1. Điều trị đợt cấp
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD)
TS BS Lê Thượng Vũ
Phó trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy
Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM
Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM
2. đợt cấp COPD
Định nghĩa
Chẩn đoán
Tác động
Nguyên nhân
Điều trị
Dự phòng tái phát
3. Một biến cố cấp đặc trưng bởi sự tiến
triển xấu của các triệu chứng hô hấp,
khác với các biểu hiện hàng ngày và dẫn
đến nhu cầu phải thay đổi thuốc đang
điều trị
Khái niệm đợt cấp BPTNMTKhái niệm đợt cấp BPTNMT
4. đợt cấp COPD
Định nghĩa
Chẩn đoán
Tác động
Nguyên nhân
Điều trị
Dự phòng tái phát
5. • Chỉ cần dựa vào các
triệu chứng hô hấp
• Nhật ký: London
COPD diary card
• EXACT và EXACT-RS:
EXAcerbation Copd
Tool
• Cần kháng sinh và/hoặc
corticoid
• Cần nhập viện
Chẩn đoán xác định
6. Các chẩn đoán phân biệt của dợt
cấp BMTNMT
Không có xét nghiệm chuyên biệt xác nhận đợt cấp
Loại trừ các lý do làm bệnh trở nặng khác gồm:
Viêm phổi
Tràn khí màng phổi
Suy tim
Tràn dịch màng phổi
Thuyên tắc phổi
Gãy xương sườn
Ung thư phổi
Hurst JR, Wedzicha JA. Postgrad Med J. 2004;80:497-505.
10. Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD
Đợt
cấp
Tam chứng
Anthonisen
Chức năng
phổi
Tuổi >65, ≥ 4 đợt kích phát
/năm hoặc bệnh đồng mắc
(tim)
Tác nhân gây bệnh
Nhẹ 1 trong 3 Bình thường Không Siêu vi
Trung
bình
2 trong 3 FEV1 > 50%
dự đoán
Không H. influenza
M. catarrhalis
S. pneumoniae
hoặc nhiễm khuẩn sau
nhiễm siêu vi
Nặng Cả 3 FEV1 ≤ 50%
dự đoán
Ít nhất một Tất cả nguyên nhân trên
Pseudomonas
Gram âm
VK β lactamase (+)
12. đợt cấp COPD
Định nghĩa
Chẩn đoán
Xác định
Phân biệt
Độ nặng
Nguyên nhân?
Tác động
Nguyên nhân
Điều trị
Dự phòng tái phát
13. đợt cấp COPD
Định nghĩa
Chẩn đoán
Tác động
Nguyên nhân
Điều trị
Dự phòng tái phát
14. Kết cục đợt cấp BPTNMT
Bn cấp cứu: tái nhập cấp cứu
22-32%
Bn nhập viện hoặc tăng CO2:
tử suất 6-12%
Bn cần chăm sóc tích cực: tử
suất 24%
Bn cần thông khí hỗ trợ: tử
suất 40%
80% bn đợt cấp có
thể điều trị tại nhà
Bn ngoại trú: tỷ lệ
thất bại điều trị 13-
33%
1. Hurst N Engl J Med 2010
2. Celli Am J Respir Crit Med 2008
3. Tashkin N Engl J Med 2008
1. Fry AM, et al. JAMA 2005;294:2712-9
2. Holguin F, et al. Chest 2005;128:2005-11
19. 47
27
2323
33
13
30
40
63
0
10
20
30
40
50
60
70
Stage I Stage II Stage III
S pneumoniae and Gram positive cocci
H influenzae/M catarrhalis
Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp
Nguyên nhân đợt cấp cho các giai
đoạn BPTNMT khác nhau
P=0.016 for differences in distributions
Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-1548. Permission requested.
Percent
20. Các nguyên nhân đợt cấp
Nhiễm trùng
Nhiễm virus
Ô nhiễm:
Nitrogen dioxide
Các tiểu phần tử
Sulphur dioxide
Ozone
Trời lạnh
Ngừng thuốc điều trị BPTNMT
Burge S, Wedzicha JA. Eur Respir J Suppl. 2003;41:46s-53s.
Sapey E, Stockley RA. Thorax. 2006;61:250-258.
21. đợt cấp COPD
Định nghĩa
Chẩn đoán
Tác động
Nguyên nhân
Điều trị
Dự phòng tái phát
22. Mục tiêu:
Giảm thiểu tác động đợt cấp hiện tại
Phòng ngừa đợt cấp thứ phát
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
23. Các thành phần của điều trị:
Hỗ trợ hô hấp
Oxy liêu pháp
Thở máy không xâm lấn
Thở máy xâm lấn
Thuốc
Dãn phế quản
Corticoid
Kháng sinh
Hỗ trợ khác: kháng đông
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
24. Nơi điều trị:
Tự điều trị tại nhà: kế hoạch hành động
Tại nhà với Bs gia đình; đến Cấp cứu/Bệnh viện toa về
Nhập viện tại nhà với BS/điều dưỡng đến tận nơi
Nhập viện khoa Nội/khoa Phổi
Nhập viện Săn sóc tích cực
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
25. • Bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú nếu
•Không có nguy cơ tử vong
•Suy hô hấp giảm oxy và/hoặc tăng CO2
•Nhu cầu cần thông khí hỗ trợ
•Bệnh kèm theo nặng như suy tim, loạn
nhịp tim, suy gan, thận…
•Chưa cải thiện sau điều trị cấp cứu
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
26. Chỉ định nhập viện khi bệnh
nhân COPD vào đợt cấp
Tăng quan trọng trịệu chứng khó thở ví dụ xuất hiện khó
thở khi nghỉ, hoặc xuất hiện triệu chứng mới như tím
hoặc phù, giảm oxy máu, mất ăn mất ngủ, thay đổi tri giác.
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (nền) nặng hoặc thường
xuyên vào đợt cấp hoặc trên bn lớn tuổi
Có những bệnh phối hợp nguy cơ cao: viêm phổi, rối loạn
nhịp tim, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, suy gan hay thận
đang tiến triển.
Đáp ứng kém khi điều trị ngoại trú.
Không thể tự chăm sóc tại nhà.
Chưa chẩn đoán chắc chắn
29. Chỉ định thở BiPAP
có suy hô hấp cấp cần hỗ trợ thông
khí mà không cần đặt NKQ ngay:
Khó thở nặng
Nhịp thở > 30 lần/phút.
Co kéo cơ hô hấp phụ.
PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%, với
thở oxy qua mặt nạ và/ hoặc
PaCO2 > 50 mmHg và pH <7. 35
30. Chống chỉ định thở BiPAP
Bn ngưng thở.
Bất ổn về tim mạch: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg,
hoặc có loạn nhịp khó kiểm soát, nhồi máu cơ tim.
Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn, bệnh nhân
không hợp tác.
Nhiều đàm đặc khó khạc. Không thể ho.
Mới phẫu thuật vùng mặt hay hệ tiêu hóa. Xuất
huyết tiêu hóa đang hoạt động hay tắc ruột
Chấn thương đầu –mặt.
Phỏng.
Có tắc nghẽn đường thở do nguyên nhân cơ học
như: dị vật, u …
33. Chỉ định Thở máy xâm lấn
Thở không xâm lấn thất bại
Giảm oxy máu nặng PaO2/ FiO2 < 200 hoặc toan hô
hấp nặng pH < 7,25 và PaCO 2 >60mmHg
Nhịp thở > 35l/phút
Rối loạn tri giác, ngưng thở, tụt huyết áp, choáng,
nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi lượng
nhiều…
34. 34
Chỉ định nhập SSĐB cho COPD đợt cấp
Khó thở nặng không đáp ứng điều trị cấp cứu
Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê)
Thiếu oxy máu kéo dài hoặc diễn tiến nặng hơn (PaO2 <40 mm Hg), và/hoặc
tăng CO2 nặng, tiến triển (PaCO2 60 mm Hg), toan máu nặng hoặc toan máu
tiến triển do toan hô hấp (pH <7.25) dù điều trị oxy và thông khí không xâm lấn
Nhu cầu thông khí xâm lấn
Rối loạn huyết động- cần vận mạch
34
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
35. Các thành phần của điều trị:
Hỗ trợ hô hấp
Oxy liêu pháp
Thở máy không xâm lấn
Thở máy xâm lấn
Thuốc
Dãn phế quản
Corticoid
Kháng sinh
Hỗ trợ khác: kháng đông
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
36. Dãn phế quản:
Dãn phế quản tác dụng ngắn:
Điều trị chọn lựa
Chưa có chứng cứ mạnh (chứng cứ C)
Nên phối hợp đồng vận beta 2 và anticholinergic
Khí dung ~ ống hít + buồng đệm nhưng thuận tiện
hơn >>> tiêm
Dãn phế quản tác dụng dài:
Nên thêm vào trước xuất viện
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT
37. 37
= ipratropium = salbutamol = placebo
Lợi ích của thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn
trong COPD
Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol,
salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease, 267-271, Copyright 1995, with
permission from Elsevier.
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0 60 120 180 240 300 360 480 600 720
Time (min)
Meanincrease(1)inFEV1
38. Khuếch đại đáp ứng viêm trong đợt cấp COPD, đặc trưng bởi sự gia
tăng IL6 và CRP.
Gia tăng eosinophil gấp 30 lấn giai đoạn ổn định trong các mẫu sinh
thiết phế quản.
* P<0.001
*
Serumconcentration
* * P<0.001
60%
150
100
50
*
EG2(+)cells/mm2
0
200
Đợt
cấp
Gđ ổn định
Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652.
XỬ TRÍ ĐỢT CẤP COPD – CORTICOIDS
Viêm trong đợt cấp COPD
40. Corticoid toàn thân trong đợt cấp
Khuyến cáo trong tất cả các guideline quốc tế
Tác dụng:
Tăng tỷ lệ điều trị thành công
Rút ngắn thời gian phục hồi
Cải thiện chức năng phổi (FEV1) và PaO2
Giảm nguy cơ tái phát sớm
Rút ngắn thời gian nằm viện
Các dùng: Prednisolon 40mg/ngày x 5 ngày (Chứng cứ B)
41. Croticoid uống điều trị COPD đợt
cấp
Niewoehner DE, et al. N Engl J Med. 1999;340:1941-1947. Permission requested.
P=0.04 for combined glucocorticoid groups versus placebo
at 4 and 8 weeks
RateofTreatmentFailure
(%)
0
60
50
40
20
0
Month
1 2 3 4 5 6
80 61 50 21
80 59 46 20
111 74 58 39
Glucocorticoids, 8 wk
Glucocorticoids, 2 wk
Placebo
Patients at risk, n
30
10
42. •Corticoid toàn thân được lựa chọn
•Budesonide khí dung đơn thuần có thể được sử
dụng thay thế cho corticoids đường uống mặc
dầu đắt hơn trong điều trị cơn kịch phát 429,434,435
43. Dẫn nhập
Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D
Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D
Prednisolone 40mg tiêm
Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D
Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D
Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D)
BUD/FORM +
terbutaline
as reliever
Phân ngẫu nhiên:
n = 199
BN nằm viện trong ≥ 10 ngày với chỉ định dùng thuốc như trên
Sau khi xuất viện, BN được cho dùng phối hợp Ipratropium bromide dạng hít + Salbutamol
Nếu BN xuất viện sau 11-15 ngày, BN ở nhóm 2 & 3 được cho sừ dụng corticoids toàn thân hoặc khí dung cho đến ngày
thứ 15.
44. Nhóm dùng Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D
Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D
Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D
Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg
Q.I.D
Prednisolone 40mg tiêm
Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D
Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D
Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D)
H. Gunen et al. Eur Respir J 2007; 29: 660–667
Budesonide (khí dung) là liệu pháp điều trị hiệu quả và
an toàn để thay thế Corticoids toàn thân trong điều trị
cơn kịch phát COPD
45. Giảm yếu tố nguy cơ đợt cấp tiếp theo & tỷ lệ tử vong
liên quan đến sử dụng kháng sinh trên COPD
842 BN tuổi >50 có COPD và điều trị bằng
Corticoid đường uống hoặc
Corticoid đường uống + kháng sinh (KS)
Giảm tần suất tới đợt cấp kế
Giảm tần suất tử vong
Roede và cs ERJ 2009;33:262
49. Điều trị theo phân loại đợt cấp COPD
Đợt cấp Tác nhân gây bệnh Kháng sinh
Nhẹ Siêu vi Không
Trung
bình
H. influenza; M.
catarrhalis;
S.pneumoniae; hoặc
nhiễm khuẩn sau nhiễm
siêu vi
Macrolide (azi, clari),
Doxy, Cephalosporin
Nặng Tất cả nguyên nhân trên
kèm Pseudomonas, Gram
âm và/hoặc vi khuẩn có β
lactamase
Fluoroquinolone mới,
β lactam- β
lactamase inhibitors
50. Recommended Antimicrobial
Therapy
Oral Treatment
(No particular order)
Alternative Oral
Treatment
(No particular order)
Parenteral
Treatment
(No particular order)
Group A Patients with only one cardinal
symptom should not receive
antibiotics
If indication then: β-lactam
(penicillin, ampicillin/amoxicillin),
tetracycline, trimethoprim/
sulfamethoxazole
β-lactam/β-lactamase inhibitor
(Co-amoxiclav)
Macrolides (azithromycin, clarithromycin,
roxithromycin)
Cephalosporins (2nd or 3rd generation)
Ketolides (telithromycin)
Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor
(Co-amoxiclav)
Fluoroquinolones (gemifloxacin,
levofloxacin, moxifloxacin)
β-lactam/β-lactamase inhibitor
(Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam)
Cephalosporins (2nd or 3rd generation)
Fluoroquinolones (levofloxacin,
moxifloxacin)
Group C In patients at risk for
pseudomonas
infections:
Fluoroquinolones (ciprofloxacin,
levofloxacin - high dose)
Fluoroquinolones (ciprofloxacin,
levofloxacin - high dose) or β-lactam
with P aeruginosa activity
Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome
Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome
Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa
infection
50
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
51. Bệnh thuyên tắc huyết khối/ COPD
Giống đợt cấp:
nhầm
Nguy cơ cao mới
mắc trong đợt
cấp:
Đặng Vạn Phước
và Nguyễn Văn
Trí > 20%
52. • Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%.
• Thở máy không xâm lấn > xâm lấn : cải thiện tử
vong
• Dãn phế quản: tác dụng ngắn
• Kháng sinh : đàm mủ hoặc thở máy
• Corticoid toàn thân : 40 mg prednisone/24g trong 5
ngày
•Kháng đông: dự phòng cần thiết
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT: tóm tắt
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Điều trị đợt cấp BPTNMT: tóm tắt
53. đợt cấp COPD
Định nghĩa
Yếu tố nguy cơ
Tác động
Nguyên nhân
Điều trị
Dự phòng tái phát
54. Các can thiệp có thể giảm đợt cấp
Điều trị không
dùng thuốc
Điều trị dùng thuốc
Giáo dục bn Dãn phế quản (đồng vận beta 2,
anticholinergic tác dụng dài)
Cai thuốc lá Corticoid hít
Kế hoạch hành
động
Romiflulast
Vận động Kháng sinh
Phục hồi chức
năng
Vaccin và Bronchovaxom
Carbocystein, Acetylcystein
57. Vắc xin cúm giảm tử vong do mọi
nguyên nhân trên BPTNMT
Schembri et al Thorax 2009; 64:567
58. Điều trị BPTNMT
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bn
Rửa tay thường xuyên
Tránh người bị nhiễm trùng hoặc đeo khẩu
trang (trẻ em, đám đông trong mùa cúm)
Rửa các dụng cụ như máy khí dung, máy
thở, bộ phận làm ẩm, mặt nạ oxy…
Tránh ứ đọng đàm nhớt: ho hiệu quả, uống
nhiều nước
Chích ngừa cúm/phế cầu
Điều trị nhiễm trùng càng sớm càng tốt
59. Kết luận
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính là một biến cố đe dọa tính
mạng
Điều trị đợt cấp
Phối hợp hài hòa điều trị thuốc và hỗ
trợ hô hấp
Hỗ trợ hô hấp: oxy và thông khí
Bằng thuốc: dãn phế qủan, kháng sinh và
corticoid +/- kháng đông
Chiến lược: dự phòng quan trọng hơn
điều trị