Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Kích thích đơn noãn trong iui

SẢN PHỤ KHOA

  • Login to see the comments

Kích thích đơn noãn trong iui

  1. 1. SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG _____________________________________ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________________________________________________ HƯỚNG DẪN Kích thích đơn noãn trong IUI (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014 của giám đốc bệnh viện Hùng Vương) ____________________________ 1. ĐIỀU KIỆN TRƯỚC KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN - Bệnh nhân hoàn thành thăm dò bilan hiếm muộn - Có ít nhất 01 ống dẫn trứng thông trên phim HSG hoặc sau mổ nội soi - Tinh trùng có thể thực hiện được IUI - Định lượng nội tiết cơ bản nằm trong giới hạn bình thường - Chưa phát hiện bất thường trong lòng tử cung và 2 buồng trứng - Nộp đầy đủ giấy tờ chứng minh tình trạng hôn nhân hợp pháp Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân kích thích đơn noãn Siêu âm đầu chu kỳ Nang buồng trứng NMTC d> 20mm d>10mm d<10mm Ngưng ckỳ hoặc OC Siêm âm lại sau 2ngày Bắt đầu kích thích NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc dày bất thườngSiêm âm lại sau 2ngày Siêu âm ngày 10CK > 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm Pregnyl 5000- 10000IU Siêu âm lại sau 2 ngày Tư vấn nguy cơ đa thai + hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF Siêu âm đầu chu kỳ Nang buồng trứng NMTC d> 20mm d>10mm d<10mm Ngưng ckỳ hoặc OC Siêm âm lại sau 2ngày Bắt đầu kích thích NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc dày bất thườngSiêm âm lại sau 2ngày Siêu âm ngày 10CK > 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm Pregnyl 5000- 10000IU Siêu âm lại sau 2 ngày Tư vấn nguy cơ đa thai + hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF 1 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  2. 2. 2. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN 2.1 Clomiphene citrate (CC) Clomiphene Citrate (Triphenylchloroetylene), bản chất không phải là một steroid nhưng có cấu trúc khá tương đồng với cấu trúc của estrogen, vì vậy có thể gắn kết vào thụ thể của estrogen, gây tác dụng đối kháng hay đồng vận với estrogen tùy thuộc vào mô đích. 2.1.1 Chỉ định chính Clomiphne Citrate được xem là thuốc lựa chọn đầu tay cho những trường hợp rối loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang. Được sử dụng cho những trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn. 2.1.2 Chỉ định phụ - Sử dụng trên phụ nữ vô sinh có phóng noãn nhằm làm tăng số lượng nang noãn ở mỗi chu kỳ, từ đó cải thiện khả năng thụ thai. - Sử dụng trên phụ nữ kinh thưa hoặc vô sinh có đáp ứng với điều trị bằng progesteron. Những bệnh nhân không đáp ứng với progesteron, CC sẽ không hiệu quả vì nồng độ E2 quá thấp. - Suy hoàng thể sớm - Vô sinh không rõ nguyên nhân - Kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm CC không hiệu quả trên những bệnh nhân rối loạn phóng noãn nhóm WHO group 1 và group 3. 2.1.3 Chống chỉ định - Có nang buồng trứng (nang cơ năng hoặc chưa loại trừ nguyên nhân ác tính) - Có bệnh lý về gan - Không đủ các điều kiện trước điều trị 2.1.4 Điều trị - Liều khởi đầu: 50 mg x 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2, 3, 4, 5 của chu kỳ tự nhiên hoặc chu kỳ sau progesteron. - Tăng liều 100 mg x 5 ngày trong trường hợp không đáp ứng với liều khởi đầu, nếu cho đáp ứng không phù hợp, có thể điều chỉnh liều lên 250 mg. Có thể kéo dài thời gian dùng thuốc lên đến 8 ngày trong trường hợp Gonadotrophin không được chấp nhận hoặc không có sẵn. - Thời gian điều trị: tối đa 6 chu kỳ (12 chu kỳ đối với hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ). - Đề kháng với CC: được định nghĩa khi không có phóng noãn ở liều 150 mg/ngày. 2 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  3. 3. 2.1.5 Theo dõi nang noãn với CC - Siêu âm đánh giá nang noãn vào khoảng N10 VK. + Nếu xuất hiện nang trội (đk >12 mm): tiếp tục theo dõi đến khi nang trưởng thành + Nếu không xuất hiện nang trội: Siêu âm lại vào ngày N13-N14 VK. + Không đáp ứng nếu không có nang trội vào ngày 16-17 VK. + Xuất hiện nang >25 mm vào N10 VK: quan hệ tự nhiên: tiên lượng nang trống Theo dõi diễn biến nang trong chu kỳ tiếp theo - Đỉnh LH xuất hiện sau 5-12 ngày sau viên CC cuối cùng. + Không chủ động trưởng thành nang noãn: Quan hệ cách ngày trong 1 tuần sau viên CC cuối cùng + Chủ động trưởng thành nang noãn khi có nang trội có đk 18-20 mm: bằng HCG 5000 IU (Pregnyl). HCG không được khuyến cáo sử dụng cho những trường hợp có xuất hiện đỉnh LH nội sinh. 2.1.6 Không cần tăng liều nếu liều CC sử dụng gây được phóng noãn. Kết quả điều trị: - Tỷ lệ phóng noãn khoảng 65-80%. Đa số những trường hợp có thai rơi vào 6 chu kỳ đầu dùng CC, 50% ở liều 50 mg và 20-25% ở liều 100 mg. Tuy tỷ lệ phóng noãn cao, nhưng khoảng 40-50% trong số đó có thai. - Tỷ lệ phóng noãn giảm dần khi: tuổi bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể (BMI), chỉ số androgen tự do (FAI) tăng. - Tỷ lệ có thai giảm ở những trường hợp điều trị bằng CC quá 6 tháng và sử dụng CC liều cao. Tỷ lệ có thai không cao là do những nguyên nhân sau: + Tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung + Tác dụng kháng estrogen trên chất nhầy cổ tử cung - Đa thai: tỷ lệ song thai 7-9%, tam thai 0,3-0,5%. Tỷ lệ thai di tật và thai ngoài tử cung không só sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng. 2.1.7 Tác dụng phụ - Nóng mặt - Chướng bụng - Căng ngực - Buồn nôn, nôn - Hoa mắt - Nhức đầu - Suy hoàng thể sớm: Mặc dù CC được chỉ định cho những trường hợp suy hoàng thể sớm, tuy nhiên cản thân cũng có thể gây Suy hoàng thể không rõ nguyên nhân, có thể là do: tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung, ức 3 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  4. 4. chế sản sinh steroid ở tế bào hạt, tăng liều CC Bổ sung HCG trước rụng trứng hoặc Progesteron. 2.1.8 Thất bại với CC - Tăng liều lên đến 200-250 mg/ngày x 8-10 ngày - Giảm cân phối hợp với CC - Metformin phối hợp với CC, liều 500 mg x 2 lần/ngày x 4-6 tuần đối với những trường hợp đề kháng Insulin - Dexamethasone 0,5 mg x 1lần/ngày cùng với CC hoặc sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống trước điều trị bằng CC cho những trường hợp WHO group 2 có DHEA > 2 mcg/mL - Phối hợp cùng Gonadotrophin (hMG, rFSH) - Aromatase Inhibitor thay thế - Điều chỉnh Prolactin máu nếu cao bằng Bromocriptine hoặc Carbegolin - Drilling 2 buồng trứng qua nội soi 2.2 Aromatase Inhibitor - Aromatase là men phụ thuộc vào ty thể P450, tham gia vào bước cuối cùng trong quá trình sinh tổng hợp estrogen, chuyển từ androgen thành estrogen xảy ra ở ngoại vi như: mô cơ, mỡ và gan. - AI ức chế men aromatase bằng cách gắn kết vào thành phần heme của men này kết quả làm giảm hoạt tính sinh tổng hợp estrogen tại tất cả các mô mà thuốc hiện diện. Khi nồng độ E2 hạ thấp kích thích tuyến yên tăng tiết FSH. Khác với CC, AI không gây tác dụng bất lợi trên niêm mạc tử cung và chất nhầy cổ tử cung. 2.2.1 Phân loại Thế hệ Type I ( steroid analoge của androstenedion) Type II ( nonsteroid analoge của androstenedion) 1 Aminoglutethimid 2 Formestane Fadrozole Roglethimide 3 Exemestane Anastrozole ( Arimidex) Letrozole ( Femara 2,5mg) Vorozole 2.2.2 Dược động học - AI thế hệ 3 được sử dụng bằng đường uống, thời gian bán hủy là 48h nên có thể sử dụng 1 lần/ngày - Chuyển hóa chủ yếu ở gan, thải qua mật (85%) và qua nước tiểu (11%) 2.2.3 Chỉ định - Chủ yếu dùng để điều trị ung thư vú ở phụ nữ mãn kinh - Chỉ định phụ: Sử dụng cho phụ nữ vô sinh do rối loạn phóng noãn thất bại với CC hoặc niêm mạc tử cung mỏng do CC (<5 mm). 4 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  5. 5. 2.2.4 Tác dụng phụ - Đau xương - Nóng mặt - Đau lưng - Buồn nôn - Tiêu chảy 2.2.5 Điều trị - Do nguy cơ gây bất thường vận động và tim mạch ở trẻ sơ sinh, vì vậy bệnh nhân cần được phải được thông tin đầy đủ về nguy cơ dị tật. Loại trừ có thai trước khi điều trị. - Liều khởi đầu: Letrozole 2,5 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7 - Có thể tăng liều lên đến 7,5 mg/ngày x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7 2.2.6 Kết quả điều trị - Tỷ lệ phóng noãn 75%, 25% có thai. Số noãn trung bình là 2.3 noãn trong đó 90% trường hợp có > 2 noãn. 2.3 CC và/hoặc AI + HMG - Chlomiphene citrate 50 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kỳ kinh - Aromatase inhibitor 5 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kì kinh - Siêu âm kiểm tra nang trội từ ngày N8 chu kỳ kinh - HMG hoặc FSH tái tổ hợp bắt đầu từ ngày 8 chu kì kinh - Siêu âm lại sau chích thuốc 2-3 ngày. Nếu chưa xuất hiện nang trội, duy trì thuốc thêm 14 ngày. - Nếu sau 14 ngày không xuất hiện nang noãn. Hủy chu kỳ, bắt đầu chu kỳ khác 5 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  6. 6. 2.4 FSH tái tổ hợp liều thấp tăng dần và/hoặc HMG HMG PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP HMG 75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK Nang ≤ 10mm Nang ≤ 10mmDuy trì liều ≤3 nang ≥ 18mm HMG 150IU x 7 ngày Nang ≤ 10mm Hủy chu kỳ Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 150IU/ngày Nang >10mm Nang > 10mm Nang ≤ 10mm Tăng liều 75IU/ngày/tuần cho đến khi đạt liều tối đa 225IU hoặc nang đạt ≥ 10mm Đáp ứng > 3nang >12mm Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF FSH tái tổ hợp PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP FSH 37.5-75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK Nang ≤ 10mm Nang ≤ 10mmDuy trì liều ≤3 nang ≥ 18mm FSH 37.5- 75IU x 7 ngày Nang ≤ 10mm Hủy chu kỳ Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 115,5 IU/ngày Nang >10mm Nang > 10mm Nang ≤ 10mm Tăng liều 37,5IU/ngày/tuần cho đến khi đạt liều tối đa 225IU hoặc nang đạt ≥ 10mm Đáp ứng > 3nang >12mm Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy chu kỳ hoặc chuyển IVF GIÁM ĐỐC Nguyễn Văn Trương 6 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

×