1. SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
_____________________________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________________________________
HƯỚNG DẪN
Kích thích đơn noãn trong IUI
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014
của giám đốc bệnh viện Hùng Vương)
____________________________
1. ĐIỀU KIỆN TRƯỚC KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN
- Bệnh nhân hoàn thành thăm dò bilan hiếm muộn
- Có ít nhất 01 ống dẫn trứng thông trên phim HSG hoặc sau mổ nội soi
- Tinh trùng có thể thực hiện được IUI
- Định lượng nội tiết cơ bản nằm trong giới hạn bình thường
- Chưa phát hiện bất thường trong lòng tử cung và 2 buồng trứng
- Nộp đầy đủ giấy tờ chứng minh tình trạng hôn nhân hợp pháp
Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân kích thích đơn noãn
Siêu âm đầu chu kỳ
Nang buồng trứng NMTC
d> 20mm d>10mm d<10mm
Ngưng
ckỳ hoặc
OC
Siêm âm
lại sau
2ngày
Bắt đầu
kích thích
NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc
dày bất
thườngSiêm âm
lại sau
2ngày
Siêu âm ngày 10CK
> 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm
Pregnyl 5000-
10000IU
Siêu âm lại sau 2
ngày
Tư vấn nguy cơ đa
thai + hủy chu kỳ
hoặc chuyển IVF
Siêu âm đầu chu kỳ
Nang buồng trứng NMTC
d> 20mm d>10mm d<10mm
Ngưng
ckỳ hoặc
OC
Siêm âm
lại sau
2ngày
Bắt đầu
kích thích
NMTC<6mm NMTC>6mm Polyp hoặc
dày bất
thườngSiêm âm
lại sau
2ngày
Siêu âm ngày 10CK
> 3nang d=12mm Nang <12mm 1-2 nang d=18mm
Pregnyl 5000-
10000IU
Siêu âm lại sau 2
ngày
Tư vấn nguy cơ đa
thai + hủy chu kỳ
hoặc chuyển IVF
1
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2. 2. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG KÍCH THÍCH ĐƠN NOÃN
2.1 Clomiphene citrate (CC)
Clomiphene Citrate (Triphenylchloroetylene), bản chất không phải là một steroid
nhưng có cấu trúc khá tương đồng với cấu trúc của estrogen, vì vậy có thể gắn kết vào
thụ thể của estrogen, gây tác dụng đối kháng hay đồng vận với estrogen tùy thuộc vào
mô đích.
2.1.1 Chỉ định chính
Clomiphne Citrate được xem là thuốc lựa chọn đầu tay cho những trường hợp rối
loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang.
Được sử dụng cho những trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn.
2.1.2 Chỉ định phụ
- Sử dụng trên phụ nữ vô sinh có phóng noãn nhằm làm tăng số lượng nang
noãn ở mỗi chu kỳ, từ đó cải thiện khả năng thụ thai.
- Sử dụng trên phụ nữ kinh thưa hoặc vô sinh có đáp ứng với điều trị bằng
progesteron. Những bệnh nhân không đáp ứng với progesteron, CC sẽ không
hiệu quả vì nồng độ E2 quá thấp.
- Suy hoàng thể sớm
- Vô sinh không rõ nguyên nhân
- Kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm
CC không hiệu quả trên những bệnh nhân rối loạn phóng noãn nhóm WHO
group 1 và group 3.
2.1.3 Chống chỉ định
- Có nang buồng trứng (nang cơ năng hoặc chưa loại trừ nguyên nhân ác tính)
- Có bệnh lý về gan
- Không đủ các điều kiện trước điều trị
2.1.4 Điều trị
- Liều khởi đầu: 50 mg x 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2, 3, 4, 5 của chu kỳ tự nhiên
hoặc chu kỳ sau progesteron.
- Tăng liều 100 mg x 5 ngày trong trường hợp không đáp ứng với liều khởi đầu,
nếu cho đáp ứng không phù hợp, có thể điều chỉnh liều lên 250 mg. Có thể kéo
dài thời gian dùng thuốc lên đến 8 ngày trong trường hợp Gonadotrophin
không được chấp nhận hoặc không có sẵn.
- Thời gian điều trị: tối đa 6 chu kỳ (12 chu kỳ đối với hiệp hội sản phụ khoa
Hoa Kỳ).
- Đề kháng với CC: được định nghĩa khi không có phóng noãn ở liều
150 mg/ngày.
2
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
3. 2.1.5 Theo dõi nang noãn với CC
- Siêu âm đánh giá nang noãn vào khoảng N10 VK.
+ Nếu xuất hiện nang trội (đk >12 mm): tiếp tục theo dõi đến khi nang trưởng
thành
+ Nếu không xuất hiện nang trội: Siêu âm lại vào ngày N13-N14 VK.
+ Không đáp ứng nếu không có nang trội vào ngày 16-17 VK.
+ Xuất hiện nang >25 mm vào N10 VK: quan hệ tự nhiên: tiên lượng nang
trống
Theo dõi diễn biến nang trong chu kỳ tiếp theo
- Đỉnh LH xuất hiện sau 5-12 ngày sau viên CC cuối cùng.
+ Không chủ động trưởng thành nang noãn: Quan hệ cách ngày trong 1 tuần
sau viên CC cuối cùng
+ Chủ động trưởng thành nang noãn khi có nang trội có đk 18-20 mm: bằng
HCG 5000 IU (Pregnyl). HCG không được khuyến cáo sử dụng cho những
trường hợp có xuất hiện đỉnh LH nội sinh.
2.1.6 Không cần tăng liều nếu liều CC sử dụng gây được phóng noãn.
Kết quả điều trị:
- Tỷ lệ phóng noãn khoảng 65-80%. Đa số những trường hợp có thai rơi vào 6
chu kỳ đầu dùng CC, 50% ở liều 50 mg và 20-25% ở liều 100 mg. Tuy tỷ lệ
phóng noãn cao, nhưng khoảng 40-50% trong số đó có thai.
- Tỷ lệ phóng noãn giảm dần khi: tuổi bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể (BMI), chỉ
số androgen tự do (FAI) tăng.
- Tỷ lệ có thai giảm ở những trường hợp điều trị bằng CC quá 6 tháng và sử
dụng CC liều cao. Tỷ lệ có thai không cao là do những nguyên nhân sau:
+ Tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung
+ Tác dụng kháng estrogen trên chất nhầy cổ tử cung
- Đa thai: tỷ lệ song thai 7-9%, tam thai 0,3-0,5%. Tỷ lệ thai di tật và thai ngoài
tử cung không só sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng.
2.1.7 Tác dụng phụ
- Nóng mặt
- Chướng bụng
- Căng ngực
- Buồn nôn, nôn
- Hoa mắt
- Nhức đầu
- Suy hoàng thể sớm: Mặc dù CC được chỉ định cho những trường hợp suy
hoàng thể sớm, tuy nhiên cản thân cũng có thể gây Suy hoàng thể không rõ
nguyên nhân, có thể là do: tác dụng kháng estrogen trên niêm mạc tử cung, ức
3
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
4. chế sản sinh steroid ở tế bào hạt, tăng liều CC Bổ sung HCG trước rụng
trứng hoặc Progesteron.
2.1.8 Thất bại với CC
- Tăng liều lên đến 200-250 mg/ngày x 8-10 ngày
- Giảm cân phối hợp với CC
- Metformin phối hợp với CC, liều 500 mg x 2 lần/ngày x 4-6 tuần đối với
những trường hợp đề kháng Insulin
- Dexamethasone 0,5 mg x 1lần/ngày cùng với CC hoặc sử dụng thuốc ngừa
thai dạng uống trước điều trị bằng CC cho những trường hợp WHO group 2 có
DHEA > 2 mcg/mL
- Phối hợp cùng Gonadotrophin (hMG, rFSH)
- Aromatase Inhibitor thay thế
- Điều chỉnh Prolactin máu nếu cao bằng Bromocriptine hoặc Carbegolin
- Drilling 2 buồng trứng qua nội soi
2.2 Aromatase Inhibitor
- Aromatase là men phụ thuộc vào ty thể P450, tham gia vào bước cuối cùng
trong quá trình sinh tổng hợp estrogen, chuyển từ androgen thành estrogen xảy
ra ở ngoại vi như: mô cơ, mỡ và gan.
- AI ức chế men aromatase bằng cách gắn kết vào thành phần heme của men
này kết quả làm giảm hoạt tính sinh tổng hợp estrogen tại tất cả các mô mà
thuốc hiện diện. Khi nồng độ E2 hạ thấp kích thích tuyến yên tăng tiết FSH.
Khác với CC, AI không gây tác dụng bất lợi trên niêm mạc tử cung và chất
nhầy cổ tử cung.
2.2.1 Phân loại
Thế hệ Type I ( steroid analoge của
androstenedion)
Type II ( nonsteroid analoge của
androstenedion)
1 Aminoglutethimid
2 Formestane Fadrozole
Roglethimide
3 Exemestane Anastrozole ( Arimidex)
Letrozole ( Femara 2,5mg)
Vorozole
2.2.2 Dược động học
- AI thế hệ 3 được sử dụng bằng đường uống, thời gian bán hủy là 48h nên có
thể sử dụng 1 lần/ngày
- Chuyển hóa chủ yếu ở gan, thải qua mật (85%) và qua nước tiểu (11%)
2.2.3 Chỉ định
- Chủ yếu dùng để điều trị ung thư vú ở phụ nữ mãn kinh
- Chỉ định phụ: Sử dụng cho phụ nữ vô sinh do rối loạn phóng noãn thất bại với
CC hoặc niêm mạc tử cung mỏng do CC (<5 mm).
4
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
5. 2.2.4 Tác dụng phụ
- Đau xương
- Nóng mặt
- Đau lưng
- Buồn nôn
- Tiêu chảy
2.2.5 Điều trị
- Do nguy cơ gây bất thường vận động và tim mạch ở trẻ sơ sinh, vì vậy bệnh
nhân cần được phải được thông tin đầy đủ về nguy cơ dị tật. Loại trừ có thai
trước khi điều trị.
- Liều khởi đầu: Letrozole 2,5 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7
- Có thể tăng liều lên đến 7,5 mg/ngày x 1 lần/ngày x 5 ngày từ ngày 3-7
2.2.6 Kết quả điều trị
- Tỷ lệ phóng noãn 75%, 25% có thai. Số noãn trung bình là 2.3 noãn trong đó
90% trường hợp có > 2 noãn.
2.3 CC và/hoặc AI + HMG
- Chlomiphene citrate 50 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kỳ kinh
- Aromatase inhibitor 5 mg/ngày x 5 ngày từ ngày 2, 3, 4 chu kì kinh
- Siêu âm kiểm tra nang trội từ ngày N8 chu kỳ kinh
- HMG hoặc FSH tái tổ hợp bắt đầu từ ngày 8 chu kì kinh
- Siêu âm lại sau chích thuốc 2-3 ngày. Nếu chưa xuất hiện nang trội, duy trì
thuốc thêm 14 ngày.
- Nếu sau 14 ngày không xuất hiện nang noãn. Hủy chu kỳ, bắt đầu chu kỳ khác
5
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
6. 2.4 FSH tái tổ hợp liều thấp tăng dần và/hoặc HMG
HMG
PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP
HMG 75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK
Nang ≤ 10mm Nang ≤ 10mmDuy trì liều ≤3
nang ≥ 18mm
HMG 150IU x 7 ngày
Nang ≤ 10mm
Hủy chu kỳ
Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 150IU/ngày
Nang >10mm
Nang > 10mm
Nang ≤ 10mm
Tăng liều 75IU/ngày/tuần cho
đến khi đạt liều tối đa 225IU
hoặc nang đạt ≥ 10mm
Đáp ứng > 3nang
>12mm
Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy
chu kỳ hoặc chuyển IVF
FSH tái tổ hợp
PHÁC ĐỒ LOW DOSE STEP UP
FSH 37.5-75 IU/ngày x 7 ngày từ N3 VK
Nang ≤ 10mm Nang ≤ 10mmDuy trì liều ≤3
nang ≥ 18mm
FSH 37.5- 75IU x 7 ngày
Nang ≤ 10mm
Hủy chu kỳ
Bắt đầu chu kỳ mới với liều khởi đầu 115,5 IU/ngày
Nang >10mm
Nang > 10mm
Nang ≤ 10mm
Tăng liều 37,5IU/ngày/tuần cho
đến khi đạt liều tối đa 225IU
hoặc nang đạt ≥ 10mm
Đáp ứng > 3nang
>12mm
Tư vấn nguy cơ đa thai + Hủy
chu kỳ hoặc chuyển IVF
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Văn Trương
6
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
