TIÊU HÓA

1. VIÊM TỤY CẤP
BS PHẠM THỊ HẢO – BỘ MÔN NỘI
ĐIỀU TRỊ

2. MUÏC TIEÂU
1.Chaån ñoùan ñöôïc beänh vieâm tuïy caáp:
CÑ xaùc ñònh, möùc ñoä naëng, ng nhaân, bieán chöùng,
phaân bieät
2.Trình baøy ñöôïc ñieàu trò noäi khoa cuûa VTC
3. Neâu ñöôïc chæ ñònh ngoaïi khoa cuûa VTC

3. ÑAÏI CÖÔNG
 Laø 1 beänh thöôøng gaëp ôû khoa caáp cöùu caùc BV
 Nhaäp vieän vôùi beänh caûnh ñau buïng caáp
10%-15% VTC dieãn tieán naëng coù theå töû vong
 Tæ leä töû vong : VTC nheï: <1 %; naëng: 40-60%
→ Caàn nhaän ñònh, ñaùnh giaù möùc ñoä naëng nheï,
chaån ñoùan sôùm caùc cas VTC naëng
→ Xöû trí thích hôïp laøm giaûm tæ leä töû vong cuûa beänh

4. ÑÒNH NGHÓA VTC
 VTC : quaù trình vieâm caáp tính cuûa tuî vôùi caùc
sang thöông vieâm thay ñoåi ôû moâ tuî hoaëc/vaø ôû
caùc cô quan xa
 VTC : quaù trình vieâm cuûa tuî hoaëc moâ chung
quanh tuî do hieän töôïng hoaït hoaù men tuî ngay
trong moâ tuî, ñaëc bieät laø trypsin
 VT ñöôïc xem laø VTC tröø khi coù caùc daáu hieäu cuûa
VT maïn phaùt hieän ñöôïc treân CTscan hay ERCP

5. NGUYEÂN NHAÂN
Nguyeân nhaân thöôøng gaëp:
1/ Soûi maät
2/ Röôïu
3/ Taêng Triglyceride
( TG > 11 mmol/L / > 1000 mg/dL)

6. SINH LYÙ BEÄNH

7. ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG TẾ BÀO TỤY
Tế bào tiểu thùy tụy tăng biểu hiện các tín hiệu nội bào làm tăng
sản xuất cytokines, chemokines và các yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm

8. SINH LYÙ BEÄNH

10. Cytokines ñöôïc saûn xuaát seõ gaây suy chöùc naêng
cuûa gan, phoåi, vaø maïch maùu
Cytokines naøy taùc ñoäng tröïc tieáp leân caùc cô
quan ñích gaây toån thöông teá baøo vaø suy chöùc
naêng cô quan
Cytokines taùc ñoäng giaùn tieáp baèng caùch hoaït
hoùa caùc BCÑNTT trong tuaàn hoaøn, ñi ñeán caùc
cô quan ñích vaø laøm trung gian cho nhöõng
ñaùp öùng coù haïi ôû nhöõng cô quan ôû xa
SINH LYÙ BEÄNH : heä quaû cuûa vieâm tuïy naëng

11. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
Ñau buïng
Buoàn noân vaø noân
Soát
Maïch nhanh, HA thaáp
Caûm öùng thaønh buïng/ ñeà khaùng thaønh buïng
Nhu ñoäng ruoät giaûm/ maát
Traøn dòch maøng phoåi
Vaøng da nheï
Xuaát huyeát döôùi da thaønh buïng

12. CHAÅN ÑOÙAN
Chaån ñoaùn xaùc ñònh
Chaån ñoùan thöôøng ñöôïc chaáp nhaän khi coù
2 trong 3 TC sau :
(1) ñau buïng caáp kieåu VTC
(2) amylase vaø/hoaëc lipase /maùu ≥ 3 laàn
giôùi haïn treân cuûa trò soá BT
(3) hình aûnh ñieån hình cuûa VTC treân CT scan

13. CHAÅN ÑOÙAN
Chaån ñoaùn xaùc ñònh
Ñau buïng kieåu tuïy:
Khôûi phaùt ñoät ngoät, thöôïng vò hoaëc quanh roán
Lan sau löng
Lieân tuïc
Cöôøng ñoä taêng ñeán toái ña sau 30 phuùt, keùo daøi ≥ 24 giôø
Giaûm ñau: ngoài cuùi ra tröôùc/ naèm cong ngöôøi nghieâng ( T)
Keøm noân nhöng khoâng giaûm ñau

14. CHAÅN ÑOÙAN
Chaån ñoaùn xaùc ñònh
 Men tuïy
Amylase maùu: baét ñaàu taêng sau 1 giôø, veà BT sau 3-5 ngaøy
Lipase maùu : taêng ñoàng thôøi nhöng thôøi gian daøi hôn amylase
 Amylase coù theå taêng trong beänh caûnh khoâng phaûi VTC
Macroamylasemia
Suy thaän
Beänh lyù tuyeán nöôùc boït
Beänh lyù buïng caáp khaùc
 Men tuïy coù theå khoâng taêng trong :
VTC do röôïu, taêng TG, ung thö tuïy
Coù neàn vieâm tuïy maïn
Loeùt thaâm nhieãm

15. CHAÅN ÑOÙAN
Chaån ñoaùn xaùc ñònh
Hình aûnh hoïc
• Sieâu aâm coù theå cho hình aûnh ñieån hình cuûa VTC
• CT vaø MRI coù giaù trò töôøng ñöông nhau trong ñaùnh giaù
ban ñaàu VTC
• CT caûn quang/ MRI neân daønh cho caùc tröôøng hôïp:
1. Chaån ñoùan khoâng roõ
2. Laâm saøng khoâng caûi thieän sau 48-72 giôø nhaäp vieän

16. CHAÅN ÑOÙAN
Nhöõng yeáu toá hoã trôï cho chaån ñoaùn
 Côn ñau buïng khôûi phaùt thình lình
 Tieàn söû coù nhöõng côn ñau tröôùc ñaây,
thöôøng lieân quan uoáng röôïu
( chaån ñoaùn phaân bieät ñôït caáp cuûa vieâm tuïy maïn)
 Buoàn noân, noân, vaõ moà hoâi
 Khaùm : buïng ñau nhieàu, buïng tröôùng, soát
 XN maùu: BC taêng, amylase/ lipase taêng

17. CHAÅN ÑOÙAN Chaån ñoaùn phaân bieät
 Beänh caáp cöùu ngoïai gaây ñau buïng caáp
+ Thuûng taïng roãng, ñaëc bieät laø thuûng oå loeùt DD-TT
+ Nhoài maùu maïc treo
+ Taéc ruoät caáp
+ Vieâm tuùi maät caáp
+ Phình ñoäng maïch chuû boùc taùch
Beänh noäi khoa gaây ñau buïng caáp:
+ Nhoài maùu cô tim
+ Côn ñau do vieâm loùet daï daøy-taù traøng
+ Vieâm phoåi
+ Nhieãm toan-ceton do ñaùi thaùo ñöôøng
+ Beänh lyù moâ lieân keát keøm vieâm maïch maùu

18. ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
Raát caàn thieát
 Ñeå toái öu hoùa vieäc ñieàu trò
 Ñeå phoøng ngöøa, haïn cheá xaûy ra suy cô quan
vaø bieán chöùng cuûa beänh
Ñieàu trò VTC phöùc taïp vì :
 Khoâng theå phaân bieät beänh naëng nheï trong gñ
sôùm cuûa beänh
 VTC naëng chuû yeáu döïa treân LS

19. ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
 Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng coù yù nghóa trong:
 Tieân löôïng: döï ñoaùn bieán chöùng hoaëc nhu caàu theo doõi saùt ôû
khoa chaêm soùc tích cöïc
Tieân löôïng seõ höôùng daãn vieäc söû duïng khaùng sinh phoøng
ngöøa, chuïp hình ñöôøng maät khaån caáp, thöïc hieän ERCP sôùm
Tieân löôïng giuùp döï ñoaùn ñöôïc khaû naêng thaønh coâng hay thaát
baïi cuûa ñieàu trò
 Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng döïa treân 3 yeáu toá:
+ Laâm saøng
+ Xeùt nghieäm maùu chuyeân bieät
+ Chaån ñoaùn hình aûnh

20. ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
Caùc yeáu toá nguy cô cuûa VTC naëng:
 Tuoåi > 60
 Beùo phì BMI ≥ 30
 Coù keøm beänh khaùc

21. ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
Chæ ñieåm cuûa VTC naëng trong voøng 24 giôø:
 HC ñaùp öùng vieâm toaøn thaân ( SIRS )
 Coâ ñaëc maùu HCt > 44 %
 BISAP : BUN > 22mg%, Impaired mental status, SIRS (
2/4 TC ) , Age > 60, Pleural Effusion / XQ
( BISAP > 3 : taêng 7 -12 laàn nguy cô xuaát hieän suy cô
quan )
 Suy cô quan: HA max< 90, Nhòp tim >130,
hoâ haáp PaO2 < 60 mmHg, Creatinin >2mg/dL

22. ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
 Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm toaøn thaân
( Systemic Inflammatory Response Syndrome)(SIRS)
+ Laø daáu hieäu baùo tröôùc cho hoäi chöùng suy chöùc naêng ña cô
quan, ñaëc bieät khi keùo daøi treân 48 giôø
+ Goàm nhöõng tieâu chuaån sau :
Thaân nhieät > 380C hoaëc < 360C
Nhòp tim >90 laàn/ phuùt
Hoâ haáp > 20 laàn/phuùt
Baïch caàu >12000 hoaëc < 4000 /mm3
+ SIRS ñöôïc xaùc ñònh khi coù ≥ 2 tieâu chuaån

23. ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
Xeùt nghieäm chuyeân bieät:
 Dung tích hoàng caàu:
+Laø 1 xeùt nghieäm ñôn giaûn
+Hct > 44% taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän, hoaëc ôû
möùc cao vaø khoâng giaûm sau 24 giôø buø dòch laø daáu
hieäu cuûa coâ ñaëc maùu do maát dòch vaøo khoang sau
phuùc maïc. Ñaây laø yeáu toá tieân löôïng naëng
+Hct <44% taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän vaø khoâng
taêng trong 24 giôø ñaàu thì tæ leä vieâm tuïy hoaïi töû chæ
4%

24. ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
Chæ ñieåm cuûa VTC naëng trong luùc ôû BV:
Suy cô quan keùo daøi ( ≥ 48 giôø )
Hoaïi töû tuïy
Nhieãm truøng trong BV
Chæ soá VTC khoâng naëng
( HAPS – harmless acute pancreatitis score)
Döï ñoaùn VTC khoâng naëng vôùi ñoä chính xaùc 98%
Goàm: buïng khoâng ñeà khaùng, HCt bình thöôøng , creatinin
bình thöôøng

25. ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
CT scan buïng
5 ñoä naëng cuûa VTC
A.Tuïy bình thöôøng phuø hôïp vôùi vieâm tuî nheï
B. Tuî to khu truù hay lan toaû, hình daïng khoâng ñeàu
vaø khoâng ñoàng nhaát, khoâng vieâm quanh tuî
C. Nhö B vaø coù vieâm quanh tuî
D. Nhö C vaø coù tuï dòch ñôn ñoäc
E. Nhö C vaø coù tuï dòch quanh tuî ( ≥ 2 ) hay coù khí
trong tuî/ sau phuùc maïc
Balthazar grade score :
A=0 B=1 C=2 D=3 E=4
Computed Tomography Grading System of Balthazar

26. CT scan trong VTC
Chæ soá hoaïi töû (Necrosis score):
0 = khoâng hoaïi töû
2= hoaïi töû ñeán 1/3 tuî
4= hoaïi töû ñeán 50% tuî
6= hoaïi töû > 50 % tuî
CTSI = Balthazar grade score + necrosis score
Chæ soá cao nhaát = 10 ( Balthazar grade E + hoaïi töû > 50%)

27. CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN
 3 nguyeân nhaân thöôøng gaëp: soûi, röôïu, Triglyceride/maùu
 Caùc nguyeân nhaân ít gaëp khaùc
 Nguyeân nhaân caàn xem xeùt khi coù nhieàu ñôït taùi phaùt cuûa VTC
khoâng roõ NN:
- Beänh tieàm aån cuûa ñöôøng maät/ oáng tuïy ( vi soûi, soûi buøn )
- Do thuoác
- Taêng Triglyceride maùu
- Ung thö tuïy
- Pancreas divisum
- Roái loaïn chöùc naêng cô voøng Oddi
- Xô hoùa nang
- Khoâng roõ NN

28. CHAÅN ÑOAÙN VTC
Chẩn đoán giai đoạn :
• Giai đoạn sớm / trễ
• Ngày thứ mấy

29. Giai đọan của VTC: gđ sớm
• Thường kết thúc vào cuối tuần thứ 1
• Có thể kéo dài đến tuần thứ 2
• Các rối lọan do đáp ứng của cơ thể với tổn thương
tại tụy
• Nếu có SIRS sẽ tăng nguy cơ của suy cơ quan
• Độ nặng của VTC dựa vào sự hiện diện và thời
gian kéo dài của suy cơ quan

30. Giai đọan của VTC: gđ trễ
• Có các dấu hiệu tòan thân của hiện tượng viêm
• Có biến chứng tại chỗ
• Thường xảy ra ở VTC mức độ nặng-trung bình
hoặc VTC nặng
• Suy cơ quan kéo dài là yếu tố chính để đánh giá
độ nặng của VTC
• Cần có tiêu chuẩn chẩn đóan về LS và hình ảnh
học

31. ĐỘ NẶNG CỦA VTC
• VTC mức độ nhẹ
• VTC mức độ nặng trung bình/ vừa
• VTC mức độ nặng
 Suy cơ quan tạm thời : < 48 giờ
 Suy cơ quan kéo dài: > 48 giờ
 Biến chứng tại chỗ: ổ tụ dịch quanh tụy và tụ
dịch họai tử cấp
 Biến chứng tòan thân: bệnh mắc đồng thời nặng
lên do VTC

32. ĐỘ NẶNG CỦA VTC
 Có SIRS và SIRS kéo dài sẽ làm tăng nguy
cơ VTC có biến chứng
BN nên được đt như VTC nặng
Suy CQ từ những ngày đầu tiên thường có
nguy cơ tử vong cao ( 36-50% )

33. Mức độ VTC ( Atlanta hiệu chỉnh 2013)
• VTC nhẹ
- Không suy cơ quan
- Không biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân
• VTC nặng trung bình/vừa
- Suy CQ tạm thời ( <48 giờ) và/hoặc
- Biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân,
không kèm suy cơ quan
• VTC nặng
- Suy CQ kéo dài ( >48 giờ)
Suy 1 cơ quan
Suy nhiều cơ quan

34. CƠ QUAN
ĐIỂM
0 1 2 3 4
Hô hấp (PaO2/FiO2) > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101
Thận:
Creatinin máu (µmol/l)
Creatinin máu (mg/dl)
< 134
< 1,4
134 – 169
1,4 – 1,8
170 – 310
1,9 – 3,6
311 – 439
3,6 – 4,9
> 439
> 4,9
Tuần hòan (HATT,
mmHg), không vận mạch
> 90
< 90, đáp ứng
dịch
< 90, không
đáp ứng dịch
< 90,
pH < 7,3
< 90,
pH < 7,2
THANG ĐIỂM MARSHALL CHO SUY CƠ QUAN
ĐIỂM ≥ 2 Ở BẤT KỲ CƠ QUAN NÀO -> SUY CƠ QUAN

35. BIEÁN CHÖÙNG
Bieán chöùng taïi tuïy
1. Tuï dòch caáp tính taïi tuïy
2. Hoaïi töû
3. Vieâm tuïy hoaïi töû nhieãm truøng
4. Nang giaû tuïy
5. Aùp-xe tuïy
6. Baùng buïng
7. Roø tuïy
8. Bieán chöùng maïch maùu
9. Taéc ngheõn daï daøy –ruoät
10. Xuaát huyeát tieâu hoùa

36. BIEÁN CHÖÙNG
Bieán chöùng taïi tuïy
1. Tuï dòch caáp tính taïi tuïy
- Treân CT: Ñaäm ñoä gioáng nöôùc, ñoàng nhaát/ khoâng
ñoàng nhaát , khoâng coù bôø roõ
- Thöôøng töï heát, khoâng caàn daãn löu

37. BIEÁN CHÖÙNG
Bieán chöùng taïi tuïy
2. Hoaïi töû tuïy:
Treân CT:
-Vuøng giaûm ñaäm ñoä, coù bôø töông ñoái roõ
- Lan toûa / khu truù
- Ngaên caùch nhau baèng moâ tuïy laønh
- Hoaïi töû caáp ± nhieãm truøng
- Hoaïi töû taïo vaùch ± nhieãm truøng
Yeáu toá tieân ñoùan coù hoaïi töû

38. BIEÁN CHÖÙNG
Bieán chöùng taïi tuïy
3. Nang giaû tuïy
Phaàn tuï dòch chöùa men tuïy vaø maûnh vuïn toå chöùc tuïy
Nang coù voû bao ( moâ hoaïi töû, moâ haït , moâ xô)
Nang giaû coù thaønh roõ
Thöôøng xuaát hieän sau 4 tuaàn
Coù theå töï heát hoaëc coù bieán chöùng ( cheøn eùp, xuaát
huyeát, nhieãm truøng, aùp-xe )

39. BIEÁN CHÖÙNG
Bieán chöùng heä thoáng
1. Suy chöùc naêng ña cô quan
Bieán chöùng taïi phoåi: ARDS, xeïp phoåi, traøn dòch maøng phoåi,
vieâm phoåi
2. Hoaïi töû môõ ôû caùc cô quan khaùc ngoaøi tuïy
3. Caùc bieán chöùng heä thoáng khaùc
- Choaùng tim, suy thaän caáp
- Hoân meâ, luù laãn do phuø naõo
- Ñoâng maùu noäi maïch lan toûa
- Chuyeån hoùa: haï calci maùu, haï magne maùu, taêng ñöôøng maùu
- XHTH do loeùt trôït, hoaëc do bieán chöùng maïch maùu.
- Muø thoaùng qua

40. ÑIEÀU TRÒ
NGUYEÂN TAÉC
 Giaûm ñau
 Buø dòch, caân baèng ñieän giaûi
 Cho tuïy nghæ ngôi: Nhòn aên ñöôøng mieäng, giaûm tieát
tuïy trong VTC naëng
 Dinh döôõng: nuoâi aên baèng ñöôøng ruoät, hoaëc ñöôøng
tónh maïch trong VTC naëng
 Söû duïng khaùng sinh hôïp lyù
 Giaûi quyeát bieán chöùng
 Ñieàu trò nguyeân nhaân

41. ÑIEÀU TRÒ
Tieáp caän ñt theo giai ñoïan beänh
 Giai ñoaïn sôùm töø 0 -72 giôø
- VTC theå nheï
- VTC theå naëng
 Giai ñoaïn treã hôn töø 72 giôø – 7 ngaøy
- VTC theå nheï
- VTC theå naëng
 Giai ñoaïn treã töø 7 ngaøy – 28 ngaøy
- VTC nheï oån ñònh vaø xuaát vieän
- VTC naëng coù caûi thieän
- VTC naëng chöa caûi thieän
 Giai ñoaïn sau 28 ngaøy
- VTC naëng coù caûi thieän
- VTC naëng khoâng caûi thieän

43. ÑIEÀU TRÒ
GIAÛM ÑAU
- Meperidine 100 mg , ½ oáng , TB, moãi 6 -8 giô ø
- Khoâng sö û duïng anticholinergic vì coù theå laøm taêêng
tröôùng buïng
 Thuoác giaûm tieát tuïy
- Khoâng coøn ñeà caäp trong caùc khuyeán caùo
 Giaûm tieát acid ngöøa XHTH
- Khoâng coøn ñeà caäp trong caùc khuyeán caùo

44. ÑIEÀU TRÒ
THEO DOÕI
Sinh hieäu, nöôùc tieåu, SpO2 moãi 4g/24 giôø ñaàu
Hct luùc nhaäp vieän, sau 12 giôø, sau 24 giôø
BUN luùc nhaäp vieän, sau 24 giôø, 48 giôø
Ñieän giaûi ñoà moãi ngaøy ( buø ñieän giaûi theo ion ñoà)
CRP luùc 48 giôø sau khôûi beänh

45. ÑIEÀU TRÒ
CHO TUÏY NGHÆ NGÔI
- Nhòn aên uoáng ñöôøng mieäng ( thöôøng trong 3 ngaøy ñaàu )
- Cung caáp naêng löôïng toái thieåu baèng Glucose truyeàn TM ,
100 -150 gr Glucose/ngaøy
- Thuoác giaûm tieát tuïy: khoâng ñeà caäp trong caùc höôùng daãn
 Löu yù : VTC nheï KHOÂNG chæ ñònh
- Sonde muõi –daï daøy
- Thuoác giaûm tieát tuïy
- Thuoác giaûm tieát acide dd ( PPI hoaëc anti H2 )
- KS phoøng ngöøa
- Nuoâi aên qua ñöôøng ruoät/ tónh maïch

46. ÑIEÀU TRÒ
SONDE MUÕI-DAÏ DAØY CHÆ ÑAËT KHI :
- Oùi nhieàu
- Tröôùng buïng nhieàu
- Ñeà khaùng thaønh buïng
 Hoäi chaån ICU khi coù suy taïng

47. ÑIEÀU TRÒ
VAÁN ÑEÀ BUØ DÒCH
 Cô sôû cho vieäc buø dòch: BN VTC bò giaûm theå tích tuaàn hoøan
do nhieàu yeáu toá:
- Noân oùi, nhòn aên uoáng, maát nöôùc qua hoâ haáp vaø moà hoâi
- Tình traïng vieâm laøm taêng tính thaám thaønh maïch laøm taêng
maát dòch vaøo khoang thöù 3, laøm naëng theâm tình traïng giaûm
töôùi maùu tuïy thuùc ñaåy tình traïng hoïai töû nhu moâ tuïy
 Lôïi ích cuûa truyeàn dòch toát nhaát laø trong voøng 12-24 giôø ñaàu
 Neân ñaùnh giaù nhu caàu dòch truyeàn trong 6 giôø ñaàu vaø trong
voøng 24-48 giôø sau ñoù

48. ÑIEÀU TRÒ
BUØ DÒCH
 Loïai dòch: LR ñöôïc öu tieân hôn so vôùi NaCl 0,9% vì laøm giaûm
SIRS toát hôn ( tröø VTC do taêng can-xi maùu)
 Löôïng dòch truyeàn
1. VTC khoâng naëng, khoâng hoïai töû tuïy, khoâng yeáu toá tieân löôïng
naëng: buø theo nhu caàu haøng ngaøy, # 2 lít/ ngaøy
2. VTC khoâng naëng, coù hoïai töû tuïy, coù yeáu toá tieân löôïng naëng (theo
HCt, CRP, hoaëc BISAP) : buø dòch tích cöïc vôùi 250-500mL/ giôø (
caàn ñaùnh giaù tình traïng tim maïch vaø thaän tröôùc truyeàn) trong
12-24 giôø ñaàu, sau ñoù ≥ 2 lít/ngaøy
3. VTC naëng: buø dòch 20ml/kg trong 60-90 phuùt ñaàu, sau ñoù 250-
300ml/giôø trong 48 giôø (tuøy tình traïng tim maïch)

49. ÑIEÀU TRÒ
MUÏC TIEÂU TRUYEÀN DÒCH:
 IAP/APA guidelines 2013
M<120l/ph, HA trung bình  65-85, nuôùc tieåu > 0,5-1mL/kg/h
Hct 35-44% ( tæ leä töû vong cao hôn neáu <35% trong voøng 48h)
Ñoái vôùi muïc tieâu Hct, Ure, Creatinin: caàn löu yù khoâng chæ laø trò
soá maø xu höôùng taêng giaûm
 ACG guidelines
Söû duïng HCt, Bun, Creatinin
Trò soá chính xaùc coøn baøn caõi, quan troïng trong 24 giôø ñaàu:
giaûm Hct ( giaûm coâ ñaëc maùu) vaø BUN ( taêng töôùi maùu thaän) vaø
Creatinin bình thöôøng

50. ÑIEÀU TRÒ
TOÁC ÑOÄ VAØ LÖÔÏNG DÒCH TRUYEÀN
 IAP/APA guidelines 2013
Khôûi ñaàu 5-10mL/kg/h ñeán khi ñaït muïc tieâu ( haàu heát BN caàn
2500- 4000mL dòch ñeå ñaït muïc tieâu trong 24h ñaàu )
Truyeàn 10-15mL/kg: tæ leä thôû maùy, nhieãm truøng, töû vong vaø
hoäi chöùng khoang buïng cao hôn
 ACG guidelines 2013
Thaän troïng hôn ôû ngöôøi giaø, tieàn söû suy tim, suy thaän
Ñeå traùnh: phuø phoåi, suy tim, hoäi chöùng khoang buïng

51. ÑIEÀU TRÒ-
VAÁN ÑEÀ DINH DÖÔÕNG
- Khoâng aên uoáng ñöôøng mieäng trong 3-7 ngaøy
- Cung caáp naêng löôïng toái thieåu baèng Glucose truyeàn TM ,
100 -150 gr Glucose/ngaøy
 Cho aên laïi :
- Khi BN giaûm/heát ñau, ñaõ ngöng thuoác giaûm ñau
- Heát noân, buoàn noân
- Giaûm tröôùng buïng, nghe ñöôïc aâm ruoät
- Bieát ñoùi
 Aên theo thöù töï: nuôùc chín  nöôùc ñöôøng  chaùo ñöôøng  côm
thöôøng . Haïn cheá beùo

52. ÑIEÀU TRÒ
VAÁN ÑEÀ DINH DÖÔÕNG
Sau 3 ngaøy:
1. Theâm dòch truyeàn amino acid, coù theå hoäi chaån dinh
döôõng. Haïn cheá beùo
2. Ñoái vôùi VTC naëng: khuyeán caùo neân nuoâi aên qua ñöôøng
mieäng ( ñaët sonde muõi- daï daøy/ muõi-hoãng traøng) ñeå ngöøa
bieán chöùng nhieãm truøng do vi khuaån xuyeân thaønh ruoät
3. Traùnh nuoâi aên hoøan toøan baèng ñöôøng TM, ngoaïi tröø :
khoâng theå nuoâi aên baèng ñöôøng ruoät, khoâng dung naïp nuoâi
aên baèng ñöôøng ruoät hoaëc khoâng ñaùp öùng nhu caàu dinh
döôõng

53. ÑIEÀU TRÒ
CHÆ ÑÒNH KHAÙNG SINH ÑIEÀU TRÒ
1. Coù baèng chöùng nhieãm truøng ngoøai tuïy:
• Vieâm ñöôøng maät nhieãm truøng
• Nhieãm truøng huyeát
• Nhieãm truøng tieåu
• Vieâm phoåi
• Nhieãm truøng ñöôøng vaøo töø catheter
2. Coù baèng chöùng hoïai töû nhieãm truøng ( ôû tuïy/ngoøai tuïy):
tình traïng BN xaáu hôn/ khoâng caûi thieän sau nhaäp vieän
7-10 ngaøy

54. ÑIEÀU TRÒ
CHÆ ÑÒNH KHAÙNG SINH PHOØNG NGÖØA
ACG guidelines vaø IAP/APA guidelines
khoâng khuyeán caùo

55. ÑIEÀU TRÒ
Quan ñieåm ACG guidelines 2013
 Khoâng khuyeán caùo duøng KS thuôøng qui ôû cas VTC naëng
 Khoâng khuyeán caùo duøng KS ôû cas hoïai töû voâ truøng ñeå
phoøng ngöøa hoïai töû nhieãm truøng
( tình traïng naøy thöôøng xaûy ra muoän
nhöng 27-50% coù theå xaûy ra trong voøng 7-14 ngaøy ñaàu
vaø laøm taêng nguy cô töû vong )

56. ÑIEÀU TRÒ
CHÆ ÑÒNH KS PHOØNG NGÖØA
 KS khoâng ñöôïc khuyeân duøng trong VTC nheï
 KS phoøng ngöøa coù theå duøng trong gñ sôùm :
Chöa coù CT, neáu coù suy cô quan hoaëc daáu hieäu tieân ñoaùn
hoaïi töû tuïy
CRP > 150 mg/L ôû giôø thöù 48 hoaëc
SIRS toàn taïi sau 24- 48 giôø hoaëc
HCt > 44% luùc NV vaø khoâng giaûm sau 24h
Coù CT : hoïai töû tuïy ≥ 30 %

57. ÑIEÀU TRÒ
CHIEÁN LÖÔÏC CHOÏN LÖÏA LOÏAI KHAÙNG SINH
Tröôøng hôïp nghi nhieãm truøng tuïy/ quanh tuïy
Choïc huùt baèng kim nhoû döôùi höôùng daãn CT
Neáu khoâng ñöôïc: KS theo kinh nghieäm :
- Öu tieân Carbapenem, quinolone vaø metronidazole vì
thaám toát vaøo moâ tuïy hoïai töû
- Caùc tröôøng hôïp naøy caàn theo doõi saùt: neáu tình traïng
LS BN xaáu ñi thì caàn phaûi daãn löu (phaãu thuaät/ noäi
soi/ Xquang

58. ÑIEÀU TRÒ
ÑIEÀU TRÒ CUÏ THEÅ
1. Choïn KS: ( neáu khoâng coù baèng chöùng VT )
- Choïn löïa ñaàu tay: Imipenem 500mg, moãi 8h
- Choïn löïa thöù 2: Fluoroquinolone/Cephalosporine theá
heä 3 + Metronidazole
2. Thôøi gian duøng KS phoøng ngöøa 10-14 ngaøy

59. ÑIEÀU TRÒ
ÑIEÀU TRÒ CUÏ THEÅ
Gram aâm
Imipenem: 0,5 g/ 6 giôø hoaëc 1g/ 8giôø
Ciprofloxacin: 0,4g /12 giôø
Ceftazidim: 1-2 g / 8 giôø
Ceftriaxone: 2g / 24 giôø
Cefotaxim: 1-2 g / 8 giôø
Cefoperazone/ sulbactam: 2g /12giôø
Metronidazole:
. Lieàu naïp: 15mg/kg trong 1 giôø
. Duy trì: 7,5mg/kg/ 6 giôø
. Toái ña: 1g/ 1 lieàu, 4 g / ngaøy
Gram döông
Vancomycin :
0,5 g / 6 giôø hoaëc 1g/ 12 giôø

60. ÑIEÀU TRÒ
ÑIEÀU TRÒ BIEÁN CHÖÙNG NHIEÃM TRUØNG
 Chæ ñònh choïc huùt qua da döôùi höôùng daãn cuûa CT :
BN coøn soát, taêng BC, daáu hieäu nhieãm ñoäc sau 7
ngaøy cuûa beänh
 Daáu hieäu nhieãm truøng:
coù hình aûnh khí sau phuùc maïc treân CT
 Choïc huùt qua da giuùp phaùt hieän vi truøng

61. ÑIEÀU TRÒ
ÑIEÀU TRÒ NGUYEÂN NHAÂN
 VTC do soûi
1.ERCP laáy soûi trong voøng 72h neáu thaáy soûi trong OMC
2.ERCP sôùm hôn ( trong 24h) neáu keøm vieâm ñöôøng maät
3.BN laøm ERCP vaø coù nguy cô cao bò VTC sau ñoù:
neân ñöôïc :
– ñaët stent tuïy , neáu khoâng
– NSAIDs ñaët haäu moân : Diclofenac 100mg/Indomethacin 100mg
4.Caét tuùi maät trong voøng 7 ngaøy sau hoài phuïc VTC do soûi
hoaëc soûi buøn tuùi maät, giuùp giaûm nguy cô VTC taùi phaùt

62. ÑIEÀU TRÒ
ÑIEÀU TRÒ NGUYEÂN NHAÂN
 VTC do taêng TG
1. Loïc huyeát töông
Öu tieân choïn löïa neáu khoâng coù CCÑ, ñaëc bieät khi:
• VTC do taêng TG keøm daáu hieäu haï calcium maùu
• Nhieãm toan acid lactic
• Daáu hieäu vieâm naëng leân
• Coù suy cô quan
Muïc tieâu: TG<500mg/dL. Ngöng khi ñaït muïc tieâu

63. ÑIEÀU TRÒ
ÑIEÀU TRÒ NGUYEÂN NHAÂN
 VTC do taêng TG
2. Insulin
Neáu khoâng coù phöông tieän loïc huyeát töông, BN khoâng
dung naïp, hoaëc neáu ñöôøng huyeát > 500mg/dL
Muïc tieâu: ñöa TG< 500mg/dL trong 3-4 ngaøy
Phöông phaùp:
Pha regular insulin trong Glucose 5%, truyeàn 0,1-0,3 ñôn vò/kg/h
Duy trì ñöôøng huyeát 150-200mg/dL
Theo doõi ñöôøng huyeát mao maïch/4h, TG/ 12-24h
Ngöng Insulin khi TG < 500mg/dL

64. ÑIEÀU TRÒ
ÑIEÀU TRÒ NGUYEÂN NHAÂN
 VTC do taêng TG
3. Fibrate:
Khi BN uoáng laïi ñöôïc
Fenofibrate 160mg/ngaøy hoaëc
Gemfibrozil 600mg x2 laàn/ngaøy
 VTC do ruôïu
Cai röôïu, taâm lyù lieäu phaùp

65. ÑIEÀU TRÒ NGUYEÂN NHAÂN
Hoäi chaån ngoïai , chæ ñònh khi :
1. VTC do soûi maät
2. Nang giaû tuïy ( nhaát laø khi nghi ngôø coù nang giaû tuïy
nhieãm truøng/ vôõ/ xuaát huyeát/ coù bieåu hieän cheøn eùp cô
quan laân caän
3. Hoïai töû tuïy, nhaát laø hoïai töû tuïy nhieãm truøng
4. Aùp-xe tuïy

66. KEÁT LUAÄN
 VTC: vaán ñeà caáp cöùu thöôøng gaëp, vôùi tieâu chuaån roõ raøng ñeå
chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø chaån ñoaùn möùc ñoä naêng
 Ngay töø luùc NV vaø trong luùc naèm vieän: phaûi döïa treân LS vaø
CLS ñeå döï ñoùan khaû naêng dieãn tieán naëng cuûa beänh. Neân
ñaùnh giaù döïa treân SIRS, ñaëc bieät khi SIRS keùo daøi
 Tieáp caän chaån ñoaùn vaø ñieàu trò VTC neân theo caùch tieáp caän
theo töøng giai ñoaïn beänh.
 Hoài söùc baèng dòch truyeàn sôùm –tích cöïc coù vai troø heát söùc
quan troïng trong caûi thieän keát cuïc

67. KEÁT LUAÄN
 Caàn theo doõi vaø ñaùnh giaù lieân tuïc dieãn tieán beänh trôû
naëng, ñaëc bieät trong 48 giôø ñaàu, döïa treân :
- yeáu toá cô ñòa nguy cô trôû naëng
- daáu hieäu döï ñoaùn naëng ban ñaàu
- ñaùp öùng vôùi hoài söùc dòch truyeàn
 Khaùng sinh duøng trong tröôøng hôïp xaùc laäp coù nhieãm
truøng

68. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. American College of Gastroenterology Guideline: Management
of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol advance online
publication, 30 July 2013
2. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the
Atlanta classification and definitions by international
consensus. Gut 2013;62: 102-111
3. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of
acute pancreatitis. July 2013
IAP : International Association of Pancreatology
APA : American Pancreatic Association