lọc Critical care medicine 2009; 37: 2268 • Tốc độ dòng máu  • Tốc độ dịch thẩm tách  • Diện tích màng lọc nhỏ • Trọng lượng phân tử lớn   thời gian khuếch tán   Sd Qb (150 – 200ml/ph) và Qf < 35 ml/ph : Sd ổn định
  22. 22. 6. Dịch thay thế trước màng ClCRRT(post) = Qf x Sc ClCRRT(post) = Qf x Sc x Qb/(Qb + Qrep)  ClCRRT(post) tỉ lệ nghịch Qrep Critical care medicine 2009; 37: 2268
  23. 23. 7. Tốc độ siêu lọc Q càng lớn  Clearance càng cao Mức độ ảnh hưởng Q >>> S Blood Purif 2010;30:195 - 212
  24. 24. 8. Đặc tính màng lọc • Diện tích màng • Kích thước lỗ lọc – Vật liệu tự nhiên (cellulose, cuprophane): < 500 Da – Vật liệu sinh tổng hợp (polysulfone, polyacrylonitrile, polyamide): 5000 – 20000 Da • Hiệu ứng Gibbs-Donnan: những phân tử lớn (albumin) tích điện âm khó qua màng  tạo lực hút KS tích điện dương (aminoglycosides, levofloxacin) và đẩy Ks tích điện âm (ceftazidime, cefotaxim). Blood Purif 2010;30:195 – 212 D.Kuang, C.Ronco. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2007
  25. 25. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC • Trọng lượng phân tử: vancomycin (1440 Da), Teicoplanin (2000 Da) khó qua màng bằng chất liệu tự nhiên. • Gắn kết protein: tỉ lệ gắn kết cao  tỉ lệ lọc thấp (S = 1 – PPB). • Thể tích phân bố: Vd cao (> 0,8L/kg)  nồng độ trong máu thấp  mức độ lọc thấp. Tùy thuộc tỉ lệ thải qua thận (ciprofloxacin, levofloxacin) Blood Purif 2010;30:195 – 212 D.Kuang, C.Ronco. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2007
  26. 26. NỘI DUNG I. Những yếu tố ảnh hưởng đến dược lực của kháng sinh trong ICU II. Nguyên tắc chỉnh liều kháng sinh trong CRRT III. Một số kháng sinh thường dùng trong ICU trên bệnh nhân CRRT
  27. 27. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN • Nguyên tắc 1: – Liều tải phụ thuộc thể tích phân bố của thuốc – Liều duy trì phụ thuộc độ thanh thải tổng cộng của thuốc • Nguyên tắc 2: – FrEC > 25%-30% thì cần chỉnh liều thuốc khi lọc máu FrEC: tỉ lệ thanh thải ngoài cơ thể ClEC: độ thanh thải ngoài cơ thể ClNR: độ thanh thải không do thận ClR: độ thanh thải tại thận Curr Opin Crit Care 13: 645-651
  28. 28. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN • FrEC = ClEC/ (ClEC + ClNR + ClR) – ClEC thấp (PPB cao, Q thấp) – ClNR cao (chuyển hóa qua gan) – Chức năng thận tồn lưu Levofloxacin: PPB 25-40%, thải qua gan 20%, ClEC 12 ml/p, Qf 40 ml/p  FrEC = 40% Moxifloxacin: PPB 54%, thải qua gan 80%, ClEC 18 ml/p, Qf 40 ml/p  FrEC = 11% Curr Opin Crit Care 13: 645-651  FrEC
  29. 29. CÔNG THỨC CHỈNH LIỀU • Bệnh nhân vô niệu: D = DN x ClANUR/ClN • Bệnh nhân CRRT: D = DN x (ClANUR + ClCRRT)/ClN – Độ thanh thải qua CRRT: ClCRRT = QE x CE/CP – Hệ số lọc: S = CE/CP = 1 - PPB
  30. 30. CÔNG THỨC CHỈNH LIỀU Blood Purif 2010;30:195 - 212
  31. 31. KHUYẾN CÁO CHỈNH LIỀU THUỐC (1) 1. ESRD dosing recommendations should be used only as an initial guide for the initiation of therapy in an AKI patient receiving CRRT when no other information is available 2. The existing maintenance dosing recommendations for ESRD patients receiving HD often result in the achievement of subtherapeutic concentrations and treatment failures for patients with severe AKI requiring RRT Kidney international (2011) 80, 1122-1137
  32. 32. 3. The most effective dosing optimization strategy is to use therapeutic drug monitoring for drugs like aminoglycosides and vancomycin to achieve the desired therapeutic goals. However, very few drugs have clinically useful (quick turnaround time, FDA/EMA approved) assays available KHUYẾN CÁO CHỈNH LIỀU THUỐC (2) Kidney international (2011) 80, 1122-1137
  33. 33. 4. When CRRT or EDD clearance data are available, the current literature recommendations should be the logical starting dose for therapy. Different treatment intensities for CRRT or EDD result in marked variability in drug removal and thus this literature may not be generalizable across the multiple CRRT and EDD prescriptions that are used in practice KHUYẾN CÁO CHỈNH LIỀU THUỐC (3) Kidney international (2011) 80, 1122-1137
  34. 34. 5. Another alternative is to calculate the 'total creatinine clearance' (CLcr) based on the addition of the patient's residual renal clearance and expected extracorporeal clearance. This value can then be used to estimate a maintenance dosing regimen based on medication dosing guidelines specified for that resultant total CLcr range. Using this method, most drugs will fall in the CLcr 25–50 ml/min range KHUYẾN CÁO CHỈNH LIỀU THUỐC (4) Kidney international (2011) 80, 1122-1137
  35. 35. 6. A fourth method starts with the dose and dosing interval for a patient with a GFR <10 ml/min (anuric dose), and makes dosage adaptations based on the drug fraction expected to be removed by extracorporeal therapy (FrEC) – Maintenance dose=anuric dose/[1−FrEC] – Dosing interval=anuric dosing interval × [1−FrEC] KHUYẾN CÁO CHỈNH LIỀU THUỐC (5) Kidney international (2011) 80, 1122-1137
  36. 36. 7. A fifth method starts with a normal dose (Dn) and reduces dose based on normal clearance (Clnorm), non-renal clearance (Clnonrenal), effluent rate (Qeff), and sieving coefficient (SC) – Dose =Dosen × [Clnonrenal+(Qeff × SC)]/Clnorm KHUYẾN CÁO CHỈNH LIỀU THUỐC (6) Kidney international (2011) 80, 1122-1137
  37. 37. TIẾP CẬN CHỈNH LIỀU THUỐC (1) • CID 2005;41:1159 - 66 • Blood Purif 2010;30:195 - 212 1. Dựa vào dữ liệu có sẵn • ClCR = ClEC + endogenous ClCR • ClEC = Qf hoặc Qd 2. Dựa vào thanh thải creatinin • DCVVH = Dn x [ClNR + (Qf X Sc)]/ClN 3. Dựa vào công thức ước đoán • Liều duy trì=anuric dose /(1-FrEC) • Khoảng liều =anuric dosing interval / (1-FrEC) 4. Tính liều duy trì và khoảng liều • D = C đích x Cl x timing • D = (C đích – C thực) x Cl x timing 5. Theo dõi nồng độ thuốc điều trị
  38. 38. TIẾP CẬN CHỈNH LIỀU THUỐC (2) CID 2005;41:1159 - 66
  39. 39. TIẾP CẬN CHỈNH LIỀU THUỐC (3) Blood Purif 2010;30:195 - 212
  40. 40. TIẾP CẬN CHỈNH LIỀU THUỐC (4) Blood Purif 2010;30:195 - 212
  41. 41. TIẾP CẬN CHỈNH LIỀU THUỐC (5) • Tính liều kháng sinh Amikacin điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh viện theo kinh nghiệm cho bệnh nhân 70 kg, có chức năng thận tồn lưu 15ml/ph, đang lọc máu CVVHDF, màng lọc AN 69, tốc độ dịch thải 35ml/kg/giờ.  Vd 33L, QE 35x70 ml/h, Sd 0,62, non CRRT clearance 23ml/p Blood Purif 2010;30:195 - 212
  42. 42. TIẾP CẬN CHỈNH LIỀU THUỐC • Tính liều meropenem điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh viện theo kinh nghiệm cho bệnh nhân 70kg, có chức năng thận tồn lưu 20ml/ph, đang lọc máu CVVH, màng lọc AN69 0,9m2, tốc độ siêu lọc (Qf) 35 ml/kg/giờ.  Vd 28L, MIC 4, QE 35x70 ml/h, Sc 0,95, non CRRT clearance 60ml/p Blood Purif 2010;30:195 - 212
  43. 43. NỘI DUNG I. Những yếu tố ảnh hưởng đến dược lực của kháng sinh trong ICU II. Nguyên tắc chỉnh liều kháng sinh trong CRRT III. Một số kháng sinh thường dùng trong ICU trên bệnh nhân CRRT
  44. 44. Carbapenems • Imipenem-cilastatin – Imipenem chuyển hóa tại bờ bàn chải thận do men dehydropetidase 1, bị ức chế bởi cilastatin – Liều 250mg/6h (Q=1,5L/h)  Cđáy # 2 mg/l – Liều 500mg/6h (Q=1,5L/h)  Cđáy # 4 mg/l – Cilastatin tích tụ nhiều hơn imipenem khi suy gan thận • Meropenem – TLPT thấp, Vd thấp, PPB thấp  dễ lọc – Liều 1g/12h (Q=1,6L/h)  Cđáy = 4 mg/l – Liều 0,5g/12h (Q=1,6L/h) diệt được VK còn nhạy KS CID 2005;41:1159 – 66 JICS 2008, vol 9, 2: 160 - 165
  45. 45. Meropenem
  46. 46. Piperacilin-tazobactam • TLPT 539 Da, PBB 16%, Vd 0,3L/kg, thải 70% qua thận • Liều 4,5g/12h (Q=0,8L/h) # liều 4,5g/8h (Q=1,6L/h) • Tazobactam thải kém hơn Piperacilin • Tazobactam:Piperacilin tăng gấp đôi sau 3 liều • Dùng piperacilin sau mỗi 3 liều kết hợp CID 2005;41:1159 – 66 JICS 2008, vol 9, 2: 160 - 165
  47. 47. Aminoglycosides • Kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tác dụng hậu KS  chiến lược liều cao 1 lần trong ngày, Cmax/MIC • TLPT, Vd, PPB thấp  thải qua CRRT cao • Nồng độ đáy (trũng) cao  độc thận, độc tai • Nồng độ đáy mục tiêu: ≤ 1 mg/L • Mục tiêu nồng độ đỉnh càng cao  khoảng liều càng dài • Qf ≥ 1L/h độ thanh thải tổng cộng # bình thường CID 2005;41:1159 – 66 JICS 2008, vol 9, 2: 160 - 165
  48. 48. Fluoroquinolone • Ciprofloxacin và Levofloxacin, AUC/MIC • TLPT 370 Da, Vd 1,2 – 1,8L/kg, PPB 25 – 50%, thải qua thận 50 – 70% • Q = 500 – 1500 ml/h – Ciprofloxacin: 400mg/ngày – Levofloxacin: 500mg liều tải, duy trì 250mg/ngày – Ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa • Moxifloxacin: không chỉnh liều CID 2005;41:1159 – 66 JICS 2008, vol 9, 2: 160 - 165
  49. 49. Vancomycin • TLPT 1440 Da, T1/2 kéo dài khi suy thận • Liều tải 15-20 mg/kg • Liều duy trì 1 – 1,5g/ngày (CRRT) • Nồng độ đáy mục tiêu: – 5 – 10 mg/L: nhiễm khuẩn da, mô mềm – 10 – 15 mg/L: viêm tủy xương, nội tâm mạc, màng não – 15 – 20 mg/L: viêm phổi CID 2005;41:1159 – 66 JICS 2008, vol 9, 2: 160 - 165
  50. 50. Linezolide • Vd 40 – 50 L, PPB 30% • 50% chuyển hóa tại gan, 30% thải qua thận dạng tự do • Liều 600mg/12 giờ  Cđáy >4mg/L • MIC (Staphylococus) 4 mg/L, MIC (Enterococus, Streptococus) 2 mg/L. • Không cần chỉnh liều trong CRRT • Lưu ý tác dụng phụ gây suy tủy. CID 2005;41:1159 – 66 JICS 2008, vol 9, 2: 160 - 165
  51. 51. Colistin • TLPT 1750 Da, tích điện dương, gắn kết vào màng lipid của tế bào • Liều CRRT: 1,5mg/kg/48 giờ CID 2005;41:1159 – 66 JICS 2008, vol 9, 2: 160 - 165
  52. 52. TAKE HOME MESSAGE • Những khuyến cáo hiện tại về chỉnh liều KS dựa trên BN ESKD, và ngoài ICU. • Tình trạng bệnh nặng gây xáo trộn PK/PD của KS • Phương pháp thay thế thận (Q) làm thay đổi clearance của KS (inter và intrapatient) • Nền tảng chỉnh liều KS: nguyên tắc cơ bản
  • minhphuong88

    Jun. 30, 2021

Điều chỉnh liều kháng sinh trong crrt

Views

Total views

735

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

2

Actions

Downloads

40

Shares

0

Comments

0

Likes

1

×