HÔ HẤP

1. Điều trị
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD)
TS BS Lê Thượng Vũ
Phó Trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy
Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM
Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM

2. Triệu chứng
Ho mạn tính
Khó thở
Phơi nhiễm với các
Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá
Nghề nghiệp
Ô nhiễm trong và
ngoài nhà
Đo chức năng phổi: Cần thiết để
khẳng định chẩn đoán
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý
và dự phòng BPTNMT
Chẩn đoán BPTNMT
Có đờm

3. Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ
Cách 1 Multivariate
*Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7) (LR 4.6)
*Từng biết bị COPD (LR 5.6) (LR 4.4)
*Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) (LR 2.9)
Kết hợp cả 3: +LR 59.0
Bn không có cả 3: -LR 0.3
Cách 2
Hút trên 55 gói.năm
Khò khè trong bệnh sử
Khò khè khi khám
Kết hợp cả 3: +LR 156.0
Bn không có cả 3: -LR 0.02

4. Hướng dẫn phân tích CNHH
Eur Respir J 2005; 26: 948-968

5. Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban
đầu Canada 2012
FEV1/FVC trước
dãn phế quản
<0.7 hoặc <
LLN
FEV1/FVC sau dản
phế quản < 0,7
hoặc LLN; FEV1
tăng 200ml và >
12%
Dựa vào bệnh
sử giúp phân
biệt hen/COPD
FEV1/FVC sau
dản phế quản >
0,7 và LLN; FEV1
tăng 200ml và >
12%
Hen
FEV1/FVC sau
dản phế quản <
0,7 hoặc LLN;
FEV1 không
tăng
COPD
Bình thường >
0.7 và > LLN
FVC > 80%;
FEV1 tăng
200ml và >
12% sau dản
phế quản
Hen
FVC giảm <
80%; FEV1
giảm
Hội chứng hạn
chế

6. Tiến triển GOLD:
đánh giá ngày càng chi tiết hơn
 GOLD 2001: FEV1
 GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi,
bệnh đồng mắc
 GOLD 2011:
 sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng
 nguy cơ tương lai:
 FEV1
 ít hay nhiều các đợt cấp
 các bệnh đồng mắc

7. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
đánh giá bn COPD
Nguycơtươnglai
(GOLD3-4hoặc
đợtcấp/năm>2)
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Triệu chứng
(điểm mMRC hoặc CAT))

8. Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại
để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên
đường bằng
3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay
quần áo
4
Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

9. COPD Assessment Test (CAT)
Jones et al. Eur Respir J 2009

10. Nhóm
bệnh
nhân
Đặc trưng Phân loại đo
chức năng phổi
Số đợt cấp
trong năm
mMRC CAT
A
Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng
GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B
Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng
GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10
C
Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
D
Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng
GOLD 3-4 > 2 > 2
≥ 10
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và
dự phòng BPTNMT
Kết hợp các đánh giá

11.  Giảm triệu chứng
 Tăng cường khả năng gắng sức
 Cải thiện tình trạng sức khỏe
 Ngăn ngừa sự phát triển bệnh
 Ngừa/điều trị các đợt cấp
 Giảm tỷ lệ tử vong
Giảm các
triệu chứng
Giám yếu
tố nguy cơ
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục
tiêu điều trị

12. Điều trị COPD
 Cần cá thể hóa
 Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011
 Theo các bệnh đồng mắc
 Các phương tiện điều trị COPD
 Không dùng thuốc
 Dùng thuốc

13. Điều trị COPD
 Giáo dục sức khỏe gồm
 nhận diện và xử trí đợt cấp
 thông tin về bản chất của bệnh
 cai thuốc lá
 các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời
 các chiến lựơc làm giảm khó thở
 sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men
 Giáo dục sức khỏe
 rất quan trọng (chứng cứ A)
 ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:
 tăng hiệu quả cai thuốc lá
 cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật
 cải thiện sức khỏe
 Chỉ định: mọi bn COPD

15. Lợi ích của viêc giáo dục bệnh
nhân COPD : tự quản lý
Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591.
Nhập viện vì đợt
cấp
Nhập viện vì
những lý do khác
Khám Cấp cứu Khám BS không
định trước
**
** *
***
* P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003
N=191

16. Giảm yếu tố nguy cơ
 Giám các yếu tố nguy cơ
 Tránh khói thuốc lá
 Tránh khói bụi nghề nghiệp
 Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ
 giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển
bệnh
 Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm,
trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ
em

17. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Cai thuốc lá
 Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả,
kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến triển tự
nhiên của bệnh - bằng chứng A
 CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân
bỏ hút thuốc
 Chỉ định: mọi bn hút thuốc

18. Hiệu quả của Ngừng thuốc lá:
kết quả 11 năm của nc Lung Health Study
Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic
Society. Copyright © 2002.
0
Year
FEV1(Liters)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2.0
Bỏ hút lâu dài
Bỏ hút từng đợt
Tiếp tục hút
N=5413

19. Tác động của ngưng thuốc lá trên
tử suất
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Tỷlệcònsống
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)
Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá
Nhóm không can thiệp
Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm
từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS)
Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted.
N=5887
Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion
 Khác: khói,
hóa chất
nghề nghiệp;
khói nấu sưởi
trong nhà

20. Anti-Smoking Legislation Is Associated
With Decreased COPD Mortality
PercentChangeinCOPD
Mortality1990-2005
* *
*P<0.05 versus US except
California and six
Southern states based
on 95% CI’s
-21%
-3%
-22%
0%3%
23%
6%
36%
-30%
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
40%
California All Except
California
New Jersey,
New York
Six Southern
States
35-64
≥65
Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.

21. Lợi ích của phục hồi chức
năng trong COPD
Chứng cớ bậc B :
Tăng khả năng vận động
Giảm độ khó thở/mệt mỏi
Tăng chất lượng cuộc sống
Giảm số lần và số ngày nằm viện
Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD
> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh
dưỡng GOLD trang 28

22. Pulmonary Rehabilitation
Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central.
Overall (47/46)
Risk ratio (95% CI)
0.17 (0.04 to 0.69)
0.40 (0.09 to 1.70)
1.5
Risk of unplanned
hospital admission
.5 1.25
Favors usual careFavors rehabilitation
.75
Study
(in rehabilitation/
usual care group)
Man (20/21)
Murphy (13/13)
Length of
follow-up
3 months
6 months
Weight in %
44%
19%
0.29 (0.10 to 0.82)Behnke (14/12) 18 months 37%
0.26 (0.12 to 0.54)
Chi-Squared 0.70, p=0.71
22

23. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc
Nhóm
bệnh
nhân
Cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn
của địa phương
A
Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)
Hoạt động thể chất
Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu
B, C, D
Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)
Phục hồi chức năng
phổi
Hoạt động thể chất
Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu

24. Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD
Watz và cs. ERJ 2009;33:262
6MWD(m)
600
500
400
300
200
100
0
CB I II III IV
Giai đoạn GOLD
Stepsperday
12,000
10,000
8000
6000
4000
2000
0
CB I II III IV
Giai đoạn GOLD
CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance

25. Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện
Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772
Đường cong Kaplan-
Meier theo mức độ
vận động thể lực
đều đặn trong thời
gian theo dõi
n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0 5 10 15 20
Years
p<0.0001
p<0.0001
0 5 10 15 20
Years
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
High
Moderate
Low
Very low
High
Moderate
Low
Very low
Thời gian đến tử vong
(tử vong do tất cả các
nguyên nhân)
A
B
Thời gian đến lần
nhập viện đầu tiên

26. Điều trị COPD
 Vaccin cúm (chứng cứ A): cho mọi bn;
ngừa cúm nặng và tử vong.
 Vaccin phế cầu (chứng cứ B) được khuyến
cáo cho
 Bn COPD từ 65 tuổi trở lên
 Bn COPD < 65 tuổi
 Có FEV1 < 40% dự đóan
 Có bệnh tim mạch kèm theo

27. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT
Beta2-agonists
Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA)
Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA)
Kháng Cholinergic
Tác dụng ngắn (SAMA)
Tác dụng kéo dài (LAMA)
Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít
Methylxanthines
Corticosteroids dạng hít (ICS)
Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2-agonists + corticosteroids trong một ống hít
Corticosteroid toàn thân
Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)

28.  Điều trị bằng thuốc giúp
 giảm triệu chứng
 giảm tần suất và mức độ nặng cơn cấp
 cải thiện sức khỏe
 khả năng gắng sức.
 Không thuốc nào chứng tỏ có thể chặn suy giảm
chức năng phổi tiến triển.
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Hiệu quả điều trị

29. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
and/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định

30. Group A COPD Patients
 Patients have few symptoms and low risk of exacerbations
 A short-acting bronchodilator is recommended as first choice
 Based on effect on lung function and breathlessness
 Combination of short-acting bronchodilators or introduction of a long-
acting bronchodilator is recommended as second choice
A
Short-acting anticholinergic prn
or
Short-acting beta2-agonist prn
Long-acting anticholinergic
or
Long-acting beta2-agonist
or
Short-acting beta2-agonist and
Short-acting anticholinergic
Theophylline
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 20114Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease, all rights reserved.

31. Các thuốc dãn phế quản (DPQ)
 Đồng vận giao cảm
 Tác dụng ngắn
 Salbutamol/Albuterol
 Terbutalin
 Fenoterol
 Tác dụng dài
 Salmeterol
 Formoterol
 Indacaterol
 Kháng đối giao cảm
 Tác dụng ngắn
 Ipratropium
 Tác dụng dài
 Tiotropium

32. Tác dụng phụ các thuốc dãn
phế quản
 Đồng vận giao cảm
 Tim nhanh
 Loạn nhịp thất (hiếm)
 Run tay
 Giảm kali máu
 Giảm nhẹ PaO2
 Kháng đối giao cảm
 Khô miệng
 Làm nặng tăng nhãn áp
 Thỉnh thoảng gây triệu
chứng tiểu khó
Chọn lựa thuốc DPQ dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của bn và tác
dụng phụ

33. Thuốc dãn phế quản
 UỐNG
 Thời gian tác dụng chậm
hơn
 Dễ bị tác dụng phụ hơn
 Dễ sử dụng hơn
 HÍT
 Thời gian tác dụng
nhanh hơn
 Ít bị tác dụng phụ hơn
 Khó sử dụng hơn

34. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
and/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng SABA/SAMA

35. Group B COPD Patients
 Patients have more significant symptoms but still a low risk of exacerbations
 Long-acting bronchodilators are recommended as first choice
 Choice is dependent on individual patient’s perception of symptom relief
 In patients with severe breathlessness, a combination of long-acting
bronchodilators is recommended as second choice
 Alternative choices include short-acting bronchodilators and theophylline
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease, all rights reserved.
B
Long-acting anticholinergic
or
Long-acting beta2-agonist
Long-acting anticholinergic
and long-acting beta2-agonist
Short-acting beta2-agonist
and/or
Short-acting anticholinergic
Theophylline

36. Effects of Long-acting Bronchodilators
on Lung Function
Tiotropium*1 Salmeterol**2 Formoterol***3 Indacaterol****4
FEV1 (L) 0.22 -0.21 0.23 0.20
FVC (L) 0.43 -0.54 0.44 0.22
RV (L) -0.56 -0.23 -0.24 -
TLC (L) -0.19 -0.11 0.16 -
RV/TLC (%) -6.0 -2.6 -6.4 -
*Mean treatment difference versus placebo at peak after 42 days of treatment
**Mean treatment difference versus placebo after 2 weeks
***Change from baseline after 60 minutes
****Difference versus placebo after 3 weeks
1. Adapted from Man et al. Thorax. 2004;59:471-476. 2. Adapted from O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832-840. 3. Adapted
from Chhabra SK, et al. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2006;48:97-102 4. Adapted from O’Donell DE, et al. Resp Med. 2011;105:1030-

37. Tiotropium Improves Exercise
Tolerance
Casaburi R, et al. Chest. 2005;127:809-817. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.






EnduranceTime(minutes)
8
24
22
20
18
16
14
12
10
Weeks on Treatment


Rehabilitation
Tiotropium + Rehabilitation
* *
* P<0.05
100 2 4 6 8 12 2018 22 2414 16
N=91

38. Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
UPLIFT: Improvement of Lung Function
Over 4 Years With Tiotropium
*
*
*
*
*
*
*
*
**
* *
****
*
*
*P<0.001 versus placebo
01 6 12 18 24 30 36 42 48
Day 30 Month
0.00
1.00
1.10
1.20
1.30
1.40
1.50
After Bronchodilation
Before Bronchodilation
Tiotropium
(n=2516)
Placebo
(n=2374)
Tiotropium
(n=2494)
Placebo
(n=2363)
FEV1(liters)

39. UPLIFT: FEV1 Results for
Patients With Moderate COPD
Reprinted from The Lancet, 374, Decramer M, et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive
pulmonary
1.80
1.60
1.40
1.20
0
FEV1(liters)
Post-bronchodilator
FEV1
Pre-bronchodilator
FEV1
* *
*
*
*
*
*
*
*
* * *
*
*
* * *
*
Tiotropium n=1218
Control n=1157
*P<0.0001 versus control
01 6 12 18 24 30 36 42 48
Day 30 Month

40. Hazard ratio, 0.86
(95% CI, 0.81-0.91)
P<0.001
Months
Tiotropium
Placebo
0
20
40
60
80
0 6 12 18 24 30 36 42 48
ProbabilityofExacerbation(%)
0.85/yr
0.73/yr; P<0.001
(14% reduction)
UPLIFT Study – Effects
on Exacerbations
Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights

41. UPLIFT: Evaluation of
Tiotropium − Mortality
12.8%
14.4%
14.9%
15.6%
13.7%
16.3% 16.5%
17.1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
On-treatment Day 1440 Day 1470 All
Tiotropium (n=2987) Placebo (n=3006)
P=0.016
P=0.058
P=0.086P=0.034
PercentofPatientswhoDied
Adapted from Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;15;180:948-955.

42. Indacaterol versus Salmeterol: Improvement
in Trough FEV1 over 26 Weeks
***P<0.001 vs placebo; †††P<0.001 for treatment difference for indacaterol vs salmeterol.
Dotted line shows pre-specified 120 mL clinically important difference vs placebo.
240
(Primary Endpoint)
Salmeterol
Indacaterol
FEV1TreatmentContrasts(mL)
60
220
200
180
160
140
120
100
80
Day 2 Week 12 Week 26
***
***
*** ***
***†††
***†††
Reproduced with permission of the European Respiratory Society . Kornmann O, et al. Eur Respir J. 2011;37:273-279; published ahead of
print Aug 6, 2010, doi:10.1183/09031936.00045810. © European Respiratory Society.

43. Bronchodilator Effects of Indacaterol
and Formoterol in Patients With COPD
Beier J, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:492-496. Reproduced with permission of ACADEMIC PRESS in the format
Journal via Copyright Clearance Center.
Indacaterol and formoterol increased FEV1 at all time points relative to placebo (P<0.001).
Indacaterol had a greater effect than formoterol on FEV1 at 8 hours (P=0.014) and 24 hours (P=0.003).
Time Post-dose (hours)
FEV1(L)
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
0 1 2 4 6 8 12 23 24
Indacaterol
Formoterol
Placebo
2nd dose of
formoterol

44. Effects of Indacaterol, Tiotropium, and
Placebo on FEV1
Donohue JF, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:155-162. Permission granted from the American Thoracic Society.
Both indacaterol doses and tiotropium were significantly superior to placebo at all time points (P<0.05) and
indacaterol 300 μg was significantly superior to tiotropium at -50, -15 and 5 minutes, 2 hours, 4 hours and 23 hours
and 10 minutes (P<0.05).
Indacaterol 150 μg q.d. (n=82)
Indacaterol 300 μg q.d. (n=90)
Time Post-dose (hours)
FEV1(L)
1.4
0
Treatment
1.5
1.6
1.3
1.2
1.1
1.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 23 24
Tiotropium (n=90)
Placebo (n=69)

45.  Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng
bn BPTNMT.
 Không chỉ định corticoid hít một mình. Không
corticoid uống
 Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng
cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD
3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập
viện/năm)
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản và kháng viêm

46.  Chọn lựa thuốc điều trị dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của
bn và tác dụng phụ.
 Dãn phế quản tác dụng dài thuận tiện và giảm triệu chứng
hữu hiệu hơn tác dụng ngắn
 Dãn phế quản tác dụng dài giảm đợt cấp, nhập viện, cải thiện
triệu chứng và tình trạng sức khỏe.
 Phối hợp dãn phế qủan các nhóm khác nhau giúp tăng hiệu
quản, giảm tác dụng phụ so với tăng liều 1 thuốc.
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản

47. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA

48. Long-acting β-agonists Reduce Mortality
in Severe and Very Severe COPD
Horita N, et al. Respir Res. 2013 Jun 3;14:62.
PercentSurvival
Months
100
0 24 72 96 120
50
0
48
Logrank test
P=0.016
Long acting
beta agonist (+)
Long acting
beta agonist (‒)

49. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng
BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline
 Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít
tác dụng dài
 Theophylline
 có tác dụng dãn phế quãn nhẹ
 cải thiện triệu chứng
 không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản
 Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm
khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.

50. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline

51.  Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng
bn BPTNMT.
 Không chỉ định corticoid hít một mình. Không
corticoid uống
 Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng
cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD
3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập
viện/năm)
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản và kháng viêm

52. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA

53. Liệu pháp phối hợp với dãn PQ tác dụng dài
cải thiện chức năng phổi
Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.
11
127
43
86
38
234
86
0
50
100
150
200
250
Daytime FEV Nighttime FEV
ChangefromBaseline(mL)
Tiotropium
Formoterol
Combination

54. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng
BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline
 Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít
tác dụng dài
 Theophylline
 có tác dụng dãn phế quãn nhẹ
 cải thiện triệu chứng
 không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản
 Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm
khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.

55. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline

56.  Corticoid hít cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng
cuộc sống và giảm tần suất đợt cấp ở bn COPD có FEV1 <
60% dự đóan. Dừng corticoid hít có thể dẫn đến đợt cấp ở
một số bn.
 Corticoid hít và đồng vận beta2 hiệu quả hơn từng thành
phần trong cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và
giảm đợt cấp ở bn COPD trung bình đến nặng.
 Corticoid hít tăng nguy cơ viêm phổi. Phối hợp corticoid hít và
đồng vận beta2 cũng tăng nguy cơ viêm phổi
 Thêm corticoid hít và đồng vận beta2 vào kháng cholinergic
(tiotropium) làm tăng hiệu quả
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít

57. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít

58. Tỷ lệ đợt cấp trung bình hoặc
nặng trong 3 năm
*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP
Số đợt cấp trung bình/năm
1.13
0.97*
0.93*
0.85*†‡
Giảm 25%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Giả dược SALM FP SFC
Điều trị
Calverley et al. NEJM 2007

59. Các RCT chính kết hợp LABA+ICS trên COPD
Tác giả N
Thời
hạn
CĐ
FEV1
% tiên
đoán
Kết cuc
chính
Kết quả vs. giả
dược
Mahler 691 24 tuần
SFC BD 500/50
vs FP, S
41
FEV1
TDI
159 ml pre, 231
ml post BD FEV1
Hanania 723 24 tuần
SFC 250/50 BD
vs FP, S, Pl
42
FEV1,
Ss,QoL
165ml pre, 281ml
post BD FEV1
Szafranski 812 12 tháng
Sy 400/12
BD vs B, F, Pl
36
Đợt kịch
phát,
FEV1
24% đợt kịch
phát
Calverley
TRISTAN
1465 12 tháng
SFC 500/50 BD
vs S, F, Pl
44 FEV1
133 ml pre, 76 ml
post BD FEV1
Calverley 1022
12
tháng
Sy 400/12 BD vs
F, B, Pl after 2
wks OCS
36
FEV1,
SGRQ, đợt
kịch phát
210ml, 4.5 units,
28.5% đợt kịch
phát

60. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng bộ ba?

61. CLIMB
kết quả đợt cấp nặng 12 tuần
Welte và cs. AJRCCM 2008;180:741

62.  Roflumilast
 Bn COPD (GOLD 3 và 4
 có bệnh sử đợt cấp và viêm phế quản mãn
 giảm đợt cấp phải dùng corticoid uống.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Therapeutic Options:
Phosphodiesterase-4 Inhibitors

63. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng ức chế PDE4

64.  Corticoid tòan thân không nên dùng kéo dài
 Kháng sinh, cystein: vài chứng cứ
 Các thuốc khác: không khuyến cáo
 Kháng leukotrien
 Dãn mạch
 Thuốc nam/bắc
 …
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Therapeutic Options: Systemic
Corticosteroids

65. Azithromycin dự phòng làm
giảm đợt cấp
 Albert RK and COPD Clinical Research Network, N Engl J
Med, August 25, 2011; 365(8): 689-98.

66. Carbocystein làm giảm đợt cấp

67. Các biện pháp khác
 Oxy liệu pháp
 Thở máy không xâm lần
 Thủ thuật - Stent
 Phẫu thuật
 Cắt các kén khí
 Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi
 Ghép phổi

68. Các biện pháp khác
 Thở oxy giúp cải thiện tiên lượng tử vong
trên bn có suy hô hấp mạn:
 SaO2 ≤88% hoặc PaO2 ≤55 mm Hg
 SaO2 88% hoặc PaO2 56–59 mm Hg mà có
tăng áp động mạch phổi, phù ngọai vi gợi ý
tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (hematocrit
>55%)

69. Thở oxy dài hạn: Lợi ích trên sống
còn ở bn giảm oxy máu nặng
Time (years)
Cumulativesurvival(%)
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6
Nocturnal O2 therapy trial: O2 24 h/day
Nocturnal O2 therapy trial: O2 12 h/day
MRC trial: O2 15 h/day
MRC trial: control (no O2)
Reprinted from The Lancet. 362, Calverley PM et al, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 1053-1061, Copyright © 2003,
with permission from Elsevier.

70. Survival curves of patients randomised to non-invasive ventilation plus long-term oxygen
therapy (NIV + LTOT) and long-term oxygen therapy (LTOT) alone.
McEvoy R D et al. Thorax 2009;64:561-566
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.Thở máy không xâmlấn ở bn có tăngCO2 banngày đáng kể
P = 0.045 for ITT
P = 0.0036 for PP

71. NIV cho COPD+OSA
• Marin, Am J Respir Crit Care Med 2010

72. Các biện pháp khác
 Phẫu thuật
 Nên được tính tóan kèm với tổng thời gian sống
mong đợi của bn
 Đắt tiền, có biến chứng tử vong
 Cắt kén khí
 Làm nở các phần phổi bị chèn ép, giảm khó thở,
cải thiện chức năng phổi trên
 Tử vong 2,3-12,5%
 Bn
 FEV1>40% dự đóan và > 500ml
 Không quá khó thở, tăng CO2 và tâm phế
mãn

73. Phẫu thuật giảm thể tích phổi: tăng tử vong hơn so với
điều trị nội (bn có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20%
hoặc FEV1 ≤20%)
National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345:1075-1083. Copyright © 2001
Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Months since Randomisation
No. At Risk
Surgery 70 45 37 22 12 6 2
Medical therapy 70 55 44 31 14 2 0
0.0
ProbabilityofDeath
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 12 18 24 30 36 426
P<0.001
Surgery
Medical therapy
N=1033

74. LVRS cải thiện sống còn
 ở các bn có khí phế thủng nặng ở thùy trên 2 bên, giảm khả năng gắng sức dù đã
điều trị nội và phục hồi chức năng tối ưu
Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348:2059-2073. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
No. at risk
Surgery
Medical therapy
0 12 24 36 48 60
Months after Randomisation
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
ProbabilityofDeath
P=0.005
N=290 Medical therapy
Surgery
139
151
121
120
93
85
61
43
17
13

75. Thủ thuật-Stent làm giảm thể tích phổi
qua nội soi
Bn
 tắc nghẽn nặng với FEV1 từ
15-45%
 ứ khí với TLC trên 100%, thể
tích khí cặn RV trên 150%
 khí phế thủng không đồng
nhất trên CT
Hiệu quả >< Nguy cơ
 Giúp cải thiện chức năng
phổi, cải thiện triệu chứng,
khả năng gắng sức một chút
 Tăng ho ra máu, viêm phổi
và nhập viện do đợt cấp

76. Hiệu quả sống còn nhờ ghép phổi ở bn COPD
Patients
(N)
Period
Analysed
α1-antitrypsin
deficiency
excluded
Follow-up
(years)
1-year
survival
(%)
Main Result
843 1992-1994 Yes 2 82 No benefit
395 1990-1996 No 2 67 Benefit after 260 days
122 1984-1999 No 1 73 Benefit after 1 year
86 1990-2003 No 4 74 No benefit
5873 1987-2004 No 5 87 Benefit in about 50%
Lahzami S, Aubert JD. Swiss Med Wkly. 2009;139:4-8.
BODE index 7-10 + một đợt cấp tăng thán paCO2> 50mmHg; tăng áp
phổi hay tâm phế mãn mặc dù đã oxy liệu pháp, có khí phế thủng đồng
nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%.

77. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Bệnh đồng mắc ở BPTNMT
 Phổ biến, quan trọng,
thường bị bỏ sót
 Điều trị BPTNMT lẫn
bệnh đồng mắc
thường không khác
biệt
 Bệnh thuyên tắc
huyết khối: dự phòng
khi vào đợt cấp trang
43
 tim mạch
 trầm cảm và loãng
xương
 ung thư
 đái tháo đường, hội
chứng chuyển hóa
 nhiễm trùng
 dãn phế quản

78. COPD và bệnh đồng mắc
From Holguin and Mannino (Chest, 2005), NHDS data Barr et al, AJM 2009: 348- 355

79. Nguy cơ tử vong liên quan số
bệnh đi kèm
Mannino et al. ERJ 2008
1
10
100
Nguycơtửvongtrong5năm
(hazardratio)
GOLD
0
GOLD
II
GOLD
III/IV
Hạn
chế
GOLD
I
0 bệnh đồng mắc
1 bệnh đồng mắc
2 bệnh đồng mắc
3 bệnh đồng mắc
Bình
thường

80. Bệnh tim mạch trên bn COPD
 Bệnh tim mạch trên bn COPD
 COPD tăng suất mắc/tử suất bệnh tim mạch
 Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng
đầu COPD
 Thuốc COPD-Bệnh tim mạch
 Thuốc tim mạch-COPD

81. COPD: yếu tố nguy cơ độc lập bệnh
tim mạch
Tần suất bệnh tim mạch OR (COPD so không COPD)
Loạn nhịp 1,76
Đau thắt ngực 1,61
Nhồi máu cơ tim 1,61
Suy tim sung huyết 3,84
Đột quỵ 1,11
Thuyên tắc phổi 5,46

82. Loạn nhịp phổ biến COPD đợt cấp, cải
thiện với điều trị đợt cấp
Nhòp chaäm (<50l/p) 0,0%
Roái loaïn daãn truyeàn# 2,2%
LN thaát 88,9%
LN treân thaát 100,0
Holter baát thöôøng* 60,0%
* Holter baát thöôøng so vôùi tieâu
chuaån bình thöôøng theo tuoåi; #
Wenckebach 1/45
Lê Thượng Vũ Y học TP HCM
2000, Tập 4 Số 2 Trang 103.

83. BTTMCB: một trong những nguyên nhân
hàng đầu tử vong COPD
Nguyên nhân tử vong Số tử vong
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 337
Ung thư (ung thư phổi) 306 (31)
Đột quỵ 140
Hô hấp 55
Nguyên nhân khác 202
Mọi nguyên nhân 1040
Lung Health Study

84. Nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng trong đợt cấp
Donaldson et al Chest in press
0
1
2
3
4
5
Day 1-5 Day 5-10 Day10-15 Day 15-49
Days post exacerbation
P=0.029
2.27 (1.1-4.7) increased risk at day 1-5

85. Beta-Blockers in COPD Exacerbations
Dransfield et al, Thorax 2008

86. Mancini et al. J Am Coll Card 2006;47:2554
Các thuốc điều trị Tim mạch
/ COPD

87. Các thuốc điều trị COPD
Tăng tử vong tim trên COPD
Tử vong thường nhất trên bn có bệnh tim mạch sẵn
Tử suất RR
Theophyline 2,7 (1,2-6,1)
Đồng vận beta (uống, phun) 2,4 (1,0-5,4)
Đồng vận beta (hít) 1,2 (0,5-2,7)
Suissa S et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:1598

88. Bệnh tim mạch trên bn COPD
 Phổ biến ở bn COPD
 Gia tăng tần suất mắc bệnh và tử suất bn
COPD
 Một trong những nguyên nhân tử vong
hàng đầu ở bn COPD
 Thuốc tim mạch tốt cho bn COPD

89. Ung thư phổi và COPD
 40-70% bn K phổi có COPD
 bn COPD có nguy cơ K phổi tăng
gấp 5 lần
 1% bn COPD mắc K phổi mơi hàng
năm

90. Ung thư phổi và COPD
 Chọn lựa bn tầm soát bằng CT liều
thấp?
 Tuổi > 55 và ≥30 gói.năm
 Bn COPD?
 Young
 Sekine

91. Tử vong bn COPD theo CNHH

92. Kết luận
 Điều trị cần cá thể hóa theo triệu chứng hiện
tại và nguy cơ tương lai.
 Cai thuốc lá cải thịên tử vong, giảm tiến
triển bệnh
 Các thuốc điều trị COPD chủ yếu giúp cải
thiện triệu chứng: phối hợp làm tăng hiệu
quả và giảm tác dụng phụ
 Thuốc tim mạch trên bn COPD rất hứa hẹn vì
cải thiện tử vong

93. GOLD: Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán
quản lý và dự phòng BPTNMT, 2014:
 Định nghĩa và Tổng quan
 Chẩn đoán và Đánh giá
 Các chọn lựa điều trị
 Điều trị BPTNMT ổn định
 Điều trị đợt cấp BPTNMT
 Điều trị bệnh đồng mắc
 Hội chứng trùng lắp Hen BPTNMT (ACOS): xin
xem hồi sau sẽ rõ
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

94. Hen – BPTNMT < 40 tuổi: 2 bệnh khác biệt

95. Hen-BPTNMT > 40: khó phân biệt
Hen nặng Hen-COPD BPTNMT
Tuổi > 40 >40; thường55-65 > 65
Giới Nữ> Nam Nam > Nữ Nam > Nữ
Gắng sức
Hạn chế, ngay cả
ngoài cơn
Rất hạn chế Rất hạn chế
Hút thuốc lá
Không hoặc <5
gói.năm
> 10 gói.năm > 10 gói.năm
Cơ địa dị ứng Thường gặp Có Không
Viêm mũi
xoang
Có Có Không
Khác
Béo phì, lệ thuộc
corticoid
Đợt cấp thường xuyên
hơn BPTNMT
Lệ thuộc oxy
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013

96. Hen-COPD: tần suất
Zeki, J of Allergy, 2011

97. Tần suất và tác động
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
Pleasants, COPD 2013

98. Đồng mắc Hen-COPD: chẩn đoán
 Yếu tố nguy cơ
 Cơ địa dị ứng
 Hút thuốc lá
 Hen nặng kéo dài thời thơ ấu
 Triệu chứng
 Ho, đàm, khò khè
 Khó thở, giảm gắng sức
 Giảm hoạt động thường ngày
 Sử dụng cắt cơn thường
xuyên
 Đợt cấp thường xuyên dù
điều trị chuẩn
 Tiêu chuẩn chính
 Chẩn đoán BS hen và
BPTNMT trên cùng bn
 > 40 tuổi
 Cơ địa dị ứng
 Hút thuốc > 10 gói.năm
 FEV1/FVC sau thuốc
<70% và FEV1 <80%
 Tiêu chuẩn phụ
 Tăng FEV1 > 15% hoặc
>12% và > 200ml sau
albuterol
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013

99. Điều trị đồng mắc Hen-BPTNMT ?
Hen nặng Hen-COPD BPTNMT
Thuốc
ICS
ICS/LABA
ICS±LABA±LAMA LAMA và/hoặc LABA
Không thuốc
Phục hồi chức năng
Cai thuốc lá
Phục hồi chức năng
Cai thuốc lá
n Chưa có nghiên cứu riêng cho ACOS
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013